Ante la preocupación por los riesgos asociados con la interrupción de
la aspirina en ausencia de cirugía mayor o hemorragia, los autores
investigan si la suspensión de este tratamiento a dosis bajas a largo
plazo y su interrupción aumentan el riesgo de eventos cardiovasculares.
Se realizó un estudio de cohortes de 60.1527 usuarios de aspirina a
baja dosis para prevención primaria o secundaria en el registro sueco de
prescripción de fármacos, entre 2005 y 2009 que tenían > 40 años de
edad, sin patología oncológica previa, y con una adherencia al
tratamiento ≥ 80% durante el primer año de observación (criterio de
buena adherencia estándar en los estudios). Los eventos cardiovasculares
se identificaron con los registros suecos obligatorios de pacientes
hospitalizados y de causa de muerte. Los primeros 3 meses después de una
gran sangrado o procedimiento quirúrgico fueron excluidos del tiempo en
riesgo, debido que estas circunstancias se asocian a mayores eventos
cardiovasculares y/o mortalidad (por aumento de trombogenicidad), así
como discontinuación de AAS. La mitad (52 %) de la muestra era de sexo
femenino, la edad media fue de 73 años, el 54 % utilizó aspirina para
prevención secundaria y el resto (46 %) mitad recibió aspirina a largo
plazo en prevención primaria (definida en el estudio como ausencia de
una hospitalización previa por enfermedad cardiovascular [ECV]).
Durante una mediana de 3,0 años de seguimiento, hubo una incidencia
de 62.690 eventos cardiovasculares. Los pacientes que suspendieron la
aspirina tuvieron una mayor tasa de eventos cardiovasculares que
aquellos que continuaron correctamente en tratamiento prescrito. La
discontinuación de la aspirina se asoció con un mayor riesgo de eventos
cardiovasculares (CV) en pacientes que usaron aspirina para la
prevención primaria (HR 1,28; IC 95 %: 1,22-1,34) y prevención
secundaria (HR 1,46; IC 95 %: 1,41-1,51). Los pacientes que eran mayores
y tenían ECV previa tuvieron un riesgo más elevado de eventos CV cuando
no tomaban aspirina, mientras que el tratamiento con otros
antiagregantes o anticoagulantes orales se asociaba con un menor riesgo
de eventos CV cuando se dejaba de tomar aspirina. El riesgo aumentó poco
tiempo después de la interrupción (ya tras los primeros meses de
certificarse la discontinuación del tratamiento) y no pareció disminuir
con el tiempo.
Comentario
Estamos ante un estudio excepcionalmente interesante debido a su
potencial trascendencia clínica, dado que como comentan los autores
suecos, millones de pacientes en todo el mundo toman aspirina a diario y
podrían considerar suspenderla en algún momento de sus vidas, y es por
ello que realizaron este estudio para ayudar a los médicos y pacientes a
tomar una decisión informada sobre si suspender o no el uso de
aspirina. El resultado del estudio observacional fue que los pacientes
que discontinúan el tratamiento a largo plazo con dosis bajas de
aspirina por razones distintas de la cirugía o el sangrado tienen un
mayor riesgo de eventos cardiovasculares, concretamente un 37 % más alta
(cociente de riesgo ajustado (HR) 1,37; IC 95 %: 1,34-1,41).
Esto se traduce en un aumento de riesgo absoluto de 13,5 eventos por
1.000 persona-año en riesgo, o, dicho de otro modo, uno de cada 74
pacientes que discontinuaron la aspirina tuvo un evento CV adicional en 1
año. La magnitud del efecto de discontinuar la aspirina no fue la misma
en los pacientes con prescripción de aspirina a dosis bajas si el
motivo era prevención primaria o prevención secundaria. La interrupción
de la aspirina fue especialmente peligrosa para pacientes con enfermedad
cardiovascular previa, con un evento CV adicional por año por uno de
cada 36 pacientes que discontinuaron el AAS, mientras que apareció un
evento adicional por año por cada 146 pacientes que discontinuaron la
aspirina en dosis bajas si esta se tomaba por prevención primaria, según
los autores del estudio los doctores Johan Sundström y Jonas Oldgren
(Universidad de Uppsala, Suecia).
Este repunte precoz de riesgo puede deberse en parte a lo que algunos
estudios experimentales han observado, la aparición de un "efecto
rebote" unos días después de suspender la aspirina, cuando las
concentraciones de aspirina en la sangre son muy bajas y la coagulación
de la sangre se estimula en lugar de inhibirse. El significado clínico
de este fenómeno era hasta ahora desconocido, comentan los autores del
estudio.
Si bien se desconoce si se produce o no el efecto de rebote en el
presente estudio, por su metodología, los investigadores sugieren que la
importancia clínica de un efecto de rebote podría ser considerable dado
el gran número de usuarios de aspirina y las altas tasas de
interrupción.
La posibilidad de tales mecanismos también se ve respaldada por el
hallazgo de que la interrupción de la aspirina no se asoció con eventos
CV en pacientes protegidos por otros anticoagulantes o anticoagulantes
orales, aunque es probable que tengan un mayor riesgo absoluto de dichos
eventos.
Respecto a la frecuencia en vida real del supuesto del estudio, se
han informado tasas de discontinuación de aproximadamente 10 % a 20 % en
pacientes con infarto de miocardio reciente y alcanzaron hasta 30 % en
entornos de pacientes más amplios, a pesar de la evidencia sólida de las
recomendaciones de dosis bajas de aspirina en prevención secundaria y
su utilidad potencial en prevención primaria (pero que está aún en
investigación, con datos contradictorios en varios de los últimos
estudios publicados). Sin embargo, no se conocen bien los efectos en la
salud pública de suspender la aspirina a largo plazo, señalan los
autores del estudio.
En el presente estudio alrededor del 15 % de los usuarios de aspirina
a largo plazo no estaban tomando tratamiento después de 3 años y
aproximadamente el 20 % de los pacientes que no tomaron aspirina no
recogieron una segunda receta de aspirina, aunque se desconocen las
razones, en estos casos, para suspender el tratamiento.
Finalmente, las limitaciones del estudio incluyen la posibilidad de
confusión, como en todo estudio observacional, así como la falta de
datos sobre el estado socioeconómico, de los exámenes físicos o
analíticos (como la presión arterial y los lípidos) o del estilo de vida
como fumar, importantes por ser factores de riesgo cardiovascular bien
establecidos.
Una asociación similar pero más débil con el resultado secundario de
eventos CV no fatales -aumentó un 10 % entre las personas que no tomaron
aspirina- también puede significar cierta causalidad inversa, escriben
los autores, pero también un efecto protector de la aspirina frente a
eventos fatales o una menor potencia estadística en ese subanálisis.
Finalmente, los investigadores concluyen que, entre los usuarios a
largo plazo de dosis bajas de aspirina, la discontinuación de aspirina
en ausencia de cirugía mayor o hemorragia se asoció con un aumento >
30 % del riesgo de eventos cardiovasculares, y que este riesgo aumentó
poco después de la discontinuación (ya en los primeros 3 meses de
discontinuación). Estos hallazgos pueden ayudar a los legisladores
centrarse en medidas simples para asegurar la persistencia en el
tratamiento con un medicamento barato como la aspirina con sustancia
ganancias de salud pública.
Referencia
Low-Dose Aspirin Discontinuation and Risk of Cardiovascular Events. A Swedish Nationwide, Population-Based Cohort Study
- Johan Sundström, Jakob Hedberg, Marcus Thuresson, Pernilla Aarskog, Kasper Munk Johannesen, Jonas Oldgren
- Circulation. 2017;136:1183-1192.
