Eurheartj. Enfermedad arterial periférica: avances en la terapia médica.

https://academic.oup.com/eurheartj

Antiagregantes & anticoagulación en Enfermedad Arterial Periférica.

Elegir correctamente la terapia antitrombótica es uno de los pilares para mejorar el pronóstico. EAP asintomática: No se recomienda antiagregación de rutina. En pacientes verdaderamente asintomáticos y sin revascularización previa, la evidencia no demuestra beneficio del tratamiento antiplaquetario sistemático. EAP sintomática SIN revascularización: Monoterapia antiagregante es la estrategia inicial. AAS 75-100 mg/día o Clopidogrel 75 mg/día (Clopidogrel ofrece una ligera superioridad sobre aspirina para reducir MACE, con un perfil de seguridad similar [subanálisis CAPRIE]). Rivaroxabán + aspirina En pacientes con: Alto riesgo isquémico y bajo riesgo de sangrado Rivaroxabán 2.5 mg c/12 h + Aspirina es actualmente la estrategia con mayor evidencia (COMPASS: ↓ MACE 26%, ↓ MALE 45%). Después de una revascularización periférica El riesgo de nuevos eventos es extremadamente alto El estudio VOYAGER-PAD demostró que Rivaroxabán 2.5 mg BID + Aspirina disminuye MACE y MALE (HR 0.85, ↓RR 15%).

Gabriel Puche. PROSTATITIS AGUDA BACTERIANA: lo que no debes olvida.

  E. coli causa >80% de los casos.

Sepsis/shock → ampliar cobertura (amikacina ± piperacilina-tazobactam/meropenem). Si no mejora en 72 h, descartar absceso prostático. No solicitar PSA en fase aguda.

AMF-SEMFYC. Sífilis: interpretación de las pruebas serológicas.

 https://amf-semfyc.com/

Puntos clave

• Es fundamental interpretar correctamente las pruebas serológicas antes de tomar decisiones terapéuticas.
• No debe mantenerse un tratamiento únicamente por inercia clínica o porque otros profesionales lo hayan indicado previamente.
• Hay que evitar tratamientos innecesarios, asegurándose de que exista una indicación real.

Diagnóstico de la sífilis

La valoración de un paciente con sospecha de sífilis debe incluir:

• Anamnesis (diagnósticos previos, tratamientos, reinfecciones y síntomas).
• Exploración física.
• Interpretación conjunta de las pruebas microbiológicas y serológicas.

Tipos de pruebas

1. Métodos directos

Detectan Treponema pallidum directamente mediante:

• PCR (actualmente la técnica de elección).
• Microscopía de campo oscuro.

Confirman el diagnóstico cuando son positivos.

2. Pruebas serológicas

Pruebas no treponémicas (RPR, VDRL)

• Detectan anticuerpos inespecíficos.
• Sirven para:
  • valorar la actividad de la enfermedad,
  • monitorizar la respuesta al tratamiento,
  • detectar reinfecciones.
• Sus títulos disminuyen tras un tratamiento eficaz.
• Una respuesta adecuada consiste en una disminución de cuatro veces el título (por ejemplo, de 1/32 a 1/8).

Pruebas treponémicas (TPHA, TPPA, FTA-ABS, CMIA, CLIA)

• Detectan anticuerpos específicos frente a T. pallidum.
• Permanecen positivas durante toda la vida en la mayoría de los pacientes.
• No sirven para valorar la curación ni para detectar reinfecciones.

Seguimiento tras el tratamiento

Tras un tratamiento correcto:

• Deben desaparecer los síntomas.
• El seguimiento se realiza mediante RPR o VDRL.

No debe interpretarse una prueba treponémica positiva persistente como fracaso terapéutico.

Se sospecha reinfección únicamente cuando existe un aumento significativo del RPR (incremento de cuatro veces respecto al último título conocido).

Caso clínico

Una mujer presentó:

• 2018: pruebas treponémicas positivas y RPR 1/1 durante el embarazo. Al desconocerse si había recibido tratamiento previo, se diagnosticó correctamente como sífilis latente tardía y se trató con penicilina benzatina.

Posteriormente:

• 2020: RPR seguía en 1/1.
• 2022: RPR negativo.
• 2023: RPR volvió a 1/1.

En todas estas ocasiones se repitió innecesariamente el tratamiento con penicilina benzatina.

