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Las guías de práctica clínica han situado a los antagonistas del receptor mineralocorticoide (ARM) en un lugar de referencia para la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada o levemente reducida. El impulso reciente de la finerenona ha reavivado el interés por la espironolactona, cuestionándonos si sus beneficios son trasladables y cómo debemos manejar sus efectos secundarios habituales.
Para valorar los datos sobre la espironolactona es imprescindible recordar la trayectoria del estudio TOPCAT. Aunque el estudio global fue neutro [1], los análisis posteriores revelaron un problema metodológico claro: en los centros de Europa del Este la tasa de eventos fue anormalmente baja (sugiriendo la inclusión de pacientes sin insuficiencia cardiaca real o con falta de adherencia), mientras que en la cohorte de las Américas la espironolactona sí demostró una reducción significativa de los eventos cardiovasculares [2].
En este escenario de revaluación del estudio se plantea la necesidad de evaluar no solo la eficacia del tratamiento, sino también su seguridad, por lo que es importante valorar el significado del descenso del filtrado que se produce al iniciar el tratamiento con espironolactona.
Al iniciar un antagonista del receptor mineralocorticoide en insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada, la analítica de las primeras semanas plantea una decisión frecuente: mantener el fármaco o retirarlo cuando se afecta la función renal. Un análisis post hoc del estudio TOPCAT, publicado en European Journal of Heart Failure, pone cifras a ese descenso precoz tras iniciar espironolactona [3].
El descenso agudo del filtrado glomerular en las primeras semanas de tratamiento con los inhibidores del sistema renina-angiotensina es habitual e incluso esperable. El mecanismo propuesto es un cambio hemodinámico intraglomerular, no una lesión estructural del riñón. Este fenómeno no parece responder a una necrosis ni a un daño tubular estructural. Al igual que ocurre con los iSGLT2 o los iECA/ARA-II, el bloqueo de la aldosterona reduce la vasoconstricción de la arteriola eferente, lo que disminuye la hiperfiltración adaptativa.
La guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca recomienda un antagonista del receptor mineralocorticoide en el paciente con insuficiencia cardiaca sintomática con independencia de la FEVI, con recomendación de clase I y nivel de evidencia A y precisa que el respaldo en fracción de eyección preservada procede de un metaanálisis que reúne espironolactona y finerenona [4]. El mismo documento indica que un descenso transitorio de la función renal tras iniciar uno de estos fármacos no debe llevar a interrumpirlo y considera aceptable un aumento de la creatinina menor del 50% sobre el valor basal mientras el filtrado se mantenga por encima de 15 mL/min/1,73 m². La guía añade dos límites de partida para los antagonistas del receptor mineralocorticoide: no se han probado con filtrado por debajo de 25 mL/min/1,73 m² y piden cautela con potasio de 5,0 mmol/L o más.
Qué se midió y en quién
Del total de casi 3.500 pacientes del estudio TOPCAT, en este subanálisis se incluyó a 1.648 de los 1.767 pacientes de las Américas (93%), aquellos de los que se disponía de la creatinina basal y de la semana 4. El filtrado glomerular medio de partida era de 60,7 ± 19,3 mL/min/1,73 m² y la creatinina mediana de 1,1 mg/dL (rango intercuartílico 0,9-1,4). Los criterios de entrada del estudio excluían el filtrado por debajo de 30 mL/min/1,73 m² y el potasio de 5,0 mmol/L o más.
La definición principal de descenso agudo fue una caída del filtrado del 15% o más entre el momento basal y la semana 4. Se exploraron otras tres: una caída del 25% o más, un aumento de la creatinina de 0,3 mg/dL o más y un aumento de 0,5 mg/dL o más. El filtrado se estimó con la ecuación CKD-EPI de 2009 y las comparaciones de desenlaces se hicieron con análisis de referencia temporal a partir de la semana 4.
