http://m.circ.ahajournals.org/content/131/16/e412.full.pdf
jueves, 14 de mayo de 2015
miércoles, 13 de mayo de 2015
Cambridge Journals. Aperitivos entre comidas principales mayor riesgo de sdr. metabólico.
Conclusiones Nuestros hallazgos sugieren que la evitación de los refrigerios entre comidas principales puede ser incluido entre los enfoques preventivos para reducir el riesgo de desarrollar síndrome metabólico, especialmente cuando contienen alimentos de baja calidad nutricional.
martes, 12 de mayo de 2015
TAO-NACO: trabajando con casos de anticoagulación.
Quien le pone el cascabel al gato, fábula.
Siguiendo lo planteado en la sesión de presentación de los Nuevos Anticoagulantes Orales (NACO) y lo que se planteo en la sesión del jueves pasado en la reunión de hoy se han planteado tres casos clínicos, el primero tomado del programa Salto. Sin que existiera conflictos de interés en esta presentación, ni compromiso económico, ni invitación u ofrecimiento distinto al científico, contamos con el apoyo de Fuensanta, representante de Bayer, para conocer más sobre el programa Salto, que en esta sesión nos ha ofrecido uno de los casos y en la anterior la evidencia.
martes, 5 de mayo de 2015
Doctor, me mareo…(I)
https://cardioparamap.wordpress.com/2015/04/06/doctor-me-mareo-i/
Esto es lo que le dijo Pedro a su médico de cabecera hace unos días, cuando decidió ir a consultarle porque aquello no le parecía normal.
Llevaba dos semanas muy mareado, como si se le fuera la cabeza, a veces la vista se le nublaba, pero no habia llegado a perder el conocimiento.
El médico de cabecera le hizo un ECG y al ver los hallazgos le envió a la Urgencia de nuestro hospital.
Pedro es un paciente de 67 años con vida activa que llevaba notando desde hace un mes mareo sin giro de objetos, astenia sin disnea y sin dolor torácico.
Los ECGs de la Urgencia son los siguientes.
Es un Bloqueo AV de 2º grado tipo I (Mobitz I o Wenckebach)
En el Bloqueo AV de segundo grado tipo I se observa un enlentecimiento progresivo de la conducción Auriculoventricular hasta la interrupción del paso del impulso.
En el ECG observamos:
• Alargamiento progresivo del intervalo PR hasta que una onda P se bloquea.
• El Intervalo RR se acorta progresivamente hasta la onda P bloqueada.
• Complejo QRS de características normales, si no hay otra alteración.
• El intervalo RR que contiene la P bloqueada es más corto que dos intervalos RR previos.
Y también este otro
Bloqueo AV de 2º grado, Mobitz II
Este tipo de Bloqueo auriculoventricular de segundo grado se caracteriza por un bloqueo súbito de la conducción AV, sin que exista alargamiento del intervalo PR previo.
En el ECG observamos:
• Onda P bloqueada con intervalos PR previos y posteriores de similar duración.
• Intervalo PR posterior a la Onda P bloqueada, de similar duración que los previos.
• El R-R que incluye a la Onda P bloquead es igual que dos R-R previos
Normalmente los médicos de Urgencias nos llamáis a los cardiólogos con el diagnóstico hecho…. Y normalmente los cardiólogos, si el paciente está estable, os hacemos una serie de preguntas telefónicamente que nos gusta que sepáis y que en caso de ser un residente el que nos llame, “gana puntos” si las contesta correctamente. No me digáis que no os sentís identificados con esta situación.
Por eso… para que no os pillen desprevenidos revisad siempre en un caso como el de Pedro
1º Antecedentes y como es lógico nos interesan los antecedentes de cardiopatía.
Este paciente tenia una cardiopatía isquémica crónica: Necrosis inferior: enfermedad de 1 vaso CD proximal con mal lecho distal desestimada para revascularización percutánea (septiembre de 2002). FEVI conservada. Alta en cardiología en 2009
2º Tratamiento
Descartad que el paciente este tomando cualquier medicación bradicardizante: Digoxina, Betabloqueantes, Diltiazem, Verapamil…. Sin olvidarnos de la reciente ivabradina.
En medicina no debemos dar nada por hecho. Hay que preguntarle al paciente e incluso decirle que aporte la medicación. A veces un paciente te dice: “…no tomo nada de corazón, solo para la TA” y eso que toma es Atenolol.
El tratamiento actual de Pedro era: Clopidogrel 75 0-1-0, enalapril 20 1-0-0, atorvastatina 80 0-0-1, Otros.
