lunes, 30 de diciembre de 2019

El Gerente de Mediado. Feliz año, esclavos.

Leopoldo Contreras, catedrático de Derecho Romano en la época postfranquista, malvive de traducciones que apenas le dan para vivir; vive sólo en un piso que, más que hogar, parece la biblioteca de Alejandría; meticuloso, con la ayuda de un antiguo alumno tiene perfectamente catalogados todos sus libros, a los que acude con la precisión de un relojero en busca de citas, argumentos o jurisprudencia. Pero un día ya no puede más y , para evitar la precariedad de una vida siempre en el alambre, acude a un antiguo alumno, mediocre y arribista, para hacerle una propuesta insólita: convertirse en su esclavo. Buen conocedor del Derecho Romano, sabe que el de esclavo es un papel que supone múltiples obligaciones, pero al mismo tiempo le garantiza una seguridad mínima pero muy deseable: cobijo, comida y ropa.
Gonzalo Bárcena , el alumno elegido como amo, se niega al principio con aspavientos; se siente ofendido, provocado, pero poco a poco va ganando en él la curiosidad, la avaricia y el deseo de tener lo que nunca tuvo: inteligencia, la que derrocha por el contrario su maestro. De forma que finalmente acepta hacerse cargo de su nuevo esclavo siempre de acuerdo al Derecho Romano, aunque la dignidad le impide aceptar la propuesta del catedrático de marcarle la piel con el sello de su heredad; basta como alternativa el collar que el profesor Contreras encargó para la ocasión y que lleva su nombre en latín: Stico.
Stico es una vieja y lúcida película de Jaime de Armiñán de 1985 protagonizada por Fernando Fernán Gómez (en el papel de Contreras), y Agustín González ( Bárcenas, brillante premonición). En ella se presencian las vicisitudes del esclavo, objeto de curiosidad y envidia por parte de las amistades del abogado mediocre. Y de la más variopinta serie de peticiones por parte de su familia, desde la posibilidad de sexo con su esposa a la exhibición de sus vergüenzas por parte de los niños.
¿Es posible hoy en día la esclavitud en España? Cualquiera diría que no, que los tiempos de barcos negreros procedentes de África que arribaban a las costas españolas son malos sueños de películas de época, definitivamente erradicados. Pero si entendemos la condición de esclavo la de aquella persona privada de libertad, quizá haya muchos más esclavos de los que creemos.Si recurrimos a la Constitución, supuestamente el texto fundamental que regula nuestra convivencia (tan reiteradamente utilizada  y admirada hasta por los que nunca creyeron en ella), libertad, igualdad , justicia y pluralismo político son los valores supremos del ordenamiento jurídico ( artículo I); pero a la vez señala que la dignidad de la persona y el libre desarrollo personal son fundamento del orden político y la paz social (artículo 10), sirviendo como referentes esenciales a la hora de enunciar los derechos fundamentales. Esa garantía constitucionalmente explícita de la dignidad y el libre desarrollo personal permiten juzgar hasta qué punto las intervenciones de los poderes públicos permiten el ejercicio “real” de la libertad por parte de personas o grupos sociales.
Si se leen los documentos escritos o visuales de Uno cada Ocho Horas, del artículo sobre precariedad de Elena Serrano, o sin ir muy lejos,los dos últimos post de este blog, en especial la síntesis de Juan Gervas sobre la sesión celebrada en Granada sobre precariedad, resulta difícil defender que las autoridades sanitarias españolas ( en sus variopintas manifestaciones) respeten la dignidad de los profesionales sanitarios en Atención Primaria y faciliten el libre desarrollo personal. Relataba una de las asistentes a aquella sesión: Con contratos tan breves, y tan pendiente para conseguir “un servicio”, me he sentido prostituta y prostituida, dependiendo del teléfono incluso durante la ducha pues te penalizan si suena más de tres veces y no contestas”. Cuesta encontrar una declaración más descarnada de lo indigno que puede ser un trato, tan cercano a la infamia como el relato de atención en urgencias en días alternantes, o los profesionales capaces de presentar 200 contratos diferentes en un año.
Leopoldo Contreras sabía los fundamentos de la esclavitud y sus reglas del juego. Hoy hay muchas personas en esta sociedad que cumplen las condiciones de esclavo pero no lo saben. Los “masas” del mundo moderno viven en Bruselas, Madrid o Barcelona. Como los terratenientes de las plantaciones algodoneras del sur confederado, se muestran hostiles a cualquier cambio que amenace sus privilegios: antaño se negaban a reconocer humanidad en el negro; hoy defienden con uñas y dientes la reforma laboral, la movilidad laboral, los contratos precarios, la reducción de salarios.
Basta ya de caretas. Reconozcamos la realidad del esclavo o la esclava modernos. Hagamos de una vez por todas visibles a nuestros amos, que se sientan orgullosos de su poder, de su capacidad real de moldear la vida de sus esclavos, de que en sus manos está la potestad de permitirles establecerse alguna vez, tener descendencia, vivir.
Los que pertenezcan a algún servicio de salud colóquense en lugar bien visible la enseña de la plantación: el nombre de ésta, los datos del amo, la bandera que ostenta. Los que aún no hayan entrado en el mercado identifíquense como esclavos apetecibles: Stico, médico de familia con 4 años de experiencia se ofrece como esclavo.
Feliz año esclavos.

viernes, 27 de diciembre de 2019

Quid pro quo. IDF-Busan-Corea- Las infecciones urinarias y genitales de los inhibidores de los SGLT-2 en la vida real.

