Cochrane. Objetivos de presión arterial para la hipertensión en personas con nefropatía crónica.

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Antecedentes

La nefropatía crónica (NC) es un factor de riesgo independiente de enfermedad cardiovascular, desarrollo de nefropatía terminal y mortalidad por todas las causas. Afecta a alrededor del 10% de la población mundial. La prevalencia de la hipertensión en personas con NC varía del 22% en el estadio 1 al 80% en el estadio 4. La hipertensión es uno de los principales factores de riesgo independientes de eventos cardiovasculares adversos. Por ello, reducir la presión arterial por debajo de objetivos estándares podría ser beneficioso, pero también podría aumentar el riesgo de eventos adversos. Sigue sin saberse cuál es el objetivo óptimo de presión arterial en personas con hipertensión y NC.

Objetivos

Principal: comparar los efectos de los objetivos de presión arterial estándar y por debajo del estándar para la hipertensión en personas con nefropatía crónica sobre los desenlaces de mortalidad y morbilidad.

Secundario: evaluar la magnitud de las reducciones de presión arterial sistólica y diastólica, el porcentaje de participantes que alcanzaron los objetivos de presión arterial y el número de fármacos necesarios para conseguir los objetivos asignados.

Métodos de búsqueda

Se utilizaron los métodos exhaustivos estándares de búsqueda de Cochrane. Se hicieron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Hipertensión (Cochrane Hypertension), CENTRAL, MEDLINE, Embase, otra base de datos y en dos registros de ensayos hasta el 8 de febrero de 2023. También se contactó con los autores de los artículos relevantes con respecto a otros trabajos publicados y no publicados. No se aplicaron restricciones de idioma.

Criterios de selección

Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) en personas con hipertensión y NC que proporcionaron al menos 12 meses de seguimiento.

Las intervenciones elegibles compararon objetivos más bajos de presión arterial sistólica/diastólica (130/80 mmHg o menos) con los objetivos estándares de presión arterial (140 a 160/90 a 100 mmHg o menos).

Los participantes fueron adultos con NC e hipertensión documentada de una manera estándar en al menos dos ocasiones, o que ya recibían tratamiento para la hipertensión.

Obtención y análisis de los datos

Se utilizaron los métodos estándares de Cochrane. Los desenlaces fundamentales fueron la mortalidad total, el total de eventos adversos graves, el total de eventos cardiovasculares, la mortalidad cardiovascular y la progresión a nefropatía terminal. Los desenlaces importantes fueron los retiros de los participantes por efectos adversos y la cifra de participantes con duplicación del nivel de creatinina sérica o al menos una reducción del 50% de la velocidad de filtración glomerular (VFG) al final del estudio. Se utilizó el sistema GRADE para evaluar la certeza de la evidencia de los desenlaces fundamentales. Esta revisión no recibió financiación.

Resultados principales

Se incluyeron seis ECA que aportaron datos al metanálisis, con 7348 participantes en total (de 840 a 4733 personas por estudio). El seguimiento medio fue de 3,6 años (intervalo de 1,0 a 8,0 años). Tres estudios recibieron financiación pública, dos privada y uno tuvo financiación tanto pública como privada. Todos los ECA aportaron datos individuales de los participantes. Ninguno de los estudios incluidos mantuvo oculta la asignación a los participantes ni a los profesionales sanitarios debido a la necesidad de ajustar el fármaco antihipertensivo para lograr un objetivo concreto de presión arterial. Sin embargo, un comité independiente al que se le ocultó la asignación de los grupos, evaluó todos los eventos clínicos en todos los estudios.

