Los broncodilatadores se asocian a mayor riesgo CV en pacientes ancianos con EPOC

http://www.hemosleido.es/2013/05/30/los-broncodilatadores-se-asocian-a-mayor-riesgo-cv-en-pacientes-ancianos-con-epoc/

 
La exposición a broncodilatadores de acción larga, beta-agonistas de acción prolongada (LABA) o anticolinérgicos de acción prolongada (LAA) se asocia con un aumento del riesgo deeventos cardiovasculares en pacientes de edad avanzada con enfermedad pulmonarobstructiva crónica (EPOC), según un estudio publicado en JAMA Medicina Interna.
 La seguridad de los LAA y LABA es motivo de controversia. Los LAA podrían suprimir los efectos el sistema nervioso parasimpático, y los LABA estimular el sistema nervioso simpático. Ambos mecanismos podrían pueden incrementar el riesgo de arritmias, isquemia miocárdica o ictus.
 El estudio con diseño de casos y controles anidados, se ha realizado en una base de datos de salud de Canadá que contiene más de 13 millones de usuarios. En ella se identificaron 191.005 pacientes con EPOC y con 66 o más años de edad. Se consideraron casos los pacientes que habían tenido un evento cardiovascular. Los controles eran pacientes de la misma cohorte con riesgo de tener un evento cardiovascular, pero no lo habían tenido. Un total de 26.628 casos se emparejaron al azar con controles (1:1) por variables de confusión como la edad, sexo, duración de la EPOC, insuficiencia cardiaca, etc.
 Se consideró que un paciente había estado expuesto a un nuevo uso de LAA o de LABA si había recibido una prescripción en los 90 días antes de la fecha de hospitalización o visita  a urgencia por evento cardiovascular (CV), y no hubiera recibido el mismo fármaco durante el año previo.
 Como resultado principal del estudio se tomó el ingreso en hospital o visita a urgencias por un evento CV. Un evento CV se define como un síndrome coronario agudo (incluido el infarto agudo de miocardio), insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovascular isquémico, o arritmia cardiaca.
 El nuevo uso de LABA y LAA se asoció con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares en relación al no uso (Odds Ratio: 1,31 y 1,14, respectivamente), sin diferencias significativas entre los dos grupos de fármacos. Los eventos CV fueron más elevados en las 2-3 semanas tras el inicio del tratamiento.
 Concluyen que es necesaria una estrecha vigilancia de los pacientes con EPOC que requieren broncodilatadores de acción prolongada sin importar la clase de fármaco. El estudio incluyó como anticolinérgico de acción prolongada, tiotropio en forma farmacéutica de polvo seco para inhalación (Spiriva Handihaler®).

(Lancet) Efectos vasculares y gastrointestinales de los AINE

Los efectos vasculares y gastrointestinales de los fármacos anti-inflamatorios no esteroideos (AINEs), incluyendo inhibidores selectivos de la COX-2 (coxibs) y los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos tradicionales (tNSAIDs), no están bien caracterizadas, en particular en los pacientes con mayor riesgo de la enfermedad vascular. El objetivo fue proporcionar dicha información a través de los meta-análisis de ensayos aleatorios.

Métodos

Se realizó metanálisis de 280 ensayos de AINE versus placebo (124 513 participantes, 68 342 personas-año) y 474 ensayos de un AINE versus otro AINE (229 296 participantes, 165 456 personas-año). Los resultados principales fueron los eventos vasculares mayores (infarto de miocardio no fatal, accidente cerebrovascular no fatal o muerte vascular), eventos coronarios mayores (infarto de miocardio no fatal o muerte coronaria), accidente cerebrovascular, mortalidad, insuficiencia cardíaca, y las complicaciones gastrointestinales superiores ( perforación, obstrucción o sangrado).

