Introducción
El neumotórax espontáneo primario se produce en pacientes sin enfermedad aparente ni traumatismo pulmonar. Para pacientes con neumotórax espontáneo primario pequeño la observación puede ser lo único necesario. Para el neumotórax grande o el que causa disnea clínicamente significativa, es necesaria la intervención activa. Esta intervención puede implicar la aspiración simple, la colocación de una sonda de drenaje torácico (toracostomía) o la aspiración con aguja. Ésta última se considera tan eficaz y segura como la sonda torácica para el tratamiento del neumotórax espontáneo primario.
La aspiración con aguja produce menos molestias y dolor, implica menor tiempo de internación y menos hospitalizaciones que la toracostomía. Los médicos del servicio de urgencias deben conocer esta técnica para poder explicarla a los pacientes como parte del proceso de decidir el mejor tratamiento. En este artículo se repasa la información sobre las técnicas y el equipo necesarios para efectuar la aspiración con aguja del neumotórax espontáneo primario en adultos.
Indicaciones
La aspiración con aguja es apropiada para pacientes que sufren el primer episodio de neumotórax espontáneo primario. Los pacientes no deben tener evidencia de enfermedad pulmonar de base, pero deben sufrir disnea o tener un neumotórax con un borde de aire de por lo menos 2 cm cuando se lo evalúa a nivel del hilio.
Contraindicaciones
La aspiración con aguja está contraindicada cuando el paciente sufre neumotórax traumático, un neumotórax en cada pulmón, neumotórax a tensión, inestabilidad hemodinámica, enfermedad pulmonar de base, antecedentes de neumotórax recidivante o una enfermedad hemorrágica. Ser mayor de 50 años es una contraindicación relativa, porque es probable que el procedimiento sea menos exitoso en este grupo etario.
Materiales
Se pueden emplear diferentes tipos de catéteres para la aspiración
con aguja y el médico debe conocer los dispositivos específicos que
están disponibles en su institución. Para el procedimiento son
necesarios un catéter con mandril calibre 16 o 18 introducido a través
de una aguja, una llave de tres vías y una jeringa de 50 o 60 ml. Para
administrar un anestésico local serán necesarias lidocaína al 1% o al
2%, una jeringa de 10 ml y una aguja de pequeño calibre (tamaño 25);
para anestesiar las capas más profundas de tejido será necesaria también
una aguja de mayor calibre (tamaño 22). Se necesitarán asimismo guantes
estériles, un camisolín protector o estéril, un barbijo, clorhexidina u
otra solución antiséptica, un equipo de preparación estéril y campos
quirúrgicos estériles.La aspiración con aguja es apropiada para pacientes que sufren el primer episodio de neumotórax espontáneo primario. Los pacientes no deben tener evidencia de enfermedad pulmonar de base, pero deben sufrir disnea o tener un neumotórax con un borde de aire de por lo menos 2 cm cuando se lo evalúa a nivel del hilio.
Contraindicaciones
La aspiración con aguja está contraindicada cuando el paciente sufre neumotórax traumático, un neumotórax en cada pulmón, neumotórax a tensión, inestabilidad hemodinámica, enfermedad pulmonar de base, antecedentes de neumotórax recidivante o una enfermedad hemorrágica. Ser mayor de 50 años es una contraindicación relativa, porque es probable que el procedimiento sea menos exitoso en este grupo etario.
Materiales
Preparación del paciente
Para preparar al paciente, se le debe explicar el procedimiento, confirmar su identidad y obtener consentimiento informado por escrito. Se debe verificar asimismo la falta de contraindicaciones, confirmar que el paciente no es alérgico a la lidocaína y verificar si el neumotórax está en el lado derecho o izquierdo.
Coloque al paciente en decúbito semisupino (con el torso en un ángulo de 30- 45 grados) para permitir que el aire se acumule en el vértice del pulmón. Administre oxígeno y monitoree la saturación arterial de oxígeno con oximetría de pulso. Se deben controlar también la frecuencia cardiaca y la presión arterial y colocar un catéter intravenoso. El paciente debe usar barbijo.
Localización de los puntos de referencia
El sitio preferido para colocar la aguja para la aspiración del neumotórax es el segundo espacio en la línea medioclavicular, en el lado con el neumotórax. Se debe comenzar ubicando la segunda y la tercera costilla. La segunda costilla se puede palpar justo por debajo de la clavícula. El segundo espacio intercostal es la zona entre la segunda y la tercera costilla. A continuación identificar el centro de la clavícula y la línea medioclavicular. La intersección de la línea medioclavicular y el segundo espacio intercostal es el lugar correcto para insertar la aguja a fin de aspirar el neumotórax. Se puede emplear un lápiz dermográfico para marcar el lugar de la inserción.
