Buenos días a todas y todos. Aprovechamos la primera sesión web del año para repasar los cannabinoides y su uso terapéutico.
El cannabis (también llamado marihuana) es la tercera sustancia psicoactiva más consumida en todo el mundo, después del alcohol y el tabaco, siguiendo en ascenso sus tasas de consumo. De la planta Cannabis sativa se extraen y sintetizan los principios activos denominados «cannabinoides», que actúan sobre receptores específicos del cerebro.
En los últimos años se está observando una tendencia al alza en el número de tiendas de venta de CBD (cannabinoide), habitualmente en forma de aceites para uso tópico, con la peculiaridad de que no está regulada todavía su comercialización para uso humano ni por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) como fármaco, ni por la Agencia Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición (AESAN) como alimento; sí está autorizado para uso cosmético.
Por ello, hemos considerado un buen ejercicio el repaso y resumen del uso terapéutico de estas sustancias.
El objetivo de las guías de práctica clínica es contribuir a una asistencia eficiente y de alta calidad. Se están haciendo esfuerzos para superar las barreras que dificultan su aplicación, como la falta de credibilidad por conflictos de intereses económicos o intelectuales, y la incapacidad de los clínicos para cambiar hábitos o mantenerse al día de las nuevas recomendaciones. Sin embargo, lo que rara vez se reconoce es que la aplicación de las directrices puede requerir un tiempo considerable por parte del clínico y, por lo tanto, tener considerables costes de oportunidad en el encuentro clínico. La inclusión de una evaluación del tiempo necesario para su aplicación podría modificar las recomendaciones de los comités de guías y ayudar a los médicos a establecer prioridades
Varios estudios han mostrado que es practicante imposible que en las jornada de un medico clínico se puedan aplicar todas la recomendaciones que las guías imponen. Es evidente que los médicos tienen que elegir qué recomendaciones seguir y en qué pacientes. Esto implica interpretar, priorizar y aplicar estas recomendaciones a un grupo diverso de pacientes con necesidades y deseos que pueden coincidir o no con las guías de practica clínica. Pero sin orientación, y bajo la presión del tiempo, las decisiones sobre qué guías aplicar en el punto de atención serán implícitas, variables y potencialmente erróneas.
Una estrategia para resolver este problema consistiría en que los grupos de expertos estimaran el tiempo necesario para aplicar una intervención a la hora de determinar la orientación y la fuerza de las recomendaciones. Actualmente la guías mas conocidas con contemplan este problema por lo que se proponemos que los organismos que crean las guías consideren explícitamente el «tiempo necesario para tratar» o «tiempo necesario pra intervenir» (v del T).
El tiempo necesario para tratar (TNT) hace explícito el tiempo clínico estimado necesario para mejorar el resultado de una persona en la población diana (TNTNNT), el tiempo clínico necesario para aplicar la recomendación a todas las personas elegibles en una consulta (TNT absoluto) y la proporción del tiempo clínico total disponible para la atención al paciente que se necesitaría para aplicar la recomendación a todos los pacientes elegibles (TNT relativo).
Los principales factores que afectan a las estimaciones del TNT. son:
Tiempo necesario para proporcionar la recomendación a cada persona elegible
Complejidad e intensidad temporal de la tarea
Frecuencia con la que debe realizarse la tarea
Herramientas y tecnología disponibles para facilitar la intervención
Fracción de la población elegible
Prevalencia de la enfermedad
Umbral de elegibilidad
Tiempo clínico disponible
Número de médicos disponibles en el lugar donde se va realizar la recomendación
Quién aplicará la recomendación
Proporción de horas clínicas disponibles para la atención al paciente en la consulta
Los autores calculan el TNT absoluto en el caso de poner en marcha la guía NICE sobre «Actividad física: consejos breves para adultos en atención primaria». Si se siguieran las directrices de esta guía el TNT absoluto en una consulta de 2000 adultos seria, de 10 000 minutos, o 167 horas, de tiempo de un General Practitioner. Trasladado a España un médico de familia necesitaría casi 24 días (mas de un mes) a tiempo completo par al año para poner en marcha estas recomendaciones.
Inclusión del tiempo en las directrices Junto con otros factores relevantes, los grupos de elaboración de directrices deben tener en cuenta las estimaciones de el TNT a la hora de decidir si recomiendan una intervención y con qué intensidad. Para ayudar a los grupos de expertos a hacerlo, los marcos de elaboración de guías (como GRADE ) deberían establecer cómo tener en cuenta el tiempo que los médicos dedican a la aplicación de estas
Considerar explícitamente el tiempo del clínico estimando el TNT podría convertir una «recomendación fuerte a favor» en una débil o incluso convertir una «recomendación débil a favor» en una «recomendación débil en contra». Las TNT pueden resultar especialmente útiles cuando las directrices hacen recomendaciones que se aplican a una gran fracción de la población general y cuando los efectos beneficiosos de la intervención recomendada son pequeños, en términos absolutos.
