sábado, 21 de noviembre de 2020
viernes, 13 de noviembre de 2020
Docencia Rafalafena. Consideraciones del tratamiento farmacológico en la DM2.
En los últimos años han aparecido nuevos grupos terapéuticos como parte del arsenal farmacológico para tratar la diabetes mellitus tipo II: los inhibidores de la enzima dipeptidil peptidasa-4 (iDPP-4), los agonistas del péptido similar al glucagón de tipo 1 (aGLP-1) y los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa de tipo 2 (iSGLT-2). Si observamos la tendencia en la prescripción y el consumo de antidiabéticos de los últimos años podemos observar como estos nuevos antidiabéticos están desplazando a otros más antiguos como las sulfonilureas, las glinidas o las glitazonas.
La diabetes es un factor de riesgo cardiovascular sobradamente conocido y se sabe que con la evolución, puede producir complicaciones tanto macrovasculares como microvasculares. En ese sentido, hay evidencia de que suele haber una buena correlación entre el control glucémico (medido indirectamente a través de la HbA1c) y la aparición de estas complicaciones. Por ello, para conocer el grado de control de la enfermedad de nuestro paciente, es importante establecer un objetivo de control de la cifra de HbA1c.
Es imprescindible individualizar este objetivo en función de las características del paciente: no es lo mismo un paciente joven, con una enfermedad de corta duración, sin enfermedad cardiovascular establecida y esperanza de vida larga que un anciano frágil, con esperanza de vida reducida, polimedicado y complicaciones o comorbilidades ya establecidas. En el primer caso nos plantearemos un objetivo de HbA1c más estricto y seremos más incisivos con el tratamiento que en el segundo caso. Es muy importante recalcar que la hipoglucemia en el contexto de la diabetes siempre va a tener causa farmacológica y puede comportar complicaciones importantes, tanto a corto como a largo plazo. Por ello, tenemos que tener el riesgo de hipoglucemias muy en cuenta para establecer el objetivo de control y el tipo de fármacos que pautaremos (un paciente puede tener una cifra de HbA1c en rango objetivo a costa de producir hipoglucemias), lo que nos puede producir la falsa sensación de tener al paciente muy bien controlado y sin embargo puede producirle secuelas muy importantes.
Además de educar al paciente y empoderarlo para que tome conciencia de la enfermedad y se adhiera al tratamiento no farmacológico, si necesitamos introducir fármacos, es importante conocer los diferentes grupos y el perfil de los mismos para decidir cuál sería el mejor para nuestro paciente. El tratamiento farmacológico se establece de forma escalonada y difiere en las diferentes guías clínicas. En el punto que parece no haber debate y en el que coinciden todas las guías, es que la metformina (si no hay contraindicaciones) sigue siendo de 1ª elección. Esto se debe a su experiencia de uso, su perfil de seguridad y su probable beneficio cardiovascular.
Si a pesar de todas las medidas anteriores no conseguimos el objetivo de control que hemos planteado para nuestro paciente, la mayoría de las guías coinciden en la recomendación de añadir otro hipoglucemiante no insulínico. Sin embargo, en este punto es donde encontramos más controversia, ya que algunas guías recomiendan como 2ª opción los nuevos antidiabéticos mientras que otras siguen situando la sulfonilurea como 2ª opción.
Aquí os dejo una tabla resumen del algoritmo recogido en el último boletín de “elComprimido” que hace referencia a este tema y en el que me he basado para esta entrada:
Aunque muchas guías están situando los nuevos hipoglucemiantes por encima de los clásicos como 2º escalón terapéutico, esto se ha producido en gran parte por lo estudios prometedores en los que se observaba una reducción de mortalidad por causa cardiovascular y de eventos adversos cardiovasculares. Sin embargo, estos estudios presentan limitaciones metodológicas que podrían afectar la validez de los resultados y dificultad la interpretación y extrapolación de estos a la práctica clínica.
Por tanto, hay que ser cautos a la hora de prescribir fármacos (conocer muy bien su perfil), evaluar muy bien el beneficio-riesgo y sobre todo, individualizar y tener claro el objetivo que nos planteamos con el paciente.
