miércoles, 31 de julio de 2013

Otitis media aguda: observar y, si hace falta, antibiótico diferido

Esta revisión Cochrane concluye que el tratamiento con antibiótico de la otitis media aguda (OMA) mejora el dolor a los 2 a 7 días en comparación con placebo, disminuye las perforaciones timpánicas y los episodios de OMA contralateral. Pero por cada 14 niños tratados con antibiótico, 1 presenta efectos adversos. Los antibióticos son más beneficiosos en niños menores de 2 años con OMA bilateral y cuando la OMA se acompaña de otorrea. En la mayoría de casos de enfermedad leve es adecuado mantener una conducta expectante y diferir el inicio del antibiótico cuando no hay mejora.

La otitis media aguda (OMA) se define como la presencia de derrame en el oído medio y un rápido inicio de signos o síntomas de inflamación, como otalgia, otorrea o fiebre. Es una de las enfermedades más frecuentes en la infancia y el uso de antibiótico para tratar la variación entre el 56% en los Países Bajos y el 95% en Estados Unidos, Canadá y Australia.
En el número 64 de 7SETmanal veíamos como en una entidad íntimamente relacionada con la OMA, la otitis media con exudado o subaguda (OMS), antes conocida como otitis serosa, el uso de antibióticos avanza la curación, pero el alta frecuencia de efectos adversos (hasta un tercio de los casos) y el riesgo de resistencias desaconsejan su utilización de forma rutinaria.
Esta nueva revisión Cochrane evaluó el uso de antibióticos en niños con OMA, comparando fármacos antimicrobianos con placebo y el tratamiento inmediato en el momento del diagnóstico con la observación expectante, incluida la prescripción diferida de antibiótico.
Para la comparación entre antibióticos y placebo se utilizaron datos de once ensayos clínicos aleatorizados (ECA) con riesgo bajo de sesgo de publicación. El dolor no disminuyó con el tratamiento antibiótico después de 24 horas, pero en el grupo de antibiótico un tercio menos de pacientes presentaban dolor residual en los 2 ó 3 días con respecto al grupo placebo (risk ratio [RR] 0,70, intervalo de confianza [IC] 0,57 a 0,86). Como la mayoría de los niños (82%) mejoran espontáneamente, hay que tratar a 20 niños para conseguir que uno no tenga dolor a los 2 a 3 días (número necesario de casos a tratar para lograr un resultado beneficioso adicional [NNTB]). El antibiótico también mejoraba los resultados de dolor a los 4 a 7 días (RR 0,79, IC 0,66 a 0,95, NNTB 20), disminuía las perforaciones timpánicas (RR 0,37, IC 0,18-0, 76, NNTB 33) y el riesgo de OMA contra-lateral (RR 0,49, IC 0,25 a 0,95, NNTB 11) en comparación con placebo. En cambio, no hubo diferencias en el número de timpanometría anormales a las 4-6 semanas o los 3 meses, ni el número de recurrencias ni tampoco en las complicaciones graves, que fueron pocas.
En cuanto a los efectos adversos, como vómitos, diarrea o rash cutáneo, fueron más frecuentes en los niños que tomaban antibióticos (RR 1,34, IC 1,16-1,55, número de niños que hay que tratar para causar 1 efecto indeseado adicional (NNTH) 14). El metanálisis de datos de pacientes individuales de algunos de los ECA incluidos mostró que los antibióticos eran más beneficiosos en niños menores de dos años con OMA bilateral y en los que presentaban OMA con otorrea.
Para la comparación entre la pauta antibiótica inmediata en el momento del diagnóstico y la observación expectante, se utilizaron resultados de 4 ACA (1.007 niños). Para evaluar el dolor en 3-7 días se obtuvieron datos de 959 niños, que no mostraron diferencias en cuanto al dolor entre los que habían comenzado el antibiótico inmediato y los que habían seguido una estrategia de observación expectante (incluyendo inicio diferido del antibiótico). Tampoco se encontraron diferencias respecto a complicaciones graves, perforación timpánica o riesgo de recurrencias. En cambio la prescripción inmediata de antibiótico se asoció a un incremento sustancial del riesgo de vómitos y diarrea o rash en comparación con la observación expectante (RR 1,71, YC 1,24-2,36).
Así pues, el antibiótico consigue una disminución del dolor a los 2 a 7 días, de las perforaciones timpánicas y los episodios de OMA contra-lateral respecto a placebo. Estos beneficios se han sopesar con los posibles daños: de cada 14 niños tratados con antibióticos, 1 presentará efectos adversos que habrían evitado. Por la mayoría de niños con enfermedad leve, está justificada la estrategia de observación expectante.
Venekamp RP, Sanders S, Glasziou PP, Del Mar CB and Rovers MM. Antibiotics for acute otitis media in children. Cochrane database of systematic reviews (Online). 2013 Jan 31; 1 :CD000219. link

PICADURAS Y MORDEDURAS

La última sesión de la temporada la dedicamos a hablar sobre picaduras y mordeduras. Dada la plaga de mosca negra que estamos sufriendo en gran parte de nuestro departamento aprovechamos para hacer especial hincapié en este insecto y sus picaduras, pues están suponiendo un porcentaje nada despreciable de las urgencias que recibimos. Presentamos el díptico que ha elaborado el Ayuntamiento de Algemesí con nuestra colaboración, y que ya se está distribuyendo a modo de información para la población. Nosotros desde la consulta debemos insistir en la importancia de prevenir las picaduras y cómo hacerlo. Así como en la necesidad de evitar el rascado si se producen (para evitar aumento de reacción local y sobreinfección). Se habló también sobre el manejo de las picaduras de medusa, lesiones por otros tipos de animal marino (erizo, pez araña, manta raya, morena, congrio), mordeduras de mamíferos y mordeduras de serpiente, importante en este último caso conseguir identificar la especie... Para los que no pudisteis acudir ahí dejamos la presentación en diapositivas. LOS MARTES, DOCENCIA EN ALGEMESÍ

martes, 30 de julio de 2013

[MEDFAM-APS] Drospirenona desfinanciada

Ante la inminente desfinanciación de la Drospirenona, muchas mujeres
acudirán a nuestras consultas a solicitar consejo y pedir que se las
cambiemos a otras, a pesar de los consejos de los farmacéuticos:
http://www.heraldo.es/noticias/sociedad/2013/07/13/no_conveniente_cambiar_anticonceptivo_aunque_deje_estar_financiado_241766_310.html

En nuestra área de salud tenemos la suerte de contar con Andrés
Fernández, un médico de familia que trabaja en el centro público de
planificación familiar de Plasencia, y que nos ha resumido la
evidencia disponible sobre este compuesto, planteando algunas
alternativas. Os recomiendo su lectura.

