Nuevos tratamientos en la esteatohepatitis no alcohólica. Red Gedaps.

Un tema que aún siendo colateral (es una manifestación de la insulinorresistencia y de la dislipemia) y relacionado con el síndrome metabólico (SM), tiene mucha importancia, es  del hígado graso, o la llamada esteatohepatitis no alcohólica (EHNA) pues en su evolución puede conducir a la fibrosis hepática, cirrosis e incluso al carcinoma hepatocelular. Existen estudios que equiparan el riesgo de  cirrosis de la EHNA al de la hepatitis C. Si bien es cierto que el 21% de estos pacientes pueden tener regresión de la fibrosis y un 38% progresará a ella dentro los 5,3 años siguientes, según un estudio. Por otro lado, es un factor de riesgo cardiovascular (FRCV), y su presencia dobla el riesgo cardiovascular No existe en la actualidad una terapia clara para el tratamiento de la  EHNA y son muchos los fármacos que se han ensayado para su tratamiento aunque ninguno está específicamente diseñado para tratar esta patología. Dentro de los tratamientos propuestos, los cambios en los estilos de vida (EV) son fundamentales. La pérdida de peso es la principal medida cara al tratamiento, si está acompañada de dieta y ejercicio físico. Los ejercicios de resistencia y los aeróbicos además de mejorar el sistema cardiovascular actúan sobre SM. Con todo, muchos pacientes no son capaces de modificar los EV o incluso aplicándolos su  EHNA no acaba de mejorar por lo que precisan una terapia farmacológica específica. Dentro de estas la glitazonas (GTZ) tienen muchas evidencias en el tratamiento de la  EHNA, básicamente por su capacidad de reducir la insulinorresistencia y de movilizar los ácidos grasos  dirigiéndolos del hígado al tejido adiposo, además de tener una acción antinflamatoria y reductora de la fibrosis hepática en base a su acción sobre los receptores  PPARγ (peroxisome proliferator-activated receptor γ). Con todo, son conocidos sus efectos secundarios sobre el peso y la retención hídrica, el riesgo de fractura ósea o del cáncer de vejiga con la pioglitazona, y sobre todo cuando el tratamiento se ha mantener largo tiempo. El tema del estres oxidativo ha hecho pensar que la vitamina E (antioxidante) podría ser efectiva en la EHNA. El ensayo clínico Treatment of Nondiabetic Patients with Nonalcoholic Steatohepatitis (PIVENS) mostró que la vitamina E mejoraba las lesiones histológicas de la  EHNA, pero no la fibrosis, al tiempo que este estudio mostró que la pioglitazona con vitamina E era superior a la pioglitazona sola. Existen evidencias que sugieren que dosis altas de vitamina E (400 UI/día)  podrían aumentar la mortalidad por cualquier causa (MCC), cáncer de próstata en menores de 50 años o del accidente vásculocerebral  hemorrágico, por ello solo se recomienda en pacientes  sin diabetes (DM), no en pacientes con DM ni en niños. Dentro de las terapias no recomendadas se encontraría la metformina (MET), pues aunque prometía en modelos animales no ha demostrado mejorar la  EHNA en adultos ni en niños. En principio no estaría recomendada en el tratamiento de la EHNA.  Las estatinas aún actuando sobre la dislipemia asociada a esta condición no existen evidencias en el tratamiento de la  EHNA, más que las derivadas del  Coronary Heart Disease Evaluation que mostro mejorías en las transaminasas con la atorvastatinas, y el St Francis Heart Study  reducción de la esteatosis radiológica con 20 mg de atorvastatina más vitamina C y E. Los estudios histológicos no muestran, sin embargo, conclusiones significativas. Pero, lo más importante, las estatinas al tiempo que reducen el RCV de estos pacientes no incrementan el riesgo de lesión hepática en pacientes con EHNA, al contrario de lo que podría pensarse. El ácido ursodexoxycólico, un agente citoprotector, mostró una mejoría frente al placebo en un estudio. En general, no existen evidencias de mejora en la función hepática ni en la lesión histológica Los ácidos grasos poliinsaturados omega -3 (etileicosapentaenico) aunque se ha sugerido que reducen el depósito graso en el hígado, no han demostrado eficacia histológica alguna.  Dentro de los bloqueadores de los receptores de la angiotensina,  un pequeño estudio con losartan durante 48 semanas mostró mejorías en la necro-inflamación y la fibrosis. Existen estudios de más largo alcance pendientes de concluir. La pentoxifilina por su propiedad de reducir los radicales libres en modelos animales ha sugerido un efecto antifibrótico. Existen algunas evidencias sobre que su prescripción mejore la fibrosis. Faltan más datos al respecto. Se estan estudiando terapias novedosas con inhibidores de la caspasa (GS-9450), con agonistas de la PPAR (GFT-505), agonistas de los receptores Farnesoido X (ácido obeticolico) con resultados prometedores.  Otros fármacos también en estudio sobre la EHNA son los antagonistas del receptor 2/5 C–C chemokina, los agonistas del glucagon-like peptide-1 (GLP-1), los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4) y los anticuerpos anti-lysyl oxidase-like 2  (simtuzumab). Por último la cirugía bariátrica (CB), dado que reduce de forma significativa el peso corporal puede beneficiar al tratamiento de la  EHNA, como así lo han demostrado diversos estudios. Estudios que muestran como la fibrosis puede llegar a resolverse en la mitad de los pacientes con  EHNA, pero faltan más datos cara a dar recomendaciones. En conclusión, los cambios en los EV son la parte más importante del tratamiento. Las terapias farmacológicas no están bien establecidas y salvo la pioglitazona y la vitamina E, faltan evidencias a la hora de hacer recomendaciones. Se trata de un campo abierto, pues son muchos los fármacos que actualmente se están estudiando.
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Hardy T1, Anstee QM, Day CP. Nonalcoholic fatty liver disease: new treatments. Curr Opin Gastroenterol. 2015 May;31(3):175-83. doi: 10.1097/MOG.0000000000000175. - See more at: http://redgedaps.blogspot.com.es/2015/05/nuevos-tratamientos-en-la.html?utm_source=feedburner&utm_medium=feed&utm_campaign=Feed:+Redgedaps+(RedgedapS)#sthash.Rjx8EF3y.dpuf

