Sesiones Alza. Vacunas coronavirus.

http://sesionesalza.blogspot.com/2021/01/vacunas-coronavirus.html

La sesión de hoy ha sido sobre vacunas del Coronavirus. Es muy probable que tengamos que actualizar la sesión en unas semanas dado el ritmo de las publicaciones sobre vacunas.

En un momento de auténtica infoxicación sobre las vacunas hemos planteado la sesión en base   al conocimiento al que puede acceder cualquier profesional sanitario en base a consultar las fuentes originales sobre la seguridad y efectividad de las vacunas.

La sesión se basa en la lectura de los tres ensayos clínicos  en fase III publicados hasta ahora:Pfizer,Moderna y Oxford

Las tres publicaciones presentan  resultados de análisis intermedios a los dos meses de seguimiento.

Para facilitar la valoración crítica de los ensayos hemos revisado tres conceptos:

• La importancia de las variables de resultado que propone el sistema Grade. Previamente los asistentes la sesión han priorizado las variables sobre la efectividad y seguridad de las vacunas 

• Los estimadores de resultado absolutos y relativos y el cálculo de NNT
• Las reglas sobre la interpretación de los los ensayos que se detienen precozmente por beneficios 

La presentación que incluye esta entrada incluye los resúmenes de los tres ensayos y el cálculo de sus NNT así como algunas simulaciones asumiendo que la eficacia mostrada en el análisis realizado se mantiene hasta el final de los estudios

En estos casos con tasas de incidencia superiores a las observadas en los ensayos originales los NNT disminuyen drásticamente 

Los ensayos tienen problemas de validez externa debido:

• Excluir la población infantil y a las embarazadas
• La población mayor de 75 años escasamente representada lo mismo que  los pacientes frágiles o con  multimorbilidad

En un momento en que la vacunación está ya en marcha en nuestro país es urgente y necesario que se monitoricen la aparición de  efectos secundarios con especial atención a la aparición de reacciones alérgicas graves.

Estaría bien seguir el ejemplo del CDC de EEUU que aporta ya datos sobre seguridad de las vacunas  en millones de dosis  administradas 

Resulta esencial así mismo evaluar su eficacia en la población escasamente representada en los tres ensayos clínicos. 

Dada la elevada letalidad de la infección en nuestras residencias de ancianos este ha sido el grupo de población priorizado para vacunar. Resulta  prioritario evaluar su efectividad  en las próximas semanas

Guía clínica para IVU recidivantes no complicadas (2020).

 https://www.auanet.org/guidelines/recurrent-uti

La American Urological Association (AUA), en colaboración con la Canadian Urological Association (CUA) y la Society of Urodynamics, Female Pelvic Medicine & Urogenital Reconstruction (SUFU), ha emitido una guía para el diagnóstico y el tratamiento de las infecciones de las vías urinarias (IVU) recidivantes no complicadas, resaltando la importancia de los urocultivos y el manejo de antibióticos.^[1]

Evaluación Se ha de obtener una anamnesis completa del paciente y realizar exploración ginecológica en las mujeres que presentan IVU recidivantes (IVUr). Un diagnóstico de IVUr depende de los resultados positivos del urocultivo en pacientes con episodios sintomáticos previos. Los análisis de orina se han de repetir cuando se sospecha contaminación de una primera muestra de orina; se ha de valorar un espécimen obtenido mediante catéter. En el paciente índice que presenta IVUr, no se debe realizar de manera sistemática cistoscopia y estudios por imágenes de las vías urinarias altas. El análisis de orina, el urocultivo y las pruebas de sensibilidad se han de efectuar para cada episodio de cistitis aguda sintomática antes de iniciar el tratamiento de la IVUr. El tratamiento iniciado por el paciente (tratamiento autoiniciado) se puede ofrecer a algunos pacientes con IVUr que tienen episodios agudos mientras se obtienen los resultados del urocultivo. 

Bacteriuria asintomática No se deben efectuar análisis de orina de control, incluido el urocultivo, para las IVUr asintomáticas. No se debe tratar la bacteriuria asintomática.