Resultados

Eventos vasculares mayores se incrementaron en alrededor de un tercio de un (razón de tasas [RR] 1,37, IC del 95% 1.14 -1 · 66, p = 0,0009) coxib o diclofenaco (1,41, 1,12 - 1,78, p = 0,0036), principalmente debido a un aumento de los eventos coronarios mayores (coxibs 1.76, 1.31 -2 · 37, p = 0,0001; diclofenac 1.70, 1.19 -2 · 41, p = 0,0032). El ibuprofeno también aumentó significativamente los eventos coronarios mayores (2.22, 1.10 -4 · 48, p = 0,0253), pero no los eventos vasculares mayores (1.44, 0.89 -2 · 33). En comparación con placebo, de 1.000 pacientes asignados a un coxib o diclofenac durante un año, tres más tuvieron eventos vasculares mayores, uno de ellos mortal. El naproxeno no aumentó significativamente los eventos vasculares mayores (0.93, 0.69 -1 · 27). Muerte vascular fue significativamente mayor en los coxibs (1.58, IC 1.00 -2 · 49 99%, p = 0,0103) y el diclofenac (1.65, 0.95 -2 · 85, p = 0,0187) , no significativamente por ibuprofeno (1.90, 0.56 -6 · 41, p = 0,17), pero no por el naproxeno (1.08, 0.48 -2 · 47, p = 0,80). Los efectos proporcionales de eventos vasculares mayores eran independientes de las características iniciales, incluyendo el riesgo vascular. El riesgo de insuficiencia cardiaca se duplica más o menos por todos los AINEs. Todos los regímenes de AINE aumentan las complicaciones gastrointestinales superiores (coxibs 1.81, 1.17 -2 · 81, p = 0,0070; diclofenac 1.89, 1.16 -3 · 09, p = 0,0106; ibuprofeno 3.97 , 2,22 -7 · 10, p <0,0001; 4,22 y el naproxeno, 2.71 -6 · 56, p <0,0001).

Interpretación

Los riesgos vasculares de diclofenaco de dosis alta, y, posiblemente, el ibuprofeno, son comparables a los coxibs, mientras que el naproxeno de dosis alta se asocia con un menor riesgo vascular que otros AINE.Aunque los AINE aumentan los riesgos vasculares y gastrointestinales, el tamaño de estos riesgos se puede predecir, lo que podría ayudar a guiar la toma de decisiones clínicas.

(BMJ) Asociac a dosis fijas de CI + BALD y mortalidad por neumonía en pac con EPOC. ¿Son todas iguales?

http://www.bmj.com/content/346/bmj.f3306

Resultados 9893 pacientes fueron elegibles para el estudio (2738 en el grupo de fluticasona / salmeterol; 7.155 en el grupo de budesonida / formoterol), obteniéndose dos grupos emparejados de 2.734 pacientes cada uno. En estos pacientes, 2.115 (39%) tuvieron al menos un episodio grabado de neumonía durante el período de estudio, con 2.746 episodios registrados durante 19 170 años paciente de seguimiento. En comparación con budesonida / formoterol, la tasa de neumonía y hospitalización fue mayor en los pacientes tratados con fluticasona / salmeterol: proporción de la tasa 1,73 (95% intervalo de confianza 1,57 a 1,90, p <0,001) y 1,74 (1,56 a 1,94, P <0,001) , respectivamente. La tasa de eventos de neumonía por cada 100 pacientes-año de fluticasona / salmeterol en comparación con budesonida / formoterol fue de 11.0 (10.4 a 11.8) versus 6,4 (6,0 a 6,9) y la tasa de hospitalización fue de 7,4 (6,9 a 8,0) versus 4.3 (3.9 a 4.6 ). La duración media de los ingresos relacionados con la neumonía fue similar en ambos grupos, pero la mortalidad relacionada con la neumonía fue mayor en el grupo de fluticasona / salmeterol (97 muertes) que en el grupo de budesonida / formoterol (52 muertes) (razón de riesgo 1,76, 1,22-2,53 , p = 0,003). Todas las causas de mortalidad no fue diferente entre los tratamientos (1,08, 0,93 a 1,14, p = 0,59).

