martes, 29 de abril de 2014

( Cosas del PAC) Se le atragantó el desayuno...y eso que los ajos son muy buenos

Dice la sabiduría popular, y “San Google”, que consumir ajo (Allium sativum)) tiene múltiples beneficios para la salud, sobre todo si está crudo y se ingiere en ayunas, entre ellos el poder de desintoxicación del organismo, la capacidad de expulsión de las lombrices, y hasta el de evitar el tifus. A largo plazo el ajo se relaciona con la prevención de ciertos tipos de cáncer, la diabetes y hasta la depresión.
 Todo esto y alguno otro dato más debió convencer al paciente que atendí una mañana de sábado en el PAC donde trabajo y que desde hacía unos días “su desayuno” consistía en un diente de ajo entero y tragado en ayunas con un poco de agua. Lo que mi paciente desconocía es que dicha práctica a corto plazo poco beneficio  le iba a reportar  ya que el ajo en cuestión se le quedó impactado a nivel del cardias y tuvieron que realizarle una endoscopia  para su extracción.


Acudió a media mañana al PAC porque tras este original desayuno  había comenzado con dolor a nivel retroesternal bajo, sensación de tope, salivación constante, náuseas y un vómito de líquido de escasa cuantía. A la exploración estaba consciente y orientado, sin trabajo respiratorio, pero con constantes eructos y sensación de plenitud gástrica. El abdomen era blando, depresible y no doloroso
Probé en consulta tolerancia líquida y le di un antiácido por la posible irritación gástrica que el ajo podría haberle provocado,  y aunque podía tragar el agua, eso sí, con cierta dificultad, pasados unos  minutos tenía que echarla.

Ante la sospecha de una obstrucción esofágica por un cuerpo extraño derivé al paciente al hospital de referencia,  y  tras valoración administraron una ampolla de Glucagón IV  que no surtió ningún efecto, por lo que  realizaron una endoscopia y consiguieron extraer el “diente de ajo” que se había quedado impactado a nivel del cardias.

               Cuerpos extraños esofágicos

Cuando hablamos de cuerpos extraños esofágicos nos referimos a aquellos que  tras su ingesta se quedan detenidos en  algún punto del aparato digestivo proximal
El 75-80% de los casos se dan entre niños de 18m a 4 años y el objeto más frecuente son sin duda las monedas; el 20% restante ocurre entre los adultos, siendo los grupos de riesgo principales los enfermos mentales, los presos, los portadores de prótesis dentales y aquellos que tienen patología esofágica previa (estenosis, acalasia…) y los huesos, los bolos alimenticios y las espinas de pescado  son los objetos más frecuentes.
La gran mayoría de los casos se resuelven de forma espontánea y sólo un 10-20% necesitarán extracción endoscópica. Suelen quedarse impactados a nivel del esfínter esofágico superior y del inferior.
Provocan sensación de tope, disfagia, hipersalivación y para su diagnóstico se recomienda  una radiografía de tórax PA y lateral que nos dará idea del punto de localización del mismo cuando el objeto es radiopaco. Si por el contrario el objeto es radiotransparente habrá que ayudarse del TAC o de la RMN, contraindicada en caso de objetos metálicos. Se desaconseja evitar contrastes por el riesgo de aspiración y porque pueden dificultar la visualización posterior en la endoscopia.
            A la hora de su manejo y tratamiento éste deberá ser urgente en los casos de ingesta de objetos punzantes (clips, alfileres, agujas), ante objetos largos >5cm, ante pilas de botón porque el contacto de la mucosa con los dos polos conduce electricidad pudiendo provocar necrosis por licuefacción e incluso perforación, ante la sospecha de obstrucción completa de la vía digestiva o sospecha de obstrucción o inflamación  intestinal  y si han pasado más de 24 horas.
La técnica de extracción más aceptada es la endoscopia flexible. Se considera que a partir de duodeno proximal el objeto pasará por el resto del tracto sin complicaciones, no obstante si es radiopaco, se recomiendan radiografías seriadas hasta su expulsión.  La administración de glucagón (1 mg IV) para relajar el esófago  puede ser otra opción de tratamiento adecuado, hay estudios  que lo avalan y sin embargo otros no establecen ningún beneficio. Sin embargo, el glucagón es relativamente seguro y es una opción razonable, siempre que su administración no retrase el tratamiento endoscópico definitivo.

Bibliografía
·         Guías clínicas Fisterra  Gastroenterología: cuerpo extraño en esófago , última revisión 16/09/2010
·         UpToDate: Ingested foreign bodies and food impactions in adults. This topic last updated: ene 21, 2014.
·         Cosas del PAC: Cuerpos extrañosimpactados en esófago, marzo 2011

Autora: Cristina Ibeas, médica PAC OSI Bidasoa

Visto lo visto, donde esté el café con leche...