Los autores de las guías deberían considerar de forma rutinaria el tiempo necesario para llevar a cabo intervenciones de rendimiento relativamente bajo aplicadas a grandes proporciones de la población. De este modo, el entusiasmo por este tipo de intervenciones disminuirá, y las recomendaciones fuertes pasarán a ser débiles, y las recomendaciones a favor pasarán a ser contrarias. El resultado neto aliviará a los médicos de conjuntos imposibles de recomendaciones y aumentará el beneficio neto de la atención que prestan.
Durante varias décadas, los antibióticos inhalados han demostrado su eficacia y seguridad para el tratamiento de la infección bronquial en pacientes con fibrosis quística (FQ)1. Esta experiencia positiva probablemente llevó a los clínicos a aplicar este tratamiento en bronquiectasias por otras causas en pacientes seleccionados. Posteriormente, las guías internacionales sobre el manejo de las bronquiectasias recomendaron el tratamiento con antibióticos inhalados principalmente en individuos con bronquiectasias sin fibrosis quística con infección bronquial crónica por Pseudomonas aeruginosa y exacerbaciones frecuentes, según los resultados de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) relativamente pequeños y la sensación positiva de los médicos que este tratamiento es eficaz y seguro cuando los pacientes con bronquiectasias están bien seleccionados2. Como consecuencia, se realizaron varios ECA más grandes necesarios para confirmar la eficacia y seguridad de los antibióticos inhalados con la evidencia científica necesaria para establecer la indicación formal de este tratamiento. en las bronquiectasias, y ahí empezó la confusión. Aztreonam3 y colistin4 inhalados no demostraron eficacia. Los programas de investigación para la ciprofloxacina inhalada (estudios RESPIRE5,6 con una formulación de polvo seco y estudios ORBIT7,8 con una formulación liposomal) fueron particularmente llamativos. En ambos programas, se realizaron ECA apareados con metodología idéntica y con el número de exacerbaciones como principal medida de resultado. En ambos programas, uno de los ECA concluyó que la ciprofloxacina era eficaz y segura, y el otro ECA no mostró eficacia. Esta situación es difícil de explicar: ¿Son realmente efectivos los antibióticos inhalados en las bronquiectasias? ¿Fueron adecuadas las características de los pacientes incluidos? ¿Hubo problemas en la metodología de estos ECA? ¿Podría la diferencia en los resultados ser atribuible a la diferencia geográfica de los pacientes incluidos? Las respuestas a estas preguntas aún no están claras; se desconoce cuál es la mejor medida de resultado para analizar la verdadera eficacia de los antibióticos inhalados, aunque, en un primer paso de reducción de la carga bacteriana (variable que casi siempre mejora en los ECA sobre antibióticos inhalados). antibióticos, pero no siempre se correlaciona bien con las mejoras clínicas), la reducción del número y la gravedad de las exacerbaciones y la mejora de la calidad de vida parecen ser buenos candidatos. Además, tampoco se conoce el mejor perfil de pacientes para su inclusión en los estudios. Probablemente la mejor opción sea el paciente con infección bronquial crónica por P. aeruginosa y exacerbaciones frecuentes. Debido a que las agencias reguladoras actualmente requieren dos ECA idénticos con resultados positivos para autorizar la indicación y comercializar el producto, aún no se ha aprobado ningún antibiótico inhalado en los Estados Unidos o Europa. Por tanto, el tratamiento con antibióticos inhalados sigue siendo un tratamiento off-label en las bronquiectasias recomendado por las guías internacionales.
Recientemente, ha resurgido la esperanza con los excelentes resultados obtenidos por el primer estudio del programa PROMIS con colistina.9 A la espera de los resultados del segundo estudio (PROMIS-II), el estudio PROMIS-I ha demostrado una eficacia y seguridad sólidas y significativas del tratamiento con colistina en pacientes con infección crónica por P. aeruginosa y exacerbaciones frecuentes. La posible positividad del estudio PROMIS-II allanará el camino hacia la tan esperada indicación de antibióticos inhalados en las bronquiectasias, así como también conducirá a estudios en otros perfiles de pacientes en los que la infección bronquial también podría causar daño. Estos incluyen la infección bronquial por microorganismos distintos de P. aeruginosa o la infección bronquial crónica en pacientes sin bronquiectasias (p. ej., EPOC)10.
