Cisne cuello negro, Cisne cuello blanco
La historia del tratamiento de la depresion tiene muchas similitudes con el cuento de Andersen «
El patito feo».
Esa ave que, habiendo nacido en el corral de los patos y que durante
mucho tiempo fue objeto de burlas e insultos por su fealdad, se
convirtió un día en un hermoso y esbelto cisne blanco. Pero en otra
historia, la de los antidepresivos, el cuento no termina así, y se sigue
escribiendo. Es como si después de haber triunfado por su hermosura,
con el paso del tiempo se pusiera en duda la belleza del cisne.
Los
resultados de los meta-análisis llevados a cabo con antidepresivos han
mostrado efectos beneficiosos algo modestos frente a placebo, pero
cuando al análisis se añaden los resultados de ensayos clínicos no
publicados, la eficacia parece que disminuía por debajo de los
criterios de significación estadística.
En un artículo titulado
Initial Severity and Antidepressant Benefits: A Meta-Analysis of Data Submitted to the Food and Drug Administration publicado
en PLOS medicine en 2008 de se intentó determinar la eficacia de
estos medicamentos en relación con la gravedad de la enfermedad. Para
ello se revisó, siguiendo la ortodoxia de la revisiones sistemáticas,
los datos de ensayos clínicos publicados y no publica-dos tomando como
fuente los estudios presentados a la agencia del medicamento americana o
FDA para aprobar antidepresivos de nueva generación (fluoxetina,
paroxetina, nefazodona y venlafaxina).Las diferencias entre el grupo de
tratamiento y aquellas personas que recibían placebo sólo fueron
significativas en los casos de depresión mayor o más grave. La magnitud
de la asociación del efecto aumentó en función de la gravedad inicial.
Desde la falta de diferencia en depresiones leves y moderadas, hasta una
diferencia pequeña en pacientes con depresión grave, alcanzando niveles
de significación estadística sólo en el grupo de pacientes en el rango
más elevado de gravedad clínica.
¿Qué significan estos hallazgos?
Como se dice en el propio artículo, los datos sugieren que la
eficacia de ese tipo de medicamentos es relativamente modesta y sólo
para las formas más graves. En estos casos, la relación entre la
gravedad inicial y la eficacia antidepresiva sería atribuible a una
menor respuesta al placebo entre los pacientes más graves, más que a un
aumento de la respuesta de los fármacos.
Estas afirmaciones están además apoyadas por otros estudios y
revisiones que revisan artículos no publicados, como la publicada en el
CMAJ sobre la paroxetina:
Effectiveness of paroxetine in the treatment of acute major depression
in adults: a systematic re-examinationof published and unpublished data
from randomized trials.
Cabría preguntarse ¿cuál es la causa del gran uso de estos
medicamentos?, y si se confirman estos resultados, ¿cómo y quién nos
ha vendido esta ave autómata como si fuera un hermoso cisne blanco?
La respuesta está en el aire, pero tiene gran trascendencia, en
especial en atención primaria donde no se suele llevar a los pacientes
más graves. Se pueden avanzar dos percepciones: una sustentada en la
experiencia como médico de cabecera que se relaciona con la relativa
comodidad de manejo de unos fármacos «necesarios» para un problema muy
frecuente y, la segunda, basada en la evidencia de que el sesgo de
publicación favorece o
sobrestima los resultados positivos.
