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Resumen
● Para ayudar a elegir una atención de calidad y evitar un daño desproporcionado a los pacientes, a fines de 2021 actualizamos la lista de medicamentos que Prescrire recomienda descartar para una mejor atención.
● La prescripción de la evaluación del balance beneficio-riesgo de un fármaco en una situación determinada se basa en un procedimiento riguroso: investigación documental metódica y reproducible, resultados basados en criterios de eficacia relevantes para los pacientes, priorización de datos según su nivel de evidencia, comparación versus tratamiento de referencia (cuando se conozca), teniendo en cuenta los efectos indeseables con la parte de conocimiento desconocido y limitado sobre ellos.
● Este informe cubre todos los medicamentos analizados por Prescrire entre 2010 y 2021 y provistos de una autorización de comercialización francesa o europea (AMM). Se identificaron 105 medicamentos (incluidos 89 comercializados en Francia) con un balance beneficio-riesgo desfavorable en todas las situaciones clínicas en las que están autorizados (salvo raras excepciones especificadas en la nota).
● La mayoría de las veces, cuando el tratamiento farmacológico parece deseable, otras opciones tienen un mejor equilibrio entre riesgo y beneficio que los medicamentos que deben descartarse.
● En una situación de estancamiento terapéutico en una enfermedad grave, no está justificado exponer a los pacientes a riesgos importantes cuando no se ha demostrado la eficacia clínica. El uso de estos medicamentos en la investigación clínica a veces es aceptable, siempre que se informe a los pacientes de las incógnitas de riesgo-beneficio y de los objetivos de la evaluación.
En otros casos, se debe instituir el apoyo adecuado y la atención sintomática para ayudar al paciente a afrontar la falta de una opción eficaz que pueda cambiar el pronóstico o mejorar su calidad de vida.
Cada año, Prescrire actualiza su balance de medicamentos que se excluyen de la atención. Tras este análisis, se agregan ciertos medicamentos, otros se retiran, ya sea porque su comercialización fue interrumpida por decisión de la empresa o de una autoridad sanitaria, o en el momento de reexaminar su balance beneficio-riesgo. por Prescrire, sujeto a cambios por nuevos datos.
Los motivos por los que se han clasificado como fármacos a evitar son:
- exponer a un riesgo excesivo en comparación a los beneficios
- disponerse de fármacos más recientes con relación beneficio-riesgo más favorable
- fármacos nuevos cuya relación beneficio-riesgo es peor que la de las alternativas disponibles con anterioridad
- eficacia probada sólo frente a placebo y exposición a efectos adversos particularmente graves
Principales cambios en 2021 en torno al balance de medicamentos a evitar Cada año, Prescrire actualiza su evaluación de los medicamentos que se excluirán de la atención. Tras este análisis, se agregan ciertos medicamentos, otros se retiran, ya sea porque su comercialización fue interrumpida por decisión de la empresa o una autoridad sanitaria, o en el momento de una revisión por parte de Prescrire de su balance beneficio-riesgo, que probablemente sea modificado por nuevos datos que se analizan. Estos son los principales cambios entre el informe de 2021 y el informe de 2022. Un fármaco más a evitar: fenfluramina. La fenfluramina (Fintepla °), una antigua anfetamina, ha sido autorizada en la enfermedad de Dravet, una forma rara y grave de epilepsia infantil, ya que expone estados convulsivos más frecuentes y riesgos cardiovasculares graves a largo plazo (n ° 456 p. 736-740 ). Gliflozinas, ciclosporina colirio y cimetidina eliminados del balance de medicamentos a evitar . Algunos datos que muestran eficacia según los criterios clínicos han llevado a retirar medicamentos de la revisión de medicamentos que Prescrire aconseja excluir, a pesar de su perfil de reacciones adversas muy elevado. • Las gliflozinas, también conocidas como inhibidores de SGLT2 (cotransportador renal sodio-glucosa tipo 2) están