Desenlaces fundamentales. En comparación con los objetivos estándares de presión arterial, es probable que los objetivos más bajos den lugar a poca o ninguna diferencia en la mortalidad total (razón de riesgos [RR] 0,90; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,76 a 1,06; seis estudios, 7348 participantes), los eventos adversos graves totales (RR 1,01; IC del 95%: 0,94 a 1,08; seis estudios, 7348 participantes) y los eventos cardiovasculares totales (RR 1,00; IC del 95%: 0,87 a 1,15; cinco estudios, 6508 participantes), todos con evidencia de certeza moderada. En comparación con los objetivos estándares de presión arterial, los objetivos más bajos podrían dar lugar a poca o ninguna diferencia en la mortalidad cardiovascular (RR 0,90; IC del 95%: 0,70 a 1,16; seis estudios, 7348 participantes) y la progresión a nefropatía terminal (RR 0,94; IC del 95%: 0,80 a 1,11; cuatro estudios, 4788 participantes), ambos con evidencia de certeza baja.

Desenlaces importantes. Se encontró poca o ninguna diferencia en los retiros de los participantes por efectos adversos y en la cifra de participantes con duplicación del nivel de creatinina sérica o al menos una reducción del 50% de la VFG al final del estudio.

Desenlaces exploratorios. En comparación con los grupos de objetivos estándares de presión arterial, los participantes de los grupos de objetivos inferiores lograron valores más bajos de presión arterial sistólica y diastólica al año y requirieron un número mayor de fármacos antihipertensivos al final de los estudios. Un porcentaje mayor de participantes de los grupos de objetivos estándares de presión arterial consiguieron los objetivos que se les asignaron en comparación con los participantes de los grupos de objetivos intensivos.

Conclusiones de los autores

En comparación con un objetivo estándar de presión arterial, los objetivos de presión arterial más bajos probablemente dan lugar a poca o ninguna diferencia en la mortalidad total, los eventos adversos graves totales y los eventos cardiovasculares totales, y podrían dar lugar a poca o ninguna diferencia en la mortalidad cardiovascular total o en la progresión a la nefropatía terminal en las personas con hipertensión y NC. Sin embargo, la evidencia que sustenta estas conclusiones tiene varias limitaciones. Todos los estudios tenían un diseño abierto, las mediciones de la presión arterial se llevaron a cabo en la consulta médica y hubo poca información sobre eventos adversos. Los futuros estudios deben incluir datos de calidad alta sobre eventos adversos, informar sobre resultados de personas con distintas concentraciones de proteinuria y considerar la monitorización de la presión arterial fuera de la consulta. Hay varios estudios en curso y podrían proporcionar nueva evidencia sobre este tema en un futuro próximo.

(Circulation) El ayuno intermitente tras un IAMCEST mejora la función ventricular izquierda.

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El ayuno intermitente ha mostrado efectos positivos sobre numerosos factores de riesgo cardiovascular. El ensayo INTERFAST-MI (ayuno intermitente en el infarto de miocardio) se ha diseñado para estudiar los efectos del ayuno intermitente sobre la función cardíaca después del infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEM por sus siglas en inglés) y la viabilidad de futuros ensayos multicéntricos.

MÉTODOS:

El estudio INTERFAST-MI fue un ensayo prospectivo, aleatorizado, controlado, no ciego, iniciado por un investigador de un solo centro. Desde el 1 de octubre de 2020 hasta el 15 de julio de 2022, 48 pacientes fueron asignados aleatoriamente a los grupos de estudio de ayuno intermitente o dieta regular y se les hizo un seguimiento durante 6 meses con visitas de seguimiento a las 4 semanas y 3 meses.

RESULTADOS:

En total, 22 de 24 pacientes en el grupo de ayuno intermitente con una edad media de 58,54±12,29 años y 20 de 24 pacientes en el grupo de dieta regular con una edad media de 59,60±13,11 años se incluyeron en la población por intención de tratar. El criterio principal de valoración de la eficacia (mejoría de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo a las 4 semanas) fue significativamente mayor en el grupo de ayuno intermitente en comparación con el grupo control (media±DE, 6,636±7,122% frente a 1.450±4.828%; P=0,038). Este efecto seguía siendo significativo e incluso más pronunciado después de 3 y 6 meses. Los pacientes en el grupo de ayuno intermitente mostraron una mayor reducción en la presión arterial diastólica y el peso corporal en comparación con el grupo de control. La mediana de adherencia de los pacientes en el grupo de ayuno intermitente fue de 83,7 % (rango intercuartílico, 69,0–98,4 %) de todos los días. Ninguno de los pacientes de ninguno de los dos grupos reportó mareos, síncope o colapso.