Sesiones de San Blas. Atención Cronicidad: cambiar de enfoque.

Si hay un secreto del buen éxito reside en la capacidad para apreciar el punto de vista del prójimo y ver las cosas desde ese punto de vista así como del propio. Henry Ford Hoy seguimos con el tema de la Atención a la cronicidad y Javier nos ha planteado una Batida de Coco. Pues ha planteado la siguente pregunta, cuando hablamos de paceinte crónico ¿de quien estamos hablando?. Hablamos del paciente hipertenso, o del paciente diabético, o del paciente con dislipemia, o con obesidad... Problemas de salud prevalentes de los que noe hemos estado preocupando durante décadas, de los que se han planteado desde "siempre" en los programas tronculares o verticales definidos por la Consellería de Sanidad como aquellos a protocolizar y seguir desde las consultas médicas y/o de enfermería de los Centros de Salud, o... Nos estamos refiriendo a los pacientes con insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal, demencia, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, hepatopatía crónica, parkinson, dolor crónico, paciente con necesidades de cuidados paliativos... que también están en nuestras consultas, que se descompensan que tienen reagudizaciones y se beneficiarian muy mucho de una intervención proactiva por parte de los profesionales sanitarios médicos y de enfermería, así como de la educación terapéutica y transmisión de la capacidad de autocuidados. Porque si son estos últimos, quizas deberiamos revisar hacia donde estamos enfocando nuestros esfuerzos y cambiar el enfoque de nuestras consultas médicas y de enfermería. No se trata de dejar de lado la hipertensión (como ejemplo), sino de considerar esta, pero en especial el paciente con Insuficiencia Cardiaca que también es hipertenso y orientar nuestra actuación hacia este primer problema (la Insuficiencia Cardiaca) que se beneficia de tener la tensión arterial controlada, y de otras intervenciones más que en el paciente con hipertensión e insuficiencia cardíaca olvidamos cuando solo nos orientamos al programa de Hipertensión.

Atención a la cronicidad from José Javier

Salud con cosas. Medicamentos exclusivos: noticias llamativas.

Los titulares a veces necesitan de una nota al pie que explique adecuadamente la noticia, o al menos que deje clara su relevancia. Por eso, en ocasiones, algunos titulares nos llaman la atención y rápidamente pasan al blog, y hoy ha ocurrido precisamente eso.

La noticia aparece publicada en Redacción Médica con el siguiente titular: "Roche suministrará fármacos comercializados en exclusividad al Puerta de Hierro". El texto es muy breve y se reduce a citar la publicación en el BOE de la adjudicación de un contrato de suministro de medicamentos. Pero, ¿y eso de exclusividad? ¿A qué se refiere? ¿El Puerta de Hierro deja de comprar a otros laboratorios y solo comprará a Roche? Dudas que aumentan cuando se ve el importe del contrato, que supera los 4 millones de euros.