Momento para reafirmar nuestro papel en la atención a la mujer,
redefinir los objetivos de anticoncepción de cara a nuestras
pacientes, de informar sobre posibles efectos adversos de las
hormonas, de plantear alternativas, de hablar de sexo en las consultas
en definitiva. Es una buena excusa para todo esto y mucho más.
Enrique Gavilán
Buena tarde a todos
Drospirenona - Final.odtDrospirenona - Final.odt
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viernes, 26 de julio de 2013

EXANTEMAS EN EL NIÑO

EXANTEMAS EN EL NIÑO Este martes volvimos a hablar de los más pequeños, y dada la época del año en la que nos encontramos lo hicimos sobre enfermedades exantemáticas. La Dra. Mínguez, una de nuestras pediatras dio una interesante y práctica sesión donde repasamos las principales enfermedades infecciosas exantemáticas de la infancia, por orden cronológico de aparición histórica (sarampión, escarlatina, rubeola, impétigo, eritema infeccioso y exantema súbito), así como de la varicela, el pie-mano-boca, incluso del exantema ficticio y el exantema por mugre... De nuevo se hizo mucho hincapié en la importancia de la vacunarse contra el sarampión en el personal sanitario así como captación oportunísta a la población en edades comprendidas entre los 20 y 45 años cuando no lo hubiesen padecido o no hubiesen recibido las dos dosis de triple vírica ,dado el brote de sarampión que tuvimos hace un par de años. Por último,también se alertó sobre el riesgo de etiquetar como reacciones alérgicas medicamentosas a algunos exantemas,especialmente en el caso de la mononucleosis infecciosa y en el exantema súbito.

jueves, 25 de julio de 2013

Nuevos Antiagregantes

http://viletanos.blogspot.com.es/2013/07/130617-nuevos-antiagregantes.html

130617 Nuevos Antiagregantes

La Dra Mar Alameda (Cardióloga, Hospital Universitario Son Espases) quiso presentarnos un resumen sobre el uso de los nuevos antiagregantes plaquetarios. Habló del clopidrogel, prasugrel y ticagrelor, del estudio PLATO, TRITON-TIMI 38, y nos dejó referencias sobre las últimas guías en el tratamiento antiplaquetario.

Puntos Clave:
  1. La activación plaquetaria representa un papel fisiológico fundamental en el síndrome coronario agudo.
  2. Dentro del tratamiento antiplaquetario disponemos de fármacos que actúan inhibiendo la ciclooxigenasa (AAS), inhibidores del receptor GP IIb/IIIa (tirofibán, eptifibatida, abciximab) y de inhibidores de la agregación plaquetaria medida por ADP: tienopiridinas (ticlopidina, clopidogrel, prasugrel) y el ticagrelor.
  3. La selección del antagonista del receptor ADP P2Y12 depende de diversos factores: de la presentación clínica del SCA, de la edad, del peso, de los antecedenes (ictus, DM..), del riesgo hemorrágico... que han de ser tenidos en cuenta antes de iniciar su uso.
  4. FUENTE BLOG VILETANOS

lunes, 22 de julio de 2013

El Electrocardiograma técnica diagnostica de conocimiento imprescindible para el Médico de Familia

El electrocardiograma (ECG) es una herramienta diagnóstica básica para la toma de decisiones clínicas diarias en la consulta del Médico de Familia. Su correcto aprendizaje permite disponer de una herramienta esencial para el abordaje y seguimiento de múltiples problemas de salud en sus diferentes maneras de presentarse agudas o crónicas. Por ello empezar por conocer los fundamentos de la técnica y los registros normales así como los llamados variantes de la normalidad es básico e imprescindible.

miércoles, 17 de julio de 2013

Sinusitis en los niños: nuevas recomendaciones (Pediatría basada en Pruebas)


Los catarros y las infecciones respiratorias son el principal motivo de acudir a las consultas,  especialmente en invierno. Se curan solos. Pero un 7-10% pueden evolucionar a una sinusitis.
Y este problema tan frecuente está de enhorabuena. Se acaban de publicar dos actualizaciones acerca de la sinusitis en los niños: un Documento de Consenso español publicado en Anales de Pediatría y una guía de la American Academy of Pediatrics (AAP) publicada en Pediatrics.
Los resultados del consenso se expusieron en el 62 Congreso Nacional de Pediatría  en una presentación acerca de controversias en el diagnósitico y tratamiento de las sinusitis (pagina 47 del pdf)

A continuación un pequeño resumen de ambas:

¿Qué bacterias se aislan en los senos?
 Los gérmenes más frecuentes son el  S pneumoniae (35-42%), H influenzae (21 a 28%) , M catharralis (21 a 28%), S pyogenes (3 a 7%).

¿Cuando sospechar una sinusitis?
La forma más frecuente es la sinusitis aguda bacteriana. Se puede sospechar en los niños con síntomas catarrales prolongados que persisten sin mejoría durante más de 10 días.
Tambien puede producirse tras un catarro que empeora, sobre todo a partir de los 6 o 7 días de evolución.
La manifestación de enfermedad más preocupante es aquella que cursa con fiebre elevada y rinorrea purulenta durante al menos tres días consecutivos. 

¿Hay que realizar estudios para el diagnóstico?
El diagnóstico es clinico. No se deben realizar radiografías. Salvo que se sospeche que hay complicaciones y en ese caso la tomografía craneal es la que ofrece mejor rendimiento diagnóstico. 

¿Cuando se trata?
La curación espontánea de la sinusitis aguda no complicada es alta (60-80%), por lo que la tendencia es recomendar la prescripción de antibióticos solo para los casos persistentes o complicados. El tratamiento no estaría indicado en aquellos niños que tienen una evolución favorable de los síntomas.

¿Como se trata?
En nuestro medio de elección es amoxicilina, con buena actividad frente al neumococo. En áreas con altas coberturas de vacunación antineumocócia hay disminución de la colonización nasofaríngea por neumococo y un aumento de los aislamientos de H. influenzae no tipificable y de M. catarrhalis. En estos casos se puede utilizar amoxicilina-ácido clavulánico ya que la mayoría de M. catarrhalis y del 10 al 20% de los H. influenzae son productores de betalactamasas.
En niños menores de 2 años, en las sinusitis frontales o esfenoidales, complicadas, pacientes con síntomas muy intensos o prolongados, se puede utilizar amoxicilina-ácido clavulánico.
En España, debido a la tasa de resistencia del neumococo a la penicilina superior al 10%, la dosis de amoxicilina esde 80-90 mg/kg/día repartida cada 8 horas.
En la guía de la AAP la dosis máxima de amoxicilina es de 2 g y la pautan en 2 dosis diarias.

En resumen ¿que hay de nuevo?
En la guía de la AAP nos lo resumen:
  • La inclusión del diagnóstico de sinusitis en los niños "que empeoran el catarro" tras unos días en los que iba mejorando
  • En el niño con síntomas persistentes valorar la  opción de tratar inmediatamente o de observar al niño con sintomas durante 3 días antes de administrar antibióticos
  • En la sinusitis bacteriana aguda no complicada no es necesario hacer radiografías.

Con la lectura de estos documentos los profesionales que tratan a niños estarán actualizados durante un tiempo en el manejo de la sinusitis.
Como colofón una recomendación de la AAP, en la web Choosing Wisely: Cinco cosas que los pacientes y médicos deberían cuestionarse. El punto numero 1: no se deben utilizar antibióticos en las infecciones respiratorias aparentemente virales.
A ver si tanto los médicos como los pacientes nos lo aplicamos.

