Eurheartj. Enfermedad arterial periférica: avances en la terapia médica.

https://academic.oup.com/eurheartj

Antiagregantes & anticoagulación en Enfermedad Arterial Periférica.

Elegir correctamente la terapia antitrombótica es uno de los pilares para mejorar el pronóstico. EAP asintomática: No se recomienda antiagregación de rutina. En pacientes verdaderamente asintomáticos y sin revascularización previa, la evidencia no demuestra beneficio del tratamiento antiplaquetario sistemático. EAP sintomática SIN revascularización: Monoterapia antiagregante es la estrategia inicial. AAS 75-100 mg/día o Clopidogrel 75 mg/día (Clopidogrel ofrece una ligera superioridad sobre aspirina para reducir MACE, con un perfil de seguridad similar [subanálisis CAPRIE]). Rivaroxabán + aspirina En pacientes con: Alto riesgo isquémico y bajo riesgo de sangrado Rivaroxabán 2.5 mg c/12 h + Aspirina es actualmente la estrategia con mayor evidencia (COMPASS: ↓ MACE 26%, ↓ MALE 45%). Después de una revascularización periférica El riesgo de nuevos eventos es extremadamente alto El estudio VOYAGER-PAD demostró que Rivaroxabán 2.5 mg BID + Aspirina disminuye MACE y MALE (HR 0.85, ↓RR 15%).

Gabriel Puche. PROSTATITIS AGUDA BACTERIANA: lo que no debes olvida.

  E. coli causa >80% de los casos.

Sepsis/shock → ampliar cobertura (amikacina ± piperacilina-tazobactam/meropenem). Si no mejora en 72 h, descartar absceso prostático. No solicitar PSA en fase aguda.

AMF-SEMFYC. Sífilis: interpretación de las pruebas serológicas.

 https://amf-semfyc.com/

Puntos clave

• Es fundamental interpretar correctamente las pruebas serológicas antes de tomar decisiones terapéuticas.
• No debe mantenerse un tratamiento únicamente por inercia clínica o porque otros profesionales lo hayan indicado previamente.
• Hay que evitar tratamientos innecesarios, asegurándose de que exista una indicación real.

Diagnóstico de la sífilis

La valoración de un paciente con sospecha de sífilis debe incluir:

• Anamnesis (diagnósticos previos, tratamientos, reinfecciones y síntomas).
• Exploración física.
• Interpretación conjunta de las pruebas microbiológicas y serológicas.

Tipos de pruebas

1. Métodos directos

Detectan Treponema pallidum directamente mediante:

• PCR (actualmente la técnica de elección).
• Microscopía de campo oscuro.

Confirman el diagnóstico cuando son positivos.

2. Pruebas serológicas

Pruebas no treponémicas (RPR, VDRL)

• Detectan anticuerpos inespecíficos.
• Sirven para:
  • valorar la actividad de la enfermedad,
  • monitorizar la respuesta al tratamiento,
  • detectar reinfecciones.
• Sus títulos disminuyen tras un tratamiento eficaz.
• Una respuesta adecuada consiste en una disminución de cuatro veces el título (por ejemplo, de 1/32 a 1/8).

Pruebas treponémicas (TPHA, TPPA, FTA-ABS, CMIA, CLIA)

• Detectan anticuerpos específicos frente a T. pallidum.
• Permanecen positivas durante toda la vida en la mayoría de los pacientes.
• No sirven para valorar la curación ni para detectar reinfecciones.

Seguimiento tras el tratamiento

Tras un tratamiento correcto:

• Deben desaparecer los síntomas.
• El seguimiento se realiza mediante RPR o VDRL.

No debe interpretarse una prueba treponémica positiva persistente como fracaso terapéutico.

Se sospecha reinfección únicamente cuando existe un aumento significativo del RPR (incremento de cuatro veces respecto al último título conocido).