Antibioterapia El tratamiento de primera línea para las IVU sintomáticas en mujeres dependerá del antibiograma local. Las IVUr en pacientes con episodios de cistitis aguda se han de tratar con antibioterapia de duración lo más breve que sea adecuado (por lo general ≤7 días). Las IVUr en pacientes con episodios de cistitis aguda cuyos cultivos de orina muestren resistencia a antibióticos orales se pueden tratar con antibióticos parenterales seleccionados en base al cultivo y durante un ciclo lo más breve que sea apropiado (por lo general ≤7 días).

Profilaxis con antibiótico Se puede prescribir profilaxis con antibiótico para reducir el riesgo de IVU futuras en mujeres de todas las edades con diagnóstico previo de IVU después de analizar los riesgos, beneficios y alternativas.

Profilaxis sin antibiótico Se puede ofrecer profilaxis con arándano a las mujeres con IVUr.

Seguimiento No se deben efectuar análisis de orina o urocultivos después del tratamiento para evaluar la curación en pacientes asintomáticos. Se han de repetir los urocultivos para orientar el tratamiento cuando persistan los síntomas de IVU pese al tratamiento antimicrobiano.

Tratamiento con estrógenos Se ha de recomendar la estrogenoterapia vaginal, si no está contraindicada, a mujeres premenopáusicas y posmenopáusicas con IVUr a fin de reducir el riesgo de IVU futura.

Referencias: Anger J, Lee U, Ackerman AL, Chou R, Chughtai B, Clemens JQ, et al. Recurrent Uncomplicated Urinary Tract Infections in Women: AUA/CUA/SUFU Guideline. J Urol. 2019 Aug. 202 (2):282-289. https://www.auanet.org/guidelines/recurrent-uti

 

(Blo Quid pro quo) El colesterol remanente, las lipoproteínas ricas en triglicéridos y el PREDIMED.

 Hace algunos días leímos las conclusiones de un posthoc del conocido estudio español PREDIMED (PREvención con DIeta MEDiterránea) de prevención de la diabetes tipo 2 (DM2) y de eventos cardiovasculares (EvCV) mediante la introducción de la dieta mediterránea (MedDiet) suplementada con grasas vegetales (frutos secos o aceite de oliva). 

Este estudio y sus posthoc han sido comentados en el blog hermano de la redGDPS y en él vimos como la MedDiet se compone de una alta ingesta de aceite de oliva, fruta, frutos secos, alimentos vegetales, legumbres, moderada ingesta de pescado, carne de ave, carne roja, vino, y productos lácteos. Y escaso consumo de carnes procesadas y azúcares refinados. 

Resumidamente, el estudio PREDIMED se trató de un estudio clínico aleatorizado (ECA) multicéntrico con  tres tipos de dietas sin restricción calórica, en individuos entre 55-80 años con alto riesgo de enfermedad cardiovascular (RCV) pero sin  enfermedad cardiovascular (ECV) demostrada. Una dieta baja en grasas (dieta control), una MedDiet con aceite de oliva virgen y una MedDiet con frutos secos, y se las relacionó con  la incidencia de la DM2, y en distintas entregas con la prevención de los eventos cardiovasculares (EvCV)… en estas personas (prevención primaria) durante un seguimiento medio de 4,8 (2,8-5,8) años.
Según éste y en un reanálisis posterior con resultados idénticos al original, se demostró como la MedDiet con aceite de oliva tuvo un hazard ratio (HR) por intención de tratar de 0,69 (IC 95%, 0,53-0,91), y un HR de 0,72 (IC 95% 0,54 -0,95) en la MedDiet con frutos secos, frente al grupo control de dieta pobre en grasas con respecto a un objetivo CV.  Concluyeron que individuos con alto RCV la incidencia de EvCV era inferior en aquellos individuos que ingirieron la  MedDiet suplementada con aceite de oliva o frutos secos en vez de una dieta baja en grasas. 

Estas conclusiones han abundado en la idea de que los niveles de lípidos, en concreto las grasas poli o monoinsaturadas en detrimento de las saturadas, estaría relacionada  la prevención cardiovascular (CV) en pacientes de alto RCV.  