3º Resultado de la analitica urgente
Descartar alteraciones electrolíticas, fundamentalmente alteraciones del potasio, magnesio y valor de la creatinina.
La analítica de Pedro era normal.
Por tanto el caso de Pedro es:
JUICIO CLINICO
BLOQUEO AV DE 2º GRADO TIPO II. 2:1. SINTOMÁTICO SIN CAUSA ADQUIRIDA APARENTE
PLAN
Tiene indicación de implantación de marcapasos permanente.
Indicaciones para la estimulación cardíaca
En la diapositiva se ven las indicaciones de la implantación de marcapasos en estos casos según la Sociedad Europea de Cardiología.
Hay fuerte consenso en que la estimulación cardiaca permanente se indica a pacientes con BAV de tercer grado o de segundo grado tipo II.
En pacientes con BAV de segundo grado tipo I, la decisión sobre la estimulación cardiaca es discutible, teniendo en cuenta la intensidad de los síntomas y el riesgo de la progresión a BAV completo.
En el BAV de segundo grado tipo I, la indicación para estimulación cardiaca permanente resulta polémica, a menos que el BAV cause síntomas o se produzca retraso de conducción en los niveles intrahisianos o infrahisianos. En ocasiones resulta difícil determinar la relación causa-efecto de los síntomas, sobre todo cuando son inespecíficos y sutiles. La progresión hasta completar el bloqueo cardiaco es probable cuando hay un complejo QRS ancho.
Y a Pedro, por tanto, se le implantó ese mismo día un marcapasos… sobre todo porque era viernes… y no siendo que…
¿Qué tipo de marcapasos? Lo veremos en el siguiente post.
Esto es lo que le dijo Pedro a su médico de cabecera hace unos días, cuando decidió ir a consultarle porque aquello no le parecía normal.
Llevaba dos semanas muy mareado, como si se le fuera la cabeza, a veces la vista se le nublaba, pero no habia llegado a perder el conocimiento.
El médico de cabecera le hizo un ECG y al ver los hallazgos le envió a la Urgencia de nuestro hospital.
Pedro es un paciente de 67 años con vida activa que llevaba notando desde hace un mes mareo sin giro de objetos, astenia sin disnea y sin dolor torácico.
Los ECGs de la Urgencia son los siguientes.
Es un Bloqueo AV de 2º grado tipo I (Mobitz I o Wenckebach)
En el Bloqueo AV de segundo grado tipo I se observa un enlentecimiento progresivo de la conducción Auriculoventricular hasta la interrupción del paso del impulso.
En el ECG observamos:
• Alargamiento progresivo del intervalo PR hasta que una onda P se bloquea.
• El Intervalo RR se acorta progresivamente hasta la onda P bloqueada.
• Complejo QRS de características normales, si no hay otra alteración.
• El intervalo RR que contiene la P bloqueada es más corto que dos intervalos RR previos.
Y también este otro
Bloqueo AV de 2º grado, Mobitz II
Este tipo de Bloqueo auriculoventricular de segundo grado se caracteriza por un bloqueo súbito de la conducción AV, sin que exista alargamiento del intervalo PR previo.
En el ECG observamos:
• Onda P bloqueada con intervalos PR previos y posteriores de similar duración.
• Intervalo PR posterior a la Onda P bloqueada, de similar duración que los previos.
• El R-R que incluye a la Onda P bloquead es igual que dos R-R previos
Normalmente los médicos de Urgencias nos llamáis a los cardiólogos con el diagnóstico hecho…. Y normalmente los cardiólogos, si el paciente está estable, os hacemos una serie de preguntas telefónicamente que nos gusta que sepáis y que en caso de ser un residente el que nos llame, “gana puntos” si las contesta correctamente. No me digáis que no os sentís identificados con esta situación.
Por eso… para que no os pillen desprevenidos revisad siempre en un caso como el de Pedro
1º Antecedentes y como es lógico nos interesan los antecedentes de cardiopatía.
Este paciente tenia una cardiopatía isquémica crónica: Necrosis inferior: enfermedad de 1 vaso CD proximal con mal lecho distal desestimada para revascularización percutánea (septiembre de 2002). FEVI conservada. Alta en cardiología en 2009
2º Tratamiento
Descartad que el paciente este tomando cualquier medicación bradicardizante: Digoxina, Betabloqueantes, Diltiazem, Verapamil…. Sin olvidarnos de la reciente ivabradina.