Para aquellos que quieran profundizar más en este tema, les invito a leer el nuevo boletín de “elComprimido n26” cuyo enlace dejo a continuación:
https://www.elcomprimido.com/docs/Boletines_el_comprimido/elComprimido%20n%C3%BAm%2026_DM2_ESP.pdf
martes, 10 de noviembre de 2020
MedRxiv. Validación de las saturaciones de oxígeno domiciliarias como marcador de deterioro clínico en pacientes con sospecha de COVID-19.
PrePrint: Validan la OXIMETRÍA en el hogar en pacientes con #COVID-19. Muy importante PREDICTOR de mortalidad, incluso pequeñas desaturaciones <96%. No tranquilice a un paciente hipóxico por teléfono porque no tiene síntomas ("hipoxia silenciosa").
Antecedentes La identificación temprana del deterioro en pacientes con sospecha de COVID-19 manejados en el hogar permite una intervención clínica más oportuna, que probablemente se traduzca en mejores resultados. Realizamos un análisis de los pacientes con COVID-19 transportados en ambulancia al hospital para investigar cómo la saturación de oxígeno y las mediciones de otros signos vitales se correlacionan con los resultados del paciente, para determinar si el deterioro clínico se puede predecir con una simple monitorización fisiológica comunitaria. Métodos Se realizó un análisis retrospectivo de los datos clínicos recopilados de forma rutinaria relacionados con los pacientes trasladados al hospital en ambulancia. Utilizamos estadísticas descriptivas y análisis predictivos para investigar cómo los signos vitales, medidos en el hogar por el personal de ambulancias del Servicio de Ambulancias de South Central, se correlacionan con los resultados del paciente. La información sobre las comorbilidades de los pacientes se obtuvo vinculando las mediciones de los signos vitales registrados con el registro de salud electrónico del paciente en Hampshire Hospitals NHS Foundation Trust. El análisis ROC se realizó mediante validación cruzada para evaluar, de forma retrospectiva, la eficacia de diferentes variables para predecir los resultados de los pacientes. Resultados Identificamos a 1.080 adultos con un diagnóstico de COVID-19 que fueron trasladados en ambulancia al Basingstoke & North Hampshire Hospital o al Royal Hampshire County Hospital (Winchester) entre el 1 de marzo y el 31 de julio y cuyo diagnóstico se confirmó clínicamente al alta del hospital. Los signos vitales medidos por el personal de la ambulancia en el primer punto de contacto en la comunidad se correlacionaron con la mortalidad a corto plazo del paciente o el ingreso en la UCI. Las saturaciones de oxígeno fueron las más predictivas de mortalidad o ingreso en UCI (AUROC 0,772 (IC del 95%: 0,712-0,833)), seguidas por la puntuación NEWS2 (AUROC 0,715 (IC del 95%: 0,670-0,760), la edad del paciente (AUROC 0,690 (95% % CI: 0,642-0,737)) y frecuencia respiratoria (AUROC 0,662 (95% CI: 0,599-0,729)). Combinando la edad con la puntuación NEWS2 (AUROC 0,771 (95% CI: 0,718-0,824)) o la saturación de oxígeno medida (AUROC 0,820 (IC del 95%: 0,785-0,854)) aumentó la capacidad predictiva pero no alcanzó significación. Conclusiones Las mediciones iniciales de saturación de oxígeno (en el aire) para pacientes confirmados con COVID-19 transportados por ambulancia se correlacionaron con la mortalidad del paciente a corto plazo (30 días) o la admisión en la UCI, AUROC: 0,772 (IC del 95%: 0,712-0,833). Encontramos que incluso pequeñas desviaciones en las saturaciones de oxígeno de 1-2% por debajo del 96% confieren un mayor riesgo de mortalidad en aquellos con COVID confirmado en sus evaluaciones comunitarias iniciales.
lunes, 9 de noviembre de 2020
Píldoras. ¿Cómo hacer preguntas clínicas sobre la COVID-19?.
En PubMed también aportan su potencial para la búsqueda de evidencias en la COVID-19. En Píldoras nos explican cómo hacer preguntas clínicas sobre la COVID-19 y cómo acceder a las últimas evidencias disponibles.
