Fibrilación auricular: un factor de riesgo para el deterioro cognitivo.

La fibrilación auricular (FA) supone una causa muy importante de morbilidad y mortalidad relacionadas con los efectos cardiovasculares y riesgos tromboembólicos, además, existe una evidencia creciente que la relaciona como factor de riesgo para el deterioro cognitivo, que contribuye al incremento de la morbilidad y la mortalidad anteriormente descritas.

En este artículo, tras una revisión sistemática de la literatura disponible en 2014, diferentes estudios en poblaciones muy diversas (desde pacientes con accidente cerebrovascular agudo a seguimiento longitudinales de FA aislada) se muestra una asociación entre FA y deterioro cognitivo, con un riesgo relativo que varía desde 1,4 hasta 2,8, dependiendo de presencia o no de accidente cerebrovascular. Un tercio de las personas con deterioro cognitivo leve desarrollarán la enfermedad de Alzheimer 3 años después del diagnóstico.

En cuanto a la fisiopatología, se sugieren causas:

1. Hemodinámicas por reducción del gasto cardiaco e hipoperfusión cerebral, deterioro dela autorregulación compensatoria y descenso del flujo arterial cerebral diastólico. FA con frecuencias ventriculares muy rápidas y lentas parece ser incluso un predictor de demencia
2. Inflamación y trombosis: se ha relacionado el incremento de biomarcadores inflamatorios de riesgo protombótico (interleuquina 6, proteína C-reactiva, CD40L, fibrinógeno), de riesgo isquémico (Factor de von Willebrand y el factor de necrosis tumoral α), y elevación de Dímero D, y complejos trombina-antitrombina en FA y posterior evolución a demencia.
3. El daño vascular cerebral, con hipoxia local, daño neurológico oxidativo asociado, aumento de citoquinas inflamatorias, pueden conducir a aumentar la producción de la proteína precursora amiloide, que resulta en la enfermedad de Alzheimer
4. Isquemia cerebral silente presente en 90% de pacientes en FA se asocia con una mayor disminución de la función cognitiva.
5. Volúmenes cerebrales más bajos se observan en personas con FA, con mayor reducción en la materia gris por hipoperfusión cerebral. Reducción en el volumen del hipocampo, asocia deterioro cognitivo amnésico y enfermedad de Alzheimer.
6. Las microhemorragias cerebrales se relacionan con la función cognitiva global. La distribución en su mayoría lobar sugiriendo angiopatía cerebral amiloide como etiología.

En los ensayos ONTARGET y TRANSCEND, los pacientes con FA tenían un mayor riesgo de deterioro cognitivo, y aparición de demencia. La disminución de la calidad del control de la anticoagulación, se asoció con un mayor riesgo demencia (hazard ratio [HR] 2,57 a 5,34).

En un estudio de 6.584 participantes, la incidencia de FA en deterioro cognitivo sin demencia fue de 6%; en pacientes con demencia, fue del 13%, significativamente mayor que los que no tienen deterioro cognitivo (2,1%). La FA fue el más fuerte factor de riesgo (odds ratio [OR] 8,1) para el deterioro cognitivo en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva, y fue el único factor de riesgo asociado de forma independiente con el deterioro cognitivo pre ictus. La FA confiere un 40% a un 50% más de riesgo de Alzheimer y de demencia, independiente de la presencia derrame cerebral. En el estudio CRYSTAL-AF, 8,9% de los ictus criptogénicos presentaban al menos 1 episodio de FA en los 6 primeros meses de la implantación holter subcutáneo. La monitorización estándar, solo detectó FA en el 1,4% de los casos. A los 3 años, esta brecha se amplió a 30% frente a 3%. El deterioro cognitivo asociado a un ictus aparentemente criptogenético (30% del total) puede ser el primer indicador de una FA subclínica. Esta asociación apoya tanto el cribado cognitivo en la fibrilación auricular, como la monitorización del ritmo ante un ictus.