lunes, 15 de julio de 2013

Un nuevo modelo para la predicción de riesgo de nefropatía por contraste

La nefropatía inducida por contraste (NIC) es una complicación relativamente frecuente de los procedimientos que emplean contrastes yodados, como por ejemplo, los estudios hemodinámicos y el intervencionismo coronario percutáneo (ICP), que entraña elevado riesgo de complicaciones y mortalidad. Algunos factores clínicos, como la disfunción renal o la diabetes, se han asociado con un riesgo significativamente superior de desarrollar una NIC. Para prevención, además de la hidratación pre y post procedimiento, de minimizar la dosis de contraste empleado, y de emplear contrastes iso o hipoosmolares, resulta fundamental identificar, de forma precisa y anticipada, aquellos pacientes en riesgo. Hasta hoy, disponíamos de un modelo que nos permitía estimar el riesgo de nefropatía, el score de Mehran, compuesto por un total de 8 variables: hipotensión arterial, uso de balón intraórtico de contrapulsación, insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal crónica, diabetes, edad >75 años, anemia, y volumen de constraste). Sin embargo, este score emplea variables inherentes al propio procedimiento, lo cual limita sin duda su utilidad práctica.
En un interesante análisis de un gran registro norteamericano de ICP, que ha sido publicado recientemente en la prestigiosa revista The Journal of the American College of Cardiology, desarrolla y valida un nuevo modelo de riesgo de NIC. Para ello, se recogieron los datos clínicos de 68.573 procedimientos de ICP realizados en 46 hospitales entre enero 2010 y junio 2012 en el estado norteamericano de Michigan, integrados dentro de la iniciativa Blue Cross Blue Shield of Michigan Cardiovascular Consortium (BMC2). De ellos, 48.001 (70%) constituyeron la cohorte de derivación y 20.572 (30%) la cohorte de validación. Mediante una metodología estadística compleja (modelos random forest), partiendo de un total de 46 variables clínicas y de laboratorio (modelo completo), se seleccionaron aquéllas 15 más fuertemente vinculadas con el desarrollo de NIC , definida como un deterioro en la creatinina sérica > 0.5 mg/dl, fueron incluidas en un modelo reducido final.
Tabla 1. Variables incluidas en el modelo reducido

Presentación del paciente
Historia clínica Características del paciente Parámetros de laboratorio pre-procedimiento
  • Indicación del ICP
  • Estado ICP
  • Presentación C. isquémica
  • Shock cardiogénico
  • Insuficiencia cardíaca en las últimas 2 semanas
  • FEVI
  • Diabetes mellitus/tratamiento
  • Edad
  • Peso
  • Altura
  • CK-MB
  • Creatinina sérica
  • Hemoglobina
  • Troponina I
  • Troponina T
El funcionamiento de ambos modelos, completo y reducido, fue analizado mediante los parámetros de calibración y discriminación, rutinariamente empleados en el estudio del funcionamiento de los modelos de riesgo. Ambos modelos mostraron una adecuada calibración, como se desprende del análisis de curvas de calibración que se presentan en el artículo, así como una excelente capacidad discriminativa, pues el área bajo la curva (AUC) o estadístico C para la predicción de NIC fue de 0.85 (IC95% 0.835-0.869) para el modelo completo y de 0.84 (IC95%0.821-0.857) para el modelo reducido. Algo similar se obtuvo para la predicción de nefropatía por contraste que requiriese diálisis (AUC 0.875 para ambos modelos). Además, ambos modelos fueron mejores a la hora de seleccionar a pacientes en riegso para profilaxis con hidratación, frente a la práctica habitual de hacerlo en base al filtrado glomerular.
Entre las limitaciones del modelo, destacan, desde mi punto de vista, al margen de ser un registro observacional y de la relevancia de la inclusión de ciertas variables como por ejemplo la troponina, la definición de NIC empleada, así como así como el hecho de haberse realizado un único análisis de laboratorio tras el ICP. Además no se proporcionan datos del tipo de hidratación, cantidad y duración empleados en cada uno de los procedimientos, lo cual sin lugar a dudas puede haber influido. No ha sido comparado con el score de Mehran, si bien esto estaba fuera del objetivo del estudio.
A modo de resumen, el riesgo de NIC tras ICP puede ser estimado adecuadamente mediante este modelo de riesgo. Asimismo, me gustaría destacar que los autores de este estudio aportan un calculador online que nos permite estimar, para cada paciente, el riesgo de NIC  (https://bmc2.org/calculators/cin), lo cual, junto con su buena capacidad predictiva, favorecerá la propagación de su empleo.
Referencia
  • Hitinder SG, Milan S, Kooiman J, Share D. A Novel Tool for Reliable and Accurate Prediction of Renal Complications in Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention. J Am Coll Cardiol. 2013;61(22):2242-2248. doi:10.1016/j.jacc.2013.03.026 [Pub Med] [Texto Completo]

Puesta al día: Sepsis Al ingresar a este artículo podrá acceder a una selección de contenidos actualizados sobre el tema. Lo invitamos a visitar este nuevo formato donde encontrará material riguroso y actual organizado de manera sencilla y útil para Ud.

Noticias
Criterios diagnósticos de sepsis
Un cuadro con los criterios de diagnóstico para tener a mano.
Definiciones de sepsis, sepsis grave y shock séptico
Estudio prospectivo observacional en una UCI holandesa de un hospital terciario entre enero-2009 y octubre-2010.
La microalbuminuria como posible biomarcador en la sepsis
La presencia de microalbuminuria inicial se relacionó con una posterior necesidad de ingreso en UCI.
Fibrilación auricular y ACV en la sepsis grave
Es interesante destacar que los pacientes con sepsis grave y fibrilación auricular preexistente no aumentaron el riesgo de ACV y de muerte en relación con los pacientes con sepsis grave sin fibrilación auricular.
¿Pueden los antibióticos desescalarse en la sepsis?
El estudio pone de relieve la divergencia entre la teoría y la práctica clínica diaria.
Los coloides artificiales aumentan la mortalidad en la sepsis grave
Nunca han demostrado mayor efectividad que los cristaloides
Uno de cada mil recién nacidos desarrolla septicemia
Según los investigadores, muchos médicos no actúan como deben en materia de prevención y no recomiendan pruebas de detección para la bacteria.
Una estrategia educativa reduce la mortalidad por sepsis
La disminución del 10% en UCI significa salvar 500 vidas cada año, según publican en "JAMA" investigadores de la Universidad Autónoma de Barcelona.
Necesidad de marcadores biológicos del riesgo de sepsis
La mejora del pronóstico del paciente con una infección quirúrgica grave se relaciona con la detección precoz y la rápida puesta en marcha del tratamiento.
Nutrición intravenosa con aceite de pescado en pacientes con sepsis
n trabajo británico muestra que mejora el funcionamiento pulmonar y reduce la estancia hospitalaria.
Nuevas armas contra la sepsis
Científicos estadounidenses publican el hallazgo de posibles nuevas dianas farmacológicas para esta grave infección.
Los pacientes celíacos tienen mayor riesgo de sepsis
Así se recoge en un estudio epidemiológico sueco, cuyos autores sugieren que esta causado por el hipoesplenismo asociado.

