miércoles, 30 de octubre de 2019
martes, 29 de octubre de 2019
Doc. Algemesí. Exantemas Febriles en la Infancia.
El martes pasado Francesc Meliá, residente de tercer año de nuestro centro de salud, nos habló en la sesión docente de los exantemas febriles en la infancia. Una sesión muy interesante, sobre todo para aquellos que hacemos guardias.
Podéis consultar su presentación y casos clínicos haciendo clic aquí.
Podéis consultar su presentación y casos clínicos haciendo clic aquí.
Doc. Rafalafena. Dolor abdominal y malestar general.
Paciente varón de 70 años con antecedentes de dislipemia y DM2 sin tratamiento por propia decisión del paciente, que acude a urgencias por mal estado general y dolor abdominal de forma intermitente y miembros inferiores que no ha cedido con el paracetamol pautado por su médico de familia y que, esta madrugada, ha impedido el descanso nocturno. Asocia estreñimiento.
- ¿Con qué datos completarías la anamnesis?
- ¿Qué he encontrado en la exploración para solicitarle la radiografía de tórax? ¿Qué os sugiere?
- ¿Necesitamos alguna otra prueba?
El supositorio. Tus huesos. Mañana y siempre.
A propósito de la campaña de Sociedades Científicas FHOEMO, SEIOMMy AECOSAR “Tus huesos. Mañana y siempre” por el Día Mundial de la Osteoporosis, octubre de 2019.
Un año más y tomando como excusa el día dedicado a la enfermedad, se lanza una campaña donde la protagonista no parece ser la osteoporosis sino un nuevo fármaco para tratarla. Siempre que se vislumbra un nuevo fármaco en el mercado sucede lo mismo: se redefine la enfermedad o aspectos de ella para posicionarlo, se “prepara el terreno”, se lanzan las líneas argumentativas a favor de este, etc. Muchos nos tememos que estas iniciativas parten del laboratorio fabricante en cuestión, cruzan por las Sociedades Científicas y líderes de opinión (KOL) hasta llegar a los profesionales y finalmente los pacientes (a veces esta última parte del camino se realiza, al contrario). Todos los actores intermediarios cobran importantes sumas de dinero y los demás asistimos atónitos al desarrollo de esta campaña.
sábado, 26 de octubre de 2019
miércoles, 23 de octubre de 2019
Sesiones Alza. Prurito.
En esta sesión Vanessa Aguliar (R4 de Medicina Familiar y Comunitaria) realiza una revisión sobre como aproximarnos al estudio y tratamiento del prurito en atención primaria
El prurito se define como "deseo de rascarse" y supone una sensación subjetiva y desagradable que puede interferir de forma importante la calidad de vida del quién lo padece
La prevalencia de cualquier tipo de prurito en población general puede ser del 8,5 % y puede llegar al 20 % en > 65 años
Su fisiopatología depende de la causa subyacente por lo que resulta esencial para plantear el tratamiento identificar sus posibles causas
Las causas más frecuentes de prurito en AP son los trastornos de la piel por lo que la exploración completa de la piel es obligada. El prurito primario o sine materia se define como el que no es atribuible a ningún trastorno cutáneo. En nuestro medio es obligado pensar siempre en los fármacos como posible y causa sin olvidarnos de las causas poco frecuentes pero potencialmente graves que cursan con prurito
En la sesión de hoy se describe un caso de prurito sine materia que se vuelve crónico. Como veremos en la sesión este tipo de prurito constituye un verdadero desafío diagnóstico
Para saber más sobre el prurito
El prurito se define como "deseo de rascarse" y supone una sensación subjetiva y desagradable que puede interferir de forma importante la calidad de vida del quién lo padece
La prevalencia de cualquier tipo de prurito en población general puede ser del 8,5 % y puede llegar al 20 % en > 65 años
Su fisiopatología depende de la causa subyacente por lo que resulta esencial para plantear el tratamiento identificar sus posibles causas
Las causas más frecuentes de prurito en AP son los trastornos de la piel por lo que la exploración completa de la piel es obligada. El prurito primario o sine materia se define como el que no es atribuible a ningún trastorno cutáneo. En nuestro medio es obligado pensar siempre en los fármacos como posible y causa sin olvidarnos de las causas poco frecuentes pero potencialmente graves que cursan con prurito
En la sesión de hoy se describe un caso de prurito sine materia que se vuelve crónico. Como veremos en la sesión este tipo de prurito constituye un verdadero desafío diagnóstico
Para saber más sobre el prurito
miércoles, 16 de octubre de 2019
SMI H: León. Sesión de residentes: Tratamiento EPOC.