Las cosas son más sencillas de lo que parecen. El contrato se refiere a medicamentos cuya patente es exclusiva de Roche, como Bevacizumab (Avastin), Erlotinib (Tarceva) o Trastuzumab (Herceptin). En estos casos, tal y como señala la resolución de adjudicación del contrato y la Ley de Contratos del Sector Público, se puede adjudicar mediante un procedimiento negociado sin publicidad a la empresa comercializadora sin necesidad de invitar a otras empresas. Y todo porque se trata de medicamentos que solo puede vender Roche.

Por ello, en la noticia la "exclusividad" se refiere a que no hay otra opción para el centro sanitario: o compra esos medicamentos a Roche, o no los puede comprar. De hecho, todos los hospitales españoles que compran Bevacizumab, por ejemplo, deben hacerlo a Roche con la misma "exclusividad".

Otra cosa será cuando surjan medicamentos biosimilares o incluso genéricos de los medicamentos citados. Pero eso será en otro post. Ah, y como podéis ver, la noticia no era para tanto.

El desembraco de la flota. Mi paciente consulta por... perdida de conciencia.

Mi paciente consulta por... Perdida de conciencia from msanchezpi

Marcapasos: CARDIOMAP. Cuéntame los trazados de ECGs para que los entienda…(III)

La mayoría de las veces que un paciente con un marcapasos viene a Urgencias, el médico nos llama. Normalmente lo que nos dice es:” Le he hecho un ECG pero no acabo de saber bien si hay algún signo de disfunción del marcapasos con solo analizar este ECG”.  Esta afirmación está muy justificada… porque ¿a cuántos de vosostros le han dado aunque sea un mini-clase para explicarle lo del sensado, estimulado, las espigas…. una o dos, los cables… uno o dos…?
Yo siempre lo explico dibujando (o maldibujando) en un papel…. sencillamente porque al razonarlo yo, lo hago entender más fácil a los demás.
Siguiendo las acertadas sugerencias de mi compañero cardiólogo, el Dr Salinas del H Clínico, he hecho algunos retoques en las diapos para entender lo de los cables, las cámaras sensadas, estimuladas…
ES OBLIGATORIO REPASARSE EL POST PREVIO

CARDIOMAP. Modos de estimulación del marcapasos (II)

A Pedro se le colocó un marcapasos VDD (R). ¿Por qué se eligió este modo de estimulación?
Para entender esto, vamos a repasar brevemente estos conceptos.
Para conocer los modos de estimulación más frecuentes es imprescindible conocer el sistema de códigos revisado por la North American Society of Pacing and Electrophisiology/British Pacing Group (NASPE/BCG). Este es un un código universal de comunicación, que nos permita conocer de una manera sencilla, qué tipo de marcapasos lleva implantado el paciente, atendiendo al modo de estimulación y programación como se registra en la siguiente tabla.
La primera letra indica la cámara estimulada, pudiendo ser aurícula (A), ventrículo (V) o D (dual) si son ambas.
La segunda letra describe donde se produce la detección de la actividad intrínseca del corazón, pudiendo ser A para auricular, V para ventricular, D dual ambas cámaras u O si no hay sensado.
En las posiciones 1 y 2 se añadió la letra S como significado de Unicameral, para decir que el generador puede usarse tanto en aurícula como en ventricular.
La tercera letra indica el modo de acción del generador tras detectar la actividad cardiaca. La respuesta al sensado puede ser inhibición (I), disparo o triggered (T), ambas (D) o ninguna (O).
La cuarta letra indica las funciones programables. La presencia de la letra R en esta posición indica que el marcapasos contiene un sensor que puede modular la frecuencia de estimulación en función de la actividad física del paciente.
Por último, la quinta letra indica si  existe estimulación en más de un sitio en la aurícula, en el ventrículo o en ambas. O = ninguna, A = la aurícula es estimulada en más de un sitio, V = el ventrículo es estimulado en más de un sitio, D = tanto la aurícula como el ventrículo son estimulados en más de un sitio.

Y para entender esto y materializar estos conceptos, lo primero que uno debe tener en la cabeza es el sistema eléctrico del corazón.

Y para ver que marcapasos indicar en cada caso hay que saber que falla en cada caso…




Espero que con estas diapositivas me haya explicado bien. La verdad es que le he dado unas cuantas vueltas para que lo pudierais entender lo mejor posible…Animo¡¡¡ que en breve haremos unos cuantos ejercicios…

Nueva Guía Técnica para la evaluación y prevención de los riesgos relacionados con la exposición a agentes biológicos

http://www.insht.es/InshtWeb/Contenidos/Normativa/GuiasTecnicas/Ficheros/agen_bio.pdf