En medicina no debemos dar nada por hecho. Hay que preguntarle al paciente e incluso decirle que aporte la medicación. A veces un paciente te dice: “…no tomo nada de corazón, solo para la TA” y eso que toma es Atenolol.
El tratamiento actual de Pedro era: Clopidogrel 75 0-1-0, enalapril 20 1-0-0, atorvastatina 80 0-0-1, Otros.
3º Resultado de la analitica urgente
Descartar alteraciones electrolíticas, fundamentalmente alteraciones del potasio, magnesio y valor de la creatinina.
La analítica de Pedro era normal.
Por tanto el caso de Pedro es:
JUICIO CLINICO
BLOQUEO AV DE 2º GRADO TIPO II. 2:1. SINTOMÁTICO SIN CAUSA ADQUIRIDA APARENTE
PLAN
Tiene indicación de implantación de marcapasos permanente.
Indicaciones para la estimulación cardíaca
En la diapositiva se ven las indicaciones de la implantación de marcapasos en estos casos según la Sociedad Europea de Cardiología.
Hay fuerte consenso en que la estimulación cardiaca permanente se indica a pacientes con BAV de tercer grado o de segundo grado tipo II.
En pacientes con BAV de segundo grado tipo I, la decisión sobre la estimulación cardiaca es discutible, teniendo en cuenta la intensidad de los síntomas y el riesgo de la progresión a BAV completo.
En el BAV de segundo grado tipo I, la indicación para estimulación cardiaca permanente resulta polémica, a menos que el BAV cause síntomas o se produzca retraso de conducción en los niveles intrahisianos o infrahisianos. En ocasiones resulta difícil determinar la relación causa-efecto de los síntomas, sobre todo cuando son inespecíficos y sutiles. La progresión hasta completar el bloqueo cardiaco es probable cuando hay un complejo QRS ancho.
Y a Pedro, por tanto, se le implantó ese mismo día un marcapasos… sobre todo porque era viernes… y no siendo que…
¿Qué tipo de marcapasos? Lo veremos en el siguiente post.
Salud con cosas. Lavado de manos: ¿cambiamos el mensaje?.
Hoy 5 de mayo
vuelve el día mundial del lavado de manos para recordar algo tan
sencillo como efectivo: el lavado de manos reduce las infecciones. Sin
embargo, pese a repetirlo a diario, parece que es un mensaje que no
llega de forma adecuada y el porcentaje de seguimiento de esta práctica
sigue siendo bajo. ¿Por qué? Hace unas semanas se publicaba en Nursing
Standard el artículo "Understanding non-compliance with hand hygiene practices" que aporta algo de luz a los diversos motivos que hay detrás de ese bajo cumplimiento.
La OMS lleva años trabajando para mejorar la seguridad del paciente, siendo el lavado de manos
una de las líneas de trabajo más importantes. De hecho, han diseñado
una estrategia multimodal de mejora basada en cinco elementos:
1. Cambio del sistema.
2. Formación.
3. Evaluación y retro-alimentación.
4. Recordatorios en el lugar de trabajo.
5. Clima institucional de seguridad.
Para ayudar en la puesta en marcha de esta estrategia, se ha elaborado una guía de aplicación
para dar a conocer las herramientas que pueden utilizarse así como
algunos ejemplos de uso. Pero, ¿realmente funciona o hace falta algo
más? ¿Podemos conseguir efectos a largo plazo y cambiar las costumbres
de los profesionales sanitarios? Si comparamos el lavado de manos con la
seguridad vial, echamos de menos dos elementos que han sido esenciales
para el éxito de las campañas de la Dirección General de Tráfico:
sanciones (multas) y publicidad agresiva.
Cada vez hay más campañas buscando el compromiso del profesional o incluso provocando cierta presión social por parte del paciente. Sin embargo, suelen fallar en el largo plazo, ya que es necesario renovarlas o cambiar de estrategia para conseguir el cambio de comportamiento. Aquí tenéis un ejemplo de campaña de promoción de lavado de manos buscando la presión del paciente:
Cada vez hay más campañas buscando el compromiso del profesional o incluso provocando cierta presión social por parte del paciente. Sin embargo, suelen fallar en el largo plazo, ya que es necesario renovarlas o cambiar de estrategia para conseguir el cambio de comportamiento. Aquí tenéis un ejemplo de campaña de promoción de lavado de manos buscando la presión del paciente:
En España ha
habido algunos proyectos en esa línea. Hace unos años, en un hospital
que conocemos muy bien, se empezó a investigar la importancia del
marketing en la seguridad del paciente. Para ello, se realizó una
intervención basada en carteles con mensajes de diverso tipo. Así, los
mensajes se centraron en:
- Apelar la responsabilidad individual y presión social ("¿Podemos confiar en ti?").