autorizadas en diversas situaciones: diabetes tipo 1 o tipo 2, insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal crónica. Cuatro gliflozinas están autorizadas en la Unión Europea: canagliflozina (Invokana °; y combinada con metfor-mine en Vokanamet °), dapagliflozina (Forxiga °; combinada con metformina en Xigduo °; y combinada con saxagliptina en Qtern °), empagliflozina (Jardiance ° ; combinado con metformina en Synjardy °; y combinado con linagliptin en Glyxambi °) y ertugliflozina (Steglatro °; combinado con metformina en Segluromet °; y combinado con sitagliptin en Steglujan °). A finales de 2021, solo se comercializan en Francia las especialidades Forxiga ° y Xigduo ° a base de dapagliflozina, y Jardiance ° y Synjardy ° a base de empagliflozina. El balance beneficio-riesgo de todas las gliflozinas es generalmente desfavorable para prevenir las complicaciones de la diabetes tipo 1 o tipo 2. Sin embargo, algunos datos han mostrado una reducción en la mortalidad total con dapagliflozina en pacientes con daño renal moderado o grave, la mayoría de los cuales eran diabéticos ; o un riesgo reducido de enfermedad renal terminal después de un período de 3 años con canagliflozina en pacientes con nefropatía diabética, pero con un riesgo notablemente mayor de cetoacidosis (n ° 455 p. 684-685). En algunos pacientes obstaculizados por insuficiencia cardíaca en sus actividades físicas a pesar de la terapia optimizada, con o sin diabetes asociada, dapagliflozina redujo la frecuencia de complicaciones graves de insuficiencia cardíaca, pero sin pruebas sólidas de un efecto sobre la mortalidad (n ° 456 p. 724 y 725-727). Todas las gliflozinas tienen un perfil elevado de efectos secundarios, que incluyen infecciones urogenitales, infecciones cutáneas graves del perineo, cetoacidosis y posiblemente un mayor riesgo de amputación del dedo del pie. A finales de 2021, las gliflozinas se retiraron de esta evaluación, pero sigue siendo difícil determinar qué pacientes pueden obtener algún beneficio real de su acción. • Las gotas oftálmicas de ciclosporina se aprobaron por primera vez para el ojo seco con queratitis grave (con el nombre de Ikervis °). En esta situación, no ha demostrado eficacia clínica más allá de la de un placebo, aunque expone a las personas a riesgos desproporcionados: dolor e irritación ocular frecuentes, efectos inmunosupresores y posiblemente cáncer ocular o perioculares (n ° 397 p. 805-806). Es por eso que se incluyó en la revisión de 2021 de medicamentos descartados. Desde entonces, las gotas oftálmicas de ciclosporina también se han autorizado en formas graves de queratoconjuntivitis primaveral, una forma rara de alergia estacional grave (con el nombre de Verkazia °), una situación en la que a veces es una opción cuando se continúa con un corticosteroide en gotas para los ojos. no deseable (n ° 449 p. 176-178). • La cimetidina (Cimetidina Mylan ° u otro), un antihistamínico H2 autorizado en diversos trastornos gastroesofágicos, es un inhibidor de muchas isoenzimas del citocromo P450. Esto expone a las personas a la acumulación y al aumento de efectos secundarios dependientes de la dosis de muchos medicamentos cuando se toman en combinación. Su balance beneficio-riesgo es desfavorable en comparación con otros antihistamínicos H2 que no están expuestos a estas interacciones farmacológicas (Interacciones con medicamentos recetados “Antihistamínicos H2”). Sin embargo, a finales de 2021 en Francia, debido a la falta de disponibilidad de ranitidina, la cimetidina es el único antihistamínico H2 en una forma adecuada para su uso por lactantes con enfermedad por reflujo gastroesofágico complicada por esofagitis. Es una alternativa al omeprazol ("Enfermedad por reflujo gastroesofágico en un lactante" Receta de First Choice). Tres medicamentos retirados del balance tras su cese de comercialización. Los siguientes tres medicamentos tienen un balance beneficio-riesgo desfavorable en las situaciones en las que están autorizados, pero han sido retirados del balance de medicamentos para ser descartados, porque a finales de 2021 ya no están disponibles en Francia, ni en Bélgica., ni en Suiza. • Debe evitarse la atapulgita (Actapulgita ° y en combinación con Gastro pulgita °), una arcilla medicinal utilizada en diversos trastornos intestinales, porque está contaminada naturalmente con plomo (n ° 421 p. 830; n ° 430 p. 579). • La combinación a dosis fija de estrógeno equino conjugado + bazedoxifeno (Duavive °), un estrógeno + un agonista-antagonista de los receptores de estrógenos, tiene un balance beneficio-riesgo desfavorable en los síntomas asociados a la menopausia debido a los riesgos de trombosis y hormonas. cánceres dependientes muy poco evaluados (n ° 401 p. 167-169) • La combinación de prednisolona + salicilato de dipropilenglicol en el medicamento patentado Cortisal ° (n ° 338 p. 898) cuando se aplica sobre la piel tiene un balance beneficio-riesgo desfavorable para aliviar el dolor en caso de esguince o tendinitis, porque expone personas a los efectos adversos de los corticosteroides y reacciones de hipersensibilidad a los salicilatos (No. 452 p. 425). Retorno de ulipristal 5 mg: Autorizado de nuevo pero desechar en cualquier circunstancia. Ulipristal 5 mg (Esmya °), un antagonista del receptor de progesterona y un agonista parcial utilizado en los fibromiomas uterinos, tiene una relación riesgo-beneficio desfavorable porque expone a las personas a daños hepáticos graves, lo que a veces justifica el trasplante de hígado. En marzo de 2020, se suspendió la autorización europea de comercialización de Esmya °, y habíamos retirado este medicamento del balance de medicamentos para descartar porque ya no estaba disponible en la Unión Europea. Desde entonces, ulipris tal 5 mg ha sido autorizado nuevamente y comercializado en Bélgica, de ahí su regreso a este informe. |
Una metodología fiable, rigurosa e independiente
¿En qué datos se basa esta valoración de los fármacos a descartar? ¿Cuál es nuestro método para determinar el balance beneficio-riesgo de un medicamento?
Esta revisión cubre los medicamentos para los que se publicó un análisis detallado en Prescrire de 2010 a 2021, o 11 años. Se trata de análisis de nuevas especialidades farmacéuticas, nuevas indicaciones, seguimiento y evaluación, tanto de efectos adversos como en los datos de eficacia y, a veces, en actualizaciones de datos relacionados con determinadas reacciones adversas a los medicamentos.
Uno de los principales objetivos de Prescrire es proporcionar a los profesionales sanitarios, y por tanto a los pacientes, información clara, sintética, fiable y actualizada, independiente de conflictos de intereses comerciales o corporativos, que necesiten para su práctica.
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Comparación con tratamientos de referencia. El balance riesgo-beneficio de un fármaco determinado debe ser revaluado continuamente cuando surjan nuevos datos sobre su eficacia o efectos adversos. De igual modo, cuando nuevas opciones terapéuticas en forma de nuevos fármacos llegan al mercado. Algunas ofrecen una ventaja terapéutica, mientras que otras son más peligrosas que beneficiosas y no deberían emplearse .
Todas las evaluaciones de fármacos y de indicaciones realizadas por Prescrire se basan en una búsqueda bibliográfica sistemática y reproducible. Posteriormente nuestro Equipo Editorial analiza de forma colectiva la información resultante, siguiendo una metodología establecida:
– se priorizan datos de eficacia: se concede más peso a los estudios que aportan evidencias fehacientes sólidas, es decir, ensayos controlados, aleatorizados y de doble ciego:
– el fármaco se compara con un tratamiento de referencia cuidadosamente escogido, si existe (no necesariamente un fármaco);
– se enfatizan los resultados basados en los criterios de valoración clínicos más relevantes para la población diana. Esto significa que cuando es posible ignoramos criterios de valoración indirectos como marcadores de laboratorio que no han demostrado estar correlacionados favorablemente con un resultado clínico .
Análisis minucioso de los efectos adversos. Los efectos adversos pueden ser más difíciles de analizar, ya que a menudo su documentación está menos pormenorizada que en el caso de la eficacia, y esta discrepancia debe tenerse en cuenta.
El perfil de efectos adversos de cada fármaco se evalúa al examinar los datos procedentes de ensayos clínicos y de estudios farmacotoxicológicos en animales, y de cualquier afiliación farmacológica.
Cuando se aprueba un fármaco nuevo hay mucha información que se desconoce. Es posible que algunos efectos adversos raros y graves se pasen por alto durante los ensayos clínicos y que sólo emerjan tras varios años de uso rutinario por muchos pacientes.
Datos empíricos y experiencia personal: riesgo de sesgo. La evaluación empírica del balance riesgo-beneficio de un fármaco en base a la experiencia individual puede ayudar a guiar investigaciones posteriores, pero está sujeta a un sesgo importante que reduce significativamente el nivel de evidencia de los hallazgos. Por ejemplo, un resultado específico puede ser difícil de atribuir a un fármaco particular, y hay que tener en cuenta otros factores, incluyendo la historia natural de la enfermedad, el efecto placebo, el efecto de otro tratamiento que quizás el paciente no haya mencionado, o un cambio en la dieta o el estilo de vida. De igual modo, es posible que un médico que percibe una mejora en ciertos pacientes no sea consciente de que muchos otros pacientes se han visto perjudicados por el mismo tratamiento.
El mejor método para minimizar el sesgo subjetivo causado por la evaluación no comparativa de algunos pacientes es priorizar los estudios clínicos metodológicamente correctos, en particular los ensayos aleatorizados de doble ciego frente a un tratamiento estándar.
Trastornos graves sin tratamiento efectivo: los pacientes deberían recibir información sobre las consecuencias de las intervenciones. Al afrontar un trastorno grave para el que no existe un tratamiento efectivo, algunos pacientes optan por renunciar al tratamiento mientras que otros están dispuestos a probar cualquier fármaco que pueda proporcionales un alivio temporal, a pesar del riesgo de efectos adversos graves.
Cuando el pronóstico a corto plazo es malo, algunos profesionales de la salud pueden proponer tratamientos de “uso compasivo” sin informar completamente al paciente sobre los riesgos, ya sea intencionada o inconscientemente.
En esta situación, los pacientes no deben tratarse como conejillos de indias. Los “ensayos” de fármacos pertenecen a la esfera de la investigación clínica formal y de ejecución correcta, no a la atención sanitaria. Por supuesto, resulta útil inscribir a pacientes en ensayos clínicos, siempre que estén informados de los riesgos, de la naturaleza incierta de los posibles beneficios, y de que los resultados del ensayo se publicarán con el fin de avanzar en el conocimiento médico.
Sin embargo, los pacientes siempre deben ser conscientes de que tienen la opción de negarse a participar en ensayos clínicos o a recibir tratamientos de “uso compasivo” con un balance riesgo-beneficio incierto. También se les debe asegurar que, si se niegan, no se les abandonará, sino que seguirán recibiendo la mejor atención posible. Los tratamientos paliativos y sintomáticos son elementos útiles de la atención al paciente, aunque no están destinados a modificar el curso de la enfermedad subyacente.
Por su propia naturaleza, los ensayos clínicos implican un alto grado de incertidumbre. En cambio, los fármacos empleados en la atención rutinaria deben tener un balance riesgo-beneficio aceptable. El permiso de comercialización sólo debería concederse una vez se ha comprobado su eficacia en comparación con el tratamiento de referencia, y se defina un perfil de efectos adversos aceptable: en general, la información adicional recogida tras concederse el permiso de comercialización es escasa, en el mejor de los casos
El listado completo en
"Pour mieux soigner, des médicaments à écarter : bilan 2022" Rev Prescrire 2021 ; 41 (458) : 935-947.
https://bit.ly/3GCeejk