Sobre los con inhibidores de los co-transportadores 2 de sodio y glucosa (iSGLT2) en la vida real tenemos el importante programa CVD-REAL (Comparative Effectiveness of Cardiovascular Outcomes in New Users of Sodium-Glucose Cotransporter-2 Inhibitors) que en diversas entregas, diversas poblaciones, países y distintos fármacos estudiados se ha publicado en al menos dos estudios. Ambos se comentaron en el blog de la redGDPS en su momento.
Estos se trataban de importantes estudios transversales poblacionales en pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) en tratamiento con iSGLT2.

*En el CVD-REAL inicial se incluyeron a pacientes 309.056 pacientes con DM2 (edad media 57 años, 44% mujeres) aparejados  1/1 en iSGLT2 u otros antidiabéticos no insulínicos (ADNI). En este se demostró que  la incidencia de insuficiencia cardíaca  (IC) fue inferior en los pacientes que estaban tratados con iSGLT-2 que los estaban tratados con otros ADNI, siendo el  hazard ratio (HR) 0,61 (IC95% 0,51–0,73; p inferior a 0,001).  En el objetivo secundario la mortalidad por cualquier causa -MCC- el HR fue de 0,49 (IC95%  0,41–0,57; p inferior a 0,001) y en el objetivo conjunto de IC o MCC fue de  HR 0,54 (IC95% 0,48–0,60, p inferior a 0,001). Así en este se demostró que el comportamiento de los iSGLT-2 (básicamente canagliflocina y dapagliflocina) en la vida real y en población en su mayoría de riesgo cardiovascular (RCV) bajo RCV (87%) y comparado con otros ADNI era parecido al % de los ensayos clínicos aleatorizados -ECA- de no inferioridad CV frente a placebo realizados hasta el momento, fueran el EMPA-REG OUTCOME con la empagliflocina, o el estudio CANVAS (Canagliflozin Cardiovascular Assessment Study).

*En la segunda entrega en 235.064  personas con DM2 y diversos países se estudió además de la MCC, y la IC, el infarto agudo de miocardio (IAM), y el accidente vasculocerebral (AVC). En este se incluyeron a otros iSGLT2 a parte de la dapagliflocina (75%), canagliflocina (4%), o la empagliflocina (9%) en el tiempo de exposición a los iSGLT2, así, se introdujo a la  ipragliflocina (8%), tofogliflocina (3%) y a la luseogliflocina (1%). En este análisis se demostró una reducción del riesgo de MCC HR 0,51 (IC95% 0,37–0,70; p inferior a 0,001), en hospitalización por IC HR 0,64, (IC95%  0,50–0,82; p 0,001), o MCC o IC HR 0,60 (IC 95% 0,47–0,76; p inferior a 0,001). A su vez en el  IAM (HR 0,81 (IC 95% 0,74–0,88; p inferior a 0,001) y en el AVC HR 0,68 (IC95% 0,55–0,84; p 0,001).  Señalaron que los resultados fueron consistentes según los subgrupos de pacientes (incluidos aquellos sin ECV), y por países.
Al margen de este recuerdo que nos sugiere que son fármacos efectivos en pacientes con alto RCV o con eventos cardiovasculares (EvCV) previos, pero en los pacientes ancianos nos queda la duda si los efectos secundarios encontrados en los diversos ECA pueden alterar nuestra idea sobre la seguridad de estas moléculas en los pacientes de edad, habida cuenta que en estas edades existe alteración de la función renal y una frecuente comorbilidad. 
El tema de las infecciones micóticas, infecciones urinarias, la cetoacidosis, o incluso la patología generada por la depleción de volumen aún  hoy nos inquieta en estos segmentos de edad.

*De ahí que traigamos aquí una comunicación presentada en Busan (Corea del Sur), y que extraemos del medscape,  en el último congreso de la International Diabetes Federation y que esta además se haya realizado por autores españoles (Hospital Universitario de la Ribera, Valencia) y presentado por el Dr Carlos Trescoli-Serrano.
Se trata de una casuística pequeña pero con resultados sugestivos sobre lo que se pretendió estudiar.
Se trata de un estudio en la vida real, pequeño, en 50 adultos con DM2, con una edad media de 67 años (el de mayor edad de 81 años), con una duración media de su enfermedad de 12,5 años (40% mujeres). Todos ellos habían estado tomando iSGLT2 durante más de 3 años (media de 43,9 meses) entre los años 2015-2019.  La mayoría (81%) tenían hipertensión arterial (HTA) la mitad (51%) hipercolesteronemia, un tercio (33%) obesidad, y el 32% EvCV previos.
Al inicio el 75% tomaban metformina (MET) y el 45% sulfonilureas (SU), un 37% inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (iDPP-4) y un 36% insulina (INS).
Con el tratamiento con iSGLT2 la media de HbA1c cayó de 8,5 a 7,3% (p inferior a 0,01), el peso corporal se redujo de 91 a 84,7Kg (p inferior 0,01), la presión arterial (PA) sistólica de 134,5 a 130,4 mmHg (P 0,02) y la PA diastólica de 76,2 a 73,3 mmHg (p 0,04).
No se encontraron cambios significativos en las tasas de filtrado glomerular (FGe), en la albuminuria, el perfil lipídico, el hematocrito o en la frecuencia cardíaca (FC). Y lo más importante en estos pacientes no se destacaron síntomas de depleción de volumen o cetoacidosis diabética.
Estos resultados no son distintos a los aportados en otros estudios y otras edades.
Sin embargo, y es algo que a mí personalmente me preocupa sobre todo en paciente varones con síntomas de prostatismo (algo frecuente a estas edades), es el hecho que el 38% de los pacientes presentaron infecciones urinarias y genitales (más las segundas que las primeras) que condicionó que el 8% tuviera que interrumpir el tratamiento por dichas complicaciones. Este porcentaje, comentan que es alto en comparación con otros estudios al respecto.
Hay que tener en cuenta, con todo, que se trata de un estudio transversal sin grupo control.