- Percepción de amenaza apelando a lo afectivo ("¿Cómo desearías que fuese la asistencia de tu propia hija?").
- Percepción de utilidad y control ("Evita las infecciones facilmente").
- Presión social del paciente ("Gracias a los que se lavan las manos. Pásalo").
Todavía no se
han publicado los resultados del proyecto, pero hay un avance con la
estrategia utilizada y algunas recomendaciones muy útiles sobre el uso
de mensajes para el cambio de comportamiento de profesionales
sanitarios. Podéis leer el artículo en este enlace ("Diseño de una estrategia multimodal incluyendo marketing sanitario para la mejora del cumplimiento en la higiene de manos"). Tal vez haya que avanzar con los mensajes que incluyen los folletos y los recordatorios, y buscar algo que funcione.
Algo tan básico y tan efectivo, y seguimos sin mejorar... Bueno, seamos optimistas, sí hay cierta mejora, pero aún queda mucho por hacer. Quizás si lo decimos bailando algo cambia, ¿no?
Algo tan básico y tan efectivo, y seguimos sin mejorar... Bueno, seamos optimistas, sí hay cierta mejora, pero aún queda mucho por hacer. Quizás si lo decimos bailando algo cambia, ¿no?
lunes, 4 de mayo de 2015
Salud, dinero y atención primaria. Gasto farmacéutico por activo y por pensionista en Muface y SNS: sorpresa y sospecha
Procedencia de los datos
Los datos de gasto en farmacia de receta por persona protegida, por activo y por pensionista de Muface proceden de sus Memorias, la última (2013) se puede consulta aquí.
MUGEJU e ISFAS no ofrecen datos desagregados por tipo de beneficiario
(pensionista y activo) en sus memorias. Los datos referidos al SNS
proceden de los informes anuales que el Consejo General de Colegios
Oficiales de Farmacéuticos (CGCOF) publica acerca del gasto en farmacia
de receta en el SNS en su revista Panorama Actual del Medicamento. Como ejemplo, se puede consultar aquí el informe del último año disponible (2013).
Cuando hablo de gasto en farmacia de receta me refiero a la facturación a PVP una vez se le resta la contribución del usuario (el porcentaje efectivo de copago). En realidad, para averiguar el gasto en farmacia de receta a cargo del SNS o de Muface no es suficiente con restar la contribución del usuario mediante el copago. Además hay que restar la contribución (deducciones o descuentos a la factura) que hacen farmacias, distribuidores e industria. Estas deducciones afectan a la prescripción en receta del SNS y a la hecha en receta mutualista. Estas deducciones están reguladas legalmente, en especial por los decretos (RDL 4/2010, RDL 8/2010, RDL 9/2011 y RDL 16/2012) que más han influido en la reducción del gasto en farmacia de receta de los últimos años. El montante de las deducciones de farmacias, distribuidores e industria en el ámbito de la prescripción en receta del SNS son conocidas porque las publica el CGCOF en sus informes anuales. Los informes del CGCOF ofrecen el gasto por persona, por activo y por pensionista; es decir, una vez descontadas las contribuciones de usuarios, farmacias, distribuidores e industria. La siguiente figura procede del informe mencionado anteriormente del año 2013 en donde figuran dichas contribuciones en términos porcentuales respecto de la factura en PVP desde 1995 hasta 2013.
Sin embargo, las Memorias de Muface únicamente ofrecen de forma directa el importe por persona, por pensionista y por activo a PVP, sin restar las contribuciones de usuarios (porcentaje efectivo de copago), farmacias, distribuidores e industria. De todas estas contribuciones, únicamente proporcionan el dato de la contribución del usuario: porcentaje efectivo de copago global, en activos y en pensionistas. Como ejemplo de la información que al respecto proporciona Muface en sus Memorias, esta tabla procedente de la Memoria de Muface de 2013.
