lunes, 11 de febrero de 2019
RedgedapS. Los beneficios cardiovasculares de la empagliflocina serían independientes del control metabólico.
En otras ocasiones hemo hablado de reanálisis de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) de renombre, posthoc que estudian alguna característica importante que aporta alguna luz a la explicación de las conclusiones. En este caso, hemos comentado en alguna ocasión cartas científicas publicadas en CIRCULATION con respecto al Empagliflozin Cardiovascular Outcome Event Trial in Type 2 Diabetes Mellitus Patients–Removing Excess Glucose (EMPA-REG OUTCOME) que hemos considerado interesantes. Este post recoge otra que hemos considerado interesante.
El EMPA-REG OUTCOME fue el primer ECA de la familia de los inhibidores de los cotransportadores 2 sodio-glucosa (iSGLT-2) que sorprendió por sus efectos cardiovasculares (CV).
Una familia con un mecanismo novedoso que al actuar a nivel renal, inhibiendo la reabsorción renal de glucosa y con ello aumentando la secreción urinaria de la misma, ha ido más allá de la reducción de la glucosa plasmática al influir a nivel CV.
Como sabemos el objetivo primario del EMPA-REG OUTCOME, un ECA de no inferioridad CV de la empagliflozina en pacientes de prevención secundaria (todos tenían eventos cardiovasculares -EvCA- previos) consistió en un objetivo compuesto por muerte de origen cardiovascular (MCV), infarto agudo de miocardio (IAM) no fatal y accidente vásculo-cerebral (AVC) no fatal; y como objetivo secundario la hospitalización por angina inestable. Se estudiaron a 7.020 pacientes durante 3,1 años de media; en este tiempo el objetivo primario se cumplió en 490 de 4.687 pacientes (10,5%) en el grupo de empagliflozina y en 282 de 2.333 pacientes (12,1%) en el del grupo placebo, de modo que el hazard ratio (HR) en el grupo de la empagliflozina fue de 0,86 (IC 95% 0,74 a 0,99; p=0,04). Desglosado, se constató una reducción de las tasas de MCV del 38% del riesgo relativo -RR-; en la hospitalización por insuficiencia cardíaca (ICC) se demostró una reducción del RR del 35% y en la MCC una reducción del RR del 32%.
Sabemos por estudios a largo plazo como el DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) en pacientes con diabetes tipo 1 (DM1) o el UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study), en pacientes recién diagnosticados con diabetes tipo 2 (DM2), como el control glucémico a largo plazo (más de 10 años) es capaz de influir en los resultados CV, independientemente de los fármacos utilizados en el tratamiento (sea insulina, sulfonilureas o metformina en el caso de la DM2). De ahí que siempre quede la duda de si la mejora de los objetivos CV se deben al control glucémico o al fármaco en sí. En el caso de la empagliflozina en el EMPA-REG OUTCOME se ha sugerido que estas mejoras son independientes del control glucémico.
Por ello los autores analizaron el riesgo de MCV y de hospitalización por ICC y un objetivo compuesto por ambos en diferentes subgrupos estratificados tras ajustar la HbA1c control inferior a 7% (si o no) durante el ECA como un factor de riesgo dependiente y según los niveles de HbA1c; así, inferior a 7%, inferior a 8%, entre 8-9% y ≥9%. El riesgo se analizó a partir de los 3 meses en subgrupos según la reducción de la HbA1c, según tres sistemas admitidos (0,5 y 0,3%, y reducción mediana entre todos los pacientes en 0,4%):
Según éste reanálisis la reducción del riesgo de MCV, ICC, y de ambos entre la empagliflocina y placebo fue consistente en todas las categorías de HbA1c. A las 12 semanas la reducción media de la HbA1c fue de 0,4% (0,1% para el placebo y 0,6% para la empagliflocina). Así los beneficios CV de la empagliflocina fueron evidentes si la reducción del la HbA1c fue de 0,5%, de 0,3% o en la mediana.
Con ello señalan que los beneficios CV de la empagliflocina en dicho ECA fueron consistentes con todo el espectro de subgrupos de HbA1c. Lo que señalaría que la HbA1c tendría un escaso papel en la explicación de los efectos de dicho iSGLT2 en la MCV.
Todo ello nos lleva a la impresión de que la utilización de la empagliflocina en prevención de las complicaciones macrovasculares del paciente con DM2 serían independientes de sus efectos glucémicos. Algo que suponíamos pero que había que demostrar.
RESEARCH LETTER. Inzucchi SE, Kosiborod M, Fitchett D, Wanner C, Hehnke U, Kaspers S, George JT, Zinman B. Improvement in Cardiovascular Outcomes With Empagliflozin Is Independent of Glycemic Control. Circulation. 2018 Oct 23;138(17):1904-1907. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.035759.