International Diabetes Federation 2019 Congress. December 4, 2019.

Miriam E. Tucker.  SGLT2 Inhibitors for Diabetes Safe, Effective in Older Adults. Medscape  December 19, 2019

-Kosiborod M, Lam CSP, Kohsaka S, Kim DJ, Karasik A, Shaw J, et al; CVD-REAL Investigators and Study Group. Lower Cardiovascular Risk Associated with SGLT-2i in >400,000 Patients: The CVD-REAL 2 Study. J Am Coll Cardiol. 2018 Mar 7. pii: S0735-1097(18)33528-9. doi: 10.1016/j.jacc.2018.03.009. [Epub ahead of print]


-Kosiborod M, Cavender MA, Fu AZ, Wilding JP, Khunti K, Holl RW, et al; CVD-REAL Investigators and Study Group*. Lower Risk of Heart Failure and Death in Patients Initiated on Sodium-Glucose Cotransporter-2 Inhibitors Versus Other Glucose-Lowering Drugs: The CVD-REAL Study (Comparative Effectiveness of Cardiovascular Outcomes in New Users of Sodium-Glucose Cotransporter-2 Inhibitors). Circulation. 2017 Jul 18;136(3):249-259. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.117.029190. Epub 2017 May 18.

viernes, 20 de diciembre de 2019

IntraMed. Comer alimentos ultraprocesados incrementa el riesgo de diabetes.

Autor: Bernard Srour, PharmD, MPH, PhD; Léopold K. Fezeu, MD, Emmanuelle Kesse-Guyot, MSc, PhD1; et al Fuente: JAMA Intern Med. Published online December 16, 2019. doi:https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2019.5942 Ultraprocessed Food Consumption and Risk of Type 2 Diabetes Among Participants of the NutriNet-Santé Prospective Cohort

Puntos clave
  • Pregunta
¿El consumo de alimentos ultraprocesados está asociado con el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 (T2D)?
  • Hallazgos
Este estudio prospectivo observacional de 104.707 participantes encontró que una mayor proporción de alimentos ultraprocesados en la dieta se asociaba con un mayor riesgo de T2D.
Lo que significa que la ingesta de alimentos ultraprocesados es un factor modificable que puede desempeñar un papel en la etiología de T2D.
Las autoridades de salud pública de varios países recientemente comenzaron a recomendar privilegiar los alimentos no procesados / mínimamente procesados y limitar el consumo de alimentos ultraprocesados.

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IntraMed. Tratamiento del síndrome del intestino irritable.

Autor: Simrén M, Tack J Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2018 Oct;15(10):589-605.

Los trastornos funcionales del intestino (TFI) se clasifican según los criterios de Roma IV en: síndrome del intestino irritable (SII), estreñimiento funcional, diarrea funcional, distensión abdominal funcional y TIF inespecíficos.
Además, se incluye en los TFI el estreñimiento inducido por los opioides. Sin embargo, los TFI se superponen entre sí y suelen cambian de uno a otro con el tiempo.
El SII es uno de los TFI más prevalentes en el mundo y está asociado con otras comorbilidades y síntomas. Este trastorno reduce la calidad de vida de los pacientes y aumenta el riesgo de ser sometido a procedimientos invasivos.
En la actualidad, los tratamientos eficaces son limitados y la mayoría se circunscriben a los síntomas individuales de la enfermedad. Se cree que los TFI se deben a interacciones intestino-cerebro alteradas con anormalidades ubicadas en diferentes sitios a lo largo del eje intestino-cerebro y cada una de ellas representa un objetivo de tratamiento potencial.
Las particularidades de estos trastornos complican el diseño de alternativas de tratamiento distintas y explican la aparición de opciones de tratamiento para diferentes TFI.
La presente revisión se enfoca en las opciones de tratamiento nuevas y emergentes contra el SII y, en parte, otros TFI.

