RegedapS. Abundando en los inhibidores de los cotransportadores 2 de la bomba de sodio/glucosa (iSGLT2).

Los inhibidores de los cotransportadores 2 de la bomba de sodio/glucosa (iSGLT2), como cualquier familia de antidiabéticos no insulínicos (ADNI), tienen sus luces y sombras. Hoy traemos aquí una monografía de esta familia, de su descubrimiento, síntesis, clases de fármacos y sus  efectos beneficiosos y adversos.
Existen diversos cotransportadores de la bomba de sodio/glucosa (SGLT) que actuan en diversas membranas celulares de diversos lugares de nuestro cuerpo mediando en cotransporte de la glucosa y del sodio (Na+) en la NA/K-ATPasa, habida cuenta que el Na+ se encuentra en concentración superior a nivel extracelular que intracelular.  Algo que es especialmente singular en los riñones, habida cuenta que este mecanismo permite la reabsorción de glucosa.
Los SGLT2 se encuentran en el segmento S1 del túbulo proximal en donde median en la reabsorción de 90% de la glucosa filtrada por los glomérulos. En cambio los SGLT1 se sitúan en el segmento S3 y recaptan la glucosa que se escapa del control del SGLT2. Estos a su vez también se encuentran en otras membranas del intestino delgado, conductos biliares, pancreáticos y salivares.
Como antecedentes de esta familia farmacológica tenemos a la floricina, un producto natural derivado de la corteza de la raíz del manzano que  inhibe diversas clases de SGLT  que es conocido desde el 1835.  La floricina induce la glucosuria al inhibir la reabsorción tubular de glucosa; sin embargo al degradarse por hidrolasas intestinales precia múltiples dosis para mantener su efecto, de ahí que no sea útil como medicamento. Y a algunas alteraciones genéticas con pérdida de función del gen SGLT2 de ciertas familias que son capaces de excretar entre 30-120 gr/1,73 m² al día de glucosa en la orina, manteniendo la normoglucemia, y estando estos individuos aparentemente sanos.
A partir de la floricina se sintetizaron fármacos selectivo del SGLT2 con biodisponibilidad y eficacia suficiente para ser útiles en la clínica. Unos fármacos con un efecto directo sobre la glucosuria y la  natriuresis. En el caso de la canagliflocina (300 mg) en un individuo de 70 kg es capaz de generar una excreción de 50 gr de glucosa diario, con una gran variabilidad individual (entre 30-90 gr/día). Mayor cuanta más glucemia y menos cuanto peor sea la función renal. Existiendo un mecanismo compensatorio que incrementa la reabsorción de Na+, entre el que se encuentra el sistema renina-angiotensina aldosterona. Y unos efectos indirectos sobre la función tubular que tienden a incrementar el fósforo plasmático (algo conocido desde el 1944) y a reducir el ácido úrico. También se afecta el magnesio, el potasio (que puede incrementarse en la enfermedad renal crónica –ERC-, el uso de diuréticos, o inhibidores del sistema reninaangiotensina aldosterona). Los cambios electrolíticos aún hoy no están del todo dilucidados, pues existen efectos extrarrenales que pueden influir en las concentraciones de K, tal es el caso del incremento de glucagón y  la reducción de la insulina (INS).
Todos los iSGLT2 aprobados (4 en USA) comparten una misma estructura química y una farmacocinética parecida (máxima acción a la hora y una vida media entre 8-16 horas).
La reducción de la HbA1c se debe primariamente a la glucosuria. Su potencia en asociación a la metformina (MET) se encuentra entre 0,4-0,8% para una HbA1c de inicio entre 7,9-8,2%. Los otros mecanismos que influyen en la HbA1c se encuentran el aumento de la sensibilidad a la INS y aumento de la secreción de INS probablemente al reducir la glucotoxicidad y la pérdida de peso con lo que se mejora el estado metabólico.
La glucosuria permite la pérdida de calorías y una pérdida de entre un 2-3% de peso corporal a los 6 meses. Sin embargo si bien la pérdida calórica es de 206 kcal/día lo que significaría una pérdida de alrededor de 11 kg, la pérdida real se encuentra en alrededor de 3 kg debido a un mecanismo compensador que aumenta la ingesta de alimento.
De sus efectos beneficiosos a nivel cardiovascular (CV) hemos hablado en diversas ocasiones sin embargo, hacen notar que ninguna de estas moléculas tiene ningún beneficio en accidente vásculocerebral (AVC), con hazard ratios de 1,24 en el empagliflocina y de 0,9 en la canagliflocina. Y mientras la empagliflocina demostró una disminución estadísticamente significativa del riesgo de muerte cardiovascular (MCV), HR 0,62, ni la canagliflocina ni la dapagliflocina lo demostraron.
Por último, solo destacar el riesgo más importante de este grupo de fármacos que es la cetoacidosis, según los datos de 4.076 pacientes con diabetes tipo 1 (DM1) en tratamiento con INS y  con iSGLT2 de 8 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) el 3,5% desarrollaron cetoacidosis, lo que supuso un incremento de 5,8% de riesgo relativo (RR) frente al 0,6% de riesgo entre los 2.362 individuos en tratamiento con placebo. Se estima que por cada 100.000 pacientes con DM1 que reciben iSGLT2 existirán  4000 casos adicionales de cetoacidosis, un cetoacidosis que en muchos casos será normoglucémica, lo que dificulta su diagnóstico. Un riesgo excesivo para modesta eficacia en la asociación con la INS, señalan.
Un documento distinto, con datos no del todo conocidos. Interesante.