CONCLUSIONES:

Nuestros resultados sugieren que el ayuno intermitente después del infarto de miocardio puede ser seguro y podría mejorar la función ventricular izquierda después del IAMCEST.

DOCENCIA RAFALAFENA. SESIÓN WEB: Crónica de una SOCIEDAD INTOXICADA (Joan-Ramon Laporte).

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La prescripción de un medicamento en nuestras estructuras de atención a la salud es un acto frecuente. El número de medicamentos indicados para todo tipo de procesos, ya sean patológicos, fisiológicos, sintomáticos, preventivos, procedentes o absolutamente improcedentes ha aumentado exponencialmente en los últimos años. En 2022, se prescribieron en España más de 1.100 millones de recetas de medicamentos. El consumo se centra en las personas mayores y en las rentas más bajas. “Si alguien ha perdido su empleo, su ánimo baja, está deprimido y va al médico donde le recetan una pastilla”. Vivir conlleva momentos de infelicidad y de angustia, pero ¿Deberíamos tratar dichos momentos?

La polimedicación es la norma. Uno de cada dos mayores de 70 años consume 5 fármacos o más. La tormenta perfecta que supone la combinación de un paciente frágil y una terapia farmacológica compleja.

Además, existe una tendencia al alza de abarcar dentro del ámbito sanitario situaciones que hasta el momento eran consideradas ajenas del mismo. La sociedad ha desplazado al campo médico soluciones de problemas inherentes a la realidad subjetiva y social de las personas y la obsesión por una salud perfecta se ha convertido en un factor patógeno predominante y así “una persona sana es solamente un enfermo sin identificar”.

Nos adentramos lentamente hacia un modelo que considera al hombre como un ser puramente biológico y se desconoce su esencia social presente en el proceso salud-enfermedad. ¿Dónde quedan cuestiones tan importantes como el acceso a la vivienda, las condiciones laborales, la alimentación, el clima, el medio ambiente o la exposición a tóxicos y su relación con la salud? La medicina puede explicar algunos mecanismos y ofrecer respuestas parciales, pero los determinantes de salud no obedecen a criterios estrictamente médicos.

La presión de la industria farmacéutica para asegurar su expansión ha modificado su regulación, prescripción y consumo. Cuando se denuncian los elevados precios de los medicamentos, y las patentes y los monopolios que lo hacen posible, las farmacéuticas se cubren hablando de innovación e investigación hasta parecer que si hay investigación es gracias a ellos y que, sin sus monumentales precios, no se podría realizar investigación ni habrían nuevos medicamentos. Pero realmente detrás de ello se encuentran redes de investigadores de universidades y centros de investigación públicos, sin ánimo de lucro o con financiación pública, de la que se apropian.

La investigación en salud viene determinada por prioridades económicas no coincidiendo siempre con las necesidades en salud. Los ensayos clínicos publicados en revistas prestigiosas, que hasta hace unos años considerábamos fiables, daban una idea de pureza y calidad que es falsa. El método científico es neutral en el interior de un trabajo o de un proyecto de investigación cuando está bien diseñado y realizado. Pero las preguntas no son nunca neutrales. Dado que el principal promotor de los ensayos clínicos en el mundo es la industria farmacéutica, las preguntas de la investigación clínica con medicamentos vienen, podríamos decir, sesgadas. En todo caso, son las formuladas por el interesado en vender medicamentos, no tanto por el interesado en curarse o en evitar una determinada enfermedad. De ahí la búsqueda incesante de buscar diferencias pequeñas, a menudo marginales.