*En concreto se identifica al  LDL-colesterol (LDL-col) como al responsable de la aterogénesis y con ello del mayor o menor RCV.
La relación entre los LDL-c y el riesgo cardiovascular (RCV) está bien fundamentada en la individuos con EvCV previos, pero aún hoy existen discusión en los individuos sin éstos y con factores de riesgo cardiovascular (FRCV).
Esto niveles se han ido reduciendo con el tiempo. Así desde niveles de LDL-col  ≤130 mg/dl en del Adult Treatment Panel (ATP) I al ATP II (1988-1993), a ≤100 en el ATP III (2002) hasta no hace mucho a ≤70  mg/dl del ATP III, con la idea de que cuanto más bajo es la LDL-c más garantías tenemos de evitar EvCV.

En otro sentido, sin embargo se ha demostrado como a un mismo nivel de LDL-c no genera la misma reducción del riesgo de EvCV en aquellos que utilizaban estatinas que en los que no, y que existen personas con LDL-c dentro de márgenes considerados seguros que en ocasiones llegan a presentan EvCV tipo infarto agudo de miocardio (IAM).

También existen datos de estudios poblacionales prospectivos como el Prospective Urban Rural Epidemiology (PURE) sobre un cohorte personas (135.335) de 18 países, con una media de seguimiento de 7,4 años (5,3-9,3), mostrando como la   ingesta de grasa en general se asoció con menor riesgo de mortalidad por cualquier causa (MCC), un hazard ratido (HR) de  0,77 (IC 95% 0,67–0,87, p por tendencia inferior a 0,0001). No distinguiendo entre  la grasa saturada el HR 0,86 (IC 95% 0,76–0,99, p por tendencia 0,008); de  la grasa monoinsaturada  HR 0,81 (IC 95% 0,71–0,92, p tendencia inferior a 0,0001); o de la grasa poliinsaturada  HR 0,80 (IC 95% 0,71–0,89, p por tendencia inferior a 0,0001). Según éste estudio observacional, el aumento de las grasas en la dieta no se asocia con mayor riesgo de ECV o de MCV, incluso podrían proteger, yendo en contra de las recomendaciones actuales que limitan la ingesta de grasas totales (menos del 30%) y de saturadas (menos del 10%). ¿En que quedamos?

Se arguye que las  recomendaciones de las Guías de Práctica Clínica (GPC) se realizaron partir de estudios observacionales de sociedades occidentales (EEUU y Norte de Europa), no mediterráneas, en las cuales la ingesta de grasas saturadas es el 20% del total de energía  con una mayor MCV generando una asociación lineal entre los niveles de LDL-col  y los EvCV.

Por tanto, si bien es cierto que la  LDL-c sería molécula más aterogénica y con ello el indicador de arteriosclerosis y de futuros EvCV utilizado en la actualidad, existen estudios de más o menos calidad que muestran resultados con congruentes de asociación entre la LDL-c y el grado de arteriosclerosis. 
Sin embargo, no queda descartado que en prevención primaria (individuos sin EvCV previos pero con alto RCV) que existieran otras causas al margen de los lípidos (inflamatorias, oxidativas…) u otros  parámetros del perfil lipídico que pudieran influir en la posibilidad de tener EvCV en el futuro.

**En este sentido, se ha hablado sobre la importancia de colesterol remanente (“remnant cholesterol” o el “remnant lipoprotein”-RCol ) y de las lipoproteínas ricas en triglicéridos (“triglyceride-rich lipoproteins” –TRLs-) parámetros lipídicos no suficientemente estudiados y relacionados, al parecer, con la arteriosclerosis.

El RCol no sería más que lipoproteínas aterogénicas compuestas por las conocidas como low-density lipoprotein (VLDL) y las  intermediate-density lipoprotein (IDL), pero no por los LDL-c. Estaría compuesto por tanto por todo aquello que no es LDL-c o HDL-c, o sea TRLs.
De ahí que primariamente el RCol no sería más quilomicrones y VLDL a los que se han sustraído los triglicéridos (TRIG) poseyendo cada partícula mucho más colesterol (Col) que el LDL-col (leemos que hasta 40 veces), aumentando con ello el riesgo de enfermedad coronaria en el paciente en los que el Col plasmático pudiera estar en límites normales.
Niveles altos de RCol estarían asociados con aumentos de los TRIG plasmáticos, sin embargo, con niveles altos de TRIG y sin RCol elevado no aumentaría el riesgo de enfermedad coronaria.

El RCol suele estar elevado en pacientes con sobrepeso u obesidad, aunque en individuos normopeso si éste estuviera elevado se incrementaría el riesgo de IAM.
Se cree que el RCol estaría asociado con la inflamación sistémica crónica en mayor medida que el LDL-c.