Interpretación correcta

El último médico revisó toda la evolución y concluyó que:

• El tratamiento realizado en 2018 fue adecuado.
• Las serologías posteriores eran compatibles con una sífilis antigua correctamente tratada.
• Las pruebas treponémicas permanecían positivas, como es habitual.
• El RPR permanecía en títulos muy bajos y no mostró un aumento significativo que indicara reinfección.

Por tanto, los tratamientos administrados en 2020, 2022 y 2023 no estaban indicados.

Conclusión

La interpretación de la serología de sífilis debe realizarse considerando conjuntamente las pruebas treponémicas, las no treponémicas, el contexto clínico y los antecedentes del paciente. Las pruebas treponémicas permanecen positivas de por vida y no justifican repetir tratamiento. El seguimiento debe basarse en los títulos de RPR/VDRL y solo un aumento significativo de estos sugiere reinfección o fracaso terapéutico. Este caso ilustra cómo una interpretación incorrecta puede conducir a tratamientos repetidos e innecesarios.

Marcadores tumorales. Infografía. @hemo_shk

 

(NEJM) Avances en el abordaje de la esclerosis múltiple.

 https://www.nejm.org/

La esclerosis múltiple es una enfermedad autoinmunitaria crónica que afecta al sistema nervioso central, caracterizada por episodios de disfunción neurológica y, con frecuencia, por una progresión gradual de la enfermedad. El sistema inmunitario ataca principalmente la mielina, la cubierta protectora de las fibras nerviosas, lo que provoca inflamación y daño tisular; además, la neurodegeneración secundaria constituye una de las principales causas de discapacidad a largo plazo. Entre los síntomas más frecuentes se incluyen las alteraciones visuales, los trastornos sensitivos, la debilidad muscular, las dificultades para el equilibrio y la disfunción vesical.

Los importantes avances terapéuticos han mejorado el pronóstico de los pacientes con formas recurrentes de esclerosis múltiple, especialmente gracias al desarrollo de terapias inmunomoduladoras de alta eficacia, como los anticuerpos monoclonales dirigidos contra CD20. Sin embargo, las opciones terapéuticas para las formas progresivas de la enfermedad siguen siendo limitadas, lo que pone de manifiesto la necesidad de desarrollar tratamientos capaces de prevenir la progresión y favorecer la reparación de la mielina. Asimismo, el manejo integral de los síntomas y el apoyo a la adopción de hábitos de vida saludables son fundamentales para mantener la calidad de vida y reducir la discapacidad.

Cardioteca. ¿Cómo interpretar un hazard ratio sin hacerte trampas? HR vs RR vs OR, y cómo se calcula el NNT.

https://www.cardioteca.com

Qué mide realmente el hazard ratio (y qué no mide)

Para interpretar correctamente el hazard ratio hay que empezar por entender qué es el hazard. El hazard en un momento dado t no es la probabilidad de sufrir un evento, sino la tasa instantánea de evento en ese momento entre los sujetos que aún no lo han sufrido. Formalmente, es el límite del cociente entre la probabilidad de que el evento ocurra en el intervalo [t, t+Δt) dado que el sujeto ha sobrevivido hasta t, dividida por Δt, cuando Δt tiende a cero. Es una velocidad, no una probabilidad.

El hazard ratio es el cociente entre los hazards de dos grupos en cualquier momento del seguimiento. En el modelo de Cox (el modelo estadístico del que procede el HR publicado en casi todos los ensayos cardiovasculares), este cociente se asume constante a lo largo del tiempo (una condición que se discutirá en profundidad en la siguiente sección). Así, un HR de 0,75 significa que la tasa instantánea de eventos en el grupo tratamiento es en todo momento el 75% de la del grupo control, lo que equivale a decir que el tratamiento reduce ese hazard en un 25% de forma continua durante todo el seguimiento. Es importante subrayar que se trata de una suposición del modelo: no implica que el efecto biológico real del tratamiento sea constante en el tiempo, sino que el modelo se construye sobre esa premisa.

💡 Lo que el HR no es

El HR no es la probabilidad de sufrir un evento bajo cada tratamiento, ni el porcentaje de pacientes que se salvan, ni la reducción absoluta del riesgo. No puede compararse directamente entre ensayos con distinta duración de seguimiento o distinto riesgo basal de la población. Es una medida relativa de tasas, no de probabilidades acumuladas.

Esta distinción tiene consecuencias prácticas relevantes. Cuando el DAPA-HF (2019) publica un HR de 0,74 para el objetivo primario compuesto, está diciendo que en cualquier momento del seguimiento el riesgo instantáneo de evento en el grupo dapagliflozina es el 74% del del grupo placebo. No implica que el 26% de los pacientes vayan a evitar el evento, ni que la probabilidad acumulada de evento se reduzca un 26%. Esa confusión, frecuente incluso en presentaciones de congresos, es el primer error que hay que evitar.