( Docencia Alto Palancia) Se puede reducir y racionalizar la prescripción de antibióticos

Adjuntamos enlace de entrada publicada en el Blog Grup del Medicament sobre "Se puede reducir y racionalizar la prescripción de antibióticos", según se desprende del ensayo clínico GRACE publicado en The Lancet, en el que han participado profesionales de nuestra zona de salud.....

http://grupdelmedicament.blogspot.com.es/2014/04/reduccion-en-la-prescripcion-de.html

lunes, 28 de abril de 2014

( Sesiones Alza) EPOC (I): Guía Gesepoc

La clasificación y las propuestas de tratamiento han cambiado con la aparición de la Guía Gesepoc. Está GPC está teniendo una amplia difusión. Lo "novedoso" es que se propone la introducción de la
clasificación de los pacientes de acuerdo a cuatro  fenotipos (1. No agudizador, con enfisema o bronquitis crónica; 2. MixtoEPOC – asma; 3. Agudizador con enfisema; 4. Agudizador con bronquitiscrónica) El tipo de fenotipo condicionaría el  tratamiento farmacológico.
Esta clasificación y sobre todo su utilización para determinar el tratamiento ha sido objeto de críticas como las realizadas en el "Blog Primum non nocere" respecto a lo "imaginativa" de esta nueva clasificación  o a la falta de evidencia de la propuesta de tratamiento en base a los fenotipos
Sería interesante disponer de una amplia validación de esta clasificación  mediante estudios prospectivos antes de proponer su su uso generalizado. También nos gustaría disponer de ensayos clínicos con los fármacos propuestos con criterios de inclusión en base a  dicha clasificación.
Para añadir más confusión a este tema casi simultáneamente se publica la GPCsobre EPOC del Ministerio de Sanidad y Consumo realizada por la agencia

Lain Entralgo. Esta GPC comparte muchos autores  con la Gesepoc y utiliza GRADE para evaluar la evidencia y formular recomendaciones.
Curiosamente en el apartado de los fenotipos no se dispone de la clasificación de la calidad de la evidencia de los estudios en que se basa y la propuesta de tratamiento farmacológico no se basa en los fenotipos. 

Produce cierta perplejidad leer las recomendaciones de una y otra GPC ya que la Guía Gesepoc también incluye las recomendaciones de la GPC del ministerio que son las únicas cuya fuerza está graduada.  Esto es a lo que se refiere Rafa Bravo como "doble versión" de una GPC.
En una entrada anterior de este blog ya nos hicimos eco de esta nueva clasificación con nuestras reservas hacia la misma. Lo que nos llevó a realizar una evaluación de la atención a nuestros pacientes con asma y Epoc. Para dar sentido a estos resultados presentaremos varias sesiones sobre el tema.
 En la sesión del pasado 25 de abril  Oihane Aramburu (R4 de Medicina de familia) hace un repaso a la  EPOC y nos presenta las nuevas propuestas de clasificación del documento Gesepoc lo que ha permitido compartir las dudas anteriores.

http://sesionesalza.blogspot.com.es/2014/04/epoc-i-guia-gesepc.html

( Doc. Alto Palancia) Right care, decálogo para mejorar resultados en salud y ahorrar con criterio clínico

Adjuntamos un link interesante, publicado en Gestión Clínica sobre el right care que se plantea como un decálogo de estrategias para mejorar resultados y ahorrar con criterio clínico. Está dirigido a orientar las prácticas clínicas hacia el valor que realmente aportan para la salud de  las personas. Está avalado por importantes fuentes documentales (que constan en el link). Tiene como objetivos: a) mejorar la experiencia del paciente incluyendo la calidad del proceso y la satisfacción del trato recibido;b) mejorar la salud de las personas y de las poblaciones;c) reducir costes de la provisión de los servicios sanitarios por el hecho de disminuir las prácticas de poco valor. 
Lo presentamos en sesión clínica en nuestro centro de salud para reflexionar y suscitar debate.

( Viletanos) Tratamiento de la DM2 en el paciente con Enfermedad Renal Crónica

La prevalencia en España de la diabetes mellitus tipo2 (DM2) es de un 14% y de la enfermedad renal crónica (ERC) un10%. Un 27,9% de los pacientes con DM2 padecen ERC. Las Guías Europeas consideran la ERC como un equivalente coronario. Julio Olsen (R3 MFyC) destaca la importancia del correcto tratamiento de estas patologías cuando coinciden en un mismo paciente, revisando la última publicación del Grupo de Trabajo para el documento de Consenso sobre el tratamiento de la DM2 en el paciente con ERC.
http://viletanos.blogspot.com.es/2014/04/tratamiento-de-la-dm2-en-el-paciente.html

Puntos Clave:

  1. Se recomienda en todos los pacientes con DM2, al menos una vez al año, un cribado de la función renal mediante la determinación del FG y de la albuminuria.
  2. Debe considerarse el uso rutinario y protocolizado de la MAPA en el paciente con diabetes , especialmente si presenta ERC, ya que presentan con frecuencia HTA nocturna no diagnosticada (non-dippers). Si la DM lleva años de evolución hay que descartar una posible HTA enmascarada (29%).
  3. Entre los objetivos de control lipídico los valores de LDL < 70mg/dl o una reducción del 50% si el objetivo previo no es alcanzable.
  4. A la hora de planificar el tratamiento antidiabético en pacientes con ERC es muy importante minimizar el riesgo de hipoglucemia mediante el establecimiento de unos objetivos seguros de control glucémico y una adecuada elección y dosificación de los fármacos antidiabéticos.

jueves, 24 de abril de 2014

( Docencia Algemesí) Bloqueo Aurículo-Ventricular, a propósito de un caso...


Bloqueo Aurículo-Ventricular, a propósito de un caso. from aneronda
caso clínico que demuestra la importancia de hacer siempre una correcta anamnesis, además de los riesgos que puede entrañar la automedicación, más en pacientes mayores. Al presentarnos el caso no pude dejar de pensar si la automedicación en este caso no fue consecuencia del empoderamiento en el que tanto insistimos, es algo que en pacientes de cierta edad no deja de inquietarme. 

  Nos presentó el caso de una anciana de 90 años que acude a urgencias con un cuadro de debilidad y malestar, en la que en el ECG se objetiva un BAV completo.