Zinman B1, Wanner C, Lachin JM, Fitchett D, Bluhmki E, Hantel S, Mattheus M, Devins T, Johansen OE, Woerle HJ, Broedl UC, Inzucchi SE; EMPA-REG OUTCOME Investigators. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2015 Sep 17. [Epub ahead of print]
Sesiones de San Blas. Manejo de la Insuficiencia Cardiaca desde Atención Primaria.-
Lo que hoy siente tu corazón, mañana lo entenderá tu cabeza. AnónimoEste jueves asistimos a la sesión presentada por Blanca (R1 de MFyC), en la que trató un importante tema en la que todos hemos de implicarnos, médicos enfermería, trabajadores sociales. siendo una de las patologías funcionales junto con las Insuficiencias Respiratorias e Insuficiencia Renal que más carga asistencial suponen en las consultas de Atención primaria.
Os dejamos con la presentación, así como con otras entradas sobre este importante problema de salud en este blog:
Os dejamos con la presentación, así como con otras entradas sobre este importante problema de salud en este blog:
sábado, 9 de febrero de 2019
Sesiones de San Blas. CASO: ICTUS Vertebrobasilar.
El mareo es al espacio lo que la impaciencia al tiempo. Arthur Schnitzler
Hoy hemos aprendido con Maria (R1. Medicina Familiar y Comunitaria), el
manejo clínico del ICTUS Vertebrobasilar y su evolución a partir de un
caso clínico. Cuidado que estos R1 vienen con el CODIGO aprendido...
El 80% de los accidentes cerebrovasculares son isquémicos. El 20% de los cuadros isquémicos compromete al tejido irrigado por la circulación posterior (vertebrobasilar). La parálisis del accidente cerebrovascular (ACV) vertebrobasilar puede ser muy invalidante mientras que algunas formas tienen una tasa de mortalidad elevada. Muchos casos de enfermedad vertebrobasilar no son diagnosticados o lo son en forma incorrecta. Algunos síntomas comunes, como los mareos o la pérdida de conocimiento transitorio, son atribuidos en forma errónea a la isquemia de la circulación posterior. Al principio, los médicos usaban el término "insuficiencia vertebrobasilar" para indicar la causa hemodinámica de los casos de isquemia de la circulación posterior. En los últimos 15 años, los trabajos clínicos y los estudios por imágenes han revolucionado los conceptos que se tenían sobre clínica, etiología, mecanismos, tratamiento y pronóstico de la isquemia de la circulación posterior.
El 80% de los accidentes cerebrovasculares son isquémicos. El 20% de los cuadros isquémicos compromete al tejido irrigado por la circulación posterior (vertebrobasilar). La parálisis del accidente cerebrovascular (ACV) vertebrobasilar puede ser muy invalidante mientras que algunas formas tienen una tasa de mortalidad elevada. Muchos casos de enfermedad vertebrobasilar no son diagnosticados o lo son en forma incorrecta. Algunos síntomas comunes, como los mareos o la pérdida de conocimiento transitorio, son atribuidos en forma errónea a la isquemia de la circulación posterior. Al principio, los médicos usaban el término "insuficiencia vertebrobasilar" para indicar la causa hemodinámica de los casos de isquemia de la circulación posterior. En los últimos 15 años, los trabajos clínicos y los estudios por imágenes han revolucionado los conceptos que se tenían sobre clínica, etiología, mecanismos, tratamiento y pronóstico de la isquemia de la circulación posterior.
viernes, 8 de febrero de 2019
Quid pro quo. ¿Sigue siendo útil la amitriptilina para el tratamiento de la lumbalgia inespecífica crónica?.
A veces nos sorprendemos al encontrar estudios que analizan tratamiento ya consolidados y que se entiende tiene una suficiente evidencia científica.
En este caso es el de los antidepresivos triclíclicos como tratamiento coadyuvante de dolores neuropáticos crónicos como son las lumbalgias inespecíficas crónicas (LBC). Sin embargo, tal como apuntan en este artículo existen algunas Guías de Práctica Clínica (GPC) recientes que no recogen esta recomendación y si en cambio antidepresivos más modernos, al tiempo que revisiones sistemáticas de la Cochrane apuntan que no existen evidencias claras de que los antidepresivos sean más efectivos que el placebo en la LBC. La realidad es que los estudios publicados están limitados por su duración, habitualmente menos de 3 meses y por poblaciones pequeñas. Y además, que a pesar de su uso la amitriptilina en bajas dosis (25 mg) no tiene unas evidencias suficientes para su manejo en esta entidad; por lo que el objetivo de este estudio es evaluar si ésta es efectiva en la reducción del dolor, la discapacidad y la ausencia del trabajo más allá de 6 meses en pacientes con LBC cuando se la compara con un comparador activo.