El modelo de Cox estima el HR ajustado por covariables mediante la partial likelihood, sin necesidad de especificar la forma de la función de supervivencia basal. Esta elegancia estadística tiene un coste: el HR no permite estimar de forma directa la probabilidad absoluta de evento en ninguno de los dos grupos. Para eso hay que recurrir a la curva de Kaplan-Meier o al complemento de la función de supervivencia estimada.

(AJC) aGLP1 mejoran los resultados clínicos, funcionales y de biomarcadores en la IC-FEp, pero no en la IC-FEr.

La intolerancia gastrointestinal sigue siendo una limitación clave. Selección cuidadosa de pacientes para optimizar la adherencia.

https://www.ajconline.org/

Puntos destacados

• Los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (AR-GLP-1) reducen los eventos relacionados con la insuficiencia cardíaca en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (ICFEp), pero no en aquellos con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (ICFEr).
• Los AR-GLP-1 mejoran la capacidad funcional, la tolerancia al ejercicio y los biomarcadores en la ICFEp.
• No se observó eficacia en la ICFEr para ninguno de los desenlaces evaluados.
• Los efectos adversos gastrointestinales constituyen la principal causa de suspensión del tratamiento.

Resumen

Los agonistas del receptor del GLP-1 (AR-GLP-1) están siendo evaluados cada vez más por sus efectos sobre los desenlaces cardiovasculares, incluida la insuficiencia cardíaca (IC), debido a sus propiedades de reducción de peso y efectos antiinflamatorios. Los ensayos clínicos individuales en IC han mostrado resultados heterogéneos, que parecen variar según el subtipo de insuficiencia cardíaca. Hasta ahora, ninguna síntesis cuantitativa había comparado sistemáticamente los efectos de los AR-GLP-1 en la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (ICFEp) frente a la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (ICFEr) a través de una amplia gama de desenlaces clínicamente relevantes.

Este metaanálisis aborda esta laguna de conocimiento mediante la evaluación de la eficacia específica por subtipo en dominios clínicos, funcionales, bioquímicos y hemodinámicos, con el objetivo de orientar las decisiones terapéuticas e informar futuras investigaciones.

Se incluyeron ocho ensayos clínicos aleatorizados que incorporaron un total de 11.234 pacientes, tras una búsqueda sistemática en las principales bases de datos siguiendo las directrices PRISMA 2020. El riesgo de sesgo se evaluó mediante la herramienta Cochrane ROB 2.0. Los datos se combinaron utilizando modelos de efectos aleatorios con ajuste de Hartung-Knapp. Se realizaron análisis de sensibilidad para evaluar la robustez de los resultados, y la certeza de la evidencia se calificó mediante el sistema GRADE.

En los pacientes con ICFEp, los AR-GLP-1 redujeron significativamente los eventos de empeoramiento de la insuficiencia cardíaca (hazard ratio [HR] 0,67; intervalo de confianza [IC] del 95 %: 0,50–0,89; I² = 9,9 %; evidencia de alta certeza) y mejoraron los niveles de NT-proBNP (razón 0,85), la distancia recorrida en la prueba de marcha de 6 minutos (+17,6 m), la puntuación del cuestionario Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (+7,4 puntos) y la presión arterial sistólica (−3,6 mmHg). Asimismo, se observó una reducción del desenlace compuesto de empeoramiento de la insuficiencia cardíaca o muerte cardiovascular (HR 0,76; IC del 95 %: 0,64–0,90).

Por el contrario, en los pacientes con ICFEr no se observó ningún beneficio en cuanto a los eventos de empeoramiento de la insuficiencia cardíaca (HR 1,23; IC del 95 %: 0,89–1,69; I² = 0 %; evidencia de certeza moderada) ni en los desenlaces secundarios. Los eventos adversos gastrointestinales fueron la causa más frecuente de interrupción del tratamiento (riesgo relativo [RR] 3,12; IC del 95 %: 1,28–7,63).

Conclusión

Los agonistas del receptor del GLP-1 mejoran los desenlaces clínicos, funcionales y de biomarcadores en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada, pero no en aquellos con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida, lo que pone de manifiesto una eficacia específica según el subtipo de insuficiencia cardíaca. La intolerancia gastrointestinal continúa siendo una limitación importante, lo que subraya la necesidad de una cuidadosa selección de los pacientes para optimizar la adherencia al tratamiento