Artículos
Guía para el manejo de la sepsis grave y el shock séptico
Resumen de la Guía Internacional para la Campaña de Supervivencia de la Sepsis para el manejo de la sepsis grave y el shock séptico de 2008, aceptada por importantes sociedades científicas.
  El hígado en el paciente séptico
Como actor, el hígado es el órgano fundamental para la eliminación bacteriana, inactivación de productos bacterianos, eliminación y producción de mediadores inflamatorios.
  ¿Es el empeoramiento de la insuficiencia multiorgánica la causa de muerte en los pacientes con sepsis grave?
La persistencia de esta insuficiencia, más que su empeoramiento, fue la característica más frecuente antes de la muerte
  Sepsis y permeabilidad endotelial
Interés de las investigaciones por el papel de la barrera microvascular como un objetivo terapéutico en la sepsis.
  Sepsis neonatal temprana
Contar con herramientas predictivas de riesgo neonatal de fácil acceso y en forma generalizada permite una atención más costoefectiva en salud
  Mortalidad hospitalaria en pacientes con shock séptico
En los pacientes con shock séptico que recibieron antibioticoterapia apropiada, los deteminantes más importantes de la evolución fueron la gravedad de la enfermedad y las enfermedades asociadas.
  Drotrecogin alfa (activado) en adultos con shock séptico
El Drotrecogin alfa (activado) administrado a pacientes con shock séptico no disminuyó significativamente la mortalidad a 28 o 90 días, en relación con el placebo.
  Proteína C activada en la sepsis
Estado actual de los conocimientos sobre la acción terapéutica de la proteína C recombinante, drotrecogina alfa (activada).
  Biomarcadores para el diagnóstico y pronóstico de la sepsis en enfermos críticos
Revisión de los posibles usos de la procalcitonina en la unidad de terapia intensiva y de otros biomarcadores
  Algoritmos orientados por la Procalcitonina en la UCI
Debido al creciente interés por hallar estrategias que reduzcan la resistencia a los antibióticos los autores se proponen determinar la eficacia y la seguridad de algoritmos orientados por la procalcitonina para tratar a pacientes sépticos.
  Readmisión y mortalidad tardía luego de sepsis severa en Pediatría
Los autores se propusieron determinar las tasas y los factores de riesgo para hospitalizaciones recurrentes y muerte tardía en los sobrevivientes de sepsis pediátrica severa.
  Evaluación de la sepsis neonatal temprana
¿Es necesaria la punción lumbar para la evaluación de la sepsis neonatal temprana?
  Sepsis neonatal de inicio temprano
Análisis del impacto del estreptococo grupo B y E. Coli en la sepsis neonatal temprana.
  ACV y mortalidad asociadas con fibrilación auricular en la sepsis grave
La septicemia grave se asoció con aumento de FA de reciente comienzo y con aumento de la mortalidad hospitalaria.
  Serie IntraMed: "Control de infecciones"
IntraMed dedica una producción especial a la bibliografìa acerca de medidas de control de infecciones intrahospitalarias. Artículos, comentarios editoriales, investigaciones, foros de discusión
Enterobacterias resistentes a los carbapenemes
La resistencia de las Enterobacteriaceae a los carbapenemes ha aumentado en las últimas décadas, principalmente en las infecciones asociadas a la atención de la salud.

Suspensión de la fase III del Aleglitazar. El final de una familia

sábado, 13 de julio de 2013

Suspensión de la fase III del Aleglitazar. El final de una familia

Suspensión de la fase III del Aleglitazar. El final de una familia

El  alegitazar (ALE) es un agonista de los PPAR (peroxisome proliferator-activated receptor agonist) con especial afinidad por los receptores PPARα y PPARγ y que se encontraba en fase III para su comercialización en el tratamiento de la diabetes tipo 2 (DM2).
Leemos, sin embargo, que los tres estudios que estaban en marcha por parte del laboratorio investigador previos a la comercialización de esta sustancia han sido suspendidos debidos a sospechas en la seguridad de este fármaco.
El principal interés del ALE en esta fase se encontraba en poderlo prescribir en individuos DM2 con síndrome coronario agudo.
Los receptores PPARγ y PPARα, como ya sabemos por las glitazonas (agonistas PPAR-γ), están estrechamente relacionados con el metabolismo glucémico y lipídico al actuar sobre la insulinorresistencia; de ahí que la ALE se desarrolló para poder influir en estos dos niveles, y con ello en individuos con algo riesgo cardiovascular. En estudios preclínicos se observó que el ALE incrementaba las HDL- colesterol (HDL-c) y disminuían las LDL- colesterol (LDL-c) en el plasma, lo que eran buenos augurios. En fases I y fases II en individuos con DM2 el ALE mostró mejores resultados glucémicos que la pioglitazona (un agonista PPARγ), al tiempo que mejoraba los niveles de lípidos y de los marcadores cardiovasculares de la inflamación y coagulación. Al mismo tiempo los efectos secundarios de las glitazonas, tales como edemas o aumento de peso, fueron menos acusados en la ALE. De sus efectos sobre el hueso nada se sabía.
Por otro lado, se sabe que el efecto agonista sobre PPAR-α es el que realizan los fibratos aumentando las HDL-c y reduciendo los triglicéridos.
Los glitazares, por tanto, serían a priori unos buenos fármacos para los individuos con DM2 dado su mecanismo hipoglucémico y al actuar sobre la dislipemia diabética.
En la fase II  se estudiaron sus efectos sobre la función renal, y en la fase III, que ha sido suspendida, se dirigió a individuos con DM2 con eventos cardiovasculares previos.  Lo que se intentaba demostrar es que el ALE era capaz de disminuir los objetivos cardiovasculares del tipo muerte cardiovascular, infarto de miocardio o enfermedad cerebrovascular en pacientes con DM2 y enfermedad coronaria (estudio ALECARDIO, 7.228 individuos con DM2 y enfermedad coronaria). Un objetivo, por otra parte, muy ambicioso. De haber demostrado este objetivo hubiera sido el primer antidiabético capaz de actuar directamente sobre las complicaciones macrovasculares del  individuo con DM2. Sin embargo,  aunque genera efectos beneficiosos a nivel lipídico no ha podido demostrar que estos se traduzcan en la reducción de eventos cardiovasculares.
Por otro lado, dentro de los efectos secundarios evaluados se encontraban, las fracturas óseas, insuficiencia cardíaca, y el sangrado gastrointestinal. Unos efectos adversos debían ser compensados suficientemente por los otros efectos beneficiosos a nivel cardiovascular para que el balance fuera positivo, algo que al parecer, no se ha demostrado.
O sea no solo se trataba de mostrar la efectividad de fármaco, si no de demostrar la superioridad y la seguridad del mismo.
En fin, una mancha más en esta desgraciada familia de los agonistas PPAR, tras la desaparición de la rosiglitazona en Europa (2010) y su restricción en la comercialización en EEUU, los problemas de comercialización de la pioglitazona en algunos países (retirada en la India), la retirada de los otros glitazares en estudio, como el muraglitazar (aumento del riesgo cardiovascular) y del tesaglitazar (problemas renales), ambos en el 2006.

Lecka-Czernik B. Aleglitazar, a dual PPARα and PPARγ agonist for the potential oral treatment of type 2 diabetes mellitus. IDrugs. 2010 Nov;13(11):793-801.

Cavender MA, Lincoff AM.  Therapeutic potential of aleglitazar, a new dual PPAR-α/γ agonist: implications for cardiovascular disease in patients with diabetes mellitus. Am J Cardiovasc Drugs. 2010;10(4):209-16. doi: 10.2165/11539500-000000000-00000.