Los campos en los que se centra la investigación médica probablemente no sean los que más importancia tengan para salir de nuestra ignorancia. Un ejemplo: el ser humano alberga un complejo ecosistema de comunidades microbianas, más similar entre individuos conforme más larga es la cohabitación. El equilibrio de este microbioma podría estar relacionado con una predisposición a sufrir ciertas enfermedades, una predisposición que no parecer ser «únicamente genética».

La industria busca el contacto personal y directo con los médicos para poder informarles de las virtudes, ventajas y beneficios de sus productos farmacéuticos. Financian la formación continuada de los médicos y las administraciones sanitarias aceptan este estatus (publicaciones, debates científicos, congresos que realizan directamente o que patrocinan a través de colaboraciones con sociedades científicas). 

Vivimos en una sociedad innecesariamente sobremedicada y hay medicamentos autorizados que curan o causan cualquier enfermedad. Hay medicamentos mantenidos en el tiempo que se pautaron para un problema puntual y que, en el momento actual, no tienen indicación.  ¿Es la sobremedicación un problema epidémico actual? ¿Vivimos en una sociedad intoxicada?

Francisco Andrés Martínez Ortiz.

Tutorización: María José Monedero Mira.

BMJ. Incidencia y mortalidad por cáncer de próstata en Europa e implicaciones para las actividades de cribado: estudio poblacional.

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Abstract

Objetivo Proporcionar una evaluación comparativa de referencia de las principales características epidemiológicas del cáncer de próstata en las poblaciones europeas como base para las iniciativas de cribado propuestas por la UE.

Diseño Estudio poblacional.

Escenario 26 países europeos, 19 en la UE, 1980-2017. Los datos de incidencia nacionales o subnacionales se extrajeron de los registros poblacionales de cáncer del Observatorio Mundial del Cáncer de la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer, y los datos de mortalidad de la Organización Mundial de la Salud.

Población Hombres de entre 35 y 84 años de 26 países elegibles.

Resultados En las últimas décadas, las tasas de incidencia del cáncer de próstata variaron notablemente tanto en magnitud como en tasa de cambio, en paralelo con las variaciones temporales en las pruebas de antígenos prostáticos específicos. La variación de la incidencia entre países fue mayor a mediados de la década de 2000, con tasas que oscilaron entre 46 (Ucrania) y 336 (Francia) por cada 100 000 hombres. A partir de entonces, la incidencia comenzó a disminuir en varios países, pero las tasas más recientes se mantuvieron elevadas y volvieron a aumentar en el quinquenio más reciente en varios países. Las tasas de mortalidad durante 1980-2020 fueron mucho más bajas y menos variables que las tasas de incidencia, con disminuciones constantes en la mayoría de los países y menores diferencias temporales entre países. En general, la variación de hasta 20 veces en la incidencia de cáncer de próstata contrasta con una variación correspondiente de cinco veces en la mortalidad. Además, la forma de U inversa de las curvas específicas por edad para la incidencia contrastó con el patrón de mortalidad, que aumentó progresivamente con la edad. La diferencia entre las tasas de incidencia más altas y más bajas entre los países osciló entre 89,6 por 100 000 hombres en 1985 y 385,8 por 100 000 hombres en 2007, mientras que las tasas de mortalidad entre países oscilaron entre 23,7 por 100 000 hombres en 1983 y 35,6 por 100 000 hombres en 2006.

Conclusiones Las características epidemiológicas del cáncer de próstata que se presentan aquí son indicativas de un sobrediagnóstico que varía con el tiempo y entre poblaciones. Aunque los resultados son de naturaleza ecológica y deben interpretarse con precaución, respaldan las recomendaciones anteriores de que cualquier implementación futura de exámenes de detección del cáncer de próstata debe diseñarse cuidadosamente con énfasis en minimizar los daños del sobrediagnóstico.