Se trata, por tanto, de un ensayo clínico aleatorizado (ECA) con dos ramas y con diseño de superioridad, en 146 individuos entre 18-75 años (61,6 varones y 54,8 años de edad media) con LBC (más de 3 meses de dolor) y un seguimiento de 6 meses, a los que se les aleatorizó a recibir amitriptilina 25 mg/d o un comparador (benztropina mesilato 1 mg/día) durante dicho período de tiempo.
Como objetivo primario se determinó la intensidad del dolor a los 3 y 6 meses utilizando una escala analógica digital y una escala descriptora diferencial. Y como objetivo secundario se evaluó la discapacidad según la escala de Roland Morris Disability Questionnaire y el absentismo laboral utilizando la Short Form Health and Labour Questionnaire.
Según este análisis el 81% (118) de los investigados completaron los 6 meses de seguimiento. El tratamiento con amitriptilina no mostró una mayor reducción del dolor que el comparador a los seis meses, diferencia ajustada de -7,81 (IC 95% -15,7 a 0,10) y a los 3 meses diferencia ajustada de -1,05 (IC 95% -7,87 a 5,78) y todo ello independientemente del dolor al inicio.
Tampoco hubo diferencia estadísticamente significativa en la discapacidad entre los grupos a los 6 meses, diferencia ajustada de -0,98 (IC 95% -2,42 a 0,46). Si bien es cierto que hubo una mejoría estadísticamente significativa en la incapacidad a los 3 meses, diferencia ajustada de -1,62 (IC 95% -2,88 a -0,36).
Y por último, tampoco hubo una diferencia significativa entre los grupos en el absentismo laboral a los 6 meses, diferencia ajustada de 1,51 (IC 95% 0,43-5,38).
En cuanto a la retirada de los participantes por los efectos adversos fueron idénticos en cada grupo
9 [12%].
Concluyen que no existe mejoría significativas con la amitriptilina a los 6 meses pero que la reducción de la incapacidad a los 3 meses y la mejoría en la intensidad del dolor a los 6 meses, aun que no significativa y con mínimos efectos adversos, podrían sugerir que la amitriptilina podría ser un tratamiento efectivo en la LBC.
Este estudio tiene la ventaja de su duración pero el inconveniente de su escasa potencia para detectar las diferencias entre los grupos. En fín, no dice mucho.
Urquhart DM, Wluka AE, van Tulder M, Heritier S, Forbes A, Fong C, Wang Y, Sim MR, Gibson SJ, Arnold C, Cicuttini FM. Efficacy of Low-Dose Amitriptyline for Chronic Low Back Pain: A Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med. 2018 Nov 1;178(11):1474-1481. doi: 10.1001/jamainternmed.2018.4222.
Laurie Barclay, MD.Low-Dose Amitriptyline Effective for Chronic Low Back Pain. Medscape January 02, 2019
En este caso es el de los antidepresivos triclíclicos como tratamiento coadyuvante de dolores neuropáticos crónicos como son las lumbalgias inespecíficas crónicas (LBC). Sin embargo, tal como apuntan en este artículo existen algunas Guías de Práctica Clínica (GPC) recientes que no recogen esta recomendación y si en cambio antidepresivos más modernos, al tiempo que revisiones sistemáticas de la Cochrane apuntan que no existen evidencias claras de que los antidepresivos sean más efectivos que el placebo en la LBC. La realidad es que los estudios publicados están limitados por su duración, habitualmente menos de 3 meses y por poblaciones pequeñas. Y además, que a pesar de su uso la amitriptilina en bajas dosis (25 mg) no tiene unas evidencias suficientes para su manejo en esta entidad; por lo que el objetivo de este estudio es evaluar si ésta es efectiva en la reducción del dolor, la discapacidad y la ausencia del trabajo más allá de 6 meses en pacientes con LBC cuando se la compara con un comparador activo.
Se trata, por tanto, de un ensayo clínico aleatorizado (ECA) con dos ramas y con diseño de superioridad, en 146 individuos entre 18-75 años (61,6 varones y 54,8 años de edad media) con LBC (más de 3 meses de dolor) y un seguimiento de 6 meses, a los que se les aleatorizó a recibir amitriptilina 25 mg/d o un comparador (benztropina mesilato 1 mg/día) durante dicho período de tiempo.
Como objetivo primario se determinó la intensidad del dolor a los 3 y 6 meses utilizando una escala analógica digital y una escala descriptora diferencial. Y como objetivo secundario se evaluó la discapacidad según la escala de Roland Morris Disability Questionnaire y el absentismo laboral utilizando la Short Form Health and Labour Questionnaire.
