miércoles, 27 de abril de 2016

Cardiodata.org. EXTRASÍSTOLES VENTRICULARES. PRIMERA PARTE

El termino extrasístole fue utilizado por primera vez por Engelmann en 1896. Se refiere a un impulso prematuro, distinto del ritmo de base, al cual sustituye y cuya presentación se relaciona con el impulso subyacente. En el caso de las extrasístoles ventriculares (EVS) se originan en los ventrículos.
La prevalencia de las EVs está directamente relacionada con la población del estudio, el método de detección, y la duración de la observación. En paciente sin enfermedad cardiaca conocida, las EVs ocurren en aproximadamente 1%  de los ECG de 30 a 60 seg de duración. En comparación si se usa un monitoreo ambulatorio de 24 hrs, en donde arriba del 80% de las personas aparentemente sanas tienen EV.
Las EVs son más comunes en mujeres, en afroamericanos y paciente con enfermedades orgánicas cardiacas. Existe un incremento bien conocido en la prevalencia de las EVs relacionado con la edad (incremento del 34% por cada 5 años de edad).
Desde el punto de vista electrocardiográfico las EVs se reconocen por las siguientes características:  Pincha link.....

lunes, 25 de abril de 2016

Los 10 medicamentos más adictivos. Se expenden legalmente bajo receta pero su uso no médico supone un grave problema de salud pública.

El abuso de ciertos medicamentos puede ser adictivo. Se expenden legalmente bajo venta recetada pero su uso no médico supone ya un grave problema de salud pública en algunos países como Estados Unidos. Los medicamentos utilizados para tratar el dolor, los trastornos de déficit de atención o la ansiedad se están convirtiendo en sustancias adictivas para consumidores de drogas ilegales.

El abuso de ciertos medicamentos de prescripción, entre ellos, los opioides, los depresores del sistema nervioso central (SNC) y los estimulantes, puede conducir a una variedad de efectos adversos para la salud, más allá de la adicción. El problema se agudiza. Lo cierto es que este aumento se refleja en un mayor número de admisiones a tratamientos de desintoxicación, un mayor número de visitas a salas de emergencia y un aumento de muertes por sobredosis.

En España, la gran mayoría de estos fármacos necesitan receta médica para su dispensación. Juan Armengol Richart, miembro de Saluspot y farmacéutico, nos explica cuáles son los medicamentos más adictivos de venta en farmacia.
http://www.diarioinformacion.com/vida-y-estilo/salud/2016/04/15/10-medicamentos-adictivos/1750207.html?utm_source=rss

Paliativos Andalucía. SACPA. Identificar las reacciones y aceptar la situación, actitudes básicas para el control del estrés en el cuidador

Es muy frecuente que los cuidadores, al caer en una espiral de agotamiento físico y psicológico que se acentúa a medida que aumenta el deterioro del paciente, descuiden su propia salud. En muchos casos, se desconocen las herramientas para solventar este estado. El estrés es una de las reacciones fisiológicas más difíciles de controlar por parte de los profesionales de la salud y de las personas que acompañan al enfermo alfinal de su vida.
La sobrecarga o síndrome ‘burnout’ puede tener graves consecuencias para la salud y se canaliza en reacciones físicas (cansancio, temblores o dificultad para respirar) y emocionales (angustia, irritabilidad, desconcentración, depresión e incapacidad para tomar decisiones), entre otras.
La identificación de estos síntomas y los factores que los provocan es crucial para iniciar un plan de autocuidado. En este sentido, habría que atender a la actitud con la qué nos hemos posicionado como cuidadores desde el principio, es decir, si nuestra labor es voluntaria, la relación que tenemos con la persona cuidada, el apoyo con el que contamos o si teníamos ya de por sí una salud débil. Tras el análisis y la detección de esta situación, no sólo nos encaminaremos a mejorarla, sino a tomar el control sobre ella.
En el ‘Portal de las cuidadoras y cuidadores’, puesto en marcha por el Instituto de Mayores y Servicios Sociales y Cruz Roja Española se desarrollan una serie de consejos para el manejo adecuado del estrés en el cuidador.
Lo primero a tener en cuenta es la capacidad de la persona para cambiar el entorno. Una vez aceptado aquello que podemos modificar y lo que no, se recomienda, por ejemplo, iniciar los cambios paso a paso y expresar cómo nos sentimos. Se desaconseja por completo la ingesta de medicamentos sin control médico. Dos de las rutinas imprescindibles son el descanso y el ejercicio.
Que el cuidador sepa motivarse también depende, finalmente, de la valoración de su labor.  Ya sea en el ámbito profesional o familiar, cuidar ayuda a tener en cuenta las cosas importantes de la vida y relativizar las más intrascendentes, lo que lo convierte en una experiencia de gran riqueza, digna de ser transmitida a aquellos que desempeñen este papel en el futuro.
Más información sobre el Autocuidado del Cuidador