Procedimiento
Colóquese el barbijo, el camisolín y los guantes estériles. Emplee clorhexidina u otro antiséptico para limpiar la piel del paciente y después coloque el campo estéril. Mediante la aguja calibre 25, inyecte un habón de lidocaína en el borde superior de la tercera costilla, en la línea medioclavicular. Cambie a una aguja calibre 22 y anestesie las capas de tejido más profundas insertando la aguja perpendicular a la piel. Siempre aspire antes de inyectar el anestésico, para asegurarse que la aguja no entró en un vaso sanguíneo.
Con la aguja colocada sobre el borde superior de la tercera costilla, hágala penetrar hacia el espacio pleural. La colocación de la aguja en el borde superior de la tercera costilla prevendrá las lesiones de los vasos y los nervios intercostales, que están en el borde inferior de la costilla.
Una vez insertada la aguja a través del espacio intercostal, continúe aspirando ligeramente. Al penetrar en el espacio pleural, aparecerán burbujas de aire a medida que aspira. Antes de retirar la aguja, observe la profundidad de la penetración. Utilizará la profundidad como punto de referencia cuando inserte la aguja con catéter.
Una vez retirada la aguja de la anestesia, se introduce el equipo de extracción del aire constituido por un catéter en cuyo interior hay una aguja que actúa como mandril, empleando los mismos puntos de referencia que para el anestésico local. Al llegar a la profundidad calculada, se aspira y al ingresar burbujas en la jeringa se comprueba que se está en el sitio correcto.
Se retira la aguja. En ese momento se hace toser al paciente y se obstruye rápidamente la abertura del catéter con el dedo para impedir la entrada de aire al espacio pleural. Se conecta el catéter con una tubuladura de unos 30 centímetros de longitud que en su otro extremo tiene una llave de tres vías que se conecta a la jeringa de 50 o 60 ml para aspirar suavemente el aire del espacio pleural. La manipulación de la llave de tres vías exige la máxima atención, ya que si se la abre al aire ambiente se puede generar atrapamiento de aire en el espacio pleural y fracaso del tratamiento. Al manipular la llave de tres vías, asegúrese de que el espacio plural no se abra nunca al aire ambiente. Aspire el aire de la pleura y una vez llena la jeringa manipule la llave de tres vías para vaciar la jeringa al aire ambiente.
Repita este procedimiento hasta evacuar todo el aire. Mida el volumen de aire aspirado contando el número de jeringas que evacúa. La evacuación de más de 2,5 litros indica que puede haber una fuga de aire y se debe detener el procedimiento. Continúe la aspiración manual hasta que ya no pueda aspirar más aire. Retire el catéter y coloque un vendaje estéril en el lugar de su inserción.
Se debe obtener una radiografía después del procedimiento, con el paciente en posición vertical. Cuando la aspiración con aguja es exitosa, los síntomas mejoran y en la radiografía de tórax se debe observar sólo neumotórax residual mínimo o ausencia de neumotórax. La mayoría de los pacientes estarán listos para el alta 6 horas después del procedimiento, siempre que la segunda radiografía de tórax posterior al procedimiento no muestre recidiva del neumotórax.
Complicaciones
Las complicaciones de la aspiración con aguja del neumotórax espontáneo primario pueden ser enfisema subcutáneo localizado, infección, desgarro pulmonar, embolia de aire o hemorragia. Es posible reducir al mínimo el riesgo de hemorragia si se coloca la sonda en el espacio intercostal justo en el borde superior de la tercera costilla y de esa manera se previenen las lesiones de los vasos intercostales.
Se puede producir el fracaso técnico si no se logra llegar al espacio pleural –si la sonda es muy corta, por ejemplo. Este problema surge con mayor frecuencia en pacientes que son muy musculosos u obesos. La aspiración de más de 2,5 litros de aire puede indicar la presencia de una fuga de aire persistente, para la que se podría considerar la colocación de una sonda torácica.
Título original: Needle Aspiration of Primary Spontaneous Pneumothorax
Autores: Pasquier M, Hugli O, Carron PN.
Cita: N Engl J Med 2013;368: 19. URL: http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMvcm1111468
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