Beitelshees AL, Leslie BR, Taylor SI. Sodium-Glucose Cotransporter 2 Inhibitors: A Case Study in Translational Research. Diabetes. 2019 Jun;68(6):1109-1120. doi: 10.2337/dbi18-0006.

El rincón de Sísifo. (Lown Institute) El blanqueo de los resultados en la investigación cardiovascular.

A principios de mes, se publicó en JAMA una revisión sistemática cuya pregunta de investigación era ¿presentan los autores de ensayos clínicos cardiovasculares los resultados estadísticamente no significativos de forma precisa y objetiva? y cuya desazonadora conclusión –Despite peer review, manipulation of language in the cardiovascular literature is common and may have implications for scientific integrity, patient care, peer review, and medical progress- está en la base del fenómeno spin cycle por el cual la retórica más sibilina hace posible, horadando lo más profundo de tu cerebro, transmutar unos resultados negativos en positivos.

Ahora que estamos en jornada post electoral puedes comprobar, en cualquier periódico, que el spin cycle es un recurso habitual en política, donde cualquier resultado -por malo que sea- se convierte en una brillante conquista. Y de ahí que las victorias se hagan amargas y las derrotas dulces, en una ceremonia de total confusión y, a ser posible, idiotización del antaño respetable electorado.

No esperábamos ver los ardides de los comunicadores de masas en el mundo científico. Pero ahora sabemos que están aquí y han venido para quedarse.

https://elrincondesisifo.org/2019/05/27/lown-institute-el-blanqueo-de-los-resultados-en-la-investigacion-cardiovascular/ 

Quid pro quo. ¿Cómo pasas de los análogos de insulina a la insulina humana?.

El paso del tiempo nos hace olvidar algunos tratamientos por el simple hecho de haberse superado por otros más modernos. En el anterior post se hablo de los fármacos antidiabéticos según las situaciones socioeconómicas o geográficas y en concreto  de la insulina (INS) en pacientes que no pueden costeársela, y referido a EEUU. Un problema que podemos encontrarnos si atendemos a pacientes de otros países que vuelve a sus países de origen de manera permanente o en períodos de tiempo diversos. Se comentaba como en pacientes con DM2 en el mundo real (EEUU) no se apreciaban diferencias en las hipoglucemias graves (atendidas en los servicios de urgencias) ni en la consecución de objetivos de HbA1c entre unas INS (análogos frente a NPH) y otras.
Ante una situación así se recomendaba. 
1.- Relajar los objetivos a ≤ 8%, habitualmente seguros para la mayoría de pacientes, sobre todo de una cierta edad y con comorbilid, y valorar si con este objetivo es necesario continuar con la INS o solo con fármacos antidiabéticos no insulínicos (ADNI), como metformina (MET), sulfonilureas (SU) o pioglitazona (PIO), los menos costosos. 
2.- En el caso de necesidad de INS, cambiar los análogos de INS por una INS humana (sea NPH o regular). Las evidencias muestran que el control glucémico no variará y el riesgo de hipoglucemias clínicas tampoco.