viernes, 22 de abril de 2016

El Gerente de Mediado. La especialidad tímida

Esta semana se celebró en San José de Costa Rica laVI Cumbre Iberoamericana de Medicina Familiar. En el acto de clausura, el Ministro de salud de aquel país, Fernando Llorca, mencionó entre los retos a los que se enfrenta la medicina de familia la presión del tiempo a la que nos referíamos en el último post, señalando algunas de las iniciativas planteadas al respecto, como fue "la Plataforma 10 minutos". He de reconocer que cuando lo escuché pensé que me habían puesto algún ácido en la bebida, y que de un momento a otro empezaría a ver elefantes fucsias. La Plataforma 10 minutos se creó en España hace más de 15 años y en todos estos años ninguno de los "excepcionales"ministros y ministras de Sanidad españoles, todos ellos tan comprometidos por la Atención primaria , le ha prestado nunca la más mínima atención.
Hablando del tema de la sobrecarga del médico de familia con el colega mexicano Omero de los Santos, éste me comenta que la atención primaria es un “poste” ( una valla publicitaria), en la que cualquiera puede colgar su panfleto. No hace falta pedir permiso a nadie, basta con acercarse y pegar el pasquín: un día alguien llega y le coloca el anuncio de que debe resolver las dudas de la población ante cualquier campaña peregrina de la autoridad de turno, ya sea el Ébola, el Cika, los niños que mueven mucho las piernas y no se están quietos, o la necesidad de hacerse la detección de sangre oculta en heces porque así se le ha antojado a algún especialista de postín. Otras veces es la propia profesión la que se echa a las espaldas la vida entera y sus múltiples servidumbres, y la medicina de familia se juramenta para atender desde  el catarro al lupus, a la vez que aspira a resolver el problema de la pobreza, la falta de agua o la simple ignorancia. Y por supuesto, nunca puede quedar al margen de la moda del momento, ya se llame calidad, protocolización, cronicidad o genética.
Mientras los traumatólogos no tienen el más mínimo complejo en convertirse en “manólogos”, “tobilleros” o “caderistas”, la medicina de familia continua en su viaje interminable hacia una arcadia en que solucionará todos los problemas no ya de sus pacientes, sino del mundo.
Para evitar seguir siendo “vallas publicitarias” es imprescindible actuar en dos niveles diferentes.
El primero debería ser interno. En la reciente VI Cumbre de la Medicina Familiar celebrada en San José de Costa Rica la próxima presidenta de WONCA ( no la de la fábrica de chocolate de Dahl, sino la Asociación Mundial de Médicos de familia), la doctora Amanda Howe, enfatizaba en la idea de que no se pueden librar todas las batallas, y mucho menos, todas a la vez. Como bien señalaba, resulta absolutamente esencial para los médicos de familia"seleccionar con sabiduría qué batallas quieren librar" y a cuales ( por mucho que sean importantes) debe renunciar. 
Y en esa elección es sumamente peligroso renunciar a lo que constituye la esencia de cualquier especialidad médica, y que es la atención clínica. Porque por mucho que se extiendan suposiciones sin fundamento científico alguno ( como la que sustenta la OMS de que el 70% de la carga de enfermedad es prevenible), la realidad es que la mayor parte de las personas acuden a su médico porque se sienten enfermos, no para asesorarse sobre cuando hacerse el PSA o disfrutar del bonito momento de la colonoscopia en busca del pólipo perdido.
El segundo nivel de actuación debería externo. En dicha Cumbre Iberoamericana el doctor Ricardo Fábregas, con amplia experiencia en política y gestión sanitaria, hoy en OPS, señalaba que los médicos de familia en Latinoamérica sufrían de un exceso de timidez a la hora de plantear sus reivindicaciones, algo de lo que carece absolutamente cualquier especialista hospitalario cuando ve que sus intereses de casta son amenazados. Ponía de ejemplo contrario a la lucha de los médicos de familia españoles por su especialidad. Y es cierto que lo fue en los primeros años hasta que se consiguió que nadie discutiera la existencia de ésta, lo que hoy parece indiscutible pero no siempre lo fue.
Pero esa timidez se perdió. Y convendría recuperar con urgencia el descaro para escuchar, pero a la vez para cuestionar y en muchas ocasiones oponerse, a cualquier ocurrencia que pretenda cargarse a la espalda de la Atención Primaria.

Las administraciones sanitarias han encontrado en la medicina de familia una especialidad tímida, a menudo demasiado sumisa y bienmandada. Es hora de que eso cambie si quiere sobrevivir.

(Fotografía: presentación de la Dra. Amanda Howe en San José)
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Sesiones Alza. "Mi maletín médico"...preparada para todo, ¿o no?


El cabas medico. Maletín médico de avisos a domicilio from Veronica Garcia Gonzalez

Mientras cuento con pena y alegría los días que me quedan para acabar la residencia de Medicina Familiar y Comunitaria me surgen un mar de miedos, inseguridades y preguntas, entre ellas: ¿debería ir comprándome un maletín médico?, ¿debería ya tener un maletín?, ¿qué se lleva en el maletín?, ¿lo mío es la medicina rural o el medio urbano?. Con mi fonendo, mi compañero de viaje desde la carrera, de rotaciones y noches de guardia ¿no es suficiente?.
Así que a la deriva entre esas dudas y con ayuda de mi tutora decidí realizar una presentación sobre mi futuro compañero de trabajo: mi maletín médico.
A escasas semanas de finalizar la residencia y con un futuro laboral de momento incierto, esta presentación va enfocada a priorizar los instrumentos básicos que un maletín médico debe llevar, aquellos que no deberían faltar en la atención del paciente y aquellos que podrían llegar a ser útiles.

jueves, 21 de abril de 2016

Sala de Lectura. (CMAJ) 5 COSAS QUE DEBES SABER SOBRE EL USO INADECUADO DE FENTANILO

Un artículo del CMAJ incluido en el apartado “Cinco cosas que debes saber de…” dedicado al uso inadecuado de los parches defentanilo, te sorprenderá…
1.- Las muertes relacionadas con el fentanilo están aumentando en todo el mundo Durante el período comprendido entre 2009-14 se produjeron en Canadá más de 1.000 muertes asociadas al fentanilo. En los Estados Unidos el importante aumento de las muertes por opioides se ha atribuido al incremento del mal uso de este fármaco, lo que ha provocado una alerta de los US Centers for Disease Control and Prevention.
2.- Hay una diferencia entre el fentanilo de origen farmacéutico y no farmacéutico El fentanilo farmacéutico puede extraerse de los parches transdérmicos para hacer un uso inadecuado por vía inhalatoria, oral o intravenosa. El fentanilo no farmacéutico es sintetizado en forma de polvo en laboratorios ilegales. El polvo se corta con otras sustancias -como heroína y xilacina– y se transforma en comprimidos que imitan los de oxicodona.
3.- La depresión respiratoria es el síntoma marca de la casa de la toxicidad por fentanilo La triada constituida por depresión respiratoria, miosis y nivel de la conciencia alterado es característica de la toxicidad por opioides y debe poner sobre aviso al médico ante la posibilidad de una intoxicación por fentanilo.
4.- Naloxona puede revertir una sobredosis mortal de fentanilo La naloxona puede administrarse (en orden de biodisponibilidad decreciente) de forma intravenosa, intramuscular, subcutánea, endotraqueal, intranasal o intralingual, revirtiéndose la intoxicación a los 1-8 minutos. Las guías recientes de soporte vital avanzado recomiendan el uso empírico de naloxona en los algoritmos de tratamiento de la depresión respiratoria o la parada cardíaca. Pueden requerirse hasta 6 dosis de 0,4 mg de naloxona por la potencia de fentanilo y la cantidad impredecible presente en cada comprimido.
5.- Los kits caseros de naloxona son una forma segura y efectiva de reducir las muertes por fentanilo Estos kits contienen dos dosis intramusculares de naloxona, máscaras e información para abordar la sobredosis. Un estudio ha demostrado que la distribución de los kits en British Columbia revirtió 85 sobredosis por opioides en 20 meses.