Caso clínico

Una mujer presentó:

• 2018: pruebas treponémicas positivas y RPR 1/1 durante el embarazo. Al desconocerse si había recibido tratamiento previo, se diagnosticó correctamente como sífilis latente tardía y se trató con penicilina benzatina.

Posteriormente:

• 2020: RPR seguía en 1/1.
• 2022: RPR negativo.
• 2023: RPR volvió a 1/1.

En todas estas ocasiones se repitió innecesariamente el tratamiento con penicilina benzatina.

Interpretación correcta

El último médico revisó toda la evolución y concluyó que:

• El tratamiento realizado en 2018 fue adecuado.
• Las serologías posteriores eran compatibles con una sífilis antigua correctamente tratada.
• Las pruebas treponémicas permanecían positivas, como es habitual.
• El RPR permanecía en títulos muy bajos y no mostró un aumento significativo que indicara reinfección.

Por tanto, los tratamientos administrados en 2020, 2022 y 2023 no estaban indicados.

Conclusión

La interpretación de la serología de sífilis debe realizarse considerando conjuntamente las pruebas treponémicas, las no treponémicas, el contexto clínico y los antecedentes del paciente. Las pruebas treponémicas permanecen positivas de por vida y no justifican repetir tratamiento. El seguimiento debe basarse en los títulos de RPR/VDRL y solo un aumento significativo de estos sugiere reinfección o fracaso terapéutico. Este caso ilustra cómo una interpretación incorrecta puede conducir a tratamientos repetidos e innecesarios.

Marcadores tumorales. Infografía. @hemo_shk

 

(NEJM) Avances en el abordaje de la esclerosis múltiple.

 https://www.nejm.org/

La esclerosis múltiple es una enfermedad autoinmunitaria crónica que afecta al sistema nervioso central, caracterizada por episodios de disfunción neurológica y, con frecuencia, por una progresión gradual de la enfermedad. El sistema inmunitario ataca principalmente la mielina, la cubierta protectora de las fibras nerviosas, lo que provoca inflamación y daño tisular; además, la neurodegeneración secundaria constituye una de las principales causas de discapacidad a largo plazo. Entre los síntomas más frecuentes se incluyen las alteraciones visuales, los trastornos sensitivos, la debilidad muscular, las dificultades para el equilibrio y la disfunción vesical.

Los importantes avances terapéuticos han mejorado el pronóstico de los pacientes con formas recurrentes de esclerosis múltiple, especialmente gracias al desarrollo de terapias inmunomoduladoras de alta eficacia, como los anticuerpos monoclonales dirigidos contra CD20. Sin embargo, las opciones terapéuticas para las formas progresivas de la enfermedad siguen siendo limitadas, lo que pone de manifiesto la necesidad de desarrollar tratamientos capaces de prevenir la progresión y favorecer la reparación de la mielina. Asimismo, el manejo integral de los síntomas y el apoyo a la adopción de hábitos de vida saludables son fundamentales para mantener la calidad de vida y reducir la discapacidad.

Cardioteca. ¿Cómo interpretar un hazard ratio sin hacerte trampas? HR vs RR vs OR, y cómo se calcula el NNT.

https://www.cardioteca.com

Qué mide realmente el hazard ratio (y qué no mide)

Para interpretar correctamente el hazard ratio hay que empezar por entender qué es el hazard. El hazard en un momento dado t no es la probabilidad de sufrir un evento, sino la tasa instantánea de evento en ese momento entre los sujetos que aún no lo han sufrido. Formalmente, es el límite del cociente entre la probabilidad de que el evento ocurra en el intervalo [t, t+Δt) dado que el sujeto ha sobrevivido hasta t, dividida por Δt, cuando Δt tiende a cero. Es una velocidad, no una probabilidad.