  Tras informar a los familiares del cuadro, del mal pronóstico (pues dada la situación de la paciente se descartan medidas invasivas), y asumir como causa más probable del bloqueo la degeneración del sistema de conducción, nos sorprende en la analítica un 'ligero' aumento de potasio...
 

( Viletanos) Desorden por Uso del Cannabis

El cannabis es la sustancia de uso ilegal más usada mundialmente. El 4% de la población mundial entre 16 y 64 años ha usado cannabis en el último año. Lucila B. Ferrari (R3 MFyC) nos hace una revisión del tema abordando aspectos referentes a epidemiología, clínica, diagnóstico y tratamiento.

Puntos Clave:

  1. Efectos a corto plazo producidos por el cannabis: disminución de la ansiedad y la tensión, aunque también de la atención y la concentración, que impide realizar tareas complejas.
  2. A largo plazo: problemas pulmonares, cáncer, supresión del sistema inmune, problemas psicosociales y puede desencadenar la aparición de paranoia y psicosis.
  3. Entre los criterios para el diagnóstico del Desorden por Uso de Cannabis (DSM-V 2013) destacan: deseo persistente de su consumo o fracaso en limitar su uso, craving, uso recurrente a pesar de tener problemas físicos o psicológicos causados por su empleo, tolerancia, síndromoe de abstinencia..
  4. El tratamiento es básicamente ambulatorio y se basa en la intervención psicosocial (terapia cognitivo-conductual, entrevista motivacional) y en la involucración de la familia. Ninguna medicación ha probado ser efectiva para tratar este desorden.
Para ver presnetacion pincha linkhttp://viletanos.blogspot.com.es/2014/04/140324-desorden-por-uso-del-cannabis.

Enlaces de Interés:

martes, 22 de abril de 2014

( Cosas del PAC) Accidentes laborales con material biológico


Actuación en accidentes biológicos from cosasdelpac
  Ante un accidente de este tipo,  y ante el riesgo de infección por VHB, VHC y/o VIH el tiempo de actuación es “muy importante” porque hay que tomar decisiones sobre tratamiento médico profiláctico que deber ser administrado en las primeras 2-3 horas del suceso. Es por ello que hay que actuar con premura y esto quiere decir que debemos darle la prioridad de una URGENCIA, notificarlo a Salud Laboral y al mando superior correspondiente  y actuar  según el protocolo que a dicho efecto está colgado en la página web de la Comarca.
                Por ello he preparado una pequeña presentación con los “pantallazos” en los que aparecen todos los pasos a seguir, las planillas que hay que rellenar y las analíticas que hay que cursar.  Yo presento el protocolo de la OSI Bidasoa, y creo puede hacerse extensivo al resto de comarcas...Os toca enredar un poco y salsear.
 

( Docencia Rafalafena) Sesión hipoacusia en el adulto

Aquí os dejo la sesión del día de hoy.
Hipoacusia en el adulto

( Viletanos) Antibióticos en Infecciones Respiratorias en Atención Primaria

 Pincha link para ver presentación:
http://viletanos.blogspot.com.es/2014/04/140319-antibioticos-en-infecciones.html
La mayor parte del consumo de antibióticos en España se produce en el ámbito extrahospitalario (aproximadamente el 90% del total). Y el 85% de este consumo se destina a tratar infecciones respiratorias.
En esta sesión, la Dra Antonia Roca Casas (Médico de Familia y miembro del GMIS-IBAMFIC), hizo un repaso de las infecciones respiratorias más frecuentes, gérmenes causantes y tratamiento. Nos habló también del aumento de las resistencias a los antibióticos  y que para su control, el procedimiento más eficaz son las prácticas de uso responsable de antibióticos.

Puntos Clave:  

  1. Si disminuyes el uso de antibióticos innecesarios, reduces las tasas de resistencia en la comunidad; son ineficaces en un elevado número de infecciones respiratorias dado su origen viral.
  2. Utiliza tus habilidades comunicativas con los pacientes.N presupongas que siempre quieren que se les prescriba un antibiótico.
  3. No utilices los antibióticos de forma preventiva en los casos en los que no esté plenamente establecida esta indicación.
  4. Si no estás de acuerdo con la indicación, no prescribas un tratamiento con antibióticos indicado por otro médico y/o profesional sanitario o dispensado en una oficina de farmacia sin receta.

Enlaces de Interés:

lunes, 21 de abril de 2014

(Preevid) La evidencia no respalda el uso rutinario de abs tópicos en úlceras vasculares

http://www.murciasalud.es/preevid.php?op=mostrar_pregunta&id=19927&idsec=453
En la búsqueda se ha encontrado 1 Revisión Sistemática (RS) que señala que no se puede establecer conclusiones definitivas acerca de la efectividad del uso de antibióticos (tópicos y sistémicos) para el tratamiento de las úlceras vasculares/venosas (UV). También se han encontrado 4 Guías de práctica Clínica (GPC) y 1 Sumario de Evidencias (SE) de Uptodate que recomiendan en general no usar antibióticos tópicos ni sistémicos de forma rutinaria, y si existieran signos clínicos de infección, tomar una muestra de la UV, analizar y, en base a los resultados obtenidos, determinar el antibiótico adecuado.