Docencia Alto Palancia. La formación periódica sobre uso de antibióticos e información de resistencias mejora la prescripción

Se presenta en sesión clínica los resultados del estudio Happy Audit correspondiente al audit reciente después del primero que se hizo en 2008, en el que participaron varios médicos de este centro. El objetivo era valorar si una intervención educativa sobre el uso adecuado de antibióticos en los médicos y dotarlos de pruebas antigénicas rápidas, podía mejorar la prescripción.
En 2008, en el grupo de intervención educativa dismimuyó la prescripción de antibióticos y se mejoró cualitativamente la selección o adecuación de los mismos para cada proceso de infecciones respiratorias.  Con la ayuda también de las pruebas antigénicas rápidas que cuando se tiene acceso a ellas disminuye la prescripción.
Lo que sorprende es que después de 6 años, parece que la intervención educativa tiene caducidad y los médicos auditados vuelven a prescribir más y peor los antibióticos, aunque con grandes diferencias sobre los médicos de grupo control.
Este hecho tiene importancia porque son patologías muy frecuentes en nuestras consultas, que generan mucha incertidumbre y que ésta, a falta de pruebas antigénicas se resuelve con medicina defensiva y mayor prescripción de antibióticos de amplio espectro, especialmente si el paciente espera que se le recete antibiótico o lo pida explícitamente.
Así pués, la intervención educativa sobre los médicos  del uso de antibióticos , mejrora la prescripción y la adecuación y slección de antibióticos pero sólo temporalmente
Cualitativamente se observa gran diferencia habiendo mucha mayor inadecuación y prescripción de antibióticos de gran espectro y con alto nivel de resistencias en el grupo de médicos control que no recibieron educación al respecto. Mucha prescripción de macrólidos, sobre todo azitromicina, amoxi clav y quinolonas, especialmente levofloxacino.
Hay inadecuación en faringitis, resfriado, gripe, otitis  y bronquitis. Hay concordancia y acuerdo en tratar sinusitis y reagudización de EPOC

Repasando indicación de antibiótico en función de la Infección :    
                
Resfriado, nasofaringitis:                   Nunca                                                  
Otitis media :  
Siempre: en < 6 meses. Entre 6 meses y 2 años con otorrea purulenta y entre 6 meses y 2 años con fiebre aguda. Y ante gravedad de la infección en > 3 años
Indicación relativa : > 3 años con comorbilidad significativa asociada .  
Sinusitis: 
  Siempre: ante duración ≥10 días de síntomas, duración de > 5 días de sintomatología importante,  con gravedad de la infección > 3 días.
 Indicación relativa: Concentraciones de proteína Creactiva ≥40 mg/l;
≥75 años con comorbilidad significativa asociada, de 3 a 4 días de sintomatología con
gravedad de la infección ≥3 días

Faringitis aguda: Siempre en :Gravedad de la infección ≥3;Strep A (+) en pacientes con ≥2
criterios de Centor;Centor score de 3 ó 4,
Indicación relativa:  Centor score de 2, Strep A (+) si hay fiebre y <2 criterios
de Centor

*Podrían darse antibióticos según el contexto , o bien, recomendarse la prescripción diferida de antibióticos

Bronquitis aguda :
Indicación absouta: Gravedad de la infección ≥3 días, Concentraciones de proteína C
reactiva ≥100 mg/l, Saturación de oxígeno <92%
Indicación relativa*:Concentraciones de proteína C reactiva entre 50 y 99 mg/l,≥75 años con comorbilidad significativa asociada.
Neumonía

Exacerbación de bronquitis crónica/EPOC:

Siempre:Gravedad de la infección ≥3, Esputo purulento, Concentraciones de proteína C
reactiva ≥ 40 mg/l, Saturación de oxígeno <92%

Indicación relativa: Concentraciones de proteína C reactiva entre 20 y 39 mg/l sin esputo purulento, ≥75 años con comorbilidad significativa asociada sin esputo purulento
Gripe :  Nunca

*Inadecuación de la prescripción antibiótica en las infecciones del tracto
respiratorio inferior

Conclusiones

1.- El impacto de una intervención dirigida a mejorar la adecuación del
tratamiento antibiótico en las infecciones del tracto respiratorio se desvanece
a los seis años de la misma, aunque la prescripción de antibióticos sigue
siendo inferior a la que se observa en el grupo control.

2.-El uso de pruebas de diagnóstico rápido (años 2009 y 2015 en el grupo de
intervención) se asocia con una reducción en la prescripción antibiótica en las
infecciones respiratorias.

3-Existe un alto grado de inadecuación antibiótica, con un elevado porcentaje
de sobreprescripción antibiótica en las infecciones respiratorias cuando no
está indicado su tratamiento.

4- La prescripción de la asociación de amoxicilina y ácido clavulánico, así como
de macrólidos y de quinolonas, es elevada en las infecciones respiratorias,
principalmente en el grupo intervenido a los 6 años de la intervención y en los
grupos controles.

Es  necesario reflexionar   sobre la prescripción de antibióticos, teniendo en cuenta los criterios para su urso racional (adecuación a las patologías, cuando sea posible elegir el de menor espectro, a la posología y tiempo de duración adecuados, ayudados por los informes de resistencias que periódicamente aporta la Consellería y el Departamento.
Según último informe de este mes:
Para las infecciones de orina por E. coli sigue siendo los antibióticos menos resistentes  fosfomicina ( 3,33), cefixima ( 2,73), nitrofurantoina ( 1,37), siendo tobra (7,74), genta (10,57) cefuroxima (12)y amoxi clav (13,24)
Hemophilus influenzae en esputo : amoxi clav solo tiene 2,43 de resistencias, cefuroxima 2,16, cipro 1,35, otras cefalosporinas 0,41
Streptococcus pneumoniae:  tienen resistencias mas bajas levofloxacino 4,87, cefalosporinas 2,61 y el resto de antibióticos son de uso hospitalario

miércoles, 20 de abril de 2016

IntraMed. Aspirina contra las enfermedades cardiacas y el cáncer de colon.