Un tercio de los tratados con espironolactona bajó el filtrado frente a uno de cada cinco en el grupo control
El descenso del 15% o más apareció en 431 de los 1.648 pacientes (26%): 269 de 825 en el brazo de espironolactona (33%) y 162 de 823 en el de placebo (20%), con una odds ratio de 1,97 (IC 95% 1,58-2,47). La trayectoria posterior del filtrado fue similar entre brazos tras la caída inicial.
Con las definiciones más estrictas la proporción de pacientes afectados continúa siendo significativamente mayor en los pacientes que recibían espironolactona.
| Definición del descenso a las 4 semanas | Placebo (n = 823) | Espironolactona (n = 825) | Odds ratio (IC 95%) |
|---|
| Caída del filtrado ≥15% | 162 (20%) | 269 (33%) | 1,97 (1,58-2,47) |
| Caída del filtrado ≥25% | 66 (8%) | 134 (16%) | 2,22 (1,63-3,04) |
| Aumento de creatinina ≥0,3 mg/dL | 74 (9%) | 163 (20%) | 2,49 (1,86-3,34) |
| Aumento de creatinina ≥0,5 mg/dL | 27 (3%) | 61 (7%) | 2,35 (1,48-3,74) |
Los pacientes que experimentaron esta caída precoz del filtrado no lo hicieron al azar. Presentaban un perfil clínico más complejo, caracterizado por una peor clase funcional y una mayor presencia de fibrilación auricular. Este perfil es compatible con un escenario de mayor congestión venosa y dependencia de la presión intraglomerular para mantener la función renal. Ninguna de esas variables interaccionó con el tratamiento, de modo que los factores que predicen el descenso son los mismos en los dos brazos.
La bajada marca riesgo, pero el beneficio del fármaco no cambia
El descenso precoz multiplicó por 3,53 el riesgo del desenlace renal combinado, definido como caída mantenida del filtrado del 50%, enfermedad renal terminal o muerte de causa renal (IC 95% 2,28-5,47) y por 2,46 el de duplicación de la creatinina (1,87-3,24), ambos tras ajuste.
El hallazgo más relevante es que la eficacia de la espironolactona no se pierde. La reducción de la variable principal, que incluye la hospitalización por insuficiencia cardiaca, se mantiene tanto en quienes conservan un filtrado estable como en quienes presentan ese descenso inicial. El efecto del tratamiento no se modificó por la presencia del descenso. Al analizar el cambio del filtrado como variable continua, la tasa de eventos fue menor con espironolactona que con placebo a lo largo de todo el rango de descenso (P de interacción 0,64). Las dos curvas solo se aproximan y se cruzan en el extremo de los pacientes cuyo filtrado subió por encima de 20 mL/min/1,73 m², donde los intervalos de confianza son muy amplios.
Sin exceso de hiperpotasemia, con más abandonos del tratamiento
El descenso precoz del filtrado no se asoció a hiperpotasemia (potasio por encima de 5,5 mmol/L) durante el seguimiento, ni en el grupo de tratamiento con espironolactona ni en el grupo placebo.
Lo que sí aumentó fue la suspensión definitiva del tratamiento del estudio. Quienes bajaron el filtrado abandonaron más, con independencia de que tomaran espironolactona o placebo.
Cómo se compara con la finerenona del estudio FINEARTS-HF
En el estudio FINEARTS-HF, la finerenona redujo la variable principal (episodios totales de empeoramiento de la insuficiencia cardiaca y muerte cardiovascular) un 16% frente a placebo [5].