Comentario

Reconocer y prevenir el deterioro cognitivo leve es importante. Se recomienda evaluar anualmente a todas las personas con FA y que todos los pacientes con disfunción cognitiva sean examinados para la AF.

Con anterioridad es probable que hayamos subestimado la verdadera prevalencia de la FA, especialmente paroxística pero la tecnología de monitorizacización amplía nuestra capacidad para diagnosticar y clasificar FA. Ante con evidencia de lesiones vasculares cerebrales se pueden mejorar la detección de FA paroxística con un holter implantable.

En la actualidad, no se conoce el mejor tratamiento de entre los aplicados a la FA (anticoagulantes, ablación, cierre orejuela, control de ritmo o frecuencia) para prevenir la progresión del deterioro cognitivo , lo que establece la necesidad de investigaciones futuras.

Referencia

Atrial Fibrillation: A Major Risk Factor for Cognitive Declin

• Dawn S. Hui, John E. Morley, Peter C. Mikolajczak, Richard Lee.
• Am Heart J 2015; 169 (4): 448-456.

JAMA. Los esteroides orales para la Radiculopatía aguda a causa de una HD lumbar.

Entre los pacientes con radiculopatía aguda debido a una hernia de disco lumbar, un curso corto de esteroides orales, en comparación con el placebo, dio lugar a moderadamente mejora de la función y no hay mejoría en el dolor.
jama.jamanetwork.com/data/Journals/JAMA/934052/joi150044.pdf?v=635673163170730000 …

Entrada nueva en Servicio de Medicina Interna del Hospital de León. Sesiones residentes: marcadores tumorales a la carta.

La Dra. Cristina Ferrero Sanz (R4 MI) nos facilita esta sesión que dio en su rotación en Oncología. Entre sus conclusiones nos recuerda que no hay que solicitar los marcadores tumorales de forma sistemática dada su baja sensibilidad y especificidad, y que frecuentemente están elevados en la enfermedad avanzada, por lo que su importancia radica más en el seguimiento que en el diagnostico.
Su presentación se puede ver aquí.

La Chuleta de Osler. Cardiología - Electrocardiograma: Ondas y generalidades.

Noticias CADIME. Temas de interés sobre: Antidiabéticos del transportador renal de glucosa, epilepsia, ictus.

Noticias de la semana 21ª de 2015:

Cetoacidosis por inhibidores de SGLT2.
La FDA alerta sobre el posible riesgo de cetoacidosis asociado al tratamiento con inhibidores SGLT 2 (dapagliflozina, canagliflozina y empagliflozina). Recomienda evaluar la presencia de cetoacidosis en pacientes tratados con alguno de estos medicamentos que experimentan signos o síntomas como: dificultad para respirar, náuseas, vómitos, dolor abdominal, confusión y fatiga inusual o somnolencia.

Guía de epilepsia en adultos.  
Nueva guía sobre diagnóstico y tratamiento de la epilepsia en adultos publicada por el SIGN. Incluye nuevas secciones de interés como: comorbilidad psiquiátrica, sueño, y mortalidad (muerte súbita en epilepsia).

Estatinas y fibratos en prevención de ictus
El BMJ publica un estudio de cohortes sobre prevención primaria cardiovascular con hipolipemiantes en ancianos realizado en 7.484 pacientes mayores de 65 años (media ≈ 74) sin antecedentes de evento vascular previo, observándose, tras 9 años de seguimiento, una reducción del 30% en la incidencia de ictus.

Permalink:
http://www.cadime.es/?iid=cetoacidosis-epilepsia-ictus&itid=3&lan=es

	Descargar PDF

Noticias SemFyc. "Los domicilios, urgentes y de crónicos" por Juan Gervás.

En esta edición del Noticias semFYC reporducimos un artículo de Juan Gervás, que se publicó en el número 2 del volumen 6 de la revista Dimensión Humana, un número que podrá consultar completo en la web de la semFYC.