Autor: Robert Preidt MedlinePlus
El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. (USPSTF) recomienda que las personas de 50 a 59 años de edad que tienen un riesgo más alto de enfermedad cardiaca tomen una aspirina en dosis baja cada día para reducir su riesgo de enfermedad cardiaca y de cáncer de colon.
Los estadounidenses de 60 a 69 años que tengan un riesgo más alto de enfermedad cardiaca también pueden beneficiarse de tomar la aspirina, dijo el influyente panel de expertos, pero el beneficio es algo más bajo para este grupo de edad.
Por tanto, la decisión de tomar aspirinas en dosis bajas entre los 60 y los 69 años de edad debería tomarse junto con el médico, basándose en el riesgo del paciente de sufrir enfermedades cardiacas y sangrado gastrointestinal, además de su salud general y las preferencias personales.
La aspirina en dosis baja normalmente es de 81 miligramos.
El USPSTF afirmó que no hay suficientes evidencias para determinar los riesgos o beneficios de la aspirina en dosis bajas para los adultos menores de 50 años o mayores de 70.
Las recomendaciones no son del todo nuevas: la directriz a favor de la aspirina en dosis bajas para prevenir el cáncer de colon se publicó por primera vez en 2007, mientras que la recomendación sobre la prevención de las enfermedades cardiacas se publicó en 2009. Pero esta es la primera vez que ambas recomendaciones se han combinado en una sola.
Y las directrices tienen algunas salvedades. Por ejemplo, la recomendación para las personas de 50 a 59 años aplica solamente a las que no tienen un riesgo más alto de sangrado gastrointestinal, a las que se espera que vivan al menos 10 años más y a las que deseen tomar aspirina en dosis bajas diariamente durante al menos 10 años.
Sin embargo, en general "el grupo de trabajo encontró que, para las personas de 50 a 69 años de edad con un riesgo más alto de enfermedad cardiovascular, tomar aspirinas puede ayudar a prevenir los ataques cardiacos y accidentes cerebrovasculares, además del cáncer colorrectal", comentó en un comunicado de prensa del grupo de trabajo el Dr. Douglas Owens, ex miembro del grupo de trabajo que dirigió la revisión.
Owens es internista general en el Sistema de Atención Sanitaria de Asuntos de los Veteranos de Palo Alto y profesor en la Universidad de Stanford, en Palo Alto, California.
La presidenta del grupo de trabajo, la Dra. Kirsten Bibbins-Domingo, dijo en el comunicado de prensa que "antes de empezar a tomar aspirinas para la prevención primaria, las personas de 50 a 69 años deberían hablar con su médico de atención primaria para comprender su riesgo de enfermedad cardiovascular y su riesgo de sangrado".
Bibbins-Domingo es profesora de medicina y de epidemiología y bioestadística en la Universidad de California, en San Francisco.
Las recomendaciones aparecen en el sitio web del grupo de trabajo y se publicaron en línea el 11 de abril en la revista Annals of Internal Medicine.
La enfermedad cardiaca y el cáncer de colon son importantes causas de mortalidad de los adultos estadounidenses. Según el USPSTF, los ataques cardiacos y los accidentes cerebrovasculares provocan el 30 por ciento de los fallecimientos en Estados Unidos, y el cáncer de colon es el tercer cáncer más habitual, que provocó 50,000 muertes en 2014.
Dos expertos respaldaron las directrices
"La recomendación de aspirina en dosis bajas para la prevención del ataque cardiaco y el accidente cerebrovascular ha sido una piedra angular de la reducción del riesgo por parte de los cardiólogos", comentó el Dr. Kevin Marzo, jefe de cardiología del Hospital de la Universidad de Winthrop en Mineola, Nueva York. "Los datos que están apareciendo sugieren que la aspirina en dosis baja también podría reducir el cáncer colorrectal".
El Dr. David Bernstein, jefe de hepatología en Northwell Health, en Manhasset, Nueva York, dijo que aunque las recomendaciones "tienen sentido", el riesgo añadido de sangrado significa que "se debe usar la aspirina de forma juiciosa y en los pacientes adecuados".
Y el USPSTF hizo hincapié en que tomar aspirinas en dosis bajas es solamente una parte de la prevención de las enfermedades cardiacas y el cáncer de colon. Otras medidas incluyen comer una dieta saludable, hacer ejercicio con regularidad y no fumar. Tener una presión arterial y un nivel de colesterol saludables también reduce el riesgo de enfermedad cardiaca, y las evaluaciones regulares pueden ayudar a prevenir el cáncer de colon.

FUENTES: Kevin Marzo, M.D., chief, cardiology, Winthrop-University Hospital, Mineola, N.Y.; David Bernstein, M.D., chief, division of hepatology, Northwell Health, Manhasset, N.Y.; U.S. Preventive Services Task Force

IntraMed. Consumir fruta cada día podría ayudar al corazón.

Comer fruta fresca con regularidad podría ayudar a prevenir los ataques cardiacos y los accidentes cerebrovasculares (ACV), sugiere un gran estudio chino.
Los adultos que comían fruta fresca todos los días, como manzanas y naranjas, experimentaban una reducción de alrededor de un tercio en el riesgo de morir de un ataque cardiaco o ACV, en comparación con las personas que raras veces o nunca comían fruta, hallaron los investigadores.
"El consumo de fruta es importante para la salud cardiovascular", dijo la investigadora líder, la Dra. Liming Li, vicepresidenta de la Academia China de Ciencias Médicas, en Beijing.
Los participantes del estudio que más fruta comían tenían con frecuencia una presión arterial y un azúcar en sangre más bajas que los que comían fruta con menos frecuencia, lo que podría explicar la reducción del riesgo de ataques cardiacos y ACV, apuntó Li.
Pero debido a la naturaleza del estudio, no pudo probar que el consumo de fruta causara la reducción del riesgo de ataque cardiaco y ACV, solo que había una asociación, señaló Li.
Para el estudio, Li y sus colaboradores recolectaron datos sobre más de 500,000 adultos de 30 a 79 años de edad entre 2004 y 2009. Ninguno tenía antecedentes de enfermedad cardiaca.
Poco menos de uno de cada cinco comía fruta a diario. Durante siete años, los que comían el equivalente a aproximadamente media taza de fruta al día presentaban unos riesgos significativamente más bajos de enfermedades cardiovasculares mayores, encontró el estudio.
El informe aparece en la edición del 7 de abril de la revista New England Journal of Medicine.
Dos expertos de EE. UU. opinaron sobre los hallazgos del estudio.
"La enfermedad cardiovascular es una causa principal de muertes evitables y prematuras en todo el mundo", lamentó el Dr. Gregg Fonarow, profesor de cardiología de la Universidad de California, en Los Ángeles.
Estudios anteriores han sugerido que las dietas ricas en fruta se asocian con un riesgo más bajo de enfermedad cardiaca. Pero pocos de esos estudios han sido en países asiáticos, anotó.
"Se necesitan más estudios para determinar si comer más fruta resultará en mejoras significativas de la salud", dijo Fonarow.
Samantha Heller, nutricionista clínica principal del Centro Médico de la Universidad de Nueva York, afirmó que la fruta es una magnífica adición a la dieta.
"La fruta es dulce, deliciosa y fácilmente disponible", dijo. "Es una tremenda fuente de vitaminas, minerales, fibra y otros compuestos vegetales saludables".
Además, apuntó, "la fibra en las frutas ayuda al tracto gastrointestinal a permanecer sano, y otros ingredientes de la fruta ayudan a mantener a las células del cerebro funcionando".
En China se consume menos fruta que en Estados Unidos y Reino Unido, y por lo general se consume cruda, dijeron los investigadores.
Las frutas que se comen más comúnmente en China son las manzanas, las peras y las naranjas, comentó Li. Las frutas favoritas en Estados Unidos son las manzanas y los plátanos, dijo Heller.
Para obtener los compuestos más saludables de las frutas, Heller recomienda comer una amplia variedad, incluyendo albaricoques, bayas, uvas, kiwis, melones, melocotones y mandarinas.