Para la estimación de los porcentajes de deducción o descuentos de farmacias, distribuidores e industria en Muface he aplicado los mismos que el CGCOF publica para la prescripción en receta del SNS pues la legislación que las regula es la misma para ambos ámbitos. El gasto por persona, pensionista y activo en Muface lo he calculado restando al importe a PVP el porcentaje efectivo de copago correspondiente y los porcentajes de descuentos de farmacias, distribuidores e industria. Así, por ejemplo, para el año 2013 el gasto por persona global, activo y pensionista en Muface lo calculo así:
Cuando hablo de gasto en farmacia de receta me refiero a la facturación a PVP una vez se le resta la contribución del usuario (el porcentaje efectivo de copago). En realidad, para averiguar el gasto en farmacia de receta a cargo del SNS o de Muface no es suficiente con restar la contribución del usuario mediante el copago. Además hay que restar la contribución (deducciones o descuentos a la factura) que hacen farmacias, distribuidores e industria. Estas deducciones afectan a la prescripción en receta del SNS y a la hecha en receta mutualista. Estas deducciones están reguladas legalmente, en especial por los decretos (RDL 4/2010, RDL 8/2010, RDL 9/2011 y RDL 16/2012) que más han influido en la reducción del gasto en farmacia de receta de los últimos años. El montante de las deducciones de farmacias, distribuidores e industria en el ámbito de la prescripción en receta del SNS son conocidas porque las publica el CGCOF en sus informes anuales. Los informes del CGCOF ofrecen el gasto por persona, por activo y por pensionista; es decir, una vez descontadas las contribuciones de usuarios, farmacias, distribuidores e industria. La siguiente figura procede del informe mencionado anteriormente del año 2013 en donde figuran dichas contribuciones en términos porcentuales respecto de la factura en PVP desde 1995 hasta 2013.
Sin embargo, las Memorias de Muface únicamente ofrecen de forma directa el importe por persona, por pensionista y por activo a PVP, sin restar las contribuciones de usuarios (porcentaje efectivo de copago), farmacias, distribuidores e industria. De todas estas contribuciones, únicamente proporcionan el dato de la contribución del usuario: porcentaje efectivo de copago global, en activos y en pensionistas. Como ejemplo de la información que al respecto proporciona Muface en sus Memorias, esta tabla procedente de la Memoria de Muface de 2013.
Para la estimación de los porcentajes de deducción o descuentos de farmacias, distribuidores e industria en Muface he aplicado los mismos que el CGCOF publica para la prescripción en receta del SNS pues la legislación que las regula es la misma para ambos ámbitos. El gasto por persona, pensionista y activo en Muface lo he calculado restando al importe a PVP el porcentaje efectivo de copago correspondiente y los porcentajes de descuentos de farmacias, distribuidores e industria. Así, por ejemplo, para el año 2013 el gasto por persona global, activo y pensionista en Muface lo calculo así:
Periodo estudiado
Los datos se refieren al periodo 2007-2013.
Los datos
Los datos y cálculos pueden consultarse en esta hoja Excel que pongo a disposición de los lectores.
Evolución del gasto por activo
Evolución del gasto por pensionista
Evolución del gasto por persona
Comentarios
Lo primero que llama la
atención es el muy superior gasto en farmacia de receta por activo que
presenta Muface respecto del gasto por activo del SNS. Por el contrario,
el gasto por pensionista en Muface es muy inferior al gasto por
pensionista en el SNS, aunque la diferencia se ha ido reduciendo en los
últimos años, lo que ha contribuido a que el gasto por persona protegida
en el SNS haya reducido mucho su diferencia con Muface en los últimos
años.Estos resultados plantean 2 cuestiones de extraordinario interés:
1.- ¿Por qué el gasto por activo es muy superior en Muface que en el SNS? ¿Únicamente por el mayor porcentaje de copago que hace el activo del SNS (40-50-60% sin tope) vs. el activo de Muface (30% sin tope)?
2.-¿Por qué el gasto por pensionista es muy superior en el SNS que en Muface? ¿Únicamente por la ausencia de copago en el pensionista del SNS (hasta julio de 2012) o el menor copago del pensionista del SNS desde julio de 2012 (en su inmensa mayoría un 10% con tope) vs. el pensionista de Muface (30% sin tope)?
Indudablemente alguna influencia tendrá; pero atribuir toda la diferencia al distinto copago al que están sujetos los miembros de ambos colectivos sería muy arriesgado, simplista y, probablemente, falso.
Lo sorprendente es el comportamiento tan divergente respecto de lo que ocurre en el SNS del gasto en farmacia de receta por activo y por pensionista en Muface. Algo que levanta sospechas si no nos quedamos con la explicación simplista del efecto de los diferentes modelos e intensidades de copago a los que se ven sujetos los colectivos de ambos regímenes. Se intentará dar respuesta a estos hallazgos en próximas entradas.
Suscribirse a:
Entradas (Atom)