El hazard ratio es el cociente entre los hazards de dos grupos en cualquier momento del seguimiento. En el modelo de Cox (el modelo estadístico del que procede el HR publicado en casi todos los ensayos cardiovasculares), este cociente se asume constante a lo largo del tiempo (una condición que se discutirá en profundidad en la siguiente sección). Así, un HR de 0,75 significa que la tasa instantánea de eventos en el grupo tratamiento es en todo momento el 75% de la del grupo control, lo que equivale a decir que el tratamiento reduce ese hazard en un 25% de forma continua durante todo el seguimiento. Es importante subrayar que se trata de una suposición del modelo: no implica que el efecto biológico real del tratamiento sea constante en el tiempo, sino que el modelo se construye sobre esa premisa.

💡 Lo que el HR no es

El HR no es la probabilidad de sufrir un evento bajo cada tratamiento, ni el porcentaje de pacientes que se salvan, ni la reducción absoluta del riesgo. No puede compararse directamente entre ensayos con distinta duración de seguimiento o distinto riesgo basal de la población. Es una medida relativa de tasas, no de probabilidades acumuladas.

Esta distinción tiene consecuencias prácticas relevantes. Cuando el DAPA-HF (2019) publica un HR de 0,74 para el objetivo primario compuesto, está diciendo que en cualquier momento del seguimiento el riesgo instantáneo de evento en el grupo dapagliflozina es el 74% del del grupo placebo. No implica que el 26% de los pacientes vayan a evitar el evento, ni que la probabilidad acumulada de evento se reduzca un 26%. Esa confusión, frecuente incluso en presentaciones de congresos, es el primer error que hay que evitar.

El modelo de Cox estima el HR ajustado por covariables mediante la partial likelihood, sin necesidad de especificar la forma de la función de supervivencia basal. Esta elegancia estadística tiene un coste: el HR no permite estimar de forma directa la probabilidad absoluta de evento en ninguno de los dos grupos. Para eso hay que recurrir a la curva de Kaplan-Meier o al complemento de la función de supervivencia estimada.

(AJC) aGLP1 mejoran los resultados clínicos, funcionales y de biomarcadores en la IC-FEp, pero no en la IC-FEr.

La intolerancia gastrointestinal sigue siendo una limitación clave. Selección cuidadosa de pacientes para optimizar la adherencia.

https://www.ajconline.org/

Puntos destacados

• Los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (AR-GLP-1) reducen los eventos relacionados con la insuficiencia cardíaca en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (ICFEp), pero no en aquellos con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (ICFEr).
• Los AR-GLP-1 mejoran la capacidad funcional, la tolerancia al ejercicio y los biomarcadores en la ICFEp.
• No se observó eficacia en la ICFEr para ninguno de los desenlaces evaluados.
• Los efectos adversos gastrointestinales constituyen la principal causa de suspensión del tratamiento.

Resumen

Los agonistas del receptor del GLP-1 (AR-GLP-1) están siendo evaluados cada vez más por sus efectos sobre los desenlaces cardiovasculares, incluida la insuficiencia cardíaca (IC), debido a sus propiedades de reducción de peso y efectos antiinflamatorios. Los ensayos clínicos individuales en IC han mostrado resultados heterogéneos, que parecen variar según el subtipo de insuficiencia cardíaca. Hasta ahora, ninguna síntesis cuantitativa había comparado sistemáticamente los efectos de los AR-GLP-1 en la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (ICFEp) frente a la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (ICFEr) a través de una amplia gama de desenlaces clínicamente relevantes.

Este metaanálisis aborda esta laguna de conocimiento mediante la evaluación de la eficacia específica por subtipo en dominios clínicos, funcionales, bioquímicos y hemodinámicos, con el objetivo de orientar las decisiones terapéuticas e informar futuras investigaciones.