FUENTES: Liming Li, M.D., vice president, Chinese Academy of Medical Sciences, Beijing, China; Gregg Fonarow, M.D., professor, cardiology, University of California, Los Angeles; Samantha Heller, M.S., R.D., senior clinical nutritionist, New York University Medical Center, New York City; April 7, 2016, New England Journal of Medicine

martes, 19 de abril de 2016

3 clics. Ejercicio físico en la fatiga crónica: ¿un oxímoron?.

7SETmanal (05/04/2016)
Esta revisión Cochrane1 concluye que, en las personas con síndrome de fatiga crónica, la terapia con ejercicio físico puede contribuir a aliviar los síntomas, especialmente la fatiga, con un nivel de evidencia moderado. Su efectividad sería superior a la de los tratamientos pasivos o en la ausencia de una intervención y similar a la de la terapia cognitiva-conductual.

El síndrome de fatiga crónica (SFC) es una enfermedad que se caracteriza por la presencia de fatiga persistente inexplicable desde el punto de vista orgánico. Puede presentar síntomas asociados como dolor musculoesquelético, alteraciones del sueño, cefalea y disminución de la concentración y de la memoria a corto plazo. En algunos casos, puede llegar a ser un problema de salud severo e incapacitante.

Habitualmente, la terapia con ejercicio físico (TEF) se recomienda como parte del tratamiento en estos pacientes ya que las evidencias indican que podría ser beneficiosa. Esta revisión Cochrane pretende actualizar los resultados de la anterior revisión sobre esta cuestión, publicada en 2004, en el que ya se apuntaba que la TEF podía ser un tratamiento prometedor en el SFC.

Se seleccionaron ensayos clínicos aleatorizados, publicados o no, que compararan la efectividad de la TEF con el "control pasivo" (por ejemplo, tratamiento habitual, pacientes en lista de espera, relajación, flexibilidad) o con otros tratamientos activos, solos o en asociación con la TEF (por ejemplo, terapia cognitivo-conductual -TCC-, terapia conductual, terapia de apoyo, programación o pacing *, tratamiento farmacológico).

Se incluyeron 8 estudios comparativos, todos ellos publicados en inglés, que contaban con un total de 1.518 participantes y que se llevaron a cabo tanto en el ámbito de la atención primaria como de la atención especializada y hospitalaria. La mayor parte de los pacientes eran mujeres (71% al 84% según los estudios) y la edad media estaba entre los 33 y los 44.6 años. La media de duración de la enfermedad oscilaba entre los 2.3 y los 7 años. La prevalencia de depresión fue elevada (del 18% al 39%). Los estudios utilizaron los criterios diagnósticos del CDC (Centers for disease control and prevention) o los criterios de Oxford, ambos ampliamente utilizados en este campo.
En 7 de los ensayos seleccionados, la TEF se basó en actividad física aeróbica (caminar, nadar o andar en bicicleta) con diferentes niveles de intensidad, según el estudio. Sólo un ensayo evaluó una TEF basada en ejercicio anaeróbico.

Los estudios que compraron la TEF con el "control pasivo", detectaron reducciones estadísticamente significativas en el grado de fatiga, independientemente de la escala utilizada para medirla. La magnitud de la reducción de la fatiga varió según los estudios y, en general, fue leve o moderada. También se observó una mejora en el sueño, la función física y los cambios autopercibidos en la salud global. No se encontraron datos suficientemente concluyentes con respecto al resto de variables, como la calidad de vida, la ansiedad o la depresión.

Los dos estudios que compararon la TEF con la TCC, no constataron diferencias estadísticamente significativas entre las dos terapias en ninguna de las variables analizadas.

Los resultados de los estudios que evaluaron la TEF en asociación a otros tratamientos en comparación con los tratamientos solos, sugieren que la TEF puede ser beneficiosa si se añade a la terapia de programación adaptativa (o adaptative pacing *) o la escucha de apoyo , con mejoras en casi todas las variables analizadas.

En general, el número de efectos adversos fue muy bajo, pero no fue posible extraer conclusiones con un buen nivel de evidencia debido a la escasez de los datos.

Los resultados de esta revisión concuerdan con las evidencias previas y muestran que la terapia basada en el ejercicio puede ser efectiva y segura en el tratamiento del SFC y aliviar la sintomatología de los pacientes, especialmente la fatiga. Serán necesarios más estudios para evaluar qué tipo de ejercicio (intensidad, duración, características) puede ser más beneficioso, pero de momento parece razonable seguir recomendando la actividad física en el abordaje de los pacientes con SFC.

* Nota: el pacing, que podría traducirse como "programación", es una técnica o terapia utilizada en el abordaje de la SFC y la fibromialgia. Consiste en la programación de las actividades según el período de actividad de la enfermedad y con la idea de que la energía que tiene el paciente es limitada y por tanto, con el pacing, aprende a dosificarla y adaptarla a su propio ritme2.

  1.  Larun L, Brurberg KG, Odgaard-Jensen J, Price JR. Exercise therapy for chronic fatigue syndrome. The Cochrane database of systematic reviews. 2016 Feb 7; 2 :CD003200link
  2.  White PD, Goldsmith KA, Johnson AL, Potts L, Walwyn R, DeCesare JC, Baber HL, Burgess M, Clark LV, Cox DL, Bavinton J, Angus BJ, Murphy G, Murphy M, O`Dowd H, Wilks D, McCrone P, Chalder T, Sharpe M. Comparison of adaptive pacing therapy, cognitive behaviour therapy, graded exercise therapy, and specialist medical care for chronic fatigue syndrome (PACE): a randomised trial. Lancet (London, England). 2011 Mar 5; 377 (9768) :823-36link

COSAS DEL PAC. Diclofenaco intramuscular en el cólico renal: a ver si nos entra en la mollera...

Nos cuesta cambiar nuestra práctica, es un hecho. Aunque haya razones suficientes para hacerlo, la costumbre se convierte en ley: "úlcera corneal = parche ocular", "asma reagudizada = salbutamol nebulizado", "GEA = antiemético", "fiebre = paracetamol e ibuprofeno alternando", "cólico renal = A + B endovenoso" y así hasta el infinito y más...
Os propongo la lectura de este artículo, podéis acceder a él en su totalidad a través de MyAthens. Nada distinto de lo que ya hemos hablado aquí o aquíaquí).
  • Se trata de un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, analizado por intención de tratar, en el que comparan diclofenaco intramuscular, morfina endovenosa y paracetamol endovenoso para el dolor en pacientes con cólico renal.
  • La variable principal que miden es la proporción de pacientes que presentan una reducción del dolor de al menos el 50% a los 30 minutos tras la administración del tratamiento.
  • Diclofenaco im fue más eficaz que morfina endovenosa para el resultado primario y precisó menos medicación de rescate.
  • No encontraron diferencias significativas en cuanto a la eficacia entre paracetamol endovenoso y morfina endovenosa.
  • Los efectos adversos agudos fueron más frecuentes en el grupo de pacientes tratados con morfina y sin diferencias en los grupos de diclofenaco y paracetamol.
  • Durante las dos semanas siguientes al tratamiento, no se registraron efectos adversos en ninguno de los tres grupos de tratamiento.