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miércoles, 18 de diciembre de 2019

Quid pro quo. IDF-Busan-Corea. A vueltas con el paciente anciano con diabetes.

http://borinot-mseguid.blogspot.com

Sobre los congresos de la International Diabetes Federation (IDF) no hablamos habitualmente; ni en este blog ni el en blog hermano de la redGDPS, a pesar de ser el Congreso Mundial más importante que se realiza cada año en diferentes lugares del mundo. La razón es que los medios de comunicación no difunden noticias relevantes de éste habida cuenta que lo presentado o comunicado no es de una rabiosa novedad. Básicamente las novedades farmacológicas se difunden más rápidamente en los grandes congresos de la European Association for the Study of Diabetes (EASD) y sobre todo del American Diabetes Association (ADA). El congreso del IDF se convierte en un lugar de reunión y de cambio de experiencias de diversos entornos mundiales que muchas veces algo alejados de las innovaciones tecnológicas y de los más costosos tratamientos.  Pues el objetivo es el de llegar, atender y tratar a toda la población mundial y de la forma más coste efectiva y segura.
Por ello hoy hablamos de una discusión que en este sentido que nos ha llegado a través de medscape que fue presentada en Busan (Corea del Sur) por los Dr Medha Munshi y Ryo Suzuki  sobre el conocido tema de la personalización de los objetivos glucémicos según las características del paciente con diabetes tipo 2 (DM2), y básicamente enfocado en los pacientes más mayores.
Se trajo a colación los datos conocidos relacionados con la ecuación riesgo/beneficio del tratamiento del paciente anciano con DM2. Dejando claro como lema, que el control estricto de la glucemia genera un exceso de riesgo en el paciente anciano, habida cuenta que mientras los beneficios del control estricto no están documentados (faltan evidencias) no así los riesgos del mismo que han mostrado múltiples resultados en estudios al respecto.
A partir de éste hacemos un repaso sucinto del tema.
Es conocido que las principales Guías de Práctica Clínica (GPC) inciden en la personalización de los objetivos glucémicos en el anciano teniendo en cuenta las complicaciones, las comorbilidades, los criterios de fragilidad y otras situaciones especiales.
*Así comentan los resultados de un estudio publicado en Diabetología en el 2013 por 
W. C. Lakey sobre los estudios publicados según las características de los pacientes entre 2007-10. Entre eses fechas el 74,8% fueron de estudios tratamiento mientras el 10% era de prevención. De todos ellos pocos  los estudios se habían dirigido a personas menores de 18 años (3,7%) y menos en ≥65 años (0,6%); a su vez el 30,8% de los estudios excluían estas edades y la mayoría a los pacientes con más de 75 años. Concluyeron que la mayoría de los estudios excluyen las edades extremas de la vida y éstos son pequeña duración, la mayoría en relación a fármacos y pocos en aspectos preventivos,  intervenciones no farmacológicas o resultados cardiovasculares (CV).

*Otro estudio, este realizado por autores españoles Cruz-Jentoft et al que estudió específicamente la exclusión de pacientes ancianos de los estudios relacionados con la DM2 publicados hasta el 2011, mostró como en 440 estudios de tratamiento de la DM2, 289 (el 65,7%) excluyeron a individuos que superaran una determinada edad, encontrando solo a 6 estudios (1,4%) que habían sido diseñados específicamente para ancianos.

*La realidad es que los estudios que más influencia han tenido en el manejo y tratamiento del paciente con DM2, sea el UK Prospective Diabetes Study (UKPDS), el Veterans Administration Diabetes Trial (VADT), o el Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD), confrontando objetivos habituales con objetivos estrictos no encontraron beneficios CV y uno de ellos fue interrumpido por aumento de la mortalidad (ACCORD) en estos pacientes. De estos se extrajo la enseñanza de evaluar concienzudamente el riesgo de hipoglucemia, la fragilidad, la duración de la enfermedad, la esperanza de vida y si existen complicaciones micro o macrovasculares a la hora de fijar el objetivo metabólico.
*Ya hace años que comentamos como  Currie et al observo una forma en  “U” de la mortalidad del paciente con DM2 en relación a los niveles de la HbA1c  en una búsqueda retrospectiva en una base de datos médica del General Practice Research Database (GPRD) de UK. Se percató que aquellos pacientes con valores de HbA1c media inferior  a  6,4%, o superiores de 10,5% se relacionaba con mayor riesgo de muerte. O sea que la mortalidad aumentaba en los valores extremos y era independiente del tipo de tratamiento prescrito. 
Y es que la hipoglucemia en este tipo de pacientes se la relaciona con mayor riesgo de ingreso hospitalario, alteración cognitiva, caídas con fracturas, depresión, ansiedad y fragilidad…A su vez tendría consecuencias en el entorno al afectar la independencia del pacientes  aumentando las tareas en los cuidadores ….
En sentido inverso, estas premisas están cambiando con la comercialización de nuevos tratamientos que permiten alcanzar objetivos metabólicos más estrictos si aumentar el riesgo de hipoglucemia. El problema, comentan, es que los objetivos conseguidos, sean CV o renales, tendrían que ver más con los fármacos utilizados que con el hecho de conseguir unos objetivos glucémicos determinados, habida cuenta que los estudios que demuestran dichos resultados están realizados en un espacio temporal muy corto (2 con un máximo 5 años) insuficiente para mostrar los efectos sistémicos del control glucémico. 
Por otro lado, está demostrado que la HbA1c no muestra toda la realidad del control glucémico pudiendo existir una gran variabilidad glucémica con el mismo valor. A su vez  los pacientes ancianos representan un grupo muy heterogéneo, yendo desde personas activas y sanas a otras frágiles y afectas de diversas morbilidades, lo que haría cambiar nuestros objetivos. Esta realidad junto con la reciente utilización de sistemas de monitorización continua y nuevos fármacos sin riesgo a hipoglucemias puede hacernos cambiar nuestras ideas a partir de ahora.