Según este análisis el 81% (118) de los investigados completaron los 6 meses de seguimiento. El tratamiento con amitriptilina no mostró una mayor reducción del dolor que el comparador a los seis meses, diferencia ajustada de -7,81 (IC 95% -15,7 a 0,10) y a los 3 meses diferencia ajustada de -1,05 (IC 95% -7,87 a 5,78) y todo ello independientemente del dolor al inicio.
Tampoco hubo diferencia estadísticamente significativa en la discapacidad entre los grupos a los 6 meses, diferencia ajustada de -0,98 (IC 95% -2,42 a 0,46). Si bien es cierto que hubo una mejoría estadísticamente significativa en la incapacidad a los 3 meses, diferencia ajustada de -1,62 (IC 95% -2,88 a -0,36).
Y por último, tampoco hubo una diferencia significativa entre los grupos en el absentismo laboral a los 6 meses, diferencia ajustada de 1,51 (IC 95% 0,43-5,38).
En cuanto a la retirada de los participantes por los efectos adversos fueron idénticos en cada grupo
9 [12%].
Concluyen que no existe mejoría significativas con la amitriptilina a los 6 meses pero que la reducción de la incapacidad a los 3 meses y la mejoría en la intensidad del dolor a los 6 meses, aun que no significativa y con mínimos efectos adversos, podrían sugerir que la amitriptilina podría ser un tratamiento efectivo en la LBC.
Este estudio tiene la ventaja de su duración pero el inconveniente de su escasa potencia para detectar las diferencias entre los grupos. En fín, no dice mucho.
Urquhart DM, Wluka AE, van Tulder M, Heritier S, Forbes A, Fong C, Wang Y, Sim MR, Gibson SJ, Arnold C, Cicuttini FM. Efficacy of Low-Dose Amitriptyline for Chronic Low Back Pain: A Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med. 2018 Nov 1;178(11):1474-1481. doi: 10.1001/jamainternmed.2018.4222.
Laurie Barclay, MD.Low-Dose Amitriptyline Effective for Chronic Low Back Pain. Medscape January 02, 2019
miércoles, 6 de febrero de 2019
lunes, 4 de febrero de 2019
Sesiones Alza. Trastorno de ansiedad y manejo de benzodiazepinas.
La sesión del Jueves 31 de enero Vanessa Aguilar (R3 de MF y C) nos habló
del trastorno de ansiedad y manejo de benzodiacepinas (BZD)
La ansiedad y la coordinación en su atención con el centro de salud mental ya fue objeto de una sesión previa en nuestro centro de salud que conviene repasar
La ansiedad y el consumo de este grupo de fármacos está muy presente en cualquier consulta de AP
Se estima que el consumo medido por DDD es de 82,9 por
1000 habitantes/ día
El consumo de BZD en España triplica al de Alemania o al de Reino Unido
En la sesión Vanessa hace un repaso sobre los trastornos de ansiedad, la principal indicación de uso de las BZD, y sus posibilidades terapéuticas entre las que están las medidas no farmacológicas
Nos advierte de los riesgos de dependencia, sobredosificación y abuso de
BZD. En la parte final de su intervención nos recuerda algo que
cualquier profesional de AP tendría que presente todos los días en su
consulta:la deprescipción de BZD
La iniciativa ibotika de los responsables del departamento de Salud y Osakidetza dispone de un material para trabajar con los pacientes para conseguir reducir el consumo de BZD en el insomnio.
Esta iniciativa se puede realizar en condiciones habituales de práctica clínica en cualquier consulta de enfermería o medicina de familia y obtiene buenos resultado
http://sesionesalza.blogspot.com/2019/02/trastorno-de-ansiedad-y-manejo-de.html
La ansiedad y la coordinación en su atención con el centro de salud mental ya fue objeto de una sesión previa en nuestro centro de salud que conviene repasar
La ansiedad y el consumo de este grupo de fármacos está muy presente en cualquier consulta de AP
Se estima que el consumo medido por DDD es de 82,9 por
1000 habitantes/ día
El consumo de BZD en España triplica al de Alemania o al de Reino Unido
En la sesión Vanessa hace un repaso sobre los trastornos de ansiedad, la principal indicación de uso de las BZD, y sus posibilidades terapéuticas entre las que están las medidas no farmacológicas
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La iniciativa ibotika de los responsables del departamento de Salud y Osakidetza dispone de un material para trabajar con los pacientes para conseguir reducir el consumo de BZD en el insomnio.
Esta iniciativa se puede realizar en condiciones habituales de práctica clínica en cualquier consulta de enfermería o medicina de familia y obtiene buenos resultado
http://sesionesalza.blogspot.com/2019/02/trastorno-de-ansiedad-y-manejo-de.html
viernes, 1 de febrero de 2019
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