La tobramicina inhalada es uno de los antibióticos inhalados más utilizados en el tratamiento de las bronquiectasias. Sin embargo, no hay grandes ECA que evalúen la eficacia clínica y la seguridad, y se necesita más evidencia. En esta edición de CHEST, Guan et al11 informan los resultados de su ensayo aleatorizado, controlado con placebo, de 16 semanas, en el que evaluaron los efectos de la solución inhalada de tobramicina nebulizada dos veces al día sobre la densidad de P aeruginosa en el esputo y la calidad de vida de los pacientes. con bronquiectasias e infección crónica por P. aeruginosa. Este es el ensayo clínico más grande de tobramicina inhalada que se ha realizado, con un tamaño de muestra de 339 participantes de múltiples centros en China. Los estudios anteriores oscilaron entre 17 y 107 participantes.12 Los participantes fueron asignados aleatoriamente a la solución inhalada de tobramicina o al placebo durante 28 días, seguidos de 28 días sin tratamiento, seguidos de un ciclo adicional de tratamiento con y sin tratamiento. El tratamiento con tobramicina nebulizada redujo la densidad de P. aeruginosa en 1,74 log10 unidades formadoras de colonias por gramo y mejoró la puntuación del Cuestionario de calidad de vida-Síntomas respiratorios de bronquiectasias en 7,91 puntos. También mejoraron los resultados secundarios del volumen de esputo de 24 horas y la puntuación de purulencia del esputo. Estos beneficios persistieron después del segundo período de tratamiento con tobramicina
Lucía Boix, Matrona del CS Rafalafena, nos ha deleitado con una excelente sesión clínica sobre los mitos y realidades de los consejos nutricionales a las mujeres embarazadas
Como conclusiones
Embarazo/ Lactancia, buen momento para adquirir buenos hábitos
Beneficio Mutuo
«Cada Bocado Cuenta»
«Lo que de verdad va a influir a largo plazo en la salud de nuestros hijos no es lo que hemos comido durante el embarazo (…) ni lo que comemos durante la lactancia(…), sino los hábitos que adquirirá comiendo a nuestro lado durante los próximos veinte años o más» Carlos González, pediatra
Aquí teneis la presentación que esperamos os guste tanto como a nosotros.
Objetivo Sintetizar el conocimiento actual sobre las barreras y facilitadores para la desprescripción de medicamentos cardiovasculares (CVM) a nivel de pacientes, cuidadores informales y proveedores de atención médica (HCPs).
Diseño/entorno Realizamos una revisión sistemática de estudios que exploraban/evaluaban las barreras y/o facilitadores del paciente, el cuidador informal y/o el HCP para desprescribir CVM.
Fuentes de datos Ovid/MEDLINE y Embase de enero de 2003 a noviembre de 2021.
Extracción y síntesis de datos Realizamos un análisis temático deductivo basado en el marco de barreras y facilitadores específicos para la desprescripción de CVM creado por Goyal et al. Agregamos una cuantificación de la ocurrencia de categorías y temas en los artículos seleccionados para identificar los temas resonantes que indican mayor ímpetu para abordar en futuras investigaciones.
Resultados Las barreras de desprescripción más frecuentes para pacientes, cuidadores informales y profesionales de la salud incluyeron la incertidumbre debido a la falta de evidencia con respecto a la desprescripción de CVM (en n = 10 estudios), el miedo a las consecuencias negativas después de la desprescripción (n = 13) y las influencias sociales (n = 14). Un factor facilitador de la deprescripción que se informó con frecuencia, especialmente para pacientes y cuidadores informales, fue la aparición de eventos adversos por medicamentos (n = 7). Otro facilitador informado con frecuencia para los pacientes fue la aversión a las CVM (n = 9). La necesidad y el beneficio de los CVM fueron vistos como barreras o facilitadores de manera similar por parte de los pacientes y los profesionales de la salud.
Conclusión Las diferencias en el paciente, el cuidador informal y el HCP con respecto a las barreras y los facilitadores para desprescribir CVM enfatizan la necesidad de discusiones de fondo sobre las creencias y preferencias de cada parte interesada implicada en las decisiones de desprescripción. Además, la incertidumbre del HCP con respecto a la desprescripción de CVM destaca la necesidad de proporcionar a los HCP herramientas que permitan compartir los riesgos y beneficios de la desprescripción con los pacientes y garantizar un proceso de desprescripción seguro.