IDF Congress 2019: International Diabetes Federation: Debate presented December 6, 2019.

Miriam E. Tucker. Is Strict Glycemic Control Meaningless for the Elderly?. Medscape December 06, 2019

Lakey WC, Barnard K, Batch BC, Chiswell K, Tasneem A, Green JB.  Are current clinical trials in diabetes addressing important issues in diabetes care? Diabetologia. 2013 Jun;56(6):1226-35. doi: 10.1007/s00125-013-2890-4. Epub 2013 Apr 8.

Cruz-Jentoft AJ1, Carpena-Ruiz M, Montero-Errasquín B, Sánchez-Castellano C, Sánchez-García E. Exclusion of older adults from ongoing clinical trials about type 2 diabetes mellitus. J Am Geriatr Soc. 2013 May;61(5):734-8. doi: 10.1111/jgs.12215. Epub 2013 Apr 16. 

Currie CJ, Peters JR, Tynan A, Evans M, Heine RJ, Bracco OL, Zagar T, Poole CD. Survival as a function of HbA1c in people with type 2 diabetes: a retrospective cohort study. Lancet 2010 DOI:10.1016/S0140-6736(09) 61969-3

RedgedapS. Beneficios y daños del control glucémico intensivo en pacientes con diabetes tipo 2.

https://redgedaps.blogspot.com/

Comentario de Joan Francesc Barrot de la Puente @JoanBarrot

Históricamente, la estrategia principal para reducir las complicaciones del paciente con diabetes (DM) ha sido el control glucémico intensivo. Cuatro grandes estudios reforzaron un enfoque glucocéntrico: el UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study ) en pacientes con Diabetes tipo 2 (DM2), el DCCT (Diabetes Control and Complications Trial ) en pacientes con Diabetes tipo 1 (DM1), el Kumamoto Study el DIS (Diabetes Intervention Study ) que mostraron reducciones en las complicaciones microvasculares con tratamiento intensivo. Sin embargo en los estudios ACCORD ( Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes), el VADT (The Veterans Affairs Diabetes Trial) y el ADVANCE (The Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation) no encontraron reducciones significativas en los eventos cardiovasculares (EvCV) cuando se realizaba un control glucémico más intensivo que el habitual. De hecho, el estudio ACCORD fue suspendido prematuramente (tras 3,5 años) al observarse un incremento significativo de la mortalidad en el grupo de terapia intensiva. Es celebre el editorial posterior a su publicación; “es mejor vivir con unahemoglobina glicada (HbA1C) de 7,5% que morir con una HbA1C de 6,4%” (L. Regier, B. Jensen www.RxFiles.ca ).
El artículo que comentamos proporciona una revisión exhaustiva de la evidencia sobre los beneficios y perjuicios del control glucémico intensivo para adultos con DM2 sobre los resultados finales microvasculares, macrovasculares  y la mortalidad. Estos han sido recopilados y resumidos en 13 revisiones sistemáticas y metanálisis que abarcan 24 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) con 37.167 pacientes.
Ninguna de las nueve revisiones sistemáticas (12 ECA con 36.179 participantes) con riesgo de sesgo de moderado a bajo encontró beneficios del control glucémico intensivo sobre los resultados microvasculares importantes para los pacientes, como la enfermedad renal en etapa terminal, la neuropatía clínica o la ceguera.
La evidencia de los resultados macrovasculares proviene principalmente de nueve revisiones sistemáticas de 19 ECA de calidad moderada a alta que incluyeron 35.450 participantes. Ninguno mostró mejoría en enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVa) o mortalidad por todas las causas (MCC), accidente cerebrovascular(AVC) o amputaciones de extremidades inferiores (AAEI) con el tratamiento intensivo en oposición al control glucémico convencional. Sin embargo, se observó una reducción relativa constante del 9-18% en el riesgo de infarto de miocardio (IAM) no mortal con el control glucémico intensivo.
Siete revisiones sistemáticas que examinaron 12 ensayos (33.509 participantes) con riesgo de sesgo bajo a moderado informaron consistentemente un aumento del doble al triple (riesgo relativo del 200-300%) en el riesgo de hipoglucemia severa con el control glucémico intensivo e incurre en una mayor carga adicional de polifarmacia, efectos secundarios y el coste. 
Más recientemente, los estudios de seguridad cardiovascular (ECANICV) mostraron que los resultados de salud microvascular (por ejemplo, el riñón) y macrovascular (por ejemplo, la ECVa, la insuficiencia cardíaca -IC) pueden mejorar significativamente sin disminuir sustancialmente la HbA1c. 
Las pautas de las nuevas Guías de Práctica Clínica (GPC) para el tratamiento de la hiperglucemia en pacientes con DM2 también especifican que los objetivos principales del tratamiento de la DM no son simplemente el control de la glucosa, la presión arterial (PA) y el colesterol, sino la prevención o el retraso de complicaciones y preservando la calidad de vida de los pacientes. Prioriza el cuidado centrado en la persona, la toma de decisiones compartidas (disponible en http: // diabetesdecisionaid. Mayoclinic.org) como un medio para lograr y reforzar la centralidad del paciente en el proceso de toma de decisiones. También se propone una medicina mínimamente disruptiva, en el que las metas del paciente para la vida y la salud se priorizan al tiempo que se minimiza la carga del tratamiento y se maximiza la capacidad del paciente para realizar el trabajo de ser un paciente.
Quién no recuerda de nuestros tutores y “autoridades hospitalarias” el dogma ; “la glucemia cuánto más baja mejor”. Por fortuna y gracias a las evidencias lo relegamos al olvido. ¡Cuán rápidamente mudan los dogmas!... pero sin olvidarnos de la importancia de la HbA1c.