Se incluyeron ocho ensayos clínicos aleatorizados que incorporaron un total de 11.234 pacientes, tras una búsqueda sistemática en las principales bases de datos siguiendo las directrices PRISMA 2020. El riesgo de sesgo se evaluó mediante la herramienta Cochrane ROB 2.0. Los datos se combinaron utilizando modelos de efectos aleatorios con ajuste de Hartung-Knapp. Se realizaron análisis de sensibilidad para evaluar la robustez de los resultados, y la certeza de la evidencia se calificó mediante el sistema GRADE.

En los pacientes con ICFEp, los AR-GLP-1 redujeron significativamente los eventos de empeoramiento de la insuficiencia cardíaca (hazard ratio [HR] 0,67; intervalo de confianza [IC] del 95 %: 0,50–0,89; I² = 9,9 %; evidencia de alta certeza) y mejoraron los niveles de NT-proBNP (razón 0,85), la distancia recorrida en la prueba de marcha de 6 minutos (+17,6 m), la puntuación del cuestionario Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (+7,4 puntos) y la presión arterial sistólica (−3,6 mmHg). Asimismo, se observó una reducción del desenlace compuesto de empeoramiento de la insuficiencia cardíaca o muerte cardiovascular (HR 0,76; IC del 95 %: 0,64–0,90).

Por el contrario, en los pacientes con ICFEr no se observó ningún beneficio en cuanto a los eventos de empeoramiento de la insuficiencia cardíaca (HR 1,23; IC del 95 %: 0,89–1,69; I² = 0 %; evidencia de certeza moderada) ni en los desenlaces secundarios. Los eventos adversos gastrointestinales fueron la causa más frecuente de interrupción del tratamiento (riesgo relativo [RR] 3,12; IC del 95 %: 1,28–7,63).

Conclusión

Los agonistas del receptor del GLP-1 mejoran los desenlaces clínicos, funcionales y de biomarcadores en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada, pero no en aquellos con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida, lo que pone de manifiesto una eficacia específica según el subtipo de insuficiencia cardíaca. La intolerancia gastrointestinal continúa siendo una limitación importante, lo que subraya la necesidad de una cuidadosa selección de los pacientes para optimizar la adherencia al tratamiento

Docencia Rafalafena. «Manejo del paciente inmunodeprimido en la consulta de Atención Primaria».

Ante la realidad actual en que cada vez se desarrollan más fármacos con capacidad inmunosupresora, y cada vez presentan más indicaciones para patologías diferentes, impartí en nuestro centro de salud una sesión clínica sobre el manejo del paciente inmunodeprimido, cuyo objetivo principal fue realizar una recapitulación práctica de los principales tratamientos inmunosupresores que podemos encontrar en la práctica asistencial habitual.

Más allá de conocer las indicaciones específicas de cada fármaco, habitualmente pautados y supervisados por otros especialistas, resulta fundamental que los profesionales de Atención Primaria nos familiaricemos con ellos para comprender sus implicaciones clínicas, sus efectos adversos más frecuentes, y saber identificar qué grado de inmunosupresión pueden generar, y los riesgos que conllevan, para poder formar parte del manejo de nuestros pacientes de manera integral.

https://rafalafena.wordpress.com/

(Clin J Pain) Intervenciones no farmacológicas para la migraña.

 https://journals.lww.com/

Objetivo:
Comparar la eficacia relativa de los tratamientos no farmacológicos más comunes para la migraña y determinar la dosis óptima de ejercicio físico.

Métodos:
Se realizaron búsquedas en cuatro bases de datos hasta enero de 2025 para identificar ensayos clínicos aleatorizados sobre intervenciones no farmacológicas para la migraña. Se llevó a cabo un metaanálisis en red multinivel, integrado con un análisis de dosis-respuesta, para comparar la eficacia de las intervenciones y determinar la dosis óptima de ejercicio. Los tratamientos se clasificaron mediante el área bajo la curva de clasificación acumulativa (Surface Under the Cumulative Ranking Curve, SUCRA). Dos revisores independientes extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo.