Wilding JP. PPAR agonists for the treatment of cardiovascular disease in patients with diabetes. Diabetes Obes Metab. 2012 Nov;14(11):973-82. doi: 10.1111/j.1463-1326.2012.01601.x. Epub 2012 Apr 23.

jueves, 11 de julio de 2013

NUEVAS GUÍAS DE MANEJO DE LA HTA ESH/ESC 2013

Destacamos: - Importancia de la automedida de presión arterial (PA) en domicilio (AMPA) y la monitorización ambulatoria de la PA 24h (MAPA) para el diagnóstico, ya que fortalecen el valor pronóstico. -A partir de los 50 años la elevación de la presión arterial sistólica (PAS) aislada así como en el anciano la presión de pulso elevada (diferencia entre PAS y PAD) confieren peor pronóstico. -Detección de la HTA nocturna, hipertensión enmascarada , así como de la de bata blanca. -Aunque la clasificación de la HTA permanece sin cambios, no se aconseja tratar farmacológicamente de entrada la tensión arterial normal alta (TAS 130-139mmHg y TAD 85-89 mmHg) y la HTA grado 1 (TAS 140-159mmHg, TAD 80-99mmHg) salvo que se acompañe de LOD asintomática, DM, ERC o ECV establecida. Este consideramos es un cambio fundamental con respecto a recomendaciones anteriores de estas guías. -Se da gran valor a la significación pronóstica de la lesión asintomática de órgano diana (LOD) incluyendo corazón, vasos sanguíneos, riñones, ojo y cerebro. Se dan recomendaciones específicas para la detección temprana de esta LOD asintomática, enfatizando la realización de pruebas diagnósticas para su despistaje. -Para la iniciación y el mantenimiento del tratamiento son útiles todas las clases de fármacos: diuréticos, betabloqueantes, calcioantagonistas, IECA, ARA II, tanto en monoterapia como en combinación. Los betabloqueantes vuelven a primera línea de nuevo. -Como asociaciones de fármacos las primeras serían diuréticos con IECA ,ARA II o calcionatagonistas, quedando desaconsejado el doble bloque del sistema renina angiotensina. -Para terminar se hizo mención a la denervación renal como opción terapéutica invasiva en pacientes que presenten hipertensión resistente, técnica que ya se realiza en nuestro hospital de referencia y parece estar dando buenos resultados. Del Blog Los Martes Docencia en Algemesí

Actualización de la guía europea ESH/ESC 2013 para HTA(Hemos Leido)

La Sociedad Europea de Hipertensión (ESH) y la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) han actualizado la Guía para el tratamiento de la hipertensión arterial.

aHasta dieciocho diferencias se recogen en el apartado de nuevos aspectos, justificadas por las nuevas evidencias en aspectos diagnósticos y terapéuticos aparecidas desde la anterior guía (2007).
a
Una de las principales diferencias se encuentra en los objetivos de tratamiento. En general se simplifica con la excepción de ancianos y diabéticos. En la nueva guía se recomienda como objetivo cifras de presión arterial sistólica (PAS) inferiores a 140 mmHg para la mayoría de pacientes (diabéticos, RCV bajo-moderado, RCV alto, con enfermedades asociadas como ictus, infarto de miocardio, enfermedad renal crónica). En las directrices anteriores se recomendaba reducir la PA a <130/80 mmHg en pacientes con diabetes y en los pacientes con RCV alto o muy alto.
a
En pacientes ancianos menores de 80 años con PAS ≥ 160 mmHg, el objetivo de PAS se recomienda entre 140-150 mmHg (I-A), si bien podría considerarse un objetivo inferior a 140 mmHg si el paciente está en forma y saludable, mientras que en los ancianos frágiles los objetivos de PAS deben adaptarse a la tolerancia individual (IIb-C).
a
En los pacientas ancianos mayores de 80 años con PAS ≥ a 160 mmHg, el objetivo de PAS se recomienda entre 140-150 mmHg, si el paciente está en buenas condiciones físicas y mentales (I-B).
a
En cuanto a los objetivos de presión arterial diastólica (PAD), se recomiendan valores inferiores a 90 mmHg para todos, excepto en pacientes con diabetes en los que se recomienda < 85 mmHg. No obstante, se considera que los valores de PAD entre 80 y 85 mmHg son seguros y bien tolerados (I-A).
 a
En cuanto a las estrategias de tratamiento y la elección de los medicamentos, la evidencia de los estudios individuales y meta-análisis indica que el principal aspecto beneficioso del tratamiento es reducir la presión arterial per se, en lugar de cómo se logre. Diuréticos (tiazidas, clortalidona e indapamida), betabloqueantes, antagonistas del calcio, IECA y ARA-2 son todos adecuados y recomendados para el inicio y mantenimiento del tratamiento antihipertensivo, ya sea como monoterapia o en algunas combinaciones entre sí (I-A).
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No se recomienda la combinación de dos antagonistas del RAS (IECA, ARA 2, o inhibidores directos de la renina) y debe ser desaconsejada (III-A).
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sábado, 6 de julio de 2013

Fractura osteoporótica: prevención( Las sesiones de San Blas)

Hay gentes tan llenas de sentido común, que no les queda el más pequeño rincón para el sentido propio. Miguel de Unamuno


Desde el Grupo de Enfermedades Reumáticas de la semFYC nos llega el siguiente documento de "sentido común" basado en la evidencia y no de uso común:

Prevención de la fractura osteoporótica. Decálogo para Atención Primaria

  1. Considera todos los factores de riesgo de fractura, sobre todo edad, antecedentes personales de Fx (atento a las Fx vertebrales asintomáticas), padres con Fx de cadera, índice de masa corporal (IMC) bajo (< 19), riesgo de caídas y uso de corticoides orales (> 5 mg/día/3 meses).  
  2. La OP densitométrica (T < –2,5) no es una «enfermedad», es otro factor de riesgo para fractura.
  3. Aplica medidas preventivas no farmacológicas a toda la población: no fumar ni beber, hacer ejercicio durante 30 minutos 3 veces a la semana y tomar suficiente calcio en la dieta (1.000 mg/día equivalentes a 4-5 vasos leche).
  4. No hace falta la densitometría siempre, ni tampoco para cribado. Úsala para decidir sobre el tratamiento si hay factores de riesgo sin fractura previa. Distáncialas al menos 2 años. No pidas otras pruebas, salvo si hay sospecha de OP o Fx secundaria (hipogonadismo, artritis reumatoide, mieloma, tumores, etc.). La radiografía lumbar se pide si hay dolor o reducción de estatura. 
  5. Utiliza alguna escala (FRAX©, Qfracture© o escala no cuantitativa de la semfyc) para ponderar los factores de riesgo. Puedes usarlas sin densitometría. Son orientativas, pues no están validadas en España, pero ayudan a decidir el tratamiento según el riesgo individual.
  6. Nunca olvides la prevención secundaria cuando ya ha habido una Fx por fragilidad; son los pacientes que más se beneficiarán de tu tratamiento. La prevención primaria es para anticiparse cuando el riesgo es alto
  7. La vitamina D es deficitaria en la mayoría de los casosdebe estar siempre asociada al tratamiento de la OP con suplementos al menos de 800 UI/día. 
  8. El alendronato es la primera opción terapéutica en mujeres por los datos de eficacia en vértebra y cadera, seguridad y precio. Puedes darlo asociado a vitamina D. Si no puede usarse, otra buena opción es risedronato. Mantenlos entre 3-5 años y reevalúa el riesgo; si persiste elevado, puedes mantener la administración de alendronato hasta 10 años o usar fármacos de otro grupo. 
    El resto de bisfosfonatos orales (ibandronato, etidronato) son alternativas que no han demostrado eficacia en prevención de fractura de cadera.Hay otras opciones de tercera (raloxifeno, ranelato de estroncio) o cuarta elección (teriparatida, paratohormona [PTH]).  
    En OP por corticoides o en OP en hombres, el risedronato es la primera opción.  
    Revisa el cumplimiento a menudoCon cualquier tratamiento, asegura un aporte suficiente de vitamina D y calcio. 
  9. En caso de mala respuesta a los orales porque el paciente sigue teniendo Fx, puede prescribirse teriparatida por vía subcutánea, zoledronato intravenoso o denosumab por vía subcutánea. Quizás sea el momento para derivar al especialista hospitalario.
  10. Puedes esperar un beneficio en reducción relativa de Fx vertebral aproximado del 40-60% con cualquier tratamiento. Para Fx no vertebral y cadera solo algunos tratamientos son eficaces (alendronato, risedronato, zoledronato, denosumab). 
En cuanto a los efectos secundarios graves (osteonecrosis o fractura atípica con la administración de bisfosfonatos-; síndrome DRESS con ranelato de estroncio; tromboembolismo con raloxifeno; tumores óseos con teriparatida) son raros, se presentan principalmente en tratamientos largos o intravenosos.

viernes, 5 de julio de 2013

Desintoxicación Ambulatoria del Alcohol (Blog Viletanos)

Desintoxicación Ambulatoria del Alcohol

El Dr Antonio Short Magdalena, Coordinador de la Unidad de Problemas Relacionados con el Alcohol (UPRA), del Hospital Psiquiátrico (Palma de Mallorca) expuso en esta sesión los conceptos básicos acerca de la desintoxicación ambulatoria del consumo de alcohol.