Rodriguez-Gutierrez R, Gonzalez-Gonzalez JG, Zuñiga-Hernandez JA, McCoy RG.Benefits and harms of intensive glycemic control in patients with type 2 diabetes.BMJ. 2019 Nov 5;367:l5887. doi: 10.1136/bmj.l5887. Review.

jueves, 12 de diciembre de 2019

El rincón de Sísifo. (NEJM) Dapagliflozina en pacientes con ICC y FEr. Estudio DAPA-HF.

Anotación 2019-12-12 203157.png

Como recordarás hace aproximadamente un año le dedicamos un post al estudio DECLARE-TIMI 58 que evaluó la seguridad cardiovascular de dapagliflozina en pacientes con DM2. En dicho estudio una de cuyas principales debilidades fue la modificación del protocolo para incluir una variable de eficacia compuesta de muerte de origen cardiovascular o ingresos hospitalarios por ICC. En el estudio, dicha variable alcanzó la significación estadística (la relevancia clínica es otro cantar) mientras que, de sus componentes por separado, solo lo hizo la referida a los ingresos por ICC (a diferencia de lo que ocurrió con la mortalidad cardiovascular -y, añadimos nosotros- la mortalidad por cualquier causa).
Este resultado permitió hipotetizar que la dapagliflozina -añadida al tratamiento habitual de la DM2- tiene un efecto beneficioso sobre la ICC en pacientes cuyas características quedaron definidas por los criterios de inclusión y exclusión utilizados. Dicha hipótesis, como no nos cansamos de repetir, debe ser confirmada o refutada en un nuevo ensayo clínico ad hoc como el que es hoy objeto de nuestro comentario.
En este orden de cosas, un año después del DECLARE ha visto la luz el DAPA-HF, estudio cuyo objetivo ha sido evaluar la seguridad y eficacia de la dapagliflozina en pacientes con ICC y fracción de eyección reducida, independientemente de que sean o no diabéticos. Un ensayo clínico que presenta claroscuros que queremos descubrir contigo. Son estos…
Metodología Ensayo clínico fase III, en el que 4.744 pacientes con ICC (NYHA de II a IV) y una fracción de eyección reducida (≤40%) con (42%) o sin DM2 (58%) fueron aleatoriamente asignados (se explicita el método de aleatorización) a un grupo tratado con dapagliflozina (10 mg/día) o placebo (no se describe el método de enmascaramiento) añadidos al tratamiento recomendado. Entre los criterio de exclusión, destacamos: DM1; efectos adversos asociados a iSGLT2 inaceptables; hipotensión o PS <95 mm Hg; FG <30 ml/min/1,72 m2. La variable de resultado principal fue una combinada de empeoramiento de la ICC (ingreso por ICC; o urgencia que requiere tratamiento IV) o muerte de origen CV. Mediana de seguimiento de 18,2 meses. Análisis por intención de tratar.
Resultados Los resultados del estudio vienen recogidos en la tabla 2 del original que muestra un resultado favorable a la adición de dapagliflozina al tratamiento habitual de la ICC en la población incluida en el DAPA-HF con un HR 0,74 (IC95% de 0,65 a 0,85).
Imagen2.png
Si hacemos los cálculos pertinentes (ver a continuación) dichos resultados se traducen en una NNT de 21 (IC95% 14 a 38) para la variable principal del estudio:
Anotación 2019-12-12 183728.png
Para hacernos idea de la significación clínica de estos resultados, nada mejor que el habitual pictograma de caritas:
Imagen1.png
En relación a la seguridad no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre placebo y dapagliflozina en relación a los abandonos del tratamiento debido a las reacciones adversas, depleción de volumen o eventos renales (los más frecuentes) fracturas, amputaciones o gangrena de Fournier, entre otros. Datos completos en la parte inferior de la tabla 2 del original.
Conclusión de los autores En pacientes con ICC y fracción de eyección reducida, el riesgo de empeoramiento de la enfermedad o de morir de una causa de origen cardiovascular fue inferior entre los que tomaron dapagliflozina que entre los que tomaron placebo, independientemente de si eran o no diabéticos.
Fuente de financiación AstraZeneca
Comentario El DAPA-HF es el primero publicado de una larga saga de ensayos clínicos con iSGLT2 que investigan el impacto de estos medicamentos en pacientes con ICC. Como has podido ver, este estudio trasciende a los habituales comentados en este blog sobre la seguridad y eficacia de los nuevos antidiabéticos y, más aún, está hecho principalmente en pacientes no diabéticos (58% de la muestra).
Sus resultados son muy positivos y añaden una nueva herramienta terapéutica al tratamiento de la ICC de la que pueden beneficiarse un selecto grupo de pacientes. No obstante, es importante hacer varias consideraciones al respecto:
1.- Una de las limitaciones del estudio es la elevada selección de la muestra, de tal forma que de los 8.134 inicialmente reclutados solo se aleatorizaron 4.744 (58%) fundamentalmente por no cumplir los criterios de eligibilidad, lo que menoscaba la validez externa de sus resultados. Esto puede implicar que la aplicabilidad de los mismos sea particularmente interesante en áreas de conocimiento especializadas (Cardiología) antes que en generalistas (Medicina de Familia).
2.- En este contexto, el perfil de paciente que participó en el estudio es un varón (77%) blanco (70%) de 67 años no diabético (58%) con una ICC de clase II (68%) o III (32%) de origen preferentemente isquémico (56%) y FE reducida (≤40%) tratada con beta bloqueantes (96%) un antihipertensivo del eje renina angiontensina (94%) diuréticos (94%) y antagonistas de la aldosterona (71%).
3.- Como afirma el editorial que comenta el estudio, el DAPA-HF no despeja la duda de la seguridad y eficacia de la dapagliflozina en pacientes con ICC grave, ni da pistas sobre el mecanismo de acción por el cual el iSGLT2 consigue mejorar el resultado del tratamiento habitual de la ICC.
4.- Los resultados son coherentes en pacientes no diabéticos y diabéticos. En estos, la dapagliflozina se añadió al tratamiento estándar: el 51% de los participantes tomaban metformina, un 27% estaban insulinizados y el 22% fueron tratados con las tóxicas sulfonilureas, lo que sitúa al iSGLT2 en la 2ª-3ª línea de tratamiento. Y no en vez de, sino además de.
5.- Uno de los aspectos más positivos del estudio son los de seguridad, si bien están lastrados por su corta duración.
Estudios en marcha como el EMPEROR (empagliflozina) o SOLOIST (sotagliflozina) irán añadiendo más información para aclarar el posicionamiento terapéutico de los iSGLT2 en la ICC. De momento y a pesar de las limitaciones observadas, la dapaglifozina toma ventaja y se sitúa como un interesante recurso en pacientes cuyas características los hace habituales de la consulta del cardiólogo. En atención primaria nos queda la titánica tarea de evitar que los pacientes enfermen y para ello, ICC incluida, nada como unos hábitos de vida saludables. Pero esta es -como puedes ver en la imagen que ilustra esta entrada- otra historia…