La RS(1) incluye 45 ensayos controlados aleatorios, con 4486 pacientes con UV de las piernas. Evaluaron al menos un antibiótico sistémico, antibiótico o antiséptico tópico e informaron una evaluación objetiva de la cicatrización de la herida (p.ej., tiempo hasta la cicatrización completa, frecuencia de la cicatrización completa, cambio en la superficie de la úlcera). Esta RS determina si el uso de antibióticos y antisépticos es mejor que la atención habitual para la cicatrización de las UV de las piernas y, de ser así, determinar qué antibiótico y preparaciones antisépticas son mejores que otros.
Concluye que, en cuanto a las preparaciones tópicas, hay algunas pruebas disponibles para apoyar la administración de yodo de cadexómero (un agente tópico que se piensa que tiene efecto antibacteriano y de limpieza). Se requieren más estudios de investigación de buena calidad antes de poder establecer conclusiones definitivas acerca de la efectividad de los antibióticos por vía oral y los agentes tópicos como yodo povidona, preparaciones con peróxido y otros antibióticos tópicos y antisépticos para la cicatrización de las úlceras venosas de la pierna.
El SE de Uptodate (2) sobre el tratamiento médico de la enfermedad venosa crónica de las extremidades inferiores indica que no existen pruebas que apoyen el uso rutinario de antibióticos sistémicos para promover la curación de las UV de las piernas. Los antibióticos sistémicos deben usarse sólo en pacientes con signos y síntomas de la celulitis aguda o úlcera clínicamente infectada. Siendo innecesario tomar muestras rutinarias de las UV en ausencia de signos de infección.
El uso rutinario de antibióticos en las UV no complicadas no reduce la colonización bacteriana ni mejora las tasas de curación, pero puede causar la aparición de resistencias. En un estudio, los antibióticos sistémicos administrados rutinariamente se asociaron con el desarrollo de organismos resistentes en el 94 % de los pacientes tratados con ciprofloxacina, 12 % tratados con trimetoprim, y 4 % que recibieron placebo.
Los antibióticos sistémicos se reservan para pacientes que tienen una o más de los siguientes signos y síntomas que sugieren infección significativa: Incremento en dolor e inflamación de las piernas, calor local, y rubor; aumento de eritema de la piel circundante; linfangitis (vetas rojas que pasan por encima de la extremidad); rápido incremento del tamaño de la úlcera; y fiebre.
Si se sospecha una infección clínica, la úlcera debe ser cultivada y basándose en los resultados, seleccionar el antibiótico. Los pacientes con infecciones que progresan rápidamente, sobre todo si se asocia con fiebre y otros signos de toxicidad sistémica, deben ser hospitalizados y recibir antibióticos por vía intravenosa con una amplia cobertura.
Las tasas de curación de la UV no aumentan con el uso de la mayoría de los agentes tópicos, como los antibióticos tópicos. La dermatitis de contacto también puede desencadenar de forma directa el desarrollo de una úlcera en pacientes con insuficiencia venosa, y el uso rutinario de antibióticos puede aumentar la incidencia de la dermatitis de contacto. Con respecto a los antibióticos tópicos (neomicina, bacitracina, sulfadiazina de plata) indica que más del 30 % de los pacientes desarrollan dermatitis de contacto a la neomicina y 13 % a la bacitracina. La sulfadiazina de plata es también un sensibilizador de la piel; en un ensayo aleatorizado, el 13 % de los pacientes en el grupo de tratamiento se vieron obligados a abandonar debido a la irritación de la piel.
Recomendaciones de varias GPC:
La GPC de NICE (3) para la gestión de las UV de las piernas recomienda que, antes de prescribir un antibiótico y siempre que haya signos de infección de la úlcera, se debe tomar y analizar una muestra de la úlcera para prescribir el antibiótico adecuado.
La GPC(4) para la gestión de las UV de larga evolución, con respecto a los antibióticos sistémicos recomienda no utilizarlos a menos que haya evidencia de infección clínica. (Grado de Recomendación C)(*); y que puede considerarse el uso de la pentoxifilina (400 mg tres veces/día durante un máximo de 6 meses) para mejorar la cicatrización. (Grado de Recomendación A).(*)
La GPC(5) para la prevención y gestión de UV de las piernas, recomienda usar antibióticos tópicos de forma prudente ya que su uso está asociado con resistencia a los antibióticos y sensibilidades. (Grado de Recomendación CBR),(*) esto puede ser el resultado de usar por períodos prolongados los productos tópicos. El metronidazol tópico se puede utilizar durante un período corto para reducir el olor relacionado con los anaerobios. Con respecto a los antibióticos sistémicos (penicilinas, cefalosporinas, aminoglucósidos, quinolona, clindamicina, metronidazol y trimetoprima), señala que la resistencia es un problema importante debido al uso excesivo o inadecuado de la terapia con antibióticos.
La selección de los antibióticos en general, debe hacerse después de tomar muestras de las UV y realizar pruebas de sensibilidad para determinar hacia que bacterias debe ir dirigido el tratamiento.
Recomienda que los antibióticos sistémicos no se deben usar en el tratamiento estándar de las UV que no muestran signos clínicos de infección (Grado de Recomendación B). (*)
Señala los siguientes puntos a tener en cuenta para la práctica:
• Todas las úlceras deben revisarse regularmente para evaluar los indicadores de infección.
• Los antibióticos sistémicos sólo tienen un papel cuando la úlcera está infectada clínicamente. Debe tomarse un hisopo de la herida para seleccionar la terapia antibiótica apropiada, aunque los resultados no se han de considerar vinculantes.
• La duración del tratamiento con antibióticos sistémicos debe ser determinada por la respuesta de la úlcera y el paciente.
• Si la infección de la UV es compleja, recalcitrante o recurrente y no responde al tratamiento, se debe considerar consultar a un microbiólogo o un especialista en enfermedades infecciosas.
La GPC(6) para el manejo de las heridas en pacientes con enfermedad venosa de extremidades inferiores, recomienda tratar la infección del tejido profundo y celulitis con tratamiento sistémico, considerando los agentes antimicrobianos/antibióticos tópicos para la infección superficial. Se debe utilizar terapia antibiótica después del análisis del tejido de la UV; y considerar la posibilidad de utilizar antimicrobianos no tóxicos (por ejemplo, yodo cadexómero o apósitos de plata) para la infección clínica como una alternativa a los antibióticos tópicos. (Nivel de Evidencia C)(*)
(*) Consultar Niveles de Evidencias y Grados de Recomendación en la GPC correspondiente.

