AMF-SEMFYC. Sífilis: interpretación de las pruebas serológicas.

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Puntos clave

• Es fundamental interpretar correctamente las pruebas serológicas antes de tomar decisiones terapéuticas.
• No debe mantenerse un tratamiento únicamente por inercia clínica o porque otros profesionales lo hayan indicado previamente.
• Hay que evitar tratamientos innecesarios, asegurándose de que exista una indicación real.

Diagnóstico de la sífilis

La valoración de un paciente con sospecha de sífilis debe incluir:

• Anamnesis (diagnósticos previos, tratamientos, reinfecciones y síntomas).
• Exploración física.
• Interpretación conjunta de las pruebas microbiológicas y serológicas.

Tipos de pruebas

1. Métodos directos

Detectan Treponema pallidum directamente mediante:

• PCR (actualmente la técnica de elección).
• Microscopía de campo oscuro.

Confirman el diagnóstico cuando son positivos.

2. Pruebas serológicas

Pruebas no treponémicas (RPR, VDRL)

• Detectan anticuerpos inespecíficos.
• Sirven para:
  • valorar la actividad de la enfermedad,
  • monitorizar la respuesta al tratamiento,
  • detectar reinfecciones.
• Sus títulos disminuyen tras un tratamiento eficaz.
• Una respuesta adecuada consiste en una disminución de cuatro veces el título (por ejemplo, de 1/32 a 1/8).

Pruebas treponémicas (TPHA, TPPA, FTA-ABS, CMIA, CLIA)

• Detectan anticuerpos específicos frente a T. pallidum.
• Permanecen positivas durante toda la vida en la mayoría de los pacientes.
• No sirven para valorar la curación ni para detectar reinfecciones.

Seguimiento tras el tratamiento

Tras un tratamiento correcto:

• Deben desaparecer los síntomas.
• El seguimiento se realiza mediante RPR o VDRL.

No debe interpretarse una prueba treponémica positiva persistente como fracaso terapéutico.

Se sospecha reinfección únicamente cuando existe un aumento significativo del RPR (incremento de cuatro veces respecto al último título conocido).

Caso clínico

Una mujer presentó:

• 2018: pruebas treponémicas positivas y RPR 1/1 durante el embarazo. Al desconocerse si había recibido tratamiento previo, se diagnosticó correctamente como sífilis latente tardía y se trató con penicilina benzatina.

Posteriormente:

• 2020: RPR seguía en 1/1.
• 2022: RPR negativo.
• 2023: RPR volvió a 1/1.

En todas estas ocasiones se repitió innecesariamente el tratamiento con penicilina benzatina.

Interpretación correcta

El último médico revisó toda la evolución y concluyó que:

• El tratamiento realizado en 2018 fue adecuado.
• Las serologías posteriores eran compatibles con una sífilis antigua correctamente tratada.
• Las pruebas treponémicas permanecían positivas, como es habitual.
• El RPR permanecía en títulos muy bajos y no mostró un aumento significativo que indicara reinfección.

Por tanto, los tratamientos administrados en 2020, 2022 y 2023 no estaban indicados.

Conclusión

La interpretación de la serología de sífilis debe realizarse considerando conjuntamente las pruebas treponémicas, las no treponémicas, el contexto clínico y los antecedentes del paciente. Las pruebas treponémicas permanecen positivas de por vida y no justifican repetir tratamiento. El seguimiento debe basarse en los títulos de RPR/VDRL y solo un aumento significativo de estos sugiere reinfección o fracaso terapéutico. Este caso ilustra cómo una interpretación incorrecta puede conducir a tratamientos repetidos e innecesarios.