Puntos Clave:
  1. En los pacientes con síntomas leves o moderados del Síndrome de Abstinencia Alcohólica, el tratamiento ambulatorio de desintoxicación alcohólica es igual de efectivo y seguro que el tratamiento hospitalario, con menor coste y mayor accesibilidad.
  2. El consumo continuado en los últimos 5-7 días de cantidades superiores a 120gr/alcohol/día, así como la presencia de signos o síntomas de abstinencia en el momento de la exploración, son criterios de inicio de desintoxicación.
  3. Las benzodiacepinas pueden administrarse con tres pautas diferentes: dosis inicial alta y única, dosis fija pautada durante los diferentes días, y dosis proporcional a la gravedad de los síntomas de abstinencia, evaluados mediante la CIWA-Ar (Escala Clinical Institute Withdrawal Assesment scale for Alcohol, Revisada).
  4. Esta última es la más recomendable en pacientes sin complicaciones médicas actuales o sin antecedentes de complicaciones previas. Con ella se acorta la dosis y el tiempo de tratamiento. 

http://viletanos.blogspot.com.es/2013/07/130606-desintoxicacion-ambulatoria-del.html

Enlaces de Interés:


jueves, 4 de julio de 2013

Biomarcadores de inflamación y reagudizaciones en la EPOC( IntraMed)

El aumento simultáneo de la PCR, el fibrinógeno y los leucocitos se asocia con mayor riesgo de reagudizaciones en pacientes con EPOC estable.
Dres. Thomsen M, Ingebrigtsen TS, Marott JL, Dahl M, Lange P, Vestbo J, Nordestgaard BG, DMSc
JAMA 2013; 309: 22 2353-2361.

Introducción

Las reagudizaciones de los síntomas respiratorios en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) tienen efectos adversos profundos y duraderos sobre los pacientes. Los episodios frecuentes aceleran la pérdida de la función pulmonar, afectan la calidad de vida y se asocian con menor supervivencia. La frecuencia de las reagudizaciones suele aumentar a medida que aumenta la gravedad de la enfermedad, pero el mejor factor pronóstico de reagudizaciones en todos los grados de EPOC es una reagudización previa. Esto sugiere la existencia de un fenotipo sensible a las reagudizaciones, independiente del grado de limitación del flujo aéreo.

Las reagudizaciones con frecuencia son causadas por infecciones del aparato respiratorio y durante ellas los niveles circulantes de proteínas de fase aguda y de células inflamatorias están aumentados. Sin embargo, algunos pacientes con EPOC tienen indicios de inflamación sistémica leve con aumento de estos biomarcadores de inflamación mientras están estables.
Estudios anteriores hallaron que el aumento de biomarcadores de inflamación como la proteína C reactiva (PCR), el fibrinógeno y los leucocitos durante la EPOC estable se asocian con mala evolución. Por ello, estos biomarcadores se pueden asociar con aumento del riesgo de sufrir reagudizaciones .El objetivo de este estudio fue comprobar la hipótesis de que el aumento de los biomarcadores de inflamación en pacientes con EPOC estable se asocia con aumento del riesgo de sufrir reagudizaciones.
Métodos

Estudio de cohortes prospectivo en el que se examinó a pacientes seleccionados aleatoriamente de dos estudios de población efectuados por los mismos investigadores con métodos idénticos: el Copenhagen City Heart Study (2001-2003) y el Copenhagen General Population Study (2003-2008). De estos participantes, 6574 sufrían de EPOC y se los analizó como una cohorte colectiva a fin de obtener la máxima potencia estadística.

Espirometría
El volumen espiratorio máximo en 1 segundo (FEV1 por las siglas del inglés) y la capacidad vital máxima (FVC por las siglas del inglés) se determinaron sin inhalación de un broncodilatador con un espirómetro seco de fuelle o cuña (Vitalograph; Maids Moreton) en el Copenhagen City Heart Study y en los primeros 14624 participantes del Copenhagen General Population Study. En los restantes se empleó un EasyOne Spirometer (ndd Medizintechnik).

En los análisis estratificados se agrupó a los participantes según la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) en grados de 1 a 4 para la limitación del flujo aéreo y según los grados GOLD recientes (2011) en grados de A a D para medir tanto los síntomas como el riesgo. La disnea se evaluó mediante el cuestionario del Medical Research Council. Las reagudizaciones frecuentes se definieron como 2 o más reagudizaciones en el año anterior al examen.

En este estudio se combinaron los grados GOLD A-B, C-D, 1-2 y 3-4 para obtener el máximo poder estadístico

Biomarcadores de inflamación
Se emplearon como marcadores las concentraciones plasmáticas de PCR de alta sensibilidad y de fibrinógeno y el recuento de leucocitos. Estos biomarcadores se analizaron en combinación definida como alta o baja según los puntos de corte. Estos puntos fueron 3 mg/l para la PCR, 14 µmol/l para el fibrinógeno y 9 X109/l para los leucocitos.

Reagudizaciones
Una reagudización de la EPOC se definió como un tratamiento breve con corticoides por vía oral solo o asociado con un antibiótico, o como una hospitalización debida a EPOC. Esta información se obtuvo para cada participante al vincular la base de datos de los autores con 2 registros nacionales: uno que contiene información sobre todas las recetas entregadas en todas las farmacias danesas y el otro que cubre todos los contactos con hospitales. Estas informaciones son válidas porque los tratamientos breves con corticoides orales no se emplean para otros trastornos en los pacientes con EPOC y porque los datos administrativos sobre las hospitalizaciones en Dinamarca son comprobadamente válidos y completos.
Para ser consideradas como reagudizaciones separadas, los tratamientos con corticoides orales o asociados con antibióticos y las hospitalizaciones debían estar separados por un mínimo de 4 semanas. Se definió a las reagudizaciones frecuentes como 2 o más reagudizaciones en menos de 1 año. Se definió como antecedentes de reagudizaciones frecuentes a 2 o más reagudizaciones en el año anterior al examen. Para cada participante, las reagudizaciones se registraron desde un año antes de la fecha del examen y hasta el término del seguimiento en agosto de 2010.

Análisis estadístico
Se analizó el riesgo de sufrir reagudizaciones frecuentes durante el primer año de seguimiento mediante regresión logística. Los modelos fueron multifactoriales, ajustados para edad, sexo, porcentaje de FEV1 pronosticado, tabaquismo, empleo de medicación inhalada e índice de masa corporal.

Se analizó asimismo el riesgo de sufrir por lo menos una reagudización y el riesgo de sufrir reagudizaciones frecuentes durante el tiempo máximo de seguimiento mediante los modelos de riesgos proporcionales de Cox con entrada retrasada (truncados a la izquierda). El seguimiento de cada participante comenzó al ingreso al estudio y finalizó cuando se produjo un episodio, la muerte (n=744) o la terminación del estudio, según qué sucediera primero.