Referencias (6):

  1. O'Meara S, Al-Kurdi D, Ologun Y, Ovington L, Martyn-St James M, Richardson R. Antibióticos y antisépticos para las úlceras venosas de la pierna. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014 Issue 1. Art. No.: CD003557. DOI: 10.1002/14651858.CD003557 [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 15/04/2014]
  2. Patrick C Alguire, Barbara M Mathes. Medical management of lower extremity chronic venous disease. This topic last updated: ene 22, 2014. In: UpToDate, John F Eidt (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2014.
  3. Leg ulcer - venous. NICE Clinical Knowledge Summaries (CKS), September 2012. [Texto Completo] [Consulta: 15/04/2014]
  4. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Management of chronic venous leg ulcers. A national clinical guideline. Edinburgh (Scotland): Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN); 2010 Aug. 44 p.(SIGN publication; no. 120). [Texto Completo] [Consulta: 15/04/2014]
  5. Australian and New Zealand Clinical Practice Guideline for Prevention and Management of Venous Leg Ulcers. New Zealand Guidelines Group. October 2011 [Texto Completo] [Consulta: 15/04/2014]
  6. Wound, Ostomy, and Continence Nurses Society (WOCN). Guideline for management of wounds in patients with lower-extremity venous disease. Mount Laurel (NJ): Wound, Ostomy, and Continence Nurses Society (WOCN); 2011 Jun 1. 58 p. (WOCN clinical practice guideline series; no. 4) [Texto Completo] [Consulta: 15/04/2014]

( Docencia Algemesí) Taller de Lectura Crítica (II): Estudios de No-Inferioridad


Taller de lectura crítica (II): Estudio de No-Inferioridad. from aneronda
El viernes pasado de nuevo tuvimos taller de lectura crítica. En esta ocasión analizamos otro artículo, también publicado en New England Journal of Medicine, en  febrero de 2014. En el estudio  se compara Pregabalina con Pramipexol para el tratamiento del síndrome de piernas inquiertas (SPI). Se trata de un estudio de No-Inferioridad. Para analizarlo utilizamos el Cheklist de una extensión del CONSORT para estudios de este tipo que encontraréis aquí (pág. 1156). 

 La Dra. Pelayo dirigió el taller. Lo primero que nos aconseja al empezar a leer un artículo sobre un ensayo, un trabajo de investigación, es fijarnos en si hay alguna fuente de financiación (pero esto ya lo sabíamos tod@s, ¿no? ;). En este caso el estudio está financiado por la industria farmacéutica, en concreto por Pfizer. A partir de ahí, tal vez no deberíamos seguir leyendo, pero si lo hacemos, como hicimos, con mirada especialmente crítica.

 Al terminar la sesión, una sensación conocida de reafirmación en el más profundo escepticismo. Si una revista como esta, con su prestigio y su factor de impacto,  publica artículos de este tipo y difunde estudios realizados con tan poco rigor, ¿qué podemos esperar de la prensa científica?

 Os dejamos una presentación con diapositivas donde se puede ver la dinámica del taller y cómo fuimos diseccionando el artículo:


 

( Docencia Calviá) Emergencia/urgencia hipertensiva


martes, 15 de abril de 2014

Resumen de hoy......

(BMJ) Anticoagulación en FA Revisión

(Circulation) ¿Es buena idea añadir antiagregantes al tto anticoagulante de pacientes con FA? Est Observ

Quid Pro Quo) La glucosamina no protege el cartílago articular de la rodilla

 (Pediatría Basada en Pruebas) Inhibidores de la neuraminidasa y gripe ...fin de la historia

(Docencia Calvià) Revisión del tto de la migraña en AP Sesión clínica

(Hemos leído) La espironolactona no mejora la IC con FE ventricular “conservada”

(Docencia Rafalafena) IBP Sesión clínica

(Cochrane) ¿Previene la vitamina D las fracturas osteoporóticas? ...depende

(Preevid) ¿Cuál es el mejor momento para iniciar la profilaxis antibiótica en mujeres sometidas a una cesárea?

en . Mira la producción científica y cursos de su Unidad Docente … …

19 min
Sildenafil Use and Increased Risk of Incident Melanoma in US Men. A Prospective Cohort Study


lunes, 14 de abril de 2014

( Viletanos) Abordaje de la Gota en Atención Primaria

 http://viletanos.blogspot.com.es/2014/04/140303-abordaje-de-la-gota-en-atencion.html
La gota es junto a la condrocalcinosis, la monoartritis más frecuente en Atención Primaria. Tiene una prevalencia en España del 0,4 %. Sólo un 5% de los pacientes que padecen hiperuricemia presentarán gota.
El Dr Jordi Fiter Aresté (Reumatólogo HUSE), nos presentó el siguiente taller sobre abordaje de la gota en AP. Tomando como ejemplos tres casos clínicos, fue remarcando diversos aspectos sobre su manejo, mediante preguntas referentes a aspectos del diagnóstico y tratamiento de dicha enfermedad.
(El presente taller ha sido realizado por la SEMG (Sociedad Española de Medicina General) y el área científica de Menarini).