Conclusiones Hay una diferencia intra-clase entre las combinaciones fijas de corticosteroides inhalados β actúa / long ₂ agonista con respecto al riesgo de neumonía y neumonía sucesos relacionados en el tratamiento de pacientes con EPOC.

30/05/2013: Tratamiento antitrombótico e intervenciones quirúrgicas( e-bulletí groc)

Se calcula que anualmente un 10% de los pacientes tratados con fármacos antiagregantes plaquetarios o con anticoagulantes son sometidos a intervenciones quirúrgicas que pueden requerir una suspensión temporal del tratamiento antitrombótico. Aunque el objetivo es minimizar los acontecimientos tromboembólicos y hemorrágicos durante el período perioperatorio, los datos procedentes de ensayos clínicos son escasos y muchas recomendaciones se basan en algunos estudios observacionales.

Se han publicado las nuevas guías de la Academia norteamericana de Neurología sobre el abordaje perioperatorio de los pacientes con un ictus tratados con fármacos antitrombóticos (Neurology 2013;80:2065-69).

También destacamos una revisión reciente sobre el tratamiento antitrombótico en pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas (NEJM 2013;368:2113-24). Tras evaluar el riesgo trombótico de la indicación de los antitrombóticos, hay que valorar el riesgo hemorrágico de la intervención (NEJM 2013;Anexo), y decidir si se debe retirar el tratamiento o hacer terapia puente con una heparina de bajo peso molecular.

Post en los blog redGDPS, Qui pro Quo y Agora Docente

Las sulfonilureas y la seguridad cardiovascular

http://redgedaps.blogspot.com.es/2013/05/las-sulfonilureas-y-la-seguridad.html

La seguridad de los derivados incretínicos

http://redgedaps.blogspot.com.es/2013/05/la-seguridad-de-los-derivados.html

Retraso en el diagnóstico de la hipertensión arterial en el paciente con diabetes tipo 2

http://redgedaps.blogspot.com.es/2013/05/retraso-en-el-diagnostico-de-la.html

La hipoglucemia y los eventos cardiovasculares

http://redgedaps.blogspot.com.es/2013/05/la-hipoglucemia-y-los-eventos.html

La insulina glargina no genera mayor riesgo de cáncer que la insulina humana

http://redgedaps.blogspot.com.es/2013/05/la-insulina-glargina-no-genera-mayor.html

La aspirina no aporta beneficios al diabético tipo 2 sin enfermedad cardiovascular previa

http://redgedaps.blogspot.com.es/2013/05/la-aspirina-no-aporta-beneficios-al.html

La betatrofina, una esperanza en la regeneración de las células β pancreáticas.

http://redgedaps.blogspot.com.es/2013/05/la-betatrofina-una-esperanza-en-la.html

¿Existe asociación entre el consumo de orlistat y lesión hepática?

http://redgedaps.blogspot.com.es/2013/05/existe-asociacion-entre-el-consumo-de.html

La ingesta de líquido predice el estreñimiento mejor que el consumo de fibra en la dieta

http://borinot-mseguid.blogspot.com.es/2013/05/la-ingesta-de-liquido-predice-el.html

La mastectomía bilateral como prevención del cáncer de mama con mutaciones genéticas BRCA

http://borinot-mseguid.blogspot.com.es/2013/05/la-mastectomia-como-prevencion-del.html

La acuaterapia en el tratamiento de la lumbalgia

http://borinot-mseguid.blogspot.com.es/2013/05/la-acuaterapia-en-el-tratamiento-de-la.html

¿Puede influir la práctica del yoga en los episodios de fibrilación auricular?

http://borinot-mseguid.blogspot.com.es/2013/05/puede-influir-la-practica-del-yoga-en.html