Resultados:
Se incluyeron 59 ensayos clínicos aleatorizados con un total de 10.020 participantes (78,1 % mujeres). Las técnicas de neuromodulación fueron las más eficaces (g de Hedges = −0,61; intervalo de credibilidad del 95 %: −0,89 a −0,33), seguidas del ejercicio físico (g de Hedges = −0,42; intervalo de credibilidad del 95 %: −0,67 a −0,18) y la meditación mindfulness (g de Hedges = −0,38; intervalo de credibilidad del 95 %: −0,63 a −0,12). El análisis de dosis-respuesta para el ejercicio indicó que, aunque 100 minutos-MET (equivalentes metabólicos) por sesión fueron estadísticamente eficaces, se requería un mínimo de 110 minutos-MET por sesión para alcanzar la Diferencia Mínima Clínicamente Importante (Minimal Clinically Important Difference, MCID). La eficacia alcanzó una meseta terapéutica óptima entre 250 y 300 minutos-MET por sesión, lo que puede lograrse mediante 3 a 5 sesiones semanales de 30 a 40 minutos.

Discusión:
La neuromodulación, el ejercicio físico y la meditación mindfulness son terapias no farmacológicas prometedoras para la migraña. En el caso del ejercicio físico, se necesita una dosis mínima de 110 minutos-MET por sesión para obtener efectos clínicamente significativos, mientras que la ventana terapéutica óptima se sitúa entre 250 y 300 minutos-MET por sesión. Debido a la baja calidad de la evidencia primaria disponible, estos hallazgos deben interpretarse con cautela y requieren validación en futuras investigaciones.

Docencia Rafalafena. Terapia de reemplazo con testosterona.

 

Resumen reflexivo de un artículo publicado recientemente sobre el aumento del uso de la terapia de reemplazo con testosterona que en los últimos años ha generado un importante debate sanitario y social. El artículo de A. Moore, ‘Moving the goalposts’: the worrying rise of testosterone replacement therapy, publicado en The Pharmaceutical Journal, revisa cómo se han ampliado los criterios para diagnosticar el “déficit de testosterona”, favoreciendo un incremento de tratamientos en hombres sin una indicación clara y con beneficios a veces poco demostrados. Esta revisión resulta especialmente relevante para la Atención Primaria, donde es fundamental valorar de forma crítica la medicalización de problemas relacionados con el envejecimiento, el bienestar o el rendimiento, así como informar adecuadamente a los pacientes sobre los posibles riesgos y limitaciones de estos tratamientos. TERAPIA DE REEMPLAZO TESTOSTERONADescarga

Docencia Rafalafena. Sesión Síndrome de Guillain-Barré.

 

Hoy en nuestro centro presenté esta sesión sobre el «Síndrome de Guillain-Barré» para tenerlo presente y recordar que en Atención Primaria una anamnesis detallada y una exploración física minuciosa siguen siendo las herramientas más valiosas para orientar el diagnóstico de forma precoz. La identificación temprana de signos y síntomas compatibles con este síndrome permite una derivación urgente y un manejo especializado rápido. Espero que os sea de utilidad.

Síndrome de Guillain BarréDescarga

Eurheartj. Mecanismo molecular que conduce a la aterosclerosis coronaria humana evaluado mediante análisis proteómico y secuencias de ARN.

https://academic.oup.com/eurheartj/

¿Y si la aterosclerosis NO comenzara con colesterol ni inflamación… sino con una falla metabólica silenciosa años antes de que aparezca la placa? Como es la jugada

La aterosclerosis resulta de cambios celulares y extracelulares en la pared arterial, precedidos por desplazamientos moleculares que inician la enfermedad y fomentan la conversión tisular, aunque estos cambios aún no están completamente descritos. Se necesitan más datos sobre estos primeros cambios en el paisaje molecular de las arterias coronarias que indican el inicio de la aterosclerosis y la posterior fenoconversión tisular en placa aterosclerótica. Este informe resume los resultados de un gran biorepositorio de tejido coronario humano, aplicando tecnología genómica de última generación, métodos avanzados de análisis de datos y un sistema modelo organoide arterial para predecir la dinámica molecular e identificar posibles mecanismos regulatorios que podrían interrumpir los cambios moleculares que contribuyen a las primeras etapas de la patogénesis de la enfermedad. El objetivo a largo plazo de este esfuerzo es identificar y desarrollar nuevas terapias para mitigar aún más la persistente alta carga de la enfermedad coronaria clínica.