Puntos Clave:

  1. Cuando la inflamación afecta a una articulación grande, o si la gota es poliarticular, pueden aparecer signos generales de enfermedad, fundamentalmente fiebre.
  2. El tratamiento de elección de la inflamación articular en la crisis aguda de gota son los antiinflamatorios no esteroideos.
  3. El tratamiento hipouricemiante no se ha de iniciar durante el episodio agudo de gota. Cuando se inicie recordar que se debe asociar un tratamiento profiláctico (con colchicina o aines a bajas dosis) para prevenir nuevos ataque de gota. 
  4. El alopurinol es un fármaco habitualmente bien tolerado pero la dosis debe reducirse en paciente con insuficiencia renal crónica.
 Enlaces de Interés:

( Doc. Calviá) Revisión tratamiento migraña en Atención Primaria


( Hemos leído) La espironolactona no mejora la IC con FE ventricular “conservada”

 
    
 
 
 
  
Muchos pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) tienen una fracción de eyección (FE) del ventrículo izquierdo normal o casi normal. Tales pacientes comparten signos y síntomas comunes, así como un deterioro de la calidad de vida y un mal pronóstico con pacientes que tienen IC y una FE reducida ≤40%. No obstante, el beneficio de la mayoría de las terapias farmacoterapéuticas para la IC se limita a estos últimos.
 
La falta de evidencia favorable de los ensayos clínicos en los resultados relacionados con los pacientes con IC y FE conservada se refleja en las directrices actuales, las cuales especifican que todavía no ha habido ningún tratamiento que haya demostrado de manera convincente reducir la morbididad y mortalidad en estos pacientes.
 
Los antagonistas de receptores mineralocorticoides (espironolactona y eplerenona) han demostrado ser eficaces en la reducción de la mortalidad global y hospitalizaciones por fallo cardiaco en pacientes con IC y FE reducida y en aquellos con infarto de miocardio complicado por IC.
 
En estudios previos, estos fármacos mejoraron la función sistólica en pacientes con IC Y FE conservada pero su efecto sobre resultados clínicos no ha sido rigurosamente probado. Por ello se diseñó el estudio TOPCAT para determinar si el tratamiento con un antagonista de la aldosterona (espironolactona) mejoraría el pronóstico en pacientes de la IC con FE conservada.
 
Publicado en el NEJM, en este estudio aleatorizado y doble ciego, se asignaron 3.445 pacientes con IC sintomática y FE ventricular izquierda ≥ 45% para recibir espironolactona (15 a 45 mg día) o placebo. La variable principal utilizada fue la mortalidad por cualquier causa cardiovascular, paro cardíaco fracasado o la hospitalización por IC.
 
Con una media de seguimiento de 3,3 años, el resultado primario ocurrió en 320 de los 1.722 pacientes en el grupo de espironolactona (18,6 %) y 351 de 1723 pacientes en el grupo placebo (20,4 %) (RR 0,89; IC95%: 0,77 a 1,04, p = 0,14). De los componentes del objetivo primario, sólo la hospitalización por IC tenía una incidencia significativamente menor en el grupo de espironolactona que en el grupo placebo (206 pacientes [12,0% ] frente a 245 pacientes [14,2 %]; RR 0,83 ; CI 95 %, 0,69 a 0,99; P = 0,04). Ni las muertes totales ni hospitalizaciones por cualquier causa se ​​redujeron significativamente por la espironolactona.

El tratamiento con espironolactona estuvo asociado con un aumento de los niveles de creatinina en suero y una duplicación de la tasa de hiperpotasemia (18,7% frente a 9,1% en el grupo placebo) pero redujo la hipopotasemia. Con un seguimiento frecuente, no hubo diferencias significativas en la incidencia de eventos adversos graves.
 
El estudio concluye que en pacientes con IC y FE conservada, el tratamiento con espironolactona no redujo significativamente la incidencia de muerte por las variables estudiadas.
 

miércoles, 9 de abril de 2014

(Docencia Calviá) Afecciones comunes de la Lengua en Atención Primaria


Lecturas de hoy.....


Anticoncepción de urgencia. Una dosis de levonorgestrel es igual de eficaz que dos. Rev_Sist  


 (BMJ Open) Efecto del sesgo del financiador sobre la eficacia de donepezilo Rev Sist

(BMJ Open) El uso de AINE en ancianos se asocia a un ↑ del riesgo de FA Est Observ