La frecuencia del fenómeno y su magnitud fueron parecidas [6]. La diferencia está en el valor pronóstico: en el estudio FINEARTS-HF el descenso precoz se asoció a peor desenlace en el brazo de placebo, pero no en el de finerenona. En el estudio TOPCAT la asociación con peor pronóstico apareció en los dos brazos. En ambos estudios la eficacia del fármaco se mantuvo a lo largo de todo el rango de cambio del filtrado.
| Variable | Estudio TOPCAT (espironolactona) | Estudio FINEARTS-HF (finerenona) |
|---|
| Pacientes analizados | 1.648 (subgrupo de las Américas) | 5.587 |
| FEVI de entrada | ≥45% | ≥40% |
| Momento de la segunda analítica | Semana 4 | Mes 1 |
| Caída del filtrado ≥15%: fármaco frente a placebo | 33% frente a 20% | 23,0% frente a 13,4% |
| Pronóstico del descenso en el brazo activo | Asociado a peor desenlace, igual que con placebo | No asociado (razón de tasas ajustada 1,07) |
Cómo se traslada la población del estudio TOPCAT a la clasificación vigente
El estudio TOPCAT incluyó a pacientes con FEVI del 45% o más, lo que hoy lo sitúa entre las dos categorías de la guía ESC 2026: los pacientes del estudio con FEVI entre el 45% y el 49% entran ahora en la fracción de eyección reducida. La FEVI media de esta cohorte era del 58,1% en quienes no bajaron el filtrado y del 58,4% en quienes sí, de modo que la mayor parte de los pacientes analizados sigue siendo de fracción de eyección preservada también con la clasificación de hoy.
Limitaciones
- El diseño: un análisis post hoc de un subgrupo de un estudio aleatorizado genera hipótesis, no las confirma.
- La población: al excluir a los pacientes con el filtrado por debajo de 30 mL/min/1,73 m², los resultados no se trasladan a la enfermedad renal crónica avanzada, que es justo donde la decisión de retirar el fármaco se plantea con más frecuencia.
- La analítica: la creatinina se procesó en laboratorios locales y no en un laboratorio central.
- La comparación entre brazos: el descenso del filtrado en el brazo de espironolactona se atribuye sobre todo a una respuesta farmacológica, mientras que en el brazo de placebo señala con mayor probabilidad un empeoramiento clínico. Los dos descensos son numéricamente idénticos pero no significan lo mismo, lo que introduce confusión en la comparación directa entre brazos y condiciona la estimación del efecto del tratamiento.
Qué cambia en la práctica diaria
El trabajo busca resolver la duda sobre la actitud en los pacientes que presentan un descenso precoz del filtrado glomerular a las cuatro semanas de iniciar la espironolactona. El estudio nos muestra que, con un descenso del 15% o más, que aparece en uno de cada tres pacientes tratados, continúa habiendo beneficio del tratamiento, por lo que no se justificaría discontinuarlo. Sin embargo, no aclara qué ocurre en los pacientes con un filtrado por debajo de 30 mL/min/1,73 m², que quedaron excluidos.
Esa bajada, además, identifica a un paciente de más riesgo, cardiovascular y renal. La conducta que se deriva no es suspender, sino vigilar y corregir lo corregible: revisar el estado de volumen y mantener la euvolemia, repasar el resto del tratamiento (otros diuréticos, antihipertensivos, analgésicos) y comprobar el potasio.
El editorial que acompaña al análisis en la misma revista propone distinguir entre las trayectorias ligadas a la progresión de la enfermedad, que caen de forma sostenida antes de un evento, y las transiciones ligadas al inicio de un tratamiento, que son puntuales y adaptativas [7].
Para quien ve estos pacientes en planta o en consulta de medicina interna, el cambio práctico está en el umbral con el que se lee la analítica. El límite que da la guía ESC 2026, un aumento de creatinina menor del 50% con filtrado por encima de 15 mL/min/1,73 m², ya cubre con holgura la caída media observada aquí. Cuando el descenso queda dentro de ese margen, retirar la espironolactona resta un tratamiento con recomendación de clase I y nivel de evidencia A a un paciente que acaba de demostrar que tiene más riesgo que la media. Lo mismo vale al revisar el efecto conjunto de los fármacos de la insuficiencia cardiaca sobre el filtrado y el potasio, porque rara vez se introduce uno solo.