(J Gen Intern Med) Los suplementos de vitamina D no disminuyen la incidencia de fracturas en población anciana sana.

 https://link.springer.com/

Introducción

Aunque es un componente bien establecido del metabolismo óseo, la eficacia y seguridad de la suplementación con vitamina D para la prevención de fracturas en personas ancianas y sanas aún no está clara.

Propósito

Realizar un metanálisis comparativo de la suplementación con vitamina D con placebo y sus contribuciones sobre la incidencia de fracturas.

Métodos

Este meta-análisis fue registrado en el International Prospective Register of Systematic Reviews (PROSPERO), bajo el protocolo CRD42023484979. Se realizaron búsquedas sistemáticas en las bases de datos PubMed, Embase y Cochrane Central desde el inicio hasta noviembre de 2023 de ensayos controlados aleatorios (ECA) que compararan la administración de suplementos de vitamina D versus placebo en individuos de 60 años o más y sin afecciones médicas relacionadas con los huesos, como cáncer y osteoporosis.

Resultados

Se incluyeron siete ECA con 71 899 pacientes, de los cuales 36 822 (51,2%) eran mujeres. No hubo diferencias significativas en la incidencia total de fracturas (RR 1,03; IC 95 %: 0,93–1,14; p = 0,56; I² = 58%) entre grupos o subgrupos. Sin embargo, las mujeres tuvieron un mayor riesgo de fracturas de cadera (164 vs. 121 eventos; RR 1,34; IC del 95%: 1,06–1,70; p = 0,01; I² = 0%). No hubo diferencias significativas en las fracturas no vertebrales, el desarrollo de fracturas osteoporóticas o las caídas (RR 1,02; IC 95%: 0,94–1,12; p = 0,6; I² = 47%; RR 0,97; IC 95%: 0,87–1,08; p = 0,63; I² = 0%; RR 1,01; IC 95%: 0,97–1,04; p = 0,66; I² = 55%, respectivamente).

Conclusión

La suplementación con vitamina D no reduce la tasa total de desarrollo de fracturas en la población anciana sana, y puede aumentar la incidencia de fracturas de cadera entre las mujeres ancianas sanas. Este hallazgo sugiere abstenerse de prescribir dosis altas intermitentes de vitamina D, sin calcio, a personas de 60 años o más con concentración sérica de vitamina D desconocida o estado de osteoporosis e ingesta inadecuada de calcio.

Causas Anemia Macrocítica. Gabriel Puche.

 VCM > 100 fL

+ FREC: ALCOHOL, déficit B12 y fólico Neutrófilos hipersegmentados ( > 5 lóbulos ) : anemia megaloblástica pedir vit B 12 y folato Biopsia med ósea si son normales No neutrófilos hipersegmentados: NO megaloblástica.

semFYC. Qué se cuece en sanidad.

• Ha fallecido el sociólogo Juan Irigoyen, sociólogo reconocido de la Escuela de Salud Pública de Granada y participante activo de los SIAP. Leemos dos emotivos obituarios de la mano de Juan Gervas y de Sergio Minué.
• ¿Cuáles son las principales cuestiones para resolver respecto a Atención Primaria y que muchos no quieren reconocer? En este artículo editorial de Atención Primaria y en esta entrada en El Gerente De Mediado, Sergio Minué aborda estos elefantes en la habitación con todo detalle.
• El periodo estival ha dado para reflexionar sobre los problemas y bondades de nuestro sistema. En esta entrada de El Gerente de Mediadio, el Dr. Minué nos describe los detalles y fundamentos de los Seminarios de Innovación en Atención Primaria, un modelo de debate que cumple cerca de 20 años.
• Siguiendo con el tema de los SIAP, el Dr. Casado habla de cómo esas experiencias le pueden cambiar a uno la percepción de su trabajo y motivarle hacia el cambio.