*Y volvemos al principio, este posthoc del PREDIMED se puso como objetivo evaluar el RCol con los EvCV en su cohorte de 6.901 personas mayores (edad media de 67 años, índice de masa corporal –IMC- 30 kg/m2, 43% varones y 48% con diabetes –DM) de alto RCV tras un seguimiento medio de 4,8 años.

En dicho seguimiento se identificaron 263 EvCV. Tras un análisis multivariante se encontró una asociación con los EvCV en forma de hazard ratio (HR) de 1,21 (IC 95% 1,10-1,33, por cada  10 mg/dl [0,26 mmol/l] de RCol; p inferior a 0,001); pero sorprendentemente no con el LDL-c o el HDL-c. Y menos significativa con los TRIG, HR 1,04 (IC 95%  1,02-1,06, por cada 10 mg/dl [0,11 mmol/l]; p inferior a 0,001).

La conocida como dislipemia aterogénica, TRIG superior a 150 mg/dl y HDL-c inferior a 40 mg/dl en varones o 50 mg/dl en mujeres, estuvo asociada con mayor riesgo de EvCV (1,44; IC 95% 1,04 – 2,00; p = 0,030).

El RCol ≥30 mg/dl (0,78 mmol/l) diferenciaría en este estudio a los pacientes con alto riesgo de EvCV de aquellos con menores concentraciones en aquellos pacientes con LDL-c dentro de objetivos lipídicos (≤100 mg/dl -2,59 mmol/l-).
Según esta entrega del PREDIMED en paciente con alto RCV los niveles de TRIGs y el RCol, pero no los LDL-c, estarían asociados con los resultados CV independientemente de otros factores de RCV (FRCV).

Estos resultados han dado pie a un editorial de Burnett (J Am Coll Cardiol. 2020 Dec) habida cuenta que no se trata de un estudio aislado, pues en el mismo número se publican los datos provenientes de 25.480 individuos sin tratamiento hipolipemiante o antiagregante del Copenhagen General Population Study a los que se les midió la apolipoproteina B (apoB) plasmática, Col, TRIG, VLDL, IDL y LDL-c.  

La hipótesis de este análisis fue que las VLDL-col y los TRIG explicarían parte del riesgo de debutar con IAM a partir de las  apoB (una medida compuesta de lipoproteínas).
Se trató de un seguimiento de 11 años en los que se produjeron 1.816 diagnósticos de IAM.
Según un análisis multivariante y calculando los HR de IAM,  por cada 1 mmol/l de elevación en el VLDL-col  fue de 2,07 (IC 95% 1,81-2,36), en los TRIG de 1,19 (IC 95% 1,14 -1,25), de 5,38 (IC 95% 3,73 – 7,75) en el IDL-col y de 1,86 (IC 95% 1,62 -2,14) para el LDL col. 

Y en el caso de las apoB, por cada 1-g/l de incremento de éstas el HR sería de 2,21 (IC 95% 1,90-2,58).
Según este análisis el VLDL-col explicaría el 50% del riesgo y el IDL+LDL-col el otro 29% del riesgo de presentar un IAM en lipoproteínas que contienen las apoB elevadas. Al tiempo que los VLDL-TRIG no explicarían el riesgo. 

Concluyen que las VLDL-col explicarían la mitad del riesgo de IAM en aquellos con apoB aumentadas, al tiempo que las VLDL TRIG no.
La editorial irían en la linea de comentar como las LDL-col podría no ser el factor principal en el riesgo de enfermedad cardiovascular arteriosclerótica (ECVa). 
En fin el tema se complica.
El VLDL-col y el Rcol sería parámetros a estudiar sobre todo si el LDL-col se encuentra por debajo de 100 mg/dl.

RedgedapS. Uso de Sotagliflozina en pacientes con diabetes y enfermedad renal crónica.

 La eficacia y seguridad de los diferentes fármacos para combatir la diabetes (DM) es uno de los temas que más revuelo causan entre los que nos gusta el estudio del paciente crónico. Son los estudios de seguridad cardiovascular (ECNICV) los que nos señalan (en gran medida y al menos de una forma inicial) hacia dónde debemos seguir con los tratamientos para buscar el mayor beneficio posible de nuestros pacientes. 