miércoles, 11 de diciembre de 2019

SESIONES ALZA. Sesión con Salud Mental:revisión sobre la depresión.


En otras ocasiones hemos publicado entradas sobre las sesiones de coordinación con nuestro centro de salud mental de referencia (CSM de Eguia)
 Publicamos hoy la sesión sobre la última reunión con salud mental donde hemos realizado una puesta al día sobre la depresión en atención primaria.
La depresión y la ansiedad representan la tercera razón de consulta en atención primaria por detrás de las infecciones respiratorias y la hipertensión  
En la sesión se hace una revisión sobre los criterios diagnósticos de la depresión en base  a la clasificación DSM, se revisan los criterios que se deben tener en cuenta  en el tratamiento y seguimiento de la persona con el diagnóstico de depresión.
Finalmente se discuten los criterios de coordinación y derivación entre AP y salud mental


Algunas referencias sobre Depresión

 Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo de la Depresión en el Adulto. Guía de Práctica Clínica sobreel Manejo de la Depresión en el Adulto. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Galicia (avalia-t); 2014. Guías de Práctica Clínica en el SNS: Avalia-t 2013/06.

NICE.Guideline. Depression in adults:recognition and management. National Institute of Clinical Excellence (actualizada 2018)

blog.udftv. Diplopia partir de un caso.

http://blog.udftv.com/2019/11/diplopia-partir-de-un-caso.html

martes, 10 de diciembre de 2019

Mirad lo que recomiendan en UK para la diarrea por norovirus en invierno (frecuentísima).

¿Se lo explicamos a la CEOE, las guarderías, las universidades, los institutos o les hacemos un justificante/baja o lo que haga falta? 2-3 días con síntomas y 2 + para reducir la diseminación

https://www.england.nhs.uk/2019/12/nhs-warning-as-winter-vomiting-bug-closes-1000-hospital-beds/