Métodos

Se utilizaron análisis proteómicos basados en espectrometría de masas y secuenciación de ARN (RNASeq) para analizar muestras arteriales coronarias proximales de adultos jóvenes que murieron por traumatismo sin sospecha ante mortem de enfermedad coronaria [n = 322, edad media (rango): 34,1 años (15–59); sexo: M-239, F-83; raza: W-218, B-88, other-16]. A pesar de la ausencia de enfermedad clínica, el 56% de las muestras presentaban evidencia morfológica de aterosclerosis preclínica. Los análisis de los datos proteómicos (n = 1900 proteínas) utilizando técnicas de reducción y deconvolución de dimensionalidad de última generación generaron una estimación de la progresión de la enfermedad molecular (por ejemplo, pseudo-tiempo) e identificaron características latentes proteómicas (LFs) seleccionadas (es decir, grandes grupos de proteínas coordinadas) asociadas a su inicio y progresión. La genómica computacional, los modelos de aprendizaje automático y el mapeo de redes multiómica de estos LFs proteómicos y los transcritos asociados del gen de ARNm sugirieron posibles reguladores transcripcionales que posteriormente se confirmaron en datos públicos de arteria coronaria unicelular. Los efectos de uno de los principales factores regulatorios de transcripción (TF), MLXIPL, que se predijo para regular dos LFs, fueron validados a fondo en un sistema modelo de organoides de células arteriales humanas.

Resultados

Cuatro LFs proteómicos, compuestos por n = 100 proteínas de firma/LF, mostraron patrones distintos respecto a la progresión de la enfermedad [tasa de falso descubrimiento (FDR) P < 0,01]. Estos LFs iluminan los primeros cambios en el proteoma arterial durante la fenoconversión tisular de arteria coronaria normal a placa aterosclerótica, incluyendo drásticas disminuciones en las proteínas de biosíntesis de energía mitocondrial, evidencia de activación de unidades vasculares (incluidos los perícitos) y modulación neurovascular y neuroinmune (todos FDR P < 0,01). Estos primeros cambios precedieron al reclutamiento esperado de células inmunitarias y a la respuesta inmunitaria innata característica de la formación de placas ateroscleróticas. El análisis de las redes reguladoras transcripcionales identificadas a partir de datos de RNASeq destacó tanto TFs conocidas como novedosas, así como reguladores maestros de proteínas LF que pueden impulsar las etapas inicial y temprana de la progresión de la enfermedad. Datos públicos de RNASeq unicelular de arterias coronarias normales y ateroscleróticas validaron las LFs y varios de sus probables reguladores principales de transcripción (todos P < .01); y la manipulación de los niveles de una de las principales TF reguladoras, MLXIPL, en organoides celulares arteriales humanos resultó en los cambios esperados en la expresión de las proteínas asociadas a sus dos FL objetivo (P = 0,0003 y P < 0,00001, respectivamente).

Conclusiones

La naturaleza única de este biorepositorio coronario humano, con muestras que van desde la placa aterosclerótica completamente normal hasta la preclínica madura, facilitó la predicción de la progresión de la enfermedad molecular y la identificación de varios posibles reguladores transcripcionales para una evaluación posterior como posibles nuevos objetivos que interrumpieran la iniciación y progresión temprana de la enfermedad coronaria aterosclerótica.