(GuíaSalud) Incluida la GPC de prevención y tto de la conducta suicida

http://portal.guiasalud.es/web/guest/sindicacion-
Título: Guía de Práctica Clínica de Prevención y Tratamiento de la Conducta Suicida.
Entidad(es) elaboradora(s): Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Galicia (avalia-t)
Autores: María Álvarez Ariza, Gerardo Atienza Merino, María José Ávila González, Celia Canedo Magariños, Manuel Castro Bouzas, Jesús Combarro Mato, Elena de las Heras Liñero, Rafael Fernández Martínez, Ernesto Ferrer Gómez del Valle, Alejandro García Caballero, Amparo González García, Delia Guitián Rodríguez, Ekaterina Kokoulina Cherevach, Cristina Losada Pérez, María del Carmen Maceira Rozas, Belén Martínez Alonso, José Mazaira Castro, Mª Luisa Mosteiro Álvarez, Laura Pérez Méndez, Teresa Reijas Ruiz, Águeda Rojo Pantoja, Henar Sancho Díaz, Margarita Tovar Bobo, Yolanda Triñanes Pego.
Objetivos: Mejorar la atención sanitaria prestada a los pacientes con conducta suicida. Ofrecer recomendaciones al profesional sanitario sobre aspectos de evaluación, tratamiento y de prevención. Ayudar a los pacientes, familiares y allegados, elaborando información específicamente dirigida a ellos y mejorar la comunicación entre los profesionales sanitarios y los pacientes con conducta suicida y sus familiares. Desarrollar indicadores que puedan utilizarse para evaluar la calidad asistencial. Identificar áreas prioritarias de investigación futura.
Condición: Los grupos diana serán aquellos adolescentes, adultos o mayores que presenten riesgo de suicidio, ideación o conducta suicidas. La guía cubrirá la atención que estos pacientes puedan esperar recibir de los profesionales sanitarios, tanto en atención primaria como en atención especializada y los aspectos preventivos. Áreas que no son abordadas por la GPC: 1) el tratamiento somático del episodio de conducta suicida; 2) los tratamientos no incluidos en la cartera de servicios; 3) la organización de los servicios asistenciales; 4) los aspectos éticos y morales.
Observaciones: Publicada la segunda parte de la GPC de Prevención y Tratamiento de la Conducta Suicida que abarca aspectos preventivos tales como: medidas generales de prevención, el cribado del riesgo del suicidio, la conducta suicida en grupos de riesgo, intervenciones en familiares y allegados después de un suicidio y programas clínicos de intervención sobre la conducta suicida en España. Esta segunda parte se incluye junto con la primera parte de la guía, ya publicada, en la que se trataba la evaluación y el tratamiento del suicidio.

martes, 8 de abril de 2014

( Docencia Algemesí) Atención a la Familia

El martes pasado nuestra R4, Isabel Bermúdez, nos habló sobre  Atención a la Familia, en concreto sobre acontecimientos vitales estresantes (AVE) y familias de riesgo social (FRS)

   Los AVE pueden ser voluntarios o involuntarios (paro, trabajo, embarazo, aborto, enfermedades, cambios en la escuela...). Suelen tener efectos tanto sobre la salud personal como sobre la familia, en forma de alteración de los roles, incapacidad para tomar decisiones, así como  para el cuidado mutuo, etc. Se comentó que más de la mitad de quienes vienen a consultar estas cuestiones con su médico de familia lo van a hacer con síntomas mal definidos que pueden llevar a una sobreutilización de los servicios sanitarios.

   Respecto a las familias de riesgo social se habló de los criterios de clasificación (sanitarios, sociológicos). En las FRS, se señaló, que  es frecuente encontrar situaciones prolongadas de disfunción familiar que pueden llevar a situaciones de semiabandono de los menores, así como carencias afectivas y educativas que hacen que la calle termine por ser la verdadera escuela. Detectar estas familias de riesgo social es un trabajo multidisciplinar que nos tiene que hacer salir a la calle, y que debe implicar a médicos de familia, pediatras, enfermería y donde juegan un papel muy importante los agentes sociales de la comunidad.  

   Aquí tenéis la presentación.

lunes, 7 de abril de 2014

El otoblog: Hoy un poco de teatro: acumetría con diapasones

Se denomina acumetría al empleo de pruebas que no utilizan aparataje electrónico para explorar la audición. Podemos emplear la palabra, los ruidos o los diapasones.
Los otorrinos somos muy persistentes e insistentes con esto de la acumetría con diapasones (o acumetría, como la solemos llamar), pero es que es una prueba que puede ser realizada tanto por el médico de Atención Primaria como por el otorrinolaringólo. Y si además de aportar mucha información, es un examen simple, barato y rápido, ya ni os cuento.
Utilizamos generalmente los diapasones de 256 Hz, 512 Hz, 1024 Hz y 2048 Hz. Para hipoacusias de transmisión es muy rentable el diapasón de 512 Hz.
Juego de diapasones
Juego de diapasones
Las principales pruebas que realizamos son la prueba de Rinne y la prueba de Weber.
  • En la prueba de Rinne comparamos la vía aérea y la vía ósea del mismo oído. Hacemos vibrar el diapason perpendicular al oido, a unos dos cm del conducto auditivo y después lo apoyamos el vástago firmemente en la mastoides. 
  • En la prueba de Weber comparamos la vía ósea de ambos oídos, apoyando el diapasón vibrando en el centro de la frente (o el paciente también puede morder el vástago del diapasón).
Los resultados que podemos obtener nos los explica fenomenal Almudena (@atrinid) en su blog Aprende otorrino, no voy a repetirme si tampoco puedo aportar nada diferente.
¿Cómo hacemos vibrar el diapasón?
  • Si lo hacemos vibrar con los dedos, la verdad es que vibra poco.
  • No lo golpearemos ni demasiado fuerte, ni contra algo muy rígido, para evitar excesivas vibraciones o armónicos no deseados.
  • Podemos usar el zapato, el tendón rotuliano (protegido), el hueso psiforme, o el codo (como es mi caso). 

Ya que hacia referencia al teatro, os dejo un vídeo que hemos grabado "un poco teatrero", para que lo veáis en tiempo real. Hay dos pacientes-actores y un paciente real afecto de una hipoacusia de transmisión. Me quedo con que algún día recordéis lo que dice el paciente: "por el malo", para recordar el Weber de la hipoacusia de transmisión. Gracias también a Carlos y a Lidia. Y no, no me hago daño en el codo.