Con respecto de la Sotagliflozina (en adelante SOTA) ya hemos hablado otras veces en este blog . Y es que este inhibidor de los cotransportadores de sodio-glucosa tipo 1 y 2 (iSGLT-1/2) ya ha sido estudiado en su adición a la insulina (INS) para el manejo de pacientes con diabetes tipo 1 (DM1). La inhibición del SGLT2 hace que se aumente la excreción de glucosa por orina, pero la inhibición del SGLT1 disminuye la absorción gastrointestinal de glucosa y reduce las glucemias postprandiales (GPP). La investigación sobre este grupo farmacológico (iSGLT2) nos ha traído grandes avances en los últimos años; y por tanto, continuar con el estudio de uno de sus miembros, siempre es interesante.

http://redgedaps.blogspot.com/2021/01/

¿Que se cuece?. Atención Primaria a prueba (Del 19 de diciembre de 2020 al 8 de enero de 2021).

 https://amfsemfyc.wordpress.com/2021/01/11/

• En Primum non nocere Esperanza Martín y Gemma Torrell analizan la última guía NICE sobre el manejo de personas con síntomas persistentes por COVID-19 (parte 1 y parte 2). Nos hablan de los criterios para su evaluación, las exploraciones recomendadas y la derivación. 
• En Píldoras destacan la actualización que se hace en UpToDate acerca de la COVID-19. Se hace hincapié en los tratamientos con antirretrovirales, corticoides y vacunas, también comparten algunos enlaces a información específica.
• Destacamos de Osalde un documento de aspectos éticos de la telemedicina: estrategias de implantación, uso durante la pandemia de la COVID-19, oportunidades y riesgos a tener en cuenta para un buen aprovechamiento.
• En Avances en gestión clínica Mónica Almiñana nos propone reflexionar sobre la importancia de la confianza, ingrediente necesario para innovar. Nos habla de la confianza de los ciudadanos en los profesionales, de estos en sus líderes, de los detalles de cómo debe ser ese liderazgo y cómo conseguir innovar y mejorar.
• La atención comunitaria también tiene sus tiempos pretéritos e iniciáticos. En Salud Pública y otras dudas nos hablan estos días del movimiento de los centros de salud comunitaria de EE.UU.: cómo empezaron en el primer tercio del siglo XX, la atención maternoinfantil y otros ejemplos.
• En Nada es gratis se hacen eco de una necesidad demandada desde hace tiempo, que es la de disponer de un HispaNice, una agencia de evaluación de buenas prácticas, independiente y de consejo.

BMJ. Covid-19: se identifica una nueva variante de coronavirus en el Reino Unido.

https://www.bmj.com/content/371/bmj.m4857

El secretario de salud de Inglaterra, Matt Hancock, ha dicho al parlamento que se ha identificado una nueva variante del covid-19 y que puede estar provocando infecciones en el sureste, lo que ha llevado a titulares sobre el "covid mutante". Jacqui Wise responde algunas preguntas comunes

¿Qué sabemos sobre esta nueva variante del SARS-CoV-2?

Se le ha llamado rápidamente VUI-202012/01 (la primera "Variante bajo investigación" en diciembre de 2020) y se define por un conjunto de 17 cambios o mutaciones. Uno de los más importantes es una mutación N501Y en la proteína de pico que usa el virus para unirse al receptor ACE2 humano. Los cambios en esta parte de la proteína de punta pueden, en teoría, hacer que el virus se vuelva más infeccioso y se propague más fácilmente entre las personas.

¿Cómo se detectó la variante?

Fue recogido por el consorcio Covid-19 Genomics UK (COG-UK), que realiza la secuenciación genética aleatoria de muestras positivas de covid-19 en todo el Reino Unido. El consorcio es una asociación de las cuatro agencias de salud pública del Reino Unido, así como el Instituto Wellcome Sanger y 12 instituciones académicas.

Desde su creación en abril de 2020, el consorcio ha secuenciado 140 000 genomas de virus de personas infectadas con covid-19. Utiliza los datos para rastrear brotes, identificar variantes de virus y publicar un informe semanal ( https://www.cogconsortium.uk/data/ ).

¿Qué tan común es?