Como conclusión: dada la necesidad de paliar el dolor con rapidez en estos casos, la eficacia y la facilidad de administrar diclofenaco intramuscular, convierten a este fármaco en, probablemente, la mejor opción para el manejo agudo de estas situaciones.

Y yo personalmente añado: mi experiencia con él es muy buena. Desde hace tiempo es mi primera opción, me mantengo firme a pesar de la mala cara inicial que me ponen algunos pacientes que en otras ocasiones han sido tratados con medicación endovenosa de entrada: les explico mis argumentos. Sin tener datos exactos, mi impresión es que son pocas las veces que necesito recurrir a otras opciones.
Y aún más personalmente: ¡jo, cómo duele un cólico renal! ¡qué malita se pone una en un ti-tá! Hace una semana pasé por esa experiencia, Tras aguantar un buen rato, a ver si se pasaba, me fui a mi centro de salud: diclofenaco intramuscular y a los 20 minutos, a la calle, de paseo, espero no repetir...

Y una reflexión: ¿por qué no se contempla esta opción en los servicios de urgencia hospitalarios? ¿tratamiento hospitalario del dolor = tratamiento endovenoso? ¿medio de administración de un fármaco en el hospital = opción más complicada/compleja aunque existan otras opciones igual de eficaces o incluso mejores?
Deberíamos hacer las cosas que tenemos que hacer y dejar de hacer las que no tenemos que hacer independientemente de dónde trabajemos, ¿o no?

lunes, 18 de abril de 2016

UDMPMFyC Alicante. MEF Espirometría.

El pasado 07 de marzo se impartió el Taller de Espirometría para Tutores de MIR y EIR de FyC. A continuación os facilitamos el material utilizado y documentos recomendados para complementar la formación. 


Material del curso: 


Diapositivas

viernes, 15 de abril de 2016

Sala de lectura. Hazard Ratio: apuntes de supervivencia,

Todos aquellos que tengan más de 40 añazos recordarán los tiempos en los que la información y el conocimiento habitaban espacios oscuros y de difícil acceso en las bibliotecas de las facultades o los hospitales. Luego llegó Internet para cambiarlo todo, dando lugar a la denominada “Sociedad del conocimiento”, una de cuyas manifestaciones más importantes es que la información y el conocimiento han desbordado los cauces habituales y ya no se encuentran sólo en libros, revistas o base de datos. Prueba de ello es la blogosfera sanitaria, que es depositaria de un impresionante flujo de Saber al alcance de cualquiera que disponga de un cacharro para unirse a la conversación.
Como ejemplo de lo que decimos, os traemos hoy uno de nuestros blogs de cabecera: Students 4 best evidence que está regentado por estudiantes de todo el Mundo que, de forma cooperativa, han creado un espacio único para enseñar que, dicho sea de paso, es la forma más eficaz que conocemos de aprender. Además, este blog nos enseña que colaborar y compartir -otras dos cualidades que Internet ha propiciado– son la sal y la pimienta de un nuevo modelo de gestión del conocimiento en el que todos, salimos ganando.
Para muestra, el post de hoy dedicado a la hazard ratio, concepto estadístico que comparte barrio con la odds ratio -que no casa- y en el que nos vamos a centrar utilizando como eje un artículo del blog. Un tema que parece árido, insulso, incoloro, pero que brilla con luz propia a la hora de interpretar los resultados de muchos estudios. Si te interesa el mundo de la evaluación, si quieres aprender a desentrañar algunos estudios o, simplemente, te apetece echar un vistazo, te invitamos a traspasar la puerta de esta entradilla y leer todo lo que las HR tienen que contarte. Empezamos… (más…)

jueves, 14 de abril de 2016

Suplementos de Omega 3 para la depresión (blogshot Cochrane).



blogshot_omega3_depresion

Traducción realizada por Azucena Santillan de la iniciativa Enfermería Basada en la Evidencia (@Ebevidencia) y revisada por Lucia Rueda (@DieteticodRB) a través de RED-NuBE.
Fuente original: Appleton K, Sallis H, Perry R, Ness A, Churchill R. Ácidos grasos omega 3 para la depresión en adultos. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015 Issue 11. Art. No.: CD004692. DOI: 10.1002/14651858.CD004692
Texto completo de la revisión en español: http://ow.ly/10o5ER

csjesusmarin.es. Lectura crítica - Ensayo SPRINT



Lectura critica-Ensayo Sprint.

New Engl J Med. No beneficio del Aliskiren en insuficiencia cardiaca y FE reducida. Estudio ATMOSPHERE.

Fuente http://www.cardioatrio.com/
Es bien conocido que los IECAS reducen la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) y fracción de eyección reducida (FEr). La inhibición de la renina con aliskiren, otro abordaje para interrumpir el sistema renina-angiotensina, parecía ser de potencial utilidad en estos pacientes.
El ensayo clínico ATMOSPHERE (Aliskiren Trial to Minimize Outcomes in Patients with Heart Failure) comparó el IECA enalapril con aliskiren (para testar superioridad o al menos no inferioridad) y con la combinación de ambos tratamientos (para testar superioridad) en pacientes con IC y FEr.
Métodos: Pacientes con IC y FEr (FEVI ≤ 35%), NYHA II-IV, se aleatorizaron a uno de estos 3 grupos: 1) enalapril 5-10 mg, 2 veces al día (n=2336) ; 2) aliskiren 300 mg/dia (n=2340) y 3) ambos tratamientos (n=2340).   Previo a la aleatorización, periodo “run-in” (para descartar intolerancia precoz a la terapia combinada). Fueron criterios de exclusión: hipotensión sintomática, presión arterial sistólica < 95 mmHg en el screening (o < 90 mmHg en la aleatorización) eGFR < 40 ml/min/1,73 m2 (< 35 en la aleatorización o disminución > 25% del eGFR entre screening y aleatorización) o potasio ≥ 5 mmol /l enscreening (≥ 5,2 en la aleatorización). Participaron 789 centros de 43 países.
El objetivo primario fue el combinado de muerte cardiovascular (CV) u hospitalización por IC.
Tras un seguimiento medio de 36,6 meses, no hubo diferencias significativas en el objetivo primario (32,9% en grupo con terapia combinada vs 34,6% con enalapril HR 0,93 IC95% 0,85-1,03 ). En el grupo aliskiren fue 33,8% (HR vs enalapril 0,99 IC95% 0,90-1,10) no alcanzándose tampoco el objetivo pre-especificado de no-inferioridad.
Además, con respecto a los efectos adversos de hipotensión, disfunción renal e hiperK+, en el grupo de terapia combinada vs enalapril hubo un mayor riesgo de hipotensión sintomática (13,8% vs 11% p=0,005), aumento de creatinina sérica (4,1% vs 2,7% p=0,009) e hiperK+ (17,1% vs 12,5% p< 0,001). 
Entre comentarios interesantes en la discusión del articulo está el concepto de un “techo terapéutico” para el bloqueo del sistema renina-angiotensina por encima del cual no hay beneficio y solo mas efectos adversos.
Durante el estudio hubo una intervención regulatoria por la cual se discontinuó el fármaco en pacientes con diabetes, basada en los hallazgos de 2 ensayos clínicos (ASTRONAUT y ALTITUDE) sobre posible efecto perjudicial del aliskiren en diabéticos. No obstante, en estos pacientes, que habían estado expuestos a aliskiren durante una mediana de 24 meses y un seguimiento truncado, no se identificaron peores resultados. 
En resumen, en pacientes con IC el añadir aliskiren a enalapril aumentó los efectos adversos y no mostró ningún beneficio en términos de mortalidad CV u hospitalización por IC. No existe por tanto ninguna evidencia que aconseje el uso de un inhibidor de la renina tanto como “alternativa a”,  ni “en combinación con” un IECA en estos pacientes.
Referencias: McMurray JJV, Krum H, Abraham W, et al. Aliskiren, enalapril or aliskiren and enalapril in heart failure. New Engl J Med 2016, published on line on April 4, 2016.  [Pub Med] [Texto completo]