En España distinguimos entre consultas y domicilios. Hoy, por ejemplo, he tenido 32 consultas y un aviso (estamos en pleno invierno, con catarros miles). Técnicamente hablando, consultas y domicilios son encuentros. El encuentro médico-paciente, lo que se llama coloquialmente consulta o aviso, es el intercambio profesional entre dos personas, la que necesita consejo y ayuda y la que puede darlo. Cuando es cara a cara hablamos de encuentro directos. Son directos el 75% aproximadamente de los encuentros en el despacho médico, y el 100% de los encuentros en el domicilio del  paciente.

En el domicilio del paciente, el médico se convierte en invitado, pierde hasta la bata y reduce el material al mínimo. Es lógico que los médicos formados en los hospitales, donde todo apoya su rol dominante, rechacen los avisos a domicilio, los encuentros en el domicilio del paciente. La estructura sanitaria está facilitando este rechazo a través de la creación de los equipos de ayuda a domicilio (para los crónicos), y de la expansión de los servicios de urgencia (para los avisos agudos). El lógico y  pernicioso deseo de trabajar sólo en el centro, el rechazo al trabajo en y con la comunidad, y el miedo a la soledad profesional, abonan el crecimiento del rechazo a los avisos. El primer paso es resolverlos por teléfono y hacerlos, si no hay más remedio, de dos en dos.

¿Hacen los especialistas avisos? No. Por ejemplo, los pediatras raramente visitan a los niños a domicilio como indicador de su formación y práctica de especialistas. En los países en los que hay libre acceso a los generalistas y especialistas, la visita a domicilio se convierte en signo identificador del trabajo de los primeros, y pueden llegar a constituir más de la mitad del total de encuentros para los ancianos, como sucede, por ejemplo, en Bélgica. No es que los avisos a domicilio se remuneren de manera especial, que también, sino que los avisos constituyen el campo peculiar del médico general, en el que el especialista se siente tan incómodo que no compite. Cuando el médico general compite en exceso con los especialistas, quiere optimizar su tiempo, se siente especialista, y en cobro por su acto, deja de hacer avisos, como sucede en EE.UU.

En los países europeos en los que los médicos cobran por salario, los médicos generales y de familia hacen tan pocos avisos como en EE.UU. son: los médicos generales portugueses, finlandeses, griegos, españoles y suecos. El pago por salario distancia al médico de su población y le ata al sistema sanitario; le hace, pues, poco sensible a las necesidades de la población. Además una forma de aumentarse el sueldo, de optimizar el salario, es disminuir la complejidad de las tareas, acortar los tiempos y evitar la incertidumbre. Todo ello contribuye a explicar su rechazo a los avisos, a los encuentros a domicilio.

¿Hay un aviso urgente a domicilio? Por favor, que vayan los de urgencias, que ellos saben más (y así yo no dejo de tomar el café a mi hora, ni interrumpo el devenir de la consulta, ni me fuerzo a salir de la rutina, a ser verdaderamente general). ¿Hay un paciente complejo a domicilio, un terminal? Por favor, que llamen a los de terminales, que ellos saben más (y así yo no tengo que enfrentarme a la muerte, ni a mi falta de conocimientos, así me mantengo limpio y radiante, en las nubes del centro de salud, pensando en cómo mejorar la sanidad pública). Y que no me vengan con monsergas sobre la integralidad integradora de la atención integral e integrada, que eso no tiene nada que ver conmigo, que yo no abandono a mis pacientes, aunque les vea sólo en la consulta, cuando pueden venir a verme en su hora, con su cita. ¿No es así como se trabaja bien?

La frontera de la Medicina General/Medicina de Familia es cambiante, dinámica, variable y frágil. La desidia de los médicos de familia y generales de hoy la pagarán las generaciones futuras de médicos (cada vez más reducidos a hacer cosas fáciles, cómodas y sencillas, como rellenar recetas y partes de inter-consulta) y de pacientes (cada vez más entregados a la estulticia de los especialistas y a la agresividad de sus pruebas diagnósticas, más alejados del vivir la salud y la enfermedad en familia y comunidad).

¿Rechazaríamos todos los avisos si hubiera un incentivo de, digamos, tres miserables euros por domicilio?