La potencia discriminatoria añadida ofrecida por el agregado de biomarcadores de inflamación a un modelo básico con características clínicas se analizó mediante la curva de eficacia diagnóstica, el índice Harrell C , y el índice de neto de reclasificación.

Se calcularon los valores pronósticos positivos y negativos. Por último, se estimó el riesgo absoluto a 1 año, 3 años y 5 años según los grupos de los 3 biomarcadores mediante los coeficientes de regresión de un modelo de regresión Poisson.
Resultados

De los 5919 participantes del Copenhagen City Heart Study y los 55731 participantes del Copenhagen General Population Study, y tras efectuar las exclusiones necesarias, quedaron 6574 participantes con EPOC, definido como un índice entre el FEV1 y la FVC inferior a 0,7.

Durante una mediana de 4 años de seguimiento, se registraron 3083 reagudizaciones (media, 0,5/participante). Entre todos los participantes, 244 (4%) sufrieron una o más reagudizaciones durante el año anterior al examen y 85 (1%) sufrieron su reagudización más reciente dentro de los dos meses de la fecha del examen.

Reagudizaciones frecuentes durante el primer año del seguimiento
Durante el primer año del seguimiento, 129 pacientes sufrieron reagudizaciones frecuentes (≥ 2). El número de pacientes con reagudizaciones frecuentes aumentó escalonadamente según los grupos de biomarcadores de inflamación.

El número de episodios por 1000 años-persona fue de 17 para los pacientes con un biomarcador con valores altos (n = 1831), 32 para los pacientes con dos biomarcadores altos (n = 1066) y 81 para los que tuvieron tres biomarcadores altos (n = 384), en relación con 9 para los que no tenían biomarcadores con valores altos (n = 3293). Los cocientes de probabilidades multifactoriales ajustados correspondientes de sufrir reagudizaciones frecuentes fueron 1,5, 2,6 y 6,4.

Reagudizaciones durante el tiempo máximo de seguimiento
Durante el seguimiento, 931 personas sufrieron por lo menos una reagudización. De ellos, 423 sufrieron reagudizaciones frecuentes (≥ 2 en menos de 1 año). El riesgo de sufrir por lo menos una reagudización y el riesgo de sufrir reagudizaciones frecuentes aumentó escalonadamente desde 0 hasta 3 biomarcadores inflamatorios. Los índices de riesgo multifactoriales ajustados de sufrir por lo menos una reagudización fueron 1,4, 1,6 y 2,5%, respectivamente.

Todos los modelos incluyeron otras covariables y también el ajuste para antecedentes de reagudizaciones frecuentes, así como el tiempo desde la reagudización más reciente.

Exactitud del modelo y valores de los factores pronósticos
El agregado de los biomarcadores de inflamación al modelo básico que comprende edad, sexo, porcentaje pronosticado de FEV1, tabaquismo, empleo de medicación inhalada, índice de masa corporal, antecedentes de reagudizaciones y tiempo desde la reagudización más reciente mejoró la estadística C de 0,71 a 0,73 (P = 9X10-5). Los valores pronósticos positivos y negativos para reagudizaciones frecuentes para tres marcadores con cifras altas vs ningún marcador fueron del 8% y el 99% durante el primer año de seguimiento y del 18% y 96% durante el seguimiento máximo, respectivamente.
Para comparar, los valores pronósticos positivos y negativos para antecedentes vs ningún antecedente de reagudizaciones frecuentes fueron del 58% y el 99% durante el primer año de seguimiento y del 72% y el 95% durante el tiempo máximo de seguimiento, respectivamente.
Para las reagudizaciones frecuentes durante el primer año de seguimiento, el agregado de los biomarcadores de inflamación al modelo básico produjo un índice neto de reclasificación del 40% (P=8X10 -6).

Análisis de sensibilidad
En los análisis estratificados según los grados GOLD A-D, los antecedentes de reagudizaciones frecuentes o los grados GOLD 1-4, los riesgos de sufrir por lo menos una reagudización o los riesgos de sufrir reagudizaciones frecuentes fueron similares en todos los estratos.

Cuando los 2 estudios se analizaron por separado, los resultados fueron similares al comparar los participantes con 3 biomarcadores con valores altos con los participantes sin biomarcadores altos.

Riesgo absoluto de reagudizaciones frecuentes
Se observó el aumento escalonado del riesgo absoluto de sufrir reagudizaciones frecuentes a 1 año, 3 años y 5 años desde ninguno hasta 3 biomarcadores de inflamación con valores altos, en todos los estratos de los grados GOLD A-D, antecedentes de reagudizaciones frecuentes y grados GOLD 1-4.
Los riesgos absolutos más altos de sufrir reagudizaciones frecuentes a 5 años en aquéllos con 3 biomarcadores altos (vs ningún biomarcador alto) fueron del 62% (vs 24%) para los que tenían grados GOLD C-D (n=558), del 98% (vs 64%) en los que tenían antecedentes de reagudizaciones frecuentes (n = 127) y del 52% (vs 15%) para aquéllos con grados GOLD 3-4 (n = 465).
Discusión y conclusiones

El dato principal de este estudio es que el aumento simultáneo de las concentraciones de PCR y fibrinógeno y de los leucocitos se asoció con mayor riesgo de reagudizaciones frecuentes en pacientes con EPOC estable. El riesgo de sufrir reagudizaciones frecuentes se cuadriplicó en el primer año de seguimiento y se triplicó cuando se empleó el tiempo máximo de seguimiento en pacientes con 3 biomarcadores de inflamación con cifras altas en relación con pacientes sin aumento de los biomarcadores.
Es importante señalar que las estimaciones de riesgo relativo fueron homogéneas aún en aquéllos con EPOC más leve y en los que no tenían antecedentes de reagudizaciones frecuentes. Esto sugiere que estos biomarcadores proporcionan información adicional a la clasificación GOLD de 2011. Estos datos quizás permitan a los médicos que emplean estimaciones de riesgo absoluto proporcionar un tratamiento más estratificado, centrado sobre la prevención de las reagudizaciones y constituyen otro paso hacia la medicina personalizada para la EPOC.

Un subgrupo de pacientes con EPOC tiene aumento de las concentraciones de biomarcadores de inflamación aún en condiciones de estabilidad y se halló que estos pacientes parecen ser especialmente proclives a experimentar reagudizaciones a futuro.
Una explicación podría ser que los valores altos de los biomarcadores de inflamación reflejen colonización bacteriana o infecciones virales latentes que persisten en el epitelio de las vías respiratorias tras una reagudización previa, que es un factor pronóstico importante de ulteriores reagudizaciones. También el grado de inflamación pulmonar y por lo tanto la actividad de la enfermedad es otro factor importante.

Sin embargo, en este estudio, la asociación fue independiente de las reagudizaciones previas y del grado de limitación del flujo aéreo, lo que sugiere que la inflamación sistémica leve en sí puede tener efecto negativo sobre la respuesta inmunológica a los gérmenes transmitidos por vía aérea y aumentar la sensibilidad a las reagudizaciones.

Los riesgos absolutos actuales de reagudizaciones frecuentes a 1 año, 3 años y 5 años son directamente aplicables en la clínica, al igual que los valores pronósticos positivos y negativos.

Hasta donde sabemos, este estudio de observación es el primero que muestra que las concentraciones altas de tres biomarcadores de inflamación combinados que se miden habitualmente, se asociaron con aumento del riesgo de reagudizaciones frecuentes, incluso en pacientes sin reagudizaciones previas.