martes, 12 de abril de 2016

Hemos leído. La FDA relaja el uso de metformina para pacientes con insuficiencia renal leve –moderada.

FDA
Actualmente las principales guías de practica clínica recomiendan de forma unánime el uso de metformina como terapia inicial de elección en la amplia mayoría de pacientes con diabetes tipo 2. Esta posición de privilegio de la metformina no es casualidad, sino que viene avalada por numerosos ensayos clínicos y metaanálisis que demuestran los diversos beneficios de su empleo, y que se ha traducido en un considerable despliegue en su utilización, tal como podemos ver en el Informe de utilización de antidiabéticos en España 2000- 2014.
Desde el punto de vista negativo, a partir de la década de los setenta el tratamiento con metformina y otras biguanidas se ha asociado con un mayor riesgo de desarrollar acidosis láctica. Esta circunstancia provocó la retirada del mercado de butformina y fenformina y retrasó la introducción de metformina en Estados Unidos hasta 1995. En nuestro país, su comercialización fue autorizada en 1982. Pero, ¿realmente el tratamiento con metformina se asocia a un incremento en el riesgo de desarrollar acidosis láctica? Pregunta que desde hace años ya se vienen barruntando los profesionales de nuestro entorno, y que la FDA parece que ha tenido a bien el revisar.
En la ficha técnica y etiquetado de fármacos con metformina, actualmente se indica que su uso está contraindicado si el aclaramiento de creatinina es < 60 mL/min. El motivo es que este principio activo se elimina por filtración glomerular y por secreción tubular, siendo su semivida de eliminación de 6,5 horas. En caso de que la función renal esté alterada, la semivida de eliminación aumenta considerablemente, acumulándose el fármaco el plasma, y aumentando por tanto el riesgo de acidosis láctica (complicación metabólica rara, pero grave dado que tiene una alta mortalidad si no se instaura un tratamiento de forma precoz).
Pese a que en la ficha técnica se restringe su uso a aclaramientos por encima de 60 mL/min, cabe decir que existen publicadas recomendaciones sobre el tratamiento farmacológico de la diabetes en pacientes con insuficiencia renal en dónde se contempla el uso de la metformina a partir de aclaramientos por encima de 45 mL/min.
Anuncia ahora la FDA que tras revisar la literatura, considera que su uso es seguro en pacientes con insuficiencia renal leve y en algunos pacientes con insuficiencia renal moderada.
Esta decisión viene sustentada además, por la existencia de estudios de base poblacional y series de casos retrospectivos llevados a cabo tanto en Estados Unidos como en otros países, en donde se observa cómo la metformina se utiliza a menudo en la práctica clínica fuera de las indicaciones actuales y se prescribe para pacientes con enfermedad renal crónica leve-moderada. La FDA considera por tanto, que su uso es “seguro”, por ello va a solicitar a los laboratorios que comercializan estos medicamentos cambios en el “etiquetado” que reflejen esta nueva información, así como recomendaciones específicas sobre el uso de la metformina en pacientes con insuficiencia renal leve a moderada, entre las que se encuentran las siguientes:
  • Antes de iniciar un tratamiento con metformina, obtener la tasa de filtrado glomerular del paciente. Se recomienda utilizar como parámetro de función renal la tasa de filtración glomerular (eGFR), en lugar de la concentración de creatinina sérica, ya que esta tasa proporciona una mejor estimación de la función renal, considerando parámetros adicionales importantes como son la edad, sexo, raza o peso.
  • La metformina sigue estando contraindicada si eGFR < 30 mL/min/1,73 m2
  • No se recomienda iniciar un tratamiento con metformina si el eGFR está entre 30-45 mL/min/1,73 m2
  • Medir al menos una vez al año la tasa de filtrado glomerular a todos los pacientes en tratamiento con metformina. En pacientes con mayor riesgo de desarrollar insuficiencia renal (ancianos), esta función renal se debería monitorizar más frecuentemente.
  • Si durante el tratamiento, el filtrado cae por debajo de 45 mL/min/1,73 m2, valorar la relación beneficio/riesgo de continuar con el tratamiento. Si el filtrado desciende por debajo de 30 mL/min/1,73 m2, suspender el tratamiento con metformina.
  • Interrumpir los tratamientos con metformina antes de un contraste de imagen iodado en pacientes con filtrados entre 30-60 mL/min/1,73 m2, en pacientes con enfermedad hepática, alcoholismo o insuficiencia cardíaca. Reevaluar el filtrado tras las 48 horas del contraste de imagen, y si la función renal es estable, en tal caso reiniciar el tratamiento.
De momento nuestras fichas técnicas europeas siguen indicando como contraindicación cuando el aclaramiento de creatinina es menor de 60 ml/min. Sí que recomiendan igualmente valorar el aclaramiento de creatinina antes de iniciar el tratamiento y regularmente desde su inicio una vez al año en pacientes con función renal normal y al menos, de 2 a 4 veces en pacientes con aclaramiento de creatinina próximo al límite inferior del valor normal y en pacientes de edad avanzada.

Preevid. (Preevid) Hay descritos de casos de varicela por mecanismos de transmisión no habituales con portadores sanos.