Mensajes clave
- En el subgrupo de las Américas del estudio TOPCAT, el filtrado glomerular bajó un 15% o más en las cuatro primeras semanas en el 33% de los tratados con espironolactona y en el 20% de los tratados con placebo (odds ratio 1,97; IC 95% 1,58-2,47).
- El descenso precoz identificó a pacientes de mayor riesgo, sobre todo renal: multiplicó por 3,53 el desenlace renal combinado y por 2,46 la duplicación de la creatinina.
- La espironolactona redujo la variable principal por igual con descenso (razón de riesgos 0,75) y sin él (0,80), con una P de interacción de 0,81.
- El descenso precoz no se asoció a hiperpotasemia durante el seguimiento, pero sí a más suspensiones definitivas del tratamiento.
Importancia y aplicación clínica
El paciente con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección preservada que vuelve a las cuatro semanas con la creatinina más alta es frecuente en la consulta y en la planta. Hasta ahora la decisión de mantener o retirar el antagonista del receptor mineralocorticoide en esa situación se apoyaba en datos obtenidos con otras familias de fármacos.
Ese mismo paciente tiene más riesgo cardiovascular y renal a partir de ese momento, lo que hace necesario un seguimiento más estrecho y la corrección de otros factores modificables, en lugar de retirar un fármaco con recomendación de clase I y nivel de evidencia A.
El estudio TOPCAT no responde qué hacer por debajo de 30 mL/min/1,73 m², que sigue siendo el terreno sin datos.
Preguntas frecuentes
¿Cuánto puede bajar el filtrado glomerular tras iniciar espironolactona sin que sea preocupante?
La guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca considera aceptable un aumento de la creatinina menor del 50% sobre el valor basal, siempre que el filtrado se mantenga por encima de 15 mL/min/1,73 m². En el estudio TOPCAT, la caída media de quienes bajaron un 15% o más fue de 16,6 mL/min/1,73 m², partiendo de un filtrado medio de 60,7.
¿Hay que repetir la analítica antes de decidir?
Sí. La guía indica recomprobar el valor antes de modificar la dosis, sobre todo cuando lo que sube es el potasio. En el estudio TOPCAT el descenso del filtrado a las cuatro semanas no se asoció a hiperpotasemia posterior, de modo que las dos cosas se valoran por separado.
¿La finerenona se comporta igual que la espironolactona en esto?
La frecuencia del descenso precoz es parecida (23,0% frente a 13,4% con placebo en el estudio FINEARTS-HF). La diferencia está en el pronóstico: con finerenona, el descenso no se asoció a peor desenlace, mientras que en el estudio TOPCAT la asociación apareció en los dos brazos. No hay comparación directa entre ambos fármacos.
¿Qué hago si el paciente ya tiene un filtrado bajo de partida?
Estos datos no cubren ese caso. El estudio TOPCAT excluyó el filtrado por debajo de 30 mL/min/1,73 m² y la guía ESC 2026 recuerda que los antagonistas del receptor mineralocorticoide no se han probado por debajo de 25 mL/min/1,73 m². Por debajo de esos umbrales la decisión se toma sin datos de ensayos.
La guía europea de hiponatremia clasifica la hiponatremia en leve (130-135 mmol/L), moderada (125-129) y profunda (por debajo de 125).
El diagnóstico sigue tres pasos: glucemia y osmolalidad sérica, osmolalidad urinaria y sodio en orina en la misma muestra que la sangre.
Para evitar la desmielinización osmótica, el sodio no debe subir más de 10 mmol/L el primer día ni 8 mmol/L cada día siguiente.
En la insuficiencia cardiaca, la guía europea desaconseja los vaptanes y en España el tolvaptán solo está autorizado en el síndrome de antidiuresis inapropiada.