En conclusión, el aumento simultáneo de la PCR y el fibrinógeno, junto con el aumento de los leucocitos se asoció con mayor riesgo de reagudizaciones en pacientes con EPOC estable, incluso en pacientes con EPOC más leve y en aquellos sin reagudizaciones previas.

Serán necesarias otras investigaciones para determinar el valor clínico de estos biomarcadores para la estratificación del riesgo.
♦ Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira

 

miércoles, 3 de julio de 2013

Clásicos bajo revisión: diclofenaco, codeina, ergotamínicos, hidroxietil-almidón(Hemos Leído)


Jul 03 2013
Publicado por MGM (21:42) en la categoría AEMPS, Agencias Reguladoras, EMEA
 
En el último mes, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Farmacéuticos nos ha informado sobre las modificaciones y/o precauciones de uso que tenemos que tener con ciertos medicamentos que han estado en el arsenal terapéutico desde el siglo pasado.
 
La suspensión de comercialización del Myolastan®, efectiva desde el 1 de julio, ha llegado tras ser utilizada 35 años desde su autorización (septiembre 1978), y el riesgo cardiovascular del diclofenaco ha sido identificado 34 años después desde que se prescribiera el primer comprimido a un paciente (diciembre 1979).
  
Continuamos con las revisiones de los clásicos, todas ellas realizadas a nivel central por la Agencia Europea del Medicamento:
 
- CODEÍNA: RESTRICCIONES DE USO COMO ANALGÉSICO EN PEDIATRÍA
 
Tras conocerse casos graves, algunos de ellos mortales, asociados a la administración de codeína en niños para el tratamiento sintomático del dolor, se recomiendan las siguientes restricciones:
 
·         La codeína está indicada únicamente para el tratamiento del dolor agudo moderado en niños mayores de 12 años para los que no se considere adecuado el uso de ibuprofeno o paracetamol como único analgésico. 
·         El uso de codeína se contraindica tras la amigdalectomía o adenoidectomía en menores de 18 años que sufran apnea obstructiva del sueño. Deberá usarse con precaución en mayores de 12 años que presenten compromiso de la función respiratoria o que hayan sido sometidos a cirugías extensas.
 
 
- SOLUCIONES PARA PERFUSIÓN QUE CONTIENEN HIDROXIETIL-ALMIDÓN: REVISIÓN DEL BALANCE BENEFICIO-RIESGO
 
·         Los pacientes en estado crítico tratados con soluciones para perfusión intravenosa que contienen hidroxietil-almidón presentan un mayor riesgo de insuficiencia renal grave y una mayor mortalidad que los pacientes tratados con soluciones cristaloides. 
·         El Comité para la Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia europeo (PRAC) ha considerado desfavorable el balance beneficio-riesgo y ha recomendado la suspensión de comercialización de las soluciones para perfusión que contienen hidroxietil-almidón. 
·         La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) recomienda, como medida de precaución, y en espera de la confirmación de la recomendación del PRAC, no utilizar soluciones para perfusión que contienen hidroxietil-almidón en pacientes en estado crítico.

- DERIVADOS ERGÓTICOS Y RIESGO DE FIBROSIS Y ERGOTISMO: RESTRICCIÓN DE INDICACIONES
 
·         Se suprimen ciertas indicaciones oftalmológicas, otorrinolaringológicas, vasculares y neurológicas relacionadas con alteraciones vasculares, hasta ahora autorizadas para dihidroergocriptina (no comercializado en España), dihidroergocristina, dihidroergotamina, dihidroergotoxina y nicergolina. 
·         Se recomienda a los profesionales sanitarios no utilizar estos medicamentos en la lista de indicaciones especificadas más abajo y revisar los tratamientos actualmente en curso de forma no urgente con objeto de valorar otras alternativas terapéuticas si ello fuese necesario.

martes, 2 de julio de 2013

PRÓSTATA, TACTO RECTAL Y PSA

La sesión del martes 25 de junio se llevó a cabo a modo de taller teórico-práctico sobre exploración prostática mediante tacto rectal, con maniquí, y utilidad y manejo del PSA. Aprendimos algún concepto nuevo como qué es el PSA nadir y para qué se utiliza. Se insistió en que NO está indicado solicitar una medición de PSA como cribado de cáncer de próstata en pacientes asintomáticos y sin antecedentes familiares, y se hizo hincapié en la necesidad de informar sobre riesgos y beneficios a la hora de solicitar su determinación, incluso se habló de la conveniencia de solicitar un consentimiento informado... LOS MARTES, DOCENCIA EN ALGEMESÍ

Protocolo de seguimiento del Embarazo: MFyC


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Según el documento "Control Básico del Embarazo" en la Comunidad Valenciana de 2002. "Los centros de atención primaria constituyen la puerta de entrada natural al control sanitario de la gestación... en el que el control del embarazo normal se realizará de manera coordinada entre los profesionales de atención primaria -médicos generales-, matronas, enfermeras- y los especialistas de obstetricia del nivel especializado".  De este texto no solo ha quedado obsoleto el hecho de que somos médicos de familia y comunitaria, o el que en Atención Primaria también es atención especializada... sino también muchas de las actuaciones y controles que en este seguimiento se hacen en la actualidad y que no quedan reflejadas un el manual actualizado.  En el actual Plan de salud de la Comunidad Valenciana 2010/13, sí se especifica en el apartado de procesos internos en su punto J1, en objetivos específicos OE.59 "Proporcionar una continuidad en la atención sanitaria a la mujer en el embarazo, parto y puerperio, por parte de los profesionales de Atención Primaria...". Todo esto justifica el que actualicemos y consensuemos nuestra actuación especialmente en el momento en el que durante el periodo vacacional el control del embarazo no cuenta de forma periódica con la matrona de referencia. En esta presentación disponéis de este protocolo actualizado por Inés, también contáis con:

  1. Información sobre la realización de las pruebas de cribado o screening bioquímico.
  2. La documentación a adjuntar a la petición analítica (en pdf).
  3. La periodicidad de los controles y los datos necesarios para adecuar la fecha de estos a la realización de la ecografía, la toma de muestras analíticas y del Streptococo. LAS SESIONES DE SAN BLAS

(Ann Intern Med) ¿Salsalato para la DM2 ECA

http://annals.org/article.aspx?articleID=1700640
Resultados: La media de HbA 1c nivel de más de 48 semanas fue 0,37% menor en el grupo salsalate que en el grupo placebo (IC 95%, -0,53% y -0,21%, P  <0,001). Glucemia mejoró a pesar más reducciones de medicamentos para la diabetes concomitante de los receptores salsalato que en los que recibieron placebo. Baja circulación de leucocitos, neutrófilos y linfocitos muestran los efectos antiinflamatorios de salsalate. La adiponectina y los niveles de hematocrito se incrementaron más y el ayuno de glucosa, ácido úrico, y los niveles de triglicéridos disminuyeron con el salsalato, pero los niveles de colesterol de lipoproteínas de peso y de baja densidad también aumentaron. Niveles de albúmina urinaria aumentó pero revirtieron con la interrupción, las tasas de filtración glomerular estimado se mantuvieron sin cambios.
Limitación: La duración del ensayo y el número de pacientes estudiados eran insuficientes para determinar el riesgo-beneficio a largo plazo de salsalate en DM2.
Conclusión: Salsalate mejora la glucemia en pacientes con diabetes tipo 2 y disminuye mediadores inflamatorios. Se justifica la evaluación continua de las señales cardiorenales mixtos.
Fuente de financiamiento: Instituto Nacional de Salud.