El NHS está llamando al público a prestar atención a los consejos y quedarse en casa si tienen norovirus para evitar transmitirlos, ya que los hospitales en Inglaterra se han visto obligados a cerrar más de 1.100 camas de hospital durante la última semana.
Los principales médicos están preocupados por la propagación del virus del vómito de invierno este año y el impacto que está teniendo en los hospitales y otros servicios.
Por lo tanto, instan a quienes contraen el virus a que no regresen al trabajo o la escuela hasta al menos 48 horas después de que pasen los síntomas, para evitar transmitirlo a otros.
Los últimos datos de la vigilancia de Public Health England (PHE) mostraron que el número de informes positivos de laboratorio de norovirus durante las dos semanas a mediados de noviembre (11-24) fue un 28% más alto que el promedio de los últimos cinco años.
Y casi el doble del número de camas hospitalarias se han cerrado todos los días durante la última semana que en el mismo momento del año pasado, en un intento por detener la propagación de diarrea y vómitos a más pacientes.
El NHS está respondiendo lanzando una nueva campaña en las redes sociales para ayudar a las personas a evitar contraer el error, si es posible, y reconocer y tratar los síntomas del norovirus en casa si tienen la mala suerte de infectarse.
Los jefes de salud también están alentando a aquellos que lo necesitan a buscar ayuda del servicio telefónico y en línea gratuito NHS 111 las 24 horas, los 7 días de la semana, en lugar de ir al hospital o su médico de cabecera, donde corren el riesgo de infectar a otros.
El profesor Stephen Powis, director médico del NHS , dijo: “Ya hemos visto varios hospitales y escuelas afectados por el norovirus, y desafortunadamente casos como este probablemente aumentarán en las próximas semanas.
“Es una enfermedad realmente desagradable, pero para la gran mayoría de las personas generalmente pasará en un par de días, y el autotratamiento en el hogar es la mejor manera de ayudarse a sí mismo y evitar poner en riesgo a otros.
"De manera crucial, si experimenta síntomas de norovirus, es importante que no regrese al trabajo o la escuela durante 48 horas después de que desaparezcan, y evite visitar a amigos y familiares mayores o enfermos, para evitar contagiarlo a otras personas".
Nick Phin, Subdirector del Servicio Nacional de Infecciones de Public Health England , dijo: “Los casos de norovirus están en niveles más altos de lo que esperaríamos ver en esta época del año, aunque esto no tiene precedentes. Practicar una buena higiene es una de las mejores maneras de protegerse contra el norovirus. Esto incluye lavarse bien las manos con jabón y agua tibia después de usar el baño y antes de comer o preparar alimentos.
“Recomendamos a las personas que no visiten cirugías GP y hospitales con síntomas. Sin embargo, si están preocupados, deben comunicarse con NHS 111 o hablar con su médico de cabecera por teléfono ".
El norovirus es uno de los virus estomacales más comunes en el Reino Unido. También se llama el virus del vómito de invierno porque es más común en invierno, aunque se puede detectar en cualquier época del año.
Las infecciones rara vez requieren tratamiento médico y la mayoría de las personas se recuperarán en unos pocos días. Sin embargo, es altamente contagioso y se transmite fácilmente en el hogar, en el hospital o en la comunidad local, y las personas infectadas siguen siendo portadoras durante algún tiempo.
Por lo tanto, es importante que aquellos que hayan experimentado síntomas o hayan estado en contacto con amigos o familiares que hayan tenido recientemente norovirus, limiten su contacto con niños pequeños, amigos y parientes de edad avanzada o aquellos con afecciones médicas preexistentes.
Aquellos que experimentan síntomas severos o están preocupados por sus hijos pueden buscar orientación sobre qué hacer en el sitio web de NHS.uk , o utilizando el teléfono gratuito o el servicio en línea NHS 111 .
Cinco formas de limitar la propagación del norovirus:
  1. Quédese en casa si tiene síntomas de norovirus. No regrese al trabajo ni envíe a los niños a la escuela hasta 48 horas después de que los síntomas hayan desaparecido. También evite visitar a ancianos o parientes pobres, especialmente si están en el hospital.
  2. Lávese las manos frecuente y completamente con jabón y agua tibia. Los geles de alcohol no matan al norovirus.
  3. Use un limpiador doméstico a base de cloro o una combinación de cloro y agua caliente para desinfectar las superficies domésticas y los objetos de uso común, como inodoros, grifos, teléfonos, manijas de puertas y superficies de cocina.
  4. Si está enfermo, evite cocinar y ayudar a preparar comidas para otros.
  5. Lave cualquier ropa o ropa de cama contaminada con detergente y a 60 ° C, y si es posible use guantes desechables para manipular artículos contaminados.
Cómo detectar los signos de norovirus:
Los principales síntomas del norovirus son típicamente:
  • de repente me siento enfermo
  • vomito intenso
  • diarrea acuosa
Algunas personas también tienen fiebre leve, dolores de cabeza, calambres estomacales dolorosos y dolor en las extremidades.
Los síntomas aparecen uno o dos días después de que las personas se infectan y generalmente duran hasta dos o tres días.
Cómo cuidarse si tiene D&V:
La mayoría de las personas se recuperará por completo dentro de 1-2 días, pero es importante beber muchos líquidos durante ese tiempo para prevenir la deshidratación, especialmente en los muy jóvenes, ancianos o personas con inmunidad debilitada.
Hacer:
  • quedarse en casa y descansar mucho
  • beba muchos líquidos, como agua o calabaza; tome pequeños sorbos si se siente enfermo
  • continúe amamantando o alimentando con biberón a su bebé; si está enfermo, intente darle alimentos pequeños con más frecuencia de lo habitual
  • dar a los bebés con fórmula o alimentos sólidos pequeños sorbos de agua entre las comidas
  • coma cuando se sienta capaz - no necesita comer ni evitar alimentos específicos
  • tome paracetamol si siente molestias; revise el prospecto antes de dárselo a su hijo
No:
  • volver a trabajar o enviar a sus hijos a la escuela, hasta 48 horas después de que los síntomas hayan desaparecido
  • tomar jugo de frutas o bebidas gaseosas, pueden empeorar la diarrea
  • debilite la fórmula para bebés: úsela con su concentración habitual
  • dar a los niños menores de 12 años medicamentos para detener la diarrea
  • dar aspirina a niños menores de 16 años