Tanto el antiguo PubMed como ahora el nuevo disponen de este buscador especializado que nos permite hacer preguntas clínicas (Tratamiento, Diagnóstico, Etiología, Pronóstico y Predicción) sobre cualquier tema, utilizando los filtros metodológicos de Haynes que integrados en la búsqueda de forma automática, limitan la recuperación de los artículos a aquellos que son específicos de investigación y aplicación en la páctica clínica. También este buscador permite que la pregunta que realicemos sea más amplia (broad) o más específica (narrow) para lo que utilizan filtros predeterminados diferentes.
La novedad, además del propio diseño de la página, es que han incluido una categoría nueva para recuperar este tipo de artículos para la COVID-19. Las preguntas y filtros metodológicos predeterminados en este caso (Mecanismo, Transmisión, Diagnóstico, Tratamiento, Prevención, Informe de casos y Pronóstico) permiten recuperar estudios de investigación y aplicación clínica sobre el nuevo coronavirus, de forma más cómoda y sencilla, como podéis ver en el ejemplo de abajo.
¿Qué nos puede aportar una visita en el domicilio a los profesionales y al paciente?.
Desde Docencia Rafalafena nos proponen una revisión del espacio de una paciente y que propongamos medidas de mejora para su seguridad, la prevención de caídas y cómo ponerlas en práctica.
https://rafalafena.wordpress.com/
Dolores tiene 75 años y antecedentes personales de DM II, HTA y depresión, en tratamiento con metformina 850mg/12h, losartán 25mg/d, escitalopram 20mg/d y alprazolam 0,5mg/12h.
Nos contacta su hija por teléfono para informarnos de que ha sufrido una fractura de cadera tras caerse en la bañera. Le han colocado una prótesis total de cadera hace 72h, está en domicilio con buena evolución y adecuado control del dolor con paracetamol/tramadol 325/37,5mg 1c/8h.
Conocemos a Dolores desde hace 10 años, cuando falleció su marido y se mudó cerca de su hija. Vive sola en un 2º piso sin ascensor acompañada por su gata. Ha pasado el confinamiento recluida en casa porque su hija trabaja en una residencia de ancianos como auxiliar y quería protegerla; así que le hacía todos los recados y Dolores no ha salido desde mediados de marzo.
Previamente Dolores era una mujer activa con buenos hábitos de vida y estaba pendiente de operarse de cataratas. Programamos una visita a domicilio y al llegar vemos…
miércoles, 4 de noviembre de 2020
Dermapixel. Onicomicosis: un repaso al tratamiento.
No es la primera vez que hablamos de onicomicosis en este blog, ni será la última. Las infecciones por hongos de las uñas están a la orden del día, y como que hace ya tiempo que repasamos los aspectos terapéuticos, he aprovechado este artículo publicado en septiembre de este año de A. K. Gupta en la revista europea de dermatología para haceros un breve repaso actualizado.
La onicomicosis, en particular la onicomicosis distal subungueal, es la enfermedad de la uña más frecuente del mundo mundial, representando el 90% de todas las infecciones del dedo gordo del pie, pudiendo afectar a personas de cualquier edad, aunque la incidencia aumenta estrepitosamente con la edad, con ciertos factores predisponentes que vale la pena tener en cuenta, como traumatismos persistentes sobre la uña, psoriasis, diabetes, infección por VIH, insuficiencia circulatoria periférica, inmunosupresión y el tabaco. Además, algunos factores ambientales, como el ambiente húmedo y el calzado oclusivo también contribuyen a explicar algunos casos. Por supuesto, todas estas condiciones pueden ser las culpables de que el paciente presente recurrencias.Cuando hablamos de onicomicosis, en general, nos podemos referir a la infección de la uña por cualquier tipo de hongo. El término tinea unguium (tiña ungueal) se refiere en cambio a la infección por hongos dermatofitos, siendo el Trichophyton rubrum el más frecuente, seguido por T. mentagrophytes. Pero no olvidemos el papel que pueden jugar las levaduras (en especial Candida spp.) y algunos mohos no dermatofitos en algunos casos.
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