La actualidad en Seguridad del Paciente en un clic: últimos tuits de @sanoysalvoblog

Información para pacientes: Posible confusión entre envases monodosis para lavado nasal de los bebés http://www.madrid.org/cs/Satellite?blobcol=urldata&blobheader=application%2Fpdf&blobheadername1=Content-disposition&blobheadername2=cadena&blobheadervalue1=filename%3DBoletin_pacientes_CRISTALMINA_.pdf&blobheadervalue2=language%3Des%26site%3DPortalSalud&blobkey=id&blobtable=MungoBlobs&blobwhere=1352815147876&ssbinary=true 


Indicadores de seguridad de prescripión en antención primaria, actualización (BJGP) http://bjgp.org/cgi/content/long/64/621/e181   


Benefit–Risk Assessment of Dabigatran in the Treatment of Stroke Prevention in Non-Valvular AF http://link.springer.com/article/10.1007%2Fs40264-014-0151-1 

(CMAJ) Deprescribing: a new word to guide medication review http://www.cmaj.ca/content/186/6/407.short?rss=1  

No existe evidencia que apoye el cribado del deterioro cognitivo mínimo sin síntomas o signos cognitivos sugerentes http://borinot-mseguid.blogspot.com.es/2014/03/no-existen-evidencias-favor-de-aplicar.html  

( Cosas del PAC) Caso clínico: Celulitis orbitaria y periorbitaria (Preseptal)

Hace unos días vimos en consulta a un pequeño de año y medio al que trajeron por edema en el párpado superior izquierdo. Según nos contaron sus padres el día anterior había comenzado con algo de fiebre y por la mañana amaneció con el párpado inflamado y muy rojo. Había vomitado durante la noche y no había querido desayunar. 
El niño tenía un buen estado general, estaba con fiebre de 38,5 axilar y en la exploración lo único que destacaba era un párpado muy inflamado y eritematoso que impedía la apertura palpebral y por consiguiente la exploración ocular. En el ángulo interno del ojo contralateral se apreciaban escasos restos de secreciones oculares amarillentos.
Con la sospecha de celulitis periorbitaria, trasladamos al paciente a la urgencia de pediatría donde quedó ingresado con la misma sospecha diagnóstica; el niño ha evolucionado bien con el tratamiento antibiótico administrado, todavía no ha sido dado de alta y, por tanto, el diagnóstico final queda por determinar.

Para empezar: no dudamos sobre la necesidad de derivar al chiquitín al hospital.
Para continuar: aunque "acertamos" en el diagnóstico, tengo que señalar que fue el sentido común el que nos movió a enviarlo, si bien yo, por lo menos, empleé el término "celulitis periorbitaria" porque me parecía una celulitis en torno a la órbita pero desconociendo los matices de este diagnóstico...Sin más. Así que ya en casa pensé que era un buen momento para revisar esta entidad.

He consultado (¡cómo no!) los capítulos de UpToDate titulados Orbital cellulitis y Paraseptal cellulitis o Periorbital cellullitis que os resumo:


  • Ambos procesos son más frecuentes en la infancia y se pueden confundir
  • La celulitis orbitaria es un proceso mucho más grave que involucra al tejido orbitario, grasa y musculatura orbitaria, que puede tener consecuencias graves que incluyen la pérdida de visión o compromiso vital
  • Por contra, la celulitis periorbitaria o preseptal es mucho más leve, más superficial, sin implicación de tejido orbitarios y mucho más frecuente
  • Las dos pueden cursar con edema de párpado, eritema y dolor ocular, pero la orbitaria presenta además oftalmoplejia, dolor con los movimientos oculares y proptosis. La fiebre puede estar presente en ambos casos pero es más habitual en la orbitaria
  • Las sinusitis, en especial la etmoidal, puede ser el origen de estos procesos aunque también pueden ser secundarias a otros como los traumatismos, la dacriocistitis, sin olvidarnos de las picaduras de insectos sobretodo en el caso de las periorbitarias
  • Los gérmenes más frecuentes son los estreptococos y los estafilococos
  • Las complicaciones son mucho más frecuentes y mucho más graves en las orbitarias: abscesos subperiósticos, orbitarios, cerebrales, pérdida de visión, trombosis del seno cavernoso
  • Las complicaciones en el caso de las periorbitarias son raras y, del mismo modo, rara vez evolucionan a una celulitis orbitaria
  • Las celulitis periorbitarias leves y garantizando un buen seguimiento se pueden tratar de forma ambulatoria con clindamicina en monoterapia o con trimetoprin sulfametoxazol asociado a amoxicilina o amoxicilina clavulánico
  • Los casos de celulitis orbitaria deben ser remitidos al hospital
  • En caso de duda diagnóstica remitir al hospital
En fin, esto es todo. La próxima vez que haga un diagnóstico de este tipo lo haré con mayor conocimiento, espero...

viernes, 4 de abril de 2014

Pentoxifilina y Nefropatía Diabética.( Blogueado de Docencia Rafalafena)

Se trata de un paciente de 67 años, con antecedentes personales de HTA, IAM, DM-2, y enfermedad renal crónica estadio 3 con proteinuria positiva. En tratamiento actualmente con antidiabéticos orales, estatina, AAS, diurético de asa, beta bloqueante, ARA II, calcioantagonista (dihidropiridina), alfa bloqueante, y pentoxifilina, pautada esta última por servicio de nefrología por persistencia de proteinuria a pesar del resto de tratamientos y control TA.
La duda que se nos planteo fue, ¿si el paciente no tiene antecedente de claudicación intermitente, por qué se le pautó la pentoxifilina? ¿Está la pentoxifilina indicada en la nefropatía diabética?
Tras una breve revisión bibliográfica os cuento mis conclusiones al respecto. Espero que os sean de utilidad.
pentoxifilina en nefropatia diabetica

martes, 1 de abril de 2014