Por ello no está de más comentar este tema al hilo de una reciente entrada de  Medscape, en la que dos médicos, un médico de familia (Dr Shubrook)  y una endocrinologa (Dra Peters) comentan cual es la mejor manera de hacer el mecanismo inversos, de volver de los análogos de INS  a las INS humanas (NPH o regular). Algo que nos suena a un manejo de la INS ya olvidado.

En principio, nos señalan lo conocido, hay que calcular la dosis diaria total de la INS y dividirla por tres. Administrar antes del desayuno 2/3 de la INS (2/3 como INS basal o intermedia-NPH- y 1/3 como INS regular –actrapid-, si es esta la pauta utilizada) y el 1/3 restante por la noche antes de la cena (la mitad como INS intermedia -NPH- y la otra mitad como regular).

En este caso debido a la distinta farmacocinética de las INS hay que educar al paciente a tener presente los picos de las INS humanas, para enseñarles a comer en el punto más alto de la curva de la  INS a los efectos de evitar las hipoglucemias. Así, la INS NPH su pico se produce a las 6 horas aunque su duración es de alrededor de 12-18 horas tras la inyección, lo que obliga tras su administración en la mañana  a distribuir las comidas en dicho intervalo temporal.

Lógicamente el autocontrol glucémico deberá extremarse al principio, sea  mediante tiras reactivas o con los más modernos dispositivos de monitorización continua, más si cabe que con los análogos de INS como hasta el momento. Del mismo modo deberemos advertir al paciente que la INS regular o rápida no empieza a funcionar inmediatamente como los análogos rápidos por lo que deberán inyectarse al menos media hora antes de la ingesta, habida cuenta que su acción máxima se produce a las 2 horas y su duración es de 6 horas. Algo importante a los efectos de evitar hipoglucemias.

El cambio exige reeducar o afianzar conocimientos sobre los tiempos de las INS y los intervalos de las ingestas con relación a la administración de éstas. El tipo de ingesta con más o menos hidratos de carbono (HC) de absorción rápida o el contenido graso de la ingesta afectaran a la velocidad de su absorción.
A su vez obligará a insistir lo ya conocido de que el paciente lleve consigo alimentos con algo contenido en HC y/o una jeringa de glucagon precargado para el caso que sea necesario tratar la hipoglucemia. Algo importante en el tratamiento con las INS a nivel general, pero quizás adquiere más importancia con la INS humana.
El problema, sin embargo, en estos casos si se vuelven a utilizan viales, no plumas ni cartuchos,  es que deberemos enseñar al paciente a extraer la INS de los mismos para evitar equivocaciones de dosificación y de  identificación de la INS; de qué tipo de INS se trata (INS de apariencia turbia –NPH- frente a aquella clara – INS regular).

En estos casos quizás la utilización de INS premezcladas (premix) con porcentajes fijos de ambas INS (NPH/regular) sea un opción con las INS humanas.
El objetivo al final es evitar equivocaciones y con ello hipoglucemias.

Jay H. Shubrook; Anne L. Peters. Converting Analogue to Human Insulin: A Step-by-Step Guide
Medscape May 20, 2019

SMI Hosp. León. Trastornos respiratorios del sueño: SAHS.

El pasado lunes 13 de Mayo, las Dras. Paula González y Raquel Lobo, residentes de primer año de MFyC en nuestro Hospital, presentaron una revisión sobre este problema. En la primera parte se hace una recopilación aclaratoria de los términos más frecuentemente utilizados y sus definiciones exactas. A continuación, se analizan los factores de riesgo y las comorbilidades asocidas. Para acabar, se describen de forma detallada las opciones terapéuticas.

Para ver la presentación completa pinchar AQUÍ

Sesiones Alza. "La comunitaria" desde la mirada de los residentes.

http://sesionesalza.blogspot.com/2019/05/la-comunitaria-desde-la-mirada-de-los.html 

EL pasado 2 de mayo Ane Lertxundi (R4 de medicina de familia y comunitaria) presentó una sesión sobre salud comunitaria. Esta era su última sesión en el centro y quiso hacer un breve resumen del trabajo realizado durante el último año junto a sus compañeras Maitane

Goikoetxea y Asier Calvo.