Cuidado con los vegetales de hojas verdes en la preparación de purés para los niños

http://borinot-mseguid.blogspot.com.es/2013/05/cuidado-con-los-vegetales-de-hojas.html

Actualización de la Guía de Práctica Clínica American Society for Colposcopy and Cervical Pathology para el cribado del cáncer de cérvix uterino

http://borinot-mseguid.blogspot.com.es/2013/05/actualizacion-de-la-guia-de-practica.html

Estratificación del riesgo de muerte por cáncer de próstata según los valores del PSA en la edad media de la vida

http://borinot-mseguid.blogspot.com.es/2013/04/estratificacion-del-riesgo-de-muerte.html

¿Existe la intolerancia al gluten sin padecer celiaquía?

http://borinot-mseguid.blogspot.com.es/2013/04/existe-la-intolerancia-al-gluten-sin.html

¿Da lo mismo operar que no operar en la rotura meniscal con artrosis leve?

http://borinot-mseguid.blogspot.com.es/2013/04/da-lo-mismo-operar-que-no-operar-en-la.html

La obesidad infantil. Un graso problema!!

http://udmficmenorca.wordpress.com/2013/05/27/la-obesidad-infantil-un-graso-problema/

Guía para la prevención de la nefrolitiasis recurrente

http://udmficmenorca.wordpress.com/2013/05/20/guia-para-la-prevencion-de-la-nefrolitiasis-recurrente/

Polimedicación; abordaje desde una consulta de Atención Primaria

http://udmficmenorca.wordpress.com/2013/05/14/polimedicacion-abordaje-desde-una-consulta-de-atencion-primaria/

Dolor neuropático: Una visión general

http://udmficmenorca.wordpress.com/2013/05/09/dolor-neuropatico-una-vision-general/

Electrocardiografía práctica. Caso 5

http://udmficmenorca.wordpress.com/2013/04/30/electrocardiografia-practica-caso-5/

La renovación de la atención primaria desde la consulta, de Josep Casajuana, Juan Gérvas y Mercedes Pérez.

http://udmficmenorca.wordpress.com/2013/04/25/la-renovacion-de-la-atencion-primaria-desde-la-consulta-de-josep-casajuana-juan-gervas-y-mercedes-perez/

Valoración de las urticarias en Atención Primaria

http://udmficmenorca.wordpress.com/2013/04/19/valoracion-de-las-urticarias-en-atencion-primaria/

Toxoplasmosis y embarazo

http://udmficmenorca.wordpress.com/2013/04/12/toxoplasmosis-y-embarazo/

Programa AEGastrum: Recomendaciones de la Asociación Española de Gastroenterología para la práctica clinica en AP

http://udmficmenorca.wordpress.com/2013/04/08/programa-aegastrum-recomendaciones-de-la-asociacion-espanola-de-gastroenterologia-para-la-practica-clinica-en-ap/

mateu seguí díaz
metge de familia
UBS Es Castell (Menorca)

ENFERMERÍA EN CUIDADOS PALIATIVOS . LOS MARTES, DOCENCIA EN ALGEMESÍ

Enfermería en cuidados paliativos from Alberto Pedro Salazar

. La función de la enfermería en el enfermo terminal ,la valoración global del núcleo paciente -familia,los patrones funcionales así como los cuidados específicos en patología paliativa con un repaso también a la vía subcutánea.

Dispepsia, ¿cómo actuar?

 BMJ 2011;343:d6234 doi: 10.1136/bmj.d6234
Una mujer de 35 años se presenta a la consulta por presentar desde hace tres meses sensación de ardor recurrente en la zona alta del abdomen. El síntoma empeora a la noche y no guarda relación con la actividad física. El malestar ha aumentado en frecuencia y no cede con los medicamentos de venta libre.

¿Qué se debe evaluar?
Este es un relato típico de dispepsia. La automedicación antes de la consulta es frecuente. Los síntomas principales son:  dolor epigástrico, pirosis y reflujo. Es importante controlar la aparición de síntomas atípicos o un aumento severo de éstos en presencia de los cuales es necesario excluir angina de pecho, cólico biliar o pancreatitis.

Puntos a considerar:

• Signos de alarma en la historia clínica y durante la revisación del paciente.
   
• Posibilidad de embarazo y su impacto en los síntomas y manejo.
   
• Antecedentes personales: anemia perniciosa, esofagitis de Barret, displasia intestinal, cirugía previa por úlcera péptidica. Todas estas patologías se asocian a  un mayor riesgo de malignidad.
   
• Antecedentes familiares: carcinoma gastrointestinal.
   
• Medicación: consumo de medicamentos de venta libre o recetados. Los AINEs, antagonistas cálcicos, nitratos, teofilinas, bifosfonatos y los esteroides pueden aumentar el riesgo de su aparición o empeoramiento de los síntomas.
   
• Historia social: eventos estresantes y ansiedad.
   
• Estilo de vida: tabaquismo, hábitos alimentarios, peso, consumo de alcohol y cafeína.

¿Qué se debe hacer?

Para establecer el diagnóstico:

• Indague sobre síntomas de ansiedad antes del diagnóstico y si se decide realizar endoscopia.
   
• Informe al paciente que la dispepsia es una enfermedad común que habitualmente responde al tratamiento.
   
• Disminuya o discontinúe cualquier medicamento que pueda estar agravando la enfermedad.
   
• Aconseje sobre el estilo de vida,  abandono del tabaco, disminución de peso, reducir la ingesta de alcohol y cafeína y la realización de ejercicio físico.
   
• Indique terapia farmacológica: realice pruebas para detectar H. pylori e indique tratamiento si es necesario.

Los test diagnósticos más utilizados para H. Pylori son el  test de  13C - urea o el test de antígenos. La serología es menos específica y no puede confirmar la erradicación. Estas pruebas diagnósticas deberían realizarse antes de iniciar el tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (IBP) y luego de dos semanas de detener el consumo de medicamentos si estaba en tratamiento.

Si los resultados son positivos para H. Pylori, es necesario indicar terapia para erradicar el patógeno (consulte las guías locales de tratamiento y los patrones de resistencia antibiótica según la zona geográfica). Controle nuevamente  al paciente en 4 semanas, si persiste sintomático repita los test diagnósticos. Si continúa infectado indique otro esquema antibiótico.

Si le indicó al paciente una dosis completa de IBP, evalúe nuevamente al paciente en 4 semanas para observar la respuesta y disminuir a la menor dosis efectiva que controle los síntomas.
Si no se logra el control de los síntomas reconsidere el diagnóstico.
Algunos pacientes pueden responder a los antagonistas H2 o a las drogas procinéticas.
El uso a largo plazo de IBP para síntomas recurrentes en pacientes que no tienen signos de alarma es seguro, pero debido a su costo y a un pequeño riesgo asociado de complicaciones infecciosas o déficit nutricional deben ser indicados en su menor dosis efectiva y durante el menor  tiempo posible.
Signos de alarma:
- Evidencia de sangrado gastrointestinal o cambio de hábitos intestinales.
- Pérdida de peso sin intención
- Vómitos recurrentes
- Disfagia
- Masa abdominal

¿Cuándo derivar a un especialista?
En pacientes menores de 55 años con dispepsia y sin signos de alarma no es necesaria la endoscopia debido a que la aparición de cáncer gastrointestinal de la zona alta tiene una probabilidad semejante a un caso en un millón.
Derive al pacientes si:

• Presenta signos de alarma.
   
• Si es mayor de 55 años con dispepsia persistente a pesar de cambios en el estilo de vida y pasadas 4 semanas de tratamiento con distintos medicamentos.
   
• Si es menor de 55 años  y los síntomas no responden a dosis completa de IBP, erradicación de H. Pylori y cambios en el estilo de vida.          
• FUENTE INTRAMED