El mecanismo habitual de transmisión de la varicela  es a través del contagio de personas infectadas a personas susceptibles; sin embargo hay descritos casos  de presencia del virus de la varicela-herpes zoster (VHZ) en garganta, o en saliva, de personas sanas que potencialmente podrían ser una fuente de contagio.
De  un documento de consenso de los CDC(1) y de los sumarios de evidencia(2,3,4) revisados,  resumimos sobre el mecanismo de transmisión de la varicela que:
  • La varicela es una enfermedad muy contagiosa causada por el virus de la varicela-herpes zoster(VHZ).
  • Este virus se transmite fácilmente de personas infectadas a otras que nunca han tenido varicela o no se han vacunado.
  • También se propaga en el aire cuando una persona infectada tose o estornuda.
  • Además, se puede propagar por tocar o por respirar las partículas del virus que provienen de las ampollas de la varicela.
  • La varicela también la pueden propagar personas con herpes zoster.  Una persona con herpes zoster puede transmitir el virus VHZ a otras que nunca han tenido varicela o no se han vacunado contra esta enfermedad. En estos casos, la persona expuesta puede contraer varicela.
  •  Una persona con varicela puede transmitir la enfermedad desde 1 a 2 días antes de que le brote el exantema, hasta que todas las ampollas de la varicela hayan formado costras.
    • Pueden pasar de 8 a 21 días después de la exposición a un enfermo con varicela o herpes zoster , antes de que la persona expuesta presente la varicela clínicamente.
  • Si una persona vacunada contra la varicela contrae esta enfermedad, también se la puede transmitir a otros.
  • La mayoría de las personas que contraen varicela una vez, quedan inmunes de por vida. Sin embargo, algunas personas pueden enfermar de varicela más de una vez, aunque esto es poco común.
  • El virus VHZ se ha detectado en diferentes objetos y en los filtros de aire de las habitaciones de pacientes ingresados con herpes zoster, pudiendo producirse el contagio sin un contacto directo con el paciente. 
Se han identificado series de casos, o descripción de brotes, de varicela que apuntan a la posibilidad de otros mecanismos de transmisión no habituales y a la existencia de portadores sanos:
  • En un brote de varicela en una residencia el posible caso índice fue un paciente con lesiones en la piel de un brazo que no fueron identificadas inicialmente como un herpes zoster(5); y se han detectado virus VHZ en muestras de faringe en pacientes con herpes zoster, con lo que sería posible la transmisión por vía aérea de varicela a personas susceptibles(6).
  • En estudio de brotes familiares de varicela, hay personas en las que se aísla el virus de VHZ en faringe durante los primeros días, sin que desarrollen luego la enfermedad(7,8).
  • Se han descrito presencia de virus en faringe de niños vacunados de varicela(9,10).
  • Hay descritos casos de enfermedad asintomática en gestantes(11).
  • Está descrita la presencia de virus de varicela en saliva en astronautas, sin que desarrollen la enfermedad(12).
  • Hay publicado el caso de un niño previamente sano que, tras pasar la varicela continuó durante un 1 año y medio con una carga viral elevada en sangre(13); aunque el virus no fue detectable en faringe.

Referencias (13):

  1. CDC. Chickenpox (Varicella).Transmission. Centers for Disease Control and Prevention. Marzo 2016. [Texto Completo] [Consulta: 11/04/2016]
  2. DynaMed Plus [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 - . Record No. 116084, Chickenpox; [updated 2015 Sep 08, Consultado el 9/04/2016].Accesible desde http://www.dynamed.com/login.aspx?direct=true&site=DynaMed&id=116084. Se requiere identificación y contraseña.
  3. Albrecht MA. Epidemiology and pathogenesis of varicella-zoster virus infection: Herpes zoster. This topic last updated: Apr 10, 2015. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2016.
  4. Weber DJ, Rutala WA. Prevention and control of varicella-zoster virus in hospitals. This topic last updated: Sep 20, 2013. Marion, DW. Diaphragmatic pacing. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2016.
  5. Leung J, Kudish K, Wang C, Moore L, Gacek P, Radford K, Lopez A, Sosa L, Schmid DS, Cartter M, Bialek S. A 2009 varicella outbreak in a Connecticut residential facility for adults with intellectual disability. J Infect Dis. 2010 Nov 15;202(10):1486-91. [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 11/04/2016]
  6. Suzuki K, Yoshikawa T, Tomitaka A, Suzuki K, Matsunaga K, Asano Y. Detection of varicella-zoster virus DNA in throat swabs of patients with herpes zoster and on air purifier filters. J Med Virol. 2002 Apr;66(4):567-70. [Resumen] [Consulta: 11/04/2016]
  7. Asano Y, Yoshikawa T, Ihira M, Furukawa H, Suzuki K, Suga S. Spread of varicella-zoster virus DNA to family members and environments from siblings with varicella in a household. Pediatrics. 1999 May;103(5):e61. [Resumen] [Consulta: 11/04/2016]
  8. Connelly BL, Stanberry LR, Bernstein DI. Detection of varicella-zoster virus DNA in nasopharyngeal secretions of immune household contacts of varicella. J Infect Dis. 1993 Nov;168(5):1253-5. [Resumen] [Consulta: 11/04/2016]
  9. Ozaki T, Miwata H, Asano Y, Namazue J, Yamanishi K. Varicella zoster virus DNA in throat swabs of vaccinees. Arch Dis Child. 1992 Mar;67(3):328-9. [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 11/04/2016]
  10. Gomi Y, Ozaki T, Nishimura N, Narita A, Suzuki M, Ahn J, Watanabe N, Koyama N, Ushida H, Yasuda N, Nakane K, Funahashi K, Fuke I, Takamizawa A, Ishikawa T, Yamanishi K, Takahashi M. DNA sequence analysis of varicella-zoster virus gene 62 from subclinical infections in healthy children immunized with the Oka varicella vaccine. Vaccine. 2008 Oct 16;26(44):5627-32. [Resumen] [Consulta: 11/04/2016]
  11. Grüninger T, Dobec M, Keller A. [Asymptomatic varicella infections in pregnancy: detection and problems]. Gynakol Geburtshilfliche Rundsch. 1994;34(3):171-4. [Resumen] [Consulta: 11/04/2016]
  12. Cohrs RJ, Mehta SK, Schmid DS, Gilden DH, Pierson DL. Asymptomatic reactivation and shed of infectious varicella zoster virus in astronauts. J Med Virol. 2008 Jun;80(6):1116-22. [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 11/04/2016]
  13. Vossen MT, Gent MR, Peters KM, Wertheim-van Dillen PM, Dolman KM, van Breda A, van Lier RA, Kuijpers TW. Persistent detection of varicella-zoster virus DNA in a previously healthy child after severe chickenpox. J Clin Microbiol. 2005 Nov;43(11):5614-21. [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 11/04/2016]