Todo esto surgió hace un año cuando las tres residentes fueron a rotar al Observatorio de

Salud en Asturias junto a Rafa Cofiño (@rcofinof) y su gran equipo. Las tres coinciden en que la rotación supuso un punto de inflexión muy importante en su residencia, marcando un antes y un después en su manera de ver y hacer medicina.La sesión se ha dividido en dos partes. 

En la primera, se presenta el caso de María Purificación Rodríguez, haciendo pequeños parones a lo largo de su historia para ver el impacto que tienen diferentes determinantes sociales en su salud. 

Con esto intentan mostrar la necesidad de tener presente los determinantes y de intentar llegar siempre a las causas de las causas de cada síntoma o problema que se atiende. 

En la segunda parte, intentan ofrecer diferentes ideas de cómo se puede llevar la comunitaria al día a día de la consulta. Para ello nos recuerdan lo imprescindible que es ponerse las gafas de la comunitaria, teniendo siempre en cuenta los determinantes sociales y la equidad.

Para terminar, queríamos aprovechar este espacio para reivindicar que la comunitaria no debe quedar en el voluntarismo profesional, y que todo esto será más efectivo con el respaldo del centro de salud y con la coordinación y comunicación entre las distintas administraciones implicadas.

Y como regalo os dejamos el enlace al material preparado por Rafa Cofiño en la clausura del congreso semFYC Málaga 2019

Acceso la documentación

Primun non nocere. Cuando evidencia cambia.

Durante la carrera profesional de un médico es habitual que este vea como intervenciones y tratamientos se abandonan frente a nuevas opciones. Las causas de esta renovación son varias, por lo general, se descubren y prueban nuevos enfoques y medicamentos que dejan obsoletos los previos. Cuando acabé mis estudios universitarios las infecciones urinarias altas y/o complicadas requerían ingreso hospitalario, al menos unos días, para tratamiento intravenoso, hoy en día son pocas las que derivamos tratándolas de forma ambulatoria. En otros casos, avances importantes en el conocimiento de la enfermedad, cambian radicalmente la forma de abordarlas, verbigracia el tratamiento de la ulcera péptica, donde el descubrimiento del Helicobacter cambió radicalmente su tratamiento.

Hasta aquí diríamos que están las causa más o menos lógicas y decentes de los cambios terapéuticos que el devenir del tiempo conlleva. A pesar del estupor de los profanos, hay que reconocer causas menos confesables, son las que Prasad y Cifu describieron genialmente como medical reversal o reversiones médicas. Una reversión médica, ocurre cuando una terapia adoptada sin pruebas sólidas, se muestra más tarde como ineficaz en un ensayo clínico aleatorizado bien diseñado.

A veces, sin embargo, se demuestra que las terapias que una vez fueron respaldadas por evidencia sólida, ya no funcionan. La base de esta disminución de la eficacia es diversa, pero incluye el cambio en el riesgo de la población, cambios en los tratamientos acompañantes, etc. En el caso de cribados, tratamientos modernos más efectivos, minimizarían los beneficios de la detección temprana.

https://rafabravo.blog/2019/05/12/cuando-la-evidencia-cambia/

GC Varela. A la búsqueda de las cosas que hacemos sin motivo.

En el ámbito sanitario suele haber un aprecio especial por la tradición o la antigüedad, lo que no siempre se traduce en una mejor atención clínica. La realidad es que hay cosas que nosotros, los profesionales, hacemos sin el contraste de una adecuada evidencia o, simplemente, sin que estas actuaciones aporten suficiente valor.

La iniciativa Choosing Wisely se puso en marcha hace unos años desde una institución norteamericana privada, cuando esta consideró necesario sugerir a las sociedades científicas de ese país el desarrollo de unas recomendaciones sobre prácticas clínicas que tanto médicos como pacientes nos deberíamos replantear.

A pesar del progresivo desarrollo de las líneas de trabajo y de la extensión a otros países, la repercusión en nuestra práctica no ha tenido la consideración necesaria para reducir el despilfarro. Esto es probablemente porque las rutinas están muy establecidas y es difícil nadar a contracorriente, o quizás por la práctica de la medicina defensiva o, incluso, para evitar sospechas de ser colaboracionista en los recortes.

http://gestionclinicavarela.blogspot.com/2019/05/a-la-busqueda-de-las-cosas-que-hacemos.html