Hasta el 13 de diciembre, se habían identificado 1108 casos con esta variante en el Reino Unido en casi 60 autoridades locales diferentes, aunque el número real será mucho mayor. Estos casos se produjeron predominantemente en el sureste de Inglaterra, pero ha habido informes recientes de otros lugares, incluidos Gales y Escocia.

Nick Loman, profesor de genómica microbiana y bioinformación en la Universidad de Birmingham, dijo en una sesión informativa del Science Media Center el 15 de diciembre que la variante se detectó por primera vez a fines de septiembre y ahora representa el 20% de los virus secuenciados en Norfolk, el 10% en Essex y 3% en Suffolk. "No hay datos que sugieran que se haya importado del extranjero, por lo que es probable que haya evolucionado en el Reino Unido", dijo.

¿Esta variante se propaga más rápidamente?

Matt Hancock dijo a la Cámara de los Comunes el 14 de diciembre que el análisis inicial mostró que la nueva variante "puede estar asociada" con el reciente aumento de casos en el sureste de Inglaterra. Sin embargo, esto no es lo mismo que decir que está provocando el aumento.

Loman explicó: “Esta variante está fuertemente asociada con donde estamos viendo tasas crecientes de covid-19. Es una correlación, pero no podemos decir que sea causalidad. Pero hay un crecimiento sorprendente en esta variante, razón por la cual estamos preocupados y necesita un seguimiento e investigación urgentes ”.

¿Es de esperar una mutación?

El SARS-CoV-2 es un virus de ARN y las mutaciones surgen de forma natural a medida que el virus se replica. Ya han surgido muchos miles de mutaciones, pero es probable que solo una minoría muy pequeña sea importante y cambie el virus de manera apreciable. COG-UK dice que actualmente hay alrededor de 4000 mutaciones en la proteína de pico.

Sharon Peacock, directora de COG-UK, dijo en la sesión informativa del Science Media Center: “Se esperan mutaciones y son una parte natural de la evolución. Ya han surgido muchos miles de mutaciones y la gran mayoría no tiene ningún efecto sobre el virus, pero puede ser útil como código de barras para monitorear los brotes ”.

¿Es la nueva variante más peligrosa?

Aún no lo sabemos. Las mutaciones que hacen que los virus sean más infecciosos no necesariamente los hacen más peligrosos. Ya se han detectado varias variantes en el Reino Unido. Por ejemplo, se cree que la variante D614G ha aumentado la capacidad de transmisión del virus y ahora es el tipo más común que circula en el Reino Unido, aunque no parece provocar una enfermedad más grave.

El laboratorio de Public Health England en Porton Down está trabajando actualmente para encontrar cualquier evidencia de que la nueva variante aumente o disminuya la gravedad de la enfermedad. Susan Hopkins, asesora médica conjunta de NHS Test and Trace y Public Health England, dijo: “Actualmente no hay evidencia de que esta cepa cause una enfermedad más grave, aunque se está detectando en una amplia geografía, especialmente donde se detectan más casos. . "

¿Seguirá funcionando la vacuna?

La nueva variante tiene mutaciones en la proteína de pico a la que se dirigen las tres principales vacunas. Sin embargo, las vacunas producen anticuerpos contra muchas regiones de la proteína de pico, por lo que es poco probable que un solo cambio haga que la vacuna sea menos eficaz.

Con el tiempo, a medida que ocurren más mutaciones, es posible que sea necesario modificar la vacuna. Esto sucede con la gripe estacional, que muta todos los años, y la vacuna se ajusta en consecuencia. El virus SARS-CoV-2 no muta tan rápido como el virus de la gripe, y las vacunas que hasta ahora han demostrado ser efectivas en los ensayos son tipos que se pueden modificar fácilmente si es necesario.

Peacock dijo: “Con esta variante no hay evidencia de que evite la vacunación o una respuesta inmune humana. Pero si hay un caso de falla de la vacuna o reinfección, ese caso debe tratarse como alta prioridad para la secuenciación genética ".

Docencia Alto Palancia. SESIÓN CLÍNICA. Acné.

  En esta ocasión el Dr. Víctor González, dermatólogo en nuestra área, nos ofrece un recuerdo acerca del acné, incidiendo en el tratamiento a nuestro nivel de primaria, y desdramatizando el uso de los retinoides sistémicos por parte de la consulta de Dermatología. 

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