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Idea clave. El cambio de NAFLD a MASLD no obliga a complicar la consulta, sino a hacerla más útil. En Atención Primaria, lo importante no es confirmar “hígado graso” de forma aislada, sino identificar a los pacientes con mayor riesgo de fibrosis avanzada y aplicar un circuito sencillo de estratificación.
La pregunta práctica no es “¿tiene grasa en el hígado?”, sino “¿tiene riesgo de fibrosis avanzada y qué debo hacer ahora?”.
1.1. Qué conviene recordar en menos de un minuto
Nuevo marco
MASLD describe mejor una esteatosis hepática ligada a disfunción metabólica.
Objetivo real
Detectar fibrosis avanzada, porque es la que marca pronóstico hepático.
Herramienta inicial
FIB-4 como prueba de entrada; si no es bajo, elastografía.
Enfoque correcto
Cribado dirigido de fibrosis en grupos de riesgo, no cribado poblacional indiscriminado.
1.2. En qué pacientes merece la pena pensar en MASLD
- Esteatosis hepática ya conocida en una prueba de imagen.
- Elevación inexplicada de ALT o AST.
- Diabetes mellitus tipo 2.
- Obesidad con comorbilidad o dos o más factores metabólicos.
- Antecedente familiar de primer grado de cirrosis por MASLD.
1.3. Algoritmo rápido para la consulta
| Paso | Qué hacer | Interpretación práctica |
|---|---|---|
| 1 | Identificar si el paciente pertenece a un grupo de riesgo | DM2, prediabetes, obesidad con comorbilidad, dos o más factores metabólicos, esteatosis conocida o enzimas elevadas. |
| 2 | Calcular FIB-4 | Es la prueba inicial más útil para seleccionar riesgo de fibrosis avanzada. |
| 3 | Si FIB-4 <1,3 | Riesgo bajo en adultos de 36 a 65 años. Seguimiento y reevaluación según carga metabólica. |
| 4 | Si FIB-4 1,3–2,67 | Resultado indeterminado. Solicitar elastografía si está disponible. |
| 5 | Si FIB-4 >2,67 | Alto riesgo de fibrosis avanzada. Derivar a Hepatología. |
| 6 | Si FIB-4 >3,25 | Muy sugestivo de cirrosis. Derivación preferente y valoración de complicaciones. |
| 7 | Si el paciente tiene más de 65 años | Usar 2,0 como punto de corte inferior para considerar bajo riesgo. |
Abreviaturas: ALT: alanina aminotransferasa; AST: aspartato aminotransferasa; DM2: diabetes mellitus tipo 2; FIB-4: fibrosis-4 index.
1.4. Qué debe impulsar siempre Atención Primaria
| Área | Actitud práctica | Comentario |
|---|---|---|
| Peso | Objetivo inicial de pérdida del 5–7 % del peso corporal. | Si hay MASH sospechada o demostrada, el objetivo suele ser 7–10 %. |
| Alcohol | Aconsejar abstinencia y cuantificar siempre el consumo real. | La seguridad del consumo ligero o moderado sigue siendo incierta. |
| Riesgo cardiovascular | Optimizar glucemia, presión arterial y lípidos. | En MASLD, el riesgo cardiovascular es central. |
| Reevaluación | Repetir FIB-4 cada 1–2 años si hay DM2 o alta carga metabólica. | Si la carga metabólica es menor, suele bastar cada 2–3 años. |
Abreviaturas: DM2: diabetes mellitus tipo 2; MASLD: enfermedad hepática esteatósica asociada a disfunción metabólica; MASH: esteatohepatitis asociada a disfunción metabólica.
1.5. Cuándo pensar ya en derivación
- FIB-4 >2,67 o elastografía sugestiva de fibrosis avanzada.
- FIB-4 >3,25 o sospecha clínica de cirrosis.
- Signos de hepatopatía avanzada, como ascitis, esplenomegalia o ictericia.
- Aminotransferasas persistentemente elevadas pese a intervención razonable sobre peso y hábitos.
- Dudas diagnósticas o sospecha de etiología alternativa o mixta.
Resumen operativo. En la consulta diaria, MASLD se maneja mejor con una secuencia simple: reconocer al paciente de riesgo, calcular FIB-4, completar con elastografía si el resultado no es bajo y derivar cuando el riesgo de fibrosis avanzada o cirrosis ya es razonable.