Estudio ISAR-TRIPLE: ¿Cuál es la duración adecuada de la triple terapia tras implante de stent farmacoactivo en pacientes con indicación de anticoagulación oral?

Los pacientes con indicación de anticoagulación indefinida a los que se implanta un stent coronario reciben inicialmente de forma habitual triple terapia (anticoagulación más doble antiagregación). A falta de evidencia firme, procedente de ensayos clínicos aleatorizados, la duración recomendada de la triple terapia es controvertida. Las sociedades científicas recomiendan individualizar el régimen desde 1 mes hasta 12 meses de triple terapia, teniendo en cuenta riesgo tromboembólico, riesgo de sangrado y contexto clínico en el que se implanta el stent. Además, estudios recientes han sugerido que la terapia doble (clopidogrel y anticoagulación) podría ser una alternativa segura a la triple terapia.
El ISAR-TRIPLE es el primer ensayo clínico que compara dos regímenes de triple terapia de distinta duración: 6 semanas contra 6 meses.
Los aspectos más destacados de este trabajo son:
- 614 pacientes a los que se implantaron stents farmacoactivos (la mayoría de nueva generación). La indicación para la revascularización coronaria fue principalmente enfermedad coronaria estable (aproximadamente el 70%). El resto fueron síndromes coronarios agudos (< 1% SCACEST). El acceso vascular fue mayoritariamente femoral.
- Todos los pacientes tenían indicación de anticoagulación indefinida, el 82,7% por fibrilación o flutter auricular, 7% portadores de prótesis mecánicas y el resto por enfermedad tromboembólica venosa u otras indicaciones.
- Tras el implante de stent y hasta la finalización del estudio (9 meses de seguimiento) todos los pacientes recibieron anticoagulación con antagonista de la vitamina K (AVK) y aspirina.
- Los participantes se asignaron aleatoriamente a recibir además, clopidogrel 75 mg diarios durante 6 semanas o bien durante 6 meses.
- Objetivo primario del estudio: beneficio neto del tratamiento (combinado de muerte, infarto de miocardio, trombosis de stent, ictus y sangrado mayor).
- Resultados: no se encontraron diferencias en el objetivo primario entre la pauta de 6 semanas y la de 6 meses de triple terapia (9,8% vs. 8,8%; HR 1,14, IC 95% 0,68-1,91). No hubo diferencias significativas tampoco en cuanto a la incidencia de eventos isquémicos (4% vs. 4,3%; HR 0,93; IC 95% 0,43-2,05) ni en cuanto al sangrado mayor (5,3% vs 4%; HR 1,35, IC 95% 0,64-2,84).
Los autores concluyen que la pauta de 6 semanas de triple terapia no resultó superior a la de 6 meses en cuanto al beneficio neto (no se testó la no inferioridad de la pauta de 6 semanas) y que por tanto la duración debe ser individualizada en cada paciente teniendo en cuenta balance riesgo-beneficio.
A pesar de que se trata de un estudio con importantes limitaciones (pequeño tamaño, sin potencia estadística para encontrar diferencias entre los componentes individuales del objetivo primario,  mayoritariamente enfermedad coronaria estable, etc.) los resultados son interesantes y van en la línea de apoyar la seguridad de estrategias terapéuticas que tienden a abreviar la duración de la triple terapia o incluso evitarla (estudio WOEST), ya que parecen al menos tan eficaces como las pautas más prolongadas. La duración de 6 semanas de triple terapia evaluada en este trabajo, podría ser tomada como un punto de partida, prolongándola o acortándola en función del riesgo isquémico-hemorrágico individual de cada paciente.
Referencia: : Fiedler KA, Maeng M, Mehilli J, et al. Duration of Triple Therapy in Patients Requiring Oral Anticoagulation After Drug-Eluting Stent Implantation: The ISAR-TRIPLE Trial. J Am Coll Cardiol. 2015 Apr 28;65(16):1619-29. [PubMed] [Texto completo].