Quid Pro Quo. La apnea obstructiva del sueño un diagnóstico olvidado.

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El síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) es un trastorno respiratorio muy frecuente que afecta a un porcentaje importante de la población. Sin  embargo, al estar infradiagnosticado, pues solo un 4% de los ciudadanos lo están en la actualidad; algo que contrasta con los datos de EEUU en donde entre el 15-30% de los varones y un 10-15% de las mujeres tendrían este trastorno respiratorio (definiéndolo como presentar más de 5 episodios por hora “apnea-hypopnea index –AHI”), sería un importante problema de salud de alguna manera olvidado.

Es una patología que se la confunde con una situación tan frecuente en la población como es el roncar (se habla de un 60% lo padecen), pero aún compartiendo este síntoma, no es lo mismo. Y es que en realidad al margen del ruido respiratorio se tratan episodios de cese de la respiración (de más de 10 segundos) durante el sueño con ronquidos o sin ellos. Su causa se debe a la obstrucción de la vía aérea superior (nariz, faringe..) de ahí que habitualmente se acompañe de ronquidos, aunque no siempre es así cuando el origen es central (nervioso). 

Aumenta con la edad (tras la menopausia en la mujer), pero también se manifiesta en la infancia.

En general se produce por problemas locales como la obstrucción nasal, del paladar, de la lengua, de las amígdalas o de las adenoides en los niños o por alteraciones del maxilar inferior, del tamaño del cuello (ensanchado en la obesidad..)..hasta llegar a causas neurológicas. 

Esta obstrucción al flujo aéreo impide llegar correctamente el oxígeno (al tiempo que se acumula el CO2) al cerebro lo que provoca que el individuo se despierte muchas veces, aún de manera inconsciente, o con sensación de ahogo, con las que recobrar la presión de oxígeno habitual. Estas interrupciones de sueño se saldan con somnolencia diurna, astenia, alteraciones de la concentración, cefalea matutina (10-30%),  irritabilidad llegando en casos a ser el responsable de accidentes laborales y de tráfico..

A nivel médico sería, además un factor de riesgo cardiovascular nada desdeñable pues influye en la tensión arterial (hipertensión), en el ritmo cardíaco (arritmias), y en los eventos cardiovasculares como el accidente vásculo-cerebral o el infarto agudo de miocardio. El SAOS también ha sido asociado con la diabetes, el síndrome metabólico y con el asma.

Y el problema es que va en aumento; un estudio reciente estima un incremento de esta patología  de entre el 11-14% en los varones y de un 4-5% en mujeres en el período entre 1990 y el 2010 en EEUU.

Dentro los factores de riesgo de presentar esta entidad se encuentran, la edad (aumenta hasta los 60-70 años que se estabiliza); el sexo masculino (dos o tres veces más frecuente que en mujeres); la obesidad (por cada  10% del peso hay un aumento de seis veces del riesgo de SAOS); anormalidades craneofaciales (mandíbula corta, amígdalas o adenoides hipertrofiadas en niños); el tabaquismo (tres veces más que en los no fumadores); historia familiar (genética o de comportamiento) de SAOS; rinitis o congestión nasal (dos veces mayor riesgo); y la utilización habitual de diversos tipos de sustancias y de  medicación como el alcohol, los sedantes (benzodiacepinas..)..

Debemos, por tanto, consultar con el médico especializado, según recomienda la Guía de práctica Clínica de la American Academy of Sleep Medicine (AASM), ante cualquier persona con excesivo sueño diurno la mayoría de los días y al menos  dos características de SAOS: ronquidos habituales, episodios de apnea o de ahogo durante el sueño y/o hipertensión arterial.

Se puede utilizar unos test previos para hacer el diagnóstico ad hoc, el STOP-Bang questionnaire y el Epworth Sleepiness Scale, si bien es cierto que el diagnóstico como tal nos lo dará una prueba, la  polisonografía en la consulta del especialista. 

Traigo hoy este el tema aquí pues en el European Respiratory Society (ERS) International Congress 2023 celebrado en Milan recientemente, según nos informan los medios, se vuelve a incidir en el, pues  se trata de una patología que sigue siendo  infradiagnosticada, pues el paciente no es consciente de ella, lo considera algo normal; y el médico de Atención Primaria, por su parte, agobiado por la demanda asistencial, no le da muchas veces la importancia debida como el factor de riesgo cardiovascular que es. Algo que le obligaría a evaluar los factores de riesgo de presentar esta patología (obesidad, problemas nasales o faríngeos, consumo de alcohol, tabaco..) y a utilizar los test que he nombrado anteriormente sobre todo en pacientes afectos de hipertensión arterial, arritmias o enfermedades cardiovasculares. También se hace hincapié en el autodiagnóstico del paciente mediante test o sistemas tecnológicos (relojes inteligentes con APPs ad hoc) que graban la variabilidad producidad en el AHI según las noches.

Su tratamiento, como es de común conocimiento, se realiza manteniendo la vía aérea despejada mediante aparatos de presión positiva aplicados a las vías respiratorias a la hora del sueño, el conocido como CPAP (continuous positive airway pressure) que la obliga a mantenerse abierta  todo el tiempo. 

Y otros, no tan populares, pero efectivos en SAOS leves, como los  “aparatos de avance mandibular” (DAM) pues existen evidencias que los avalan, según señala una revisión de la Cochrane  y diversas revisiones sistemáticas (Sharples LD, Sleep Med Rev. 2015). 

El DAM se recomendaría en apneas leves y moderadas o en aquellass que no toleran el CPAP. Su mecanismo se encontraría en evitar el colapso de la faringe durante el sueño. La ventaja es que es mas barato, no hacen ruido, y es más fácil de utilizar, al poderse transportar en caso de viaje y no necesitar electricidad para su uso. 

Y sobre todo, no olvidarnos de las posibles causas susceptibles de remedios quirúrgicos sobre el paladar, la nariz, el maxilar...

Y en general dejar claras las recomendaciones de evitar el alcohol y los tranquilizantes antes de ir a dormir, de perder peso, de evitar el hábito tabáquico, y de procurar dormir de lado mas que en  decúbito supino (de espaldas).

Mateu Segui Díaz
Médico de Familia

Seguí Díaz M. La  apnea obstructiva del sueño un diagnóstico olvidado. Es Diari MENORCA. 29-09-2023:32  https://www.menorca.info/

European Respiratory Society (ERS) 2023 International Congress.
https://www.ersnet.org/congress-and-events/congress/

Elena Riboldi. Sleep Apnea Diagnosis: Awareness and Tools. News -Medscape Medical News- Conference News - ERS 2023. September 11, 2023

Lewis R Kline. Clinical presentation and diagnosis of obstructive sleep apnea in adultsLiterature review current through: Aug 2023. This topic last updated: Jun 07, 2023.

Novedosa medida automatizada de los estudios para determinar la gravedad de la apnea del sueño
https://www.immedicohospitalario.es/noticia/41200/novedosa-medida-automatizada-de-los-estudios-para-determinar-la-graved.html

-Bratton DJ, Gaisl T, Wons AM, Kohler M2. CPAP vs Mandibular Advancement Devices and Blood Pressure in Patients With Obstructive Sleep Apnea: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 2015 Dec 1;314(21):2280-93. doi: 10.1001/jama.2015.16303.

-Bratton DJ, Gaisl T, Schlatzer C, Kohler M. Comparison of the effects of continuous positive airway pressure and mandibular advancement devices on sleepiness in patients with obstructive sleep apnoea: a network meta-analysis. Lancet Respir Med. 2015 Nov;3(11):869-78. doi: 10.1016/S2213-2600(15)00416-6. Epub 2015 Oct 20.

-Sharples LD, Clutterbuck-James AL, Glover MJ, Bennett MS, Chadwick R, Pittman MA, Quinnell TG. Meta-analysis of randomised controlled trials of oral mandibular advancement devices and continuous positive airway pressure for obstructive sleep apnoea-hypopnoea. Sleep Med Rev. 2015 May 30;27:108-124. doi: 10.1016/j.smrv.2015.05.003. [Epub ahead of print]

 

CarPriMur. Miscelánea en ECG.

 

(El rincón de Sísifo) Prescripción de ejercicio en atención primaria.

Para despedir el año vamos a hacer un post diferente, pero con una temática muy relevante que nunca hemos citado a portagayola en este blog: la prescripción de ejercicio físico en las consultas de atención primaria. Antes de seguir, distinguiremos entre actividad física y ejercicio físico. La actividad física no está pautada, ni programada, e incluye todo el movimiento que hacemos a diario (subir escaleras, caminar hacia el trabajo, jugar, sacar al perro, llevar la compra…) mientras que el ejercicio está prescrito y programado en nuestra rutina habitual.

Tanto actividad física como ejercicio producen un gasto de energía. A menudo tendemos a pensar que lo importante es ir al gimnasio, por su impacto en nuestra salud, pero lo más relevante es mantenernos activos y funcionales. Y sí, es posible ir al gimnasio 3-4 veces por semana y continuar siendo sedentarios. O dicho de otro modo: lo más relevante para tu salud no es la hora que pasas en el gym, sino lo que haces las otras 23 horas del día.

 lee entrada completa....

Será este el próximo algoritmo de tratamiento diurético en IC?. Una propuesta del Dr. Trullàs. Marta Sánchez @msanchezmar

 

(NEJM) Eficacia cardiovascular de la semaglutida en personas obesas no diabéticas. Estudio SELECT.

Continúa las novedades en torno a los tratamientos farmacológicos de la obesidad y, tras comprobarse que disponemos de varias opciones eficaces en la disminución del peso, toca dar una vuelta de tuerca más y determinar si, además, esto tiene algún beneficio añadido desde una perspectiva cardiovascular.

En este contexto, hace unos días se publicó en el NEJM un ensayo clínico -denominado SELECT para la ocasión- cuyo objetivo ha sido determinar si la adición de semaglutida a la atención estándar es mejor que un placebo en la reducción del riesgo de eventos cardiovasculares adversos mayores entre los pacientes con sobrepeso u obesidad y enfermedad cardiovascular preexistente que no tenían diabetes. Pasamos a contarte sus entresijos.

https://elrincondesisifo.org

Comentario La reciente autorización de la tirzepatida por la FDA para el tratamiento de la obesidad y la aparición en el horizonte de fármacos como el orforgliprón, la retatrutida o la cagrilintida ponen sobre la mesa la cruenta guerra de la obesidad en la que veremos análogos de todo tipo y sus combinaciones. También veremos vencedores y vencidos.

En este escenario de altísima competencia, Novo Nordisk ha movido ficha con un ensayo clínico en el que ha utilizado una dosis elevada de semaglutida, durante un período de tiempo prolongado, en una extensa muestra de personas de alto riesgo cardiovascular, para comprobar si esta intervención, en pacientes con sobrepeso u obesos, es eficaz en una variable combinada de eventos cardiovasculares.

La respuesta corta a la pregunta de investigación planteada en el objetivo es sí, como hemos visto más arriba, pero de lo leído queremos matizar algunas cuestiones que nos parecen interesantes:

1.- La extraordinaria reducción de los eventos de un 20% se ve eclipsada cuando expresamos los resultados como reducción absoluta del riesgo (1,5%) que se nos antoja -en las condiciones de este ensayo clínico- exigua. El gráfico de caritas es, en este sentido, elocuente: es necesario tratar a 200 pacientes entre 3-4 años para evitar 3 eventos de los incluidos en la variable combinada.

2.- Esto puede estar relacionado con la reducción de peso conseguida (solo un 8,5%) bastante inferior a la lograda en los ensayos con Wegovy (la marca comercial de semaglutida indicada en obesidad).

3.- Lo anterior se trenza con la cuestión de fondo que se dirime en este estudio: ¿Los resultados cardiovasculares se deben a la acción específica de la semaglutida o son consecuencia de la bajada de peso de los pacientes? Y esta pregunta, mucho nos tememos, que se queda sin contestar en el SELECT ya que, para ello, hubiera sido necesaria una estrategia de intervención paralela de reducción del peso en el grupo no tratado con semaglutida. Por ejemplo, comparando el efecto cardiovascular de la semaglutida vs otro arGLP1, cirugía bariátrica, dieta y ejercicio, etc.

A falta de este planteamiento, no podemos concluir que los resultados de este ensayo clínico sean debidos a un efecto independiente de la semaglutida ya que, por lo que sabemos hoy día, la pérdida de peso va aparejada a una disminución de la grasa visceral, la inflamación, la presión arterial o los lípidos, por citar algunos factores de riesgo cardiovascular de primer orden. Y, por supuesto, de los eventos cardiovasculares.

4.- En estrecha relación con el punto anterior (y el siguiente) está el hecho de que no hemos localizado en el artículo una información que nos parece clave: qué porcentaje del peso perdido por los pacientes tratados con semaglutida es grasa o masa magra (masa muscular y ósea) ya que una pérdida acusada de esta podría empeorar a largo plazo la salud metabólica y complicar el pronóstico del paciente.

5.- Una crítica a este estudio (y, en general a estos medicamentos) es que los patrocinadores de los fármacos para la obesidad no proponen nada más allá del tratamiento farmacológico, que se convertiría en un yugo para los pacientes. ¿Qué tal una estrategia de abandono del tratamiento en un contexto de mejora de los hábitos de vida? ¿Vamos a renunciar a tratar la raíz del problema de la obesidad y los problemas de salud relacionados? ¿Se desea medicalizar, como un fin en sí mismo, la obesidad? ¿Y qué hay del entorno obesogénico en el que tratamos de sobrevivir?

6.- En relación a la seguridad, el estudio -pese a su longitud y tamaño muestral- no revela problemas que no conociéramos ya. No obstante, queremos señalar dos aspectos relevantes: el primero es que lo abandonaron un 16,6% del total de los tratados por este motivo (cifra nada desdeñable) y que el uso multitudinario de la semaglutida (en el mundo real y, muchas veces, sin ningún control por un profesional sanitario) comienza a emitir inquietantes señales en este ámbito.

Si juntamos todas las piezas de este complejísimo puzzle, se está generando una coyuntura que puede ser catastrófica para los pacientes. Sin duda alguna, los fármacos para la obesidad son una herramienta de gran utilidad para tratar la obesidad. Pero ni son la única herramienta de la que disponemos, ni la más importante (porque no abordan las cuestiones de fondo) ni su uso está exento de problemas que, potencialmente, pueden ser graves.

Con este panorama y unas cifras de obesidad galopantes, más vale que alguien ponga un poco de cordura en todo este asunto. Y los laboratorios farmacéuticos -más allá de los pingües beneficios que esperan obtener- deberían ser los principales interesados en formar parte de la solución, antes que del problema. O eso, o la crisis reputacional a corto, medio o largo plazo, será insorteable.

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Las Sesiones de San Blas. Fascitis Plantar: Abordaje desde Atención Primaria.

http://sesionessanblas.blogspot.com/

Los pies jamás mienten. Me revelan el carácter de la persona». Salvatore Ferragamo.

En esta sesión Javier, nos ofrecerá una visión distinta del abordaje de la fascitis plantar desde atención primaria y la ecografía clínica. La fascitis plantar es la causa más frecuente de talalgia.

• Constituye del 15% al 20% del total de las dolencias que afectan al pie, y es la causa más frecuente de consulta médica por patología a este nivel.
• Se produce con mayor frecuencia en personas que trabajan en bipedestación prolongada y en deportistas.
• El síntoma clásico de la fascitis plantar es la talalgia, un dolor insidioso en la región plantar del talón después deperíodos prolongados de reposo.
• El tratamiento de la obesidad y la mejora del calzado deben formar parte del tratamiento inicial de la enfermedad (ver recomendaciones generales).
• En los casos en los que el paciente no responda al tratamiento conservador en un periodo de 6 meses, será derivado  para valoración tratamientos alternativos.

SEMERGEN. Rev. Medicina de Familia. Repercusión de vortioxetina sobre la función sexual frente a otros antidepresivos.

https://semergen.es/

Objetivo: Analizar la repercusión del antidepresivo vortioxetina sobre la función sexual, frente a inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) e inhibidores selectivos mixtos de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN o Duales) en pacientes con depresión.

Material y métodos: Estudio analítico, observacional, longitudinal y prospectivo en el que se incluyeron hombres y mujeres mayores de 18 anos con trastorno depresivo y actividad sexual en pareja, separándolos en dos grupos: 1) de estudio: inician tratamiento con vortioxetina; 2) control: mantienen tratamiento con ISRS o Duales. Se realizaron tres visitas: inclusión, seguimiento a las 4 semanas y final 3 meses desde la inclusión. El periodo total de seguimiento fue de 3 meses. 

Resultados: Se incluyeron 87 pacientes (edad media, 46,85 anos).  Al final del estudio se hallaron diferencias significativas (DS) en el valor medio de la suma de las puntuaciones de los dominios evaluadores de la respuesta sexual del cuestionario de Función Sexual de la Mujer (FSM-2) entre el grupo de estudio y el de control (22,42 ± 4,39 y 16,13 ± 7,76, respectivamente), con menor riesgo de disfunción sexual en las mujeres tratadas con vortioxetina. También menor riesgo de disfunción sexual en estas mismas mujeres en los dominios de deseo, lubricación, orgasmo, frecuencia sexual y satisfacción sexual. Estas diferencias no se hallaron al evaluar la función sexual masculina.