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La identificación de factores predictivos del riesgo de reingreso de los pacientes tras recibir el alta de las Unidades de Cuidados Críticos es un desafío crucial, dado su vínculo directo con un aumento significativo en los índices de morbilidad, mortalidad y los costes sanitarios.
La escala SOFA (“Sequential Organ Failure Assessment”) es una herramienta ampliamente utilizada en las unidades de cuidados intensivos, basada en parámetros clínicos y de laboratorio, que determina el grado de disfunción orgánica y permite predecir la mortalidad del enfermo durante su estancia en la UCI. Sin embargo, su capacidad para predecir el reingreso en la UCI es limitado, ya que se suele aplicar en el momento de la admisión.
Este estudio retrospectivo analiza la eficacia de la escala SOFA, calculada al momento del alta de la Unidad de Cuidados Agudos Cardiológicos (UCAC), en la determinación del riesgo de reingreso. Además, evalúa la capacidad predictiva de cada uno de sus componentes.
Los pacientes fueron seleccionados a partir de los datos de un registro del Samsung Medical Center de la República de Corea. Se incluyeron aquellos que estuvieron ingresados en la UCAC y fueron dados de alta de manera exitosa, y en quienes fue posible calcular la escala SOFA tanto al momento del ingreso como al alta. Se excluyeron los que fallecieron durante su estancia en la UCAC, los que fueron trasladados a otra unidad de cuidados críticos, o aquellos que fueron readmitidos tras un procedimiento programado para monitorización, sin mostrar un nuevo deterioro.
La escala SOFA fue calculada tanto al momento del ingreso como al alta, y posteriormente se determinó el área bajo la curva (AUROC) de ambas, con el fin de establecer cuál de las dos predice un mayor riesgo de reingreso. Además, se llevó a cabo un análisis multivariante para investigar los predictores de reingreso.
Los pacientes fueron estratificados en dos grupos: los readmitidos, que incluyen aquellos que regresaron a la UCAC después de ser dados de alta a la planta o que fallecieron en la planta debido a un deterioro clínico, sin llegar a reingresar en la UCAC; y los no readmitidos, que fueron dados de alta a domicilio sin experimentar un nuevo deterioro.
En total, se analizaron 3949 pacientes, de los cuales el 4,7% (184 casos) tuvieron un reingreso no planificado. Hay que destacar que los pacientes readmitidos mostraron una mayor prevalencia de insuficiencia cardíaca, enfermedad renal crónica y hepatopatía crónica.
El grupo de pacientes readmitidos mostró una puntuación significativamente mayor en la escala SOFA en comparación con el grupo de no readmitidos, tanto en el momento de la admisión (5,4 vs. 3,4) como al momento del alta (4,6 vs. 2,7). Estos pacientes presentaban un mayor deterioro orgánico a todos los niveles, predominantemente a nivel cardiovascular inicialmente y a nivel renal al momento del alta.
Se observó que el área bajo la curva (AUROC) para la escala SOFA inicial fue de 0,68, en comparación con 0,73 para el SOFA al momento del alta (p=0,02). Este hallazgo sugiere que la determinación del SOFA al alta de la UCAC posee un mayor valor predictivo en comparación con su cálculo al momento del ingreso para predecir el riesgo de readmisión.
En el análisis multivariante, los factores predictores independientes fueron el sobrepeso/obesidad, el antecedente de insuficiencia cardíaca y la escala SOFA. Llama la atención que el efecto de la escala SOFA al alta no se vio afectado al incorporar el SOFA al ingreso en el modelo. La insuficiencia cardíaca aguda se identificó como la causa más común de reingreso.
Este estudio subraya la importancia de reevaluar a los pacientes críticos utilizando escalas que evalúen la función de todos los órganos vitales, con el objetivo de prevenir reingresos, los cuales están asociados con un aumento significativo de la mortalidad, que puede oscilar entre el 21% y el 40%, en comparación con el 3-8% en los pacientes que no son readmitidos.
Encontramos que una puntuación ≥4 en la escala SOFA al alta de la UCAC se asocia con mayor probabilidad de reingreso, de forma más fiable que la determinación obtenida en el momento de la admisión. Esto se puede explicar porque al calcularla previamente al alta se refleja mejor el estado clínico y analítico del paciente, así como los efectos que cada intervención han tenido sobre su organismo.
De estos hallazgos se deduce que el riesgo de reingreso no solo se limita a los pacientes que presentan fallo orgánico inicialmente, sino que también se ve influenciado por el desarrollo de este durante su estancia en la unidad o por la falta de resolución completa de esta condición.
Es importante señalar que los pacientes readmitidos exhiben una mayor disfunción multiorgánica inicial, lo cual puede tener implicaciones significativas en el pronóstico y nos permite identificar con mayor claridad a este grupo de pacientes. Además, resulta llamativo que, antes del alta, se observa una mejora generalizada en ambos grupos, con la excepción del deterioro renal, que persiste o incluso se agrava.
Este trabajo presenta algunas limitaciones. La primera de ellas es que es retrospectivo, lo cual limita el establecimiento de una relación causal. La segunda es que es un estudio unicéntrico, lo que podría limitar la extrapolación de los resultados. Sin embargo, se incluyó una muestra amplia de pacientