Cardioteca. Riesgo de hiperpotasemia con finerenona y empagliflozina: implicaciones para la terapia cardiorrenal combinada.

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Resumen

El estudio analiza el riesgo de hiperpotasemia asociado a empagliflozina, finerenona o su combinación en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) y diabetes mellitus tipo 2, a partir de un análisis secundario prespecificado del ensayo CONFIDENCE.

CONFIDENCE es un ensayo aleatorizado de tres brazos que comparó empagliflozina, finerenona y la combinación de ambos durante 180 días en pacientes con ERC albuminúrica (UACR 100–5.000 mg/g), en tratamiento estable con inhibidores del sistema renina-angiotensina. El objetivo principal fue el cambio en la albuminuria, mostrando que la terapia combinada redujo el cociente albúmina/creatinina urinaria aproximadamente un 29–30 % adicional frente a cada fármaco en monoterapia, de forma consistente con mecanismos complementarios y no redundantes de protección renal.

Este subanálisis se centró en la incidencia, los determinantes y el impacto clínico de la hiperpotasemia:

• Los pacientes que desarrollaron hiperpotasemia presentaban al inicio una menor tasa de filtrado glomerular estimada, niveles más elevados de potasio sérico y una albuminuria más severa, un perfil que refleja mayor fragilidad cardiorrenal. Los episodios de hiperpotasemia se acumularon progresivamente a lo largo de los 180 días de seguimiento en los tres grupos de tratamiento, con escasas discontinuaciones definitivas del fármaco.
• La asignación a finerenona se asoció a un incremento de los niveles de potasio sérico. No se observaron diferencias significativas entre la terapia combinada y la monoterapia con finerenona ni en el cambio medio de potasio sérico (P = 0,91) ni en el riesgo de desarrollar hiperpotasemia (P = 0,85). En conjunto, la hiperpotasemia se produjo en 113 pacientes (14,5 %): 40 de 265 (15,1 %) en el grupo de combinación, 48 de 255 (18,8 %) en el grupo de finerenona y 25 de 259 (9,7 %) en el grupo de empagliflozina.
• El análisis de mediación causal mostró que la hiperpotasemia no formó parte de la vía causal de la reducción del cociente albúmina/creatinina urinaria a los 180 días, lo que indica que el beneficio renal del tratamiento se mantuvo independientemente del desarrollo de hiperpotasemia.

Comentario

Este trabajo aborda una cuestión central en la nefrología y la cardiología contemporáneas: el denominado “paradigma riesgo-tratamiento” en la ERC, donde los pacientes con mayor riesgo cardiorrenal son precisamente aquellos en los que más se teme la aparición de efectos adversos que limiten el uso de terapias modificadoras de pronóstico.

Empagliflozina no neutraliza el riesgo de hiperpotasemia inducido por finerenona, pero tampoco lo exacerba. La combinación temprana no empeora de forma significativa el perfil de potasio respecto a finerenona en monoterapia y, de forma crucial, la aparición de hiperpotasemia no condiciona la eficacia antiproteinúrica. Este hallazgo aporta la “confianza” necesaria para no retrasar ni fragmentar la terapia cardiorrenal por un temor desproporcionado a la hiperpotasemia.

Los resultados encajan con la fisiología renal: los inhibidores SGLT2 tienen efectos modestos sobre la excreción de potasio, dependientes de carga y contexto, por lo que no siempre compensan el efecto kaliémico de los antagonistas del receptor mineralocorticoide, especialmente en pacientes con ERC moderada, albuminuria elevada y potasio basal alto. Cabe destacar que la hiperpotasemia observada fue generalmente leve, transitoria y rara vez motivo de suspensión definitiva del tratamiento.

Desde una perspectiva clínica, el mensaje es claro: el problema no es la combinación terapéutica, sino el perfil basal del paciente. El potasio inicial, la función renal y la gravedad de la ERC siguen siendo los principales determinantes del riesgo, reforzando la necesidad de monitorización estructurada más que de restricción terapéutica.

Desde el punto de vista metodológico, el estudio presenta limitaciones relevantes: seguimiento relativamente corto, exclusión de pacientes con hiperpotasemia significativa al inicio y un entorno de ensayo con controles analíticos estrechos, que no es siempre fácil extrapolar a la práctica habitual.

Claves para la práctica clínica

• La combinación empagliflozina-finerenona no elimina el riesgo de hiperpotasemia asociado a finerenona, pero no lo incrementa de forma clínicamente relevante.
• La hiperpotasemia observada es generalmente leve, acumulativa y rara vez conduce a la suspensión definitiva del tratamiento, en las condiciones de este ensayo.
• El potasio basal, la función renal y la gravedad de la ERC son los principales predictores del riesgo, más que la combinación farmacológica.
• La hiperpotasemia no media ni atenúa el beneficio renal de finerenona ni de la terapia combinada.
• Estos datos aportan seguridad para una estrategia de tratamiento cardiorrenal precoz, basada, eso sí, en monitorización activa y ajustes individualizados.

Referencias:

1. JACC. - Risk of Hyperkalemia With Empagliflozin, Finerenone, or Both: Secondary Analysis of the CONFIDENCE Randomized Trial