El 7 de octubre de 2019 la Dra. Cristina Menéndez Sánchez (R1
Neumología) comentó el tratamiento de la EPOC, enfermedad respiratoria
crónica, compleja y heterogénea, en la que la medida más eficaz y costo
efectiva es dejar el TABACO. Repasa sus aspectos más importantes
centrándose en el tratamiento de fondo de la misma y de sus
agudizaciones.
La presentación se puede ver en este enlace
La presentación se puede ver en este enlace
redgedaps. Estrategias de salud pública en la prevención de la diabetes tipo 2.
La diabetes tipo 2 (DM2) es un problema de salud pública que exige
medidas en todos los niveles. En el mundo occidental y sobre todo en el
mundo en vías de desarrollo está adquiriendo proporciones epidémicas,
de tal modo que en la actualidad afecta a más de 425 millones de
personas y un tercio de los pacientes mayores de 65 años están afectos
de esta patología; pero lo más importante ha empezado a manifestarse en
edades cada vez más jóvenes fruto de los cambios en los estilos de vida
(sedentarismo, exceso de alimentación...) a los que nos lleva la
sociedad moderna. En éstos el aumento de la obesidad está yendo de la
mano del conocido síndrome metabólico, con aumento de la presión
arterial (PA), dislipemia, alteración del metabolismo hidrocarbonatado
(HC) con la DM2 como su máximo exponente y la esteatosis hepática no
alcohólica. Todo ello nos lleva a implementar medidas que eviten la
obesidad en estas edades, habida cuenta que la DM2 puede no
manifestarse, o hacerlo de manera silente hasta entre 10-15 años después
de haber debutado.
Las iniciativas de política sanitaria han sido efectivas en enfermedades cardiovasculares (ECV) reduciendo las tasas de tabaquismo, dietas con bajo contenido en colesterol, menos sal…sin embargo, no lo ha sido de manera suficiente en la prevención de la DM2, que sigue aumentando, a expensas del incremento de la obesidad y de la falta de actividad física.
Las evidencias al respecto, ya se han comentado en este blog, estudios como el Finnish Diabetes Prevention Study (FDPS), ...los estudios sobre políticas sanitarias en prevención CV, las Guías de Práctica Clínica (GPC) como las de la Organisation for Economic Co-operation and Development (OECD), GPC de prevención CV… ya dan cuenta de que existe un continuum entre la planificación sanitaria, los programas de intervención, la prevención a todos los niveles y el manejo y cuidado de la DM2. Las políticas de salud se definirían como planes de acción o guía de decisión y acción a partir de las cuales se establecen fases consecutivas, un desarrollo de las mismas, una implementación y una evaluación posterior.
Las campañas de comunicación serían una parte fundamental estas iniciativas con las que dirigidas a la mayoría de la población, incrementan la conciencia del problema y aportan y motivan cambios de comportamiento.
Sin embargo, lo habitual como criterios de coste-efectividad es actuar sobre los grupos de riesgo de debutar con la DM2.
En esta revisión se abordan las estrategias a implementar para prevenir la DM2 en cuatro colectivos específicos, 1.- embarazadas y familias jóvenes, 2.- niños y adolescentes (menores de 15 años), 3.- población laboral (15-64 años) y 4.- ancianos (mayores de 64 años).
Se trata de un análisis crítico del impacto de las políticas de salud (efectividad y abordaje económico) y recomendaciones con las que prevenir la DM2 según la National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Debe ser proporcionado según las necesidades como proponen las escalas de intensidad de las acciones sanitarias (Marmot).
Todo ello está en la línea del Plan de Acción Global en la prevención y control de enfermedades que no exigen declaración de la Organización Mundial de la Salud (OMS) que proponen
1.- Evitar anuncios de alimentos insanos a los niños
2.- Mejorar las comidas escolares que genere un vínculo entre los estándares de calidad y las empresas de cátering que sirven a las escuelas
3.- Introducir impuestos sobre el azúcar y las grasas en comidas insanas
4.- Fomentar el incremento de la actividad física diaria y ofrecer más actividades físicas y de deportes en las escuelas.
Timpel P, Harst L, Reifegerste D, Weihrauch-Blüher S, Schwarz PEH. What should governments be doing to prevent diabetes throughout the life course? Diabetologia. 2019 Oct;62(10):1842-1853. doi: 10.1007/s00125-019-4941-y. Epub 2019 Aug 27.
Las iniciativas de política sanitaria han sido efectivas en enfermedades cardiovasculares (ECV) reduciendo las tasas de tabaquismo, dietas con bajo contenido en colesterol, menos sal…sin embargo, no lo ha sido de manera suficiente en la prevención de la DM2, que sigue aumentando, a expensas del incremento de la obesidad y de la falta de actividad física.
Las evidencias al respecto, ya se han comentado en este blog, estudios como el Finnish Diabetes Prevention Study (FDPS), ...los estudios sobre políticas sanitarias en prevención CV, las Guías de Práctica Clínica (GPC) como las de la Organisation for Economic Co-operation and Development (OECD), GPC de prevención CV… ya dan cuenta de que existe un continuum entre la planificación sanitaria, los programas de intervención, la prevención a todos los niveles y el manejo y cuidado de la DM2. Las políticas de salud se definirían como planes de acción o guía de decisión y acción a partir de las cuales se establecen fases consecutivas, un desarrollo de las mismas, una implementación y una evaluación posterior.
Las campañas de comunicación serían una parte fundamental estas iniciativas con las que dirigidas a la mayoría de la población, incrementan la conciencia del problema y aportan y motivan cambios de comportamiento.
Sin embargo, lo habitual como criterios de coste-efectividad es actuar sobre los grupos de riesgo de debutar con la DM2.
En esta revisión se abordan las estrategias a implementar para prevenir la DM2 en cuatro colectivos específicos, 1.- embarazadas y familias jóvenes, 2.- niños y adolescentes (menores de 15 años), 3.- población laboral (15-64 años) y 4.- ancianos (mayores de 64 años).
Se trata de un análisis crítico del impacto de las políticas de salud (efectividad y abordaje económico) y recomendaciones con las que prevenir la DM2 según la National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Debe ser proporcionado según las necesidades como proponen las escalas de intensidad de las acciones sanitarias (Marmot).
Todo ello está en la línea del Plan de Acción Global en la prevención y control de enfermedades que no exigen declaración de la Organización Mundial de la Salud (OMS) que proponen
1.- Evitar anuncios de alimentos insanos a los niños
2.- Mejorar las comidas escolares que genere un vínculo entre los estándares de calidad y las empresas de cátering que sirven a las escuelas
3.- Introducir impuestos sobre el azúcar y las grasas en comidas insanas
4.- Fomentar el incremento de la actividad física diaria y ofrecer más actividades físicas y de deportes en las escuelas.
Timpel P, Harst L, Reifegerste D, Weihrauch-Blüher S, Schwarz PEH. What should governments be doing to prevent diabetes throughout the life course? Diabetologia. 2019 Oct;62(10):1842-1853. doi: 10.1007/s00125-019-4941-y. Epub 2019 Aug 27.
lunes, 14 de octubre de 2019
domingo, 13 de octubre de 2019
Doc. Rafalafena. bpac. Efecto nocebo.
La sesión de esta semana versa sobre el efecto nocebo y para ello me he basado en el artículo “The nocebo effect: what is it, why is it important and how can it be reduced?” publicado en agosto de este año en la revista digital Best Practice Advicacy Centre New Zeland.
A continuación os presento las conclusiones resumidas del artículo:
El segundo punto a destacar es el que me crea más conflicto, en el artículo se comenta que otro de los aspectos que contribuyen a la aparición de efecto nocebo es el cambio en el aspecto físico del medicamento (cambio en la forma, color de la caja de embalaje, laboratorio…) lo que me hace pensar en qué pasa con aquellos pacientes a los que les prescribimos genéricos (muy acertadamente en mi opinión) y en cómo pueden afrontar el hecho de que en la farmacia les dispensen cada vez una medicación que para ellos es aparentemente “distinta”. Supongo que como siempre, el camino intermedio será el más correcto, y ejercer el poder que tiene el Médico de Familia de conocer al paciente para detectar aquellos pacientes más susceptibles de sufrir efectos no deseados con los posibles cambios de presentación de fármacos y a estos, intentar que las variaciones sean mínimas aunque ello suponga la prescripción de una determinada “marca” y con el resto: comunicación, comunicación y comunicación.
https://bpac.org.nz/2019/nocebo.aspx
A continuación os presento las conclusiones resumidas del artículo:
- El efecto nocebo es la reducción en la eficacia de un fármaco, o aparición de efectos adversos que se experimentan independientemente de su mecanismo de acción.
- Está directamente relacionado con la percepción o la perspectiva que tiene el paciente de que el fármaco va a causarle daño.
- Aplicando una serie de estrategias de comunicación podemos reducir este efecto desde la consulta.
El segundo punto a destacar es el que me crea más conflicto, en el artículo se comenta que otro de los aspectos que contribuyen a la aparición de efecto nocebo es el cambio en el aspecto físico del medicamento (cambio en la forma, color de la caja de embalaje, laboratorio…) lo que me hace pensar en qué pasa con aquellos pacientes a los que les prescribimos genéricos (muy acertadamente en mi opinión) y en cómo pueden afrontar el hecho de que en la farmacia les dispensen cada vez una medicación que para ellos es aparentemente “distinta”. Supongo que como siempre, el camino intermedio será el más correcto, y ejercer el poder que tiene el Médico de Familia de conocer al paciente para detectar aquellos pacientes más susceptibles de sufrir efectos no deseados con los posibles cambios de presentación de fármacos y a estos, intentar que las variaciones sean mínimas aunque ello suponga la prescripción de una determinada “marca” y con el resto: comunicación, comunicación y comunicación.
https://bpac.org.nz/2019/nocebo.aspx
martes, 8 de octubre de 2019
Sesiones Alza. Insuficiencia cardiaca : actualización.
En la sesión de 27 de septiembre María Subiza (R4 de Medicina Familiar y Comunitaria)presentó una actualización sobre el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardíaca (IC) en base a dos Guías de Práctica Clínica recientes
La IC es un síndrome complejo en el cual el corazón no puede bombear de forma eficiente la sangre necesaria al resto del cuerpo debido a una alteración estructural o funcional que repercute en el llenado o vaciado ventricular.
La IC tiene una elevada prevalencia afecta hasta el 2% de los mayores de 40 años y aumenta con la edad (> 10 % en los > 70 años)
La IC es un síndrome complejo en el cual el corazón no puede bombear de forma eficiente la sangre necesaria al resto del cuerpo debido a una alteración estructural o funcional que repercute en el llenado o vaciado ventricular.
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Para su diagnóstico s precisa la presencia de síntomas típico, disnea de reposo o esfuerzo junto con signos de congestión pulmonar o edemas
Es un motivo de consulta muy frecuente en las consultas de atención primaria sobre todo por su elevada comorbilidad.
En la práctica una de las mayores dificultades para manejar la IC son las interacciones fármaco/fármaco y fármaco/ enfermedad que determina la comorbilidad asociada a la IC sobre todo la insuficiencia renal
En la sesión de hoy María nos realiza un repaso al diagnóstico clínico de la IC y a las indicaciones del Ecocardiograma y péptido pro-BNP en esta fase
Finalmente revisa el tratamiento farmacológico y no farmacológico de la IC.
Es importante señalar la diferentes recomendaciones que realizan ambas GPC a la indicación del Sacubitril/Valsartan en el tratamiento de la IC. En este caso la GPC del Ministerio es la que más se ajusta a la evidencia publicada sobre el papel de este fármaco.
http://sesionesalza.blogspot.com/2019/10/insuficiencia-cardiaca-actualizacion.html
https://portal.guiasalud.es/gpc/tratamiento-insuficiencia-cardiaca-cronica/
https://portal.guiasalud.es/gpc/tratamiento-insuficiencia-cardiaca-cronica/
lunes, 7 de octubre de 2019
Medicina y melodía. El genograma.
El genograma es una representación gráfica (en forma de árbol genealógico) de la información básica de, al menos, tres generaciones de una familia. Incluye información sobre su estructura, los datos demográficos de los miembros y las relaciones que mantienen entre ellos. De esta forma, proporciona a “golpe de vista” una gran cantidad de información, lo que permite no sólo conocer a la familia, sino realizar hipótesis acerca de la relación entre el problema y el contexto familiar, la evolución del problema a lo largo del tiempo, su relación con el ciclo vital de la familia, etc.https://medymel.blogspot.com/2019/10/el-genograma.html
El genograma en terapia familiar sistémica
Cardilogía hoy. Blog. ¿Retiramos la digoxina en los pacientes ingresados por ICFEr?.
El efecto perjudicial de la retirada de digoxina en pacientes ambulatorios con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida (ICFEr) que reciben inhibidores de la renina-angiotensina (IECA) está bien documentado. Los autores quieren valorar los efectos de la retirada de digoxina en pacientes hospitalizados con ICFEr que reciben los más actuales tratamientos médicos recomendados.
Para ello analizaron los 3.499 pacientes con ICFEr del registro OPTIMIZE-HF en tratamiento con digoxina previo al ingreso. La digoxina fue retirada en 721 pacientes, y realizando un análisis de propensión se acumuló una cohorte pareada de 698 parejas de pacientes equilibrados en función a 50 características basales. Se analizaron los siguientes objetivos: reingreso por insuficiencia cardiaca (IC), reingreso por todas las causas, mortalidad por todas las causas y objetivo combinado de reingreso por IC o mortalidad por todas las causas. El análisis se realizó a los 30 días, 6 meses, 1 año y 4 años tras el alta hospitalaria.
A los 30 días del alta la retirada de digoxina se asoció de manera significativa a mayor riesgo de mortalidad y combinación de mortalidad y reingreso por IC, pero no de reingresos por IC o cualquier causa. En el análisis a los 6 meses y 1 año la interrupción de digoxina aumentó significativamente el riesgo en todos los resultados, manteniéndose este aumento de riesgo hasta los 4 años, excepto en la mortalidad por todas las causas.
Los autores concluyen que entre los pacientes ingresados por ICFEr con tratamiento médico optimizado y digoxina, la retirada de esta última conlleva malos resultados.
Comentario
La ausencia de beneficio sobre la mortalidad en el estudio DIG, asociada a la aparición de otros tratamientos médicos con probada eficacia y efectividad en la disminución de mortalidad por todas las causas y hospitalización, ha conducido a un marcado descenso en el uso de digoxina en pacientes con ICFEr.
Respecto al uso de la digoxina, ya en 1943 se publicó el primer estudio sistemático que mostró que la retirada de digoxina empeoraba los síntomas de IC en un 80% de los pacientes. En ese estudio, así como en varios posteriores, muchos pacientes estaban en fibrilación auricular confundiendo si el efecto terapéutico era secundario al bloqueo nodal atrioventricular o a su efecto inotrópico. Cinco décadas más tarde, los estudios PROVED y RADIANCE realizados en pacientes estables con ICFEr mostraron que la suspensión de la digoxina conllevaba empeoramiento clínico, de la capacidad funcional y de la función cardiaca. La utilidad clínica de la digoxina se corroboró en 1997 con el estudio DIG realizado en 6800 pacientes con ICFEr y ritmo sinusal, donde demostró reducir los reingresos por IC, aunque no la mortalidad por todas las causas de manera significativa.
Este estudio actual obtiene información del registro OPTIMIZE-HF donde 11.900 pacientes fueron dados de alta hospitalaria por IC con fracción de eyección (FE) ≤ 45% (se consideró este punto de corte dado que fue el usado en el estudio DIG). De ellos, 3.499 pacientes estaban en tratamiento con digoxina previo al ingreso y en 721 se retiró al alta hospitalaria. Para valorar su evolución clínica se realizó un estudio de apareamiento por puntuación de propensión, donde la suspensión de la digoxina fue la variable dependiente y otras 50 características basales (demográficas, clínicas, de laboratorio y terapéuticas) fueron usadas como covariantes, encontrándose cohorte pareada en 698 de estos pacientes. Dado que el empeoramiento de la función renal durante el ingreso es una de las razones comunes para la retirada de la digoxina este dato fue representado también en el estudio de cohortes pareadas.
Entre los 1.396 pacientes emparejados la edad media fue de 76 ± 11 años, la FE de 28 ± 9% y 41% eran mujeres, teniendo aproximadamente un 45% de los pacientes antecedentes de fibrilación auricular. Antes del apareamiento los pacientes con retirada de digoxina eran mayores, tenían mayor FE y menos de ellos tenían el tratamiento optimizado. Tras el análisis estadístico se retiraron estos sesgos.
Los hallazgos del estudio muestran que el riesgo del objetivo combinado de reingreso por IC y mortalidad por cualquier causa fue significativamente mayor durante todo el seguimiento en el grupo de retirada de digoxina. Analizados los resultados de manera independiente, los reingresos por IC aumentaron de manera significativa a partir de los 6 meses (hazard ratio [HR]1,31; p = 0,005) y continuaron, al menos, hasta los 4 años (HR 1,21; p = 0,007) tras la retirada de digoxina, aunque no fuera significativo en los primeros 30 días al alta (HR 1,19; p = 0,226). De manera similar se comportó el análisis de reingreso por todas las causas. En contraste, la asociación de la retirada de la digoxina con un aumento de mortalidad fue significativa en los 30 primeros días (HR 1,80; p = 0,001) desapareciendo a los 4 años (HR 1,09; p = 0,163).
La explicación de los resultados de este estudio podría relacionarse, a parte del mecanismo inotrópico, con la supresión neurohormonal producida por la digoxina, específicamente del sistema nervioso simpático. El esperado aumento de la activación neurohormonal en pacientes descompensados podría explicar estos efectos más pronunciados. Los resultados del estudio apoyan esta teoría de mecanismo de actuación, dado que en el único subgrupo donde la retirada de digoxina no se asoció de manera significativa a los 4 años a reingreso por IC o mortalidad es en los pacientes en tratamiento con betabloqueantes al alta hospitalaria. Esto plantea la posibilidad de que el tratamiento con digoxina podría ser particularmente útil en pacientes con ICFEr que no pudieran ser tratados con betabloqueantes.
Como limitaciones del estudio se puede barajar la existencia de algún sesgo en alguna característica basal no incluida en las covariantes estudiadas, así como falta del seguimiento terapéutico en el registro tras el alta hospitalaria, sin valorar el reinicio o la retirada de fármacos, así como de titulación de los mismos.
Como conclusión, los autores del artículo y del excelente editorial que le acompaña, destacan que además del actual tratamiento optimizado de la ICFEr recomendado en las guías (inhibidores enzima convertidora de angiotensina, betabloqueantes e inhibidores receptores de mineralocorticoides...), el abandono de la digoxina no está justificado dado que su papel todavía no ha sido bien definido.
Referencia
- Awais Malik, Rav Masson, Steven Singh, Wen-Chih, Milton Packer, Bertram Pitt, Finn Waagstein, Charity J. Morgan, Richard M. Allman, Greg C. Fonarow and Ali Ahmed.
- J Am Coll Cardiol 2019;74:617-27.
miércoles, 2 de octubre de 2019
El Rincón de Sísifo. (JAMA) Linagliptina vs glimepirida en variables cardiovasculares. Estudio CAROLINA.
La seguridad cardiovascular de los iDPP4 ha sido establecida por los estudios SAVOR TIMI 53 (saxagliptina) TECOS (sitagliptina) EXAMINE (alogliptina) y CARMELINA (linagliptina). A este último dedicamos un post hace unos meses coincidiendo con su publicación de cuyo comentario extraemos la siguiente frase: El problema de la linagliptina -y de las gliptinas en general- es que cada nuevo estudio que aparece insiste en su futilidad terapéutica en el abordaje de la DM2, patología cuyo objetivo no es -como sabes de sobra- el control glucémico, sino la prevención de la morbimortalidad asociada, terreno éste en que está -como el resto de los iDPP4- inédita.
En este -duro- escenario, se acaba de publicar el CAROLINA, ensayo clínico de no inferioridad cuyo objetivo ha sido determinar el efecto de la linagliptina vs la glimepirida sobre la seguridad cardiovascular en pacientes con una DM2 relativamente precoz y factores de riesgo cardiovascular (CV) o enfermedad CV establecida.
Es decir, se dobla -tibiamente- la apuesta y se enfrenta por primera vez -que sepamos- un iDPP4 a una de las pérfidas sulfonilureas para determinar la seguridad CV comparada. A piece of cake, pensarán aquellos acostumbrados a tararear la música que ha acompañado la promoción de las gliptinas. Pero a lo mejor no, no todo es pan comido y la malhadada sulfonilurea resulta un hueso duro de roer. Aquí están las pruebas y esta es la lectura que hemos hecho de ellas... Leer más de esta entrada
martes, 1 de octubre de 2019
UDMFYC Fuerteventura. ¿Qué fue antes, el huevo o la gallina?.
http://blog.udftv.com/2019/10/que-fue-antes-el-huevo-o-la-gallina.html
Interesante caso de PICA.
Bajo número de artículos publicados.
El tipo de sustancia condiciona la clínica.
Se debe realizar una exhaustiva anamnesis y EF.
Se debe tener en cuenta expectativas del paciente ante la sustancia consumida.
Tratamiento férrico e ISRS.
Interesante caso de PICA.
Bajo número de artículos publicados.
El tipo de sustancia condiciona la clínica.
Se debe realizar una exhaustiva anamnesis y EF.
Se debe tener en cuenta expectativas del paciente ante la sustancia consumida.
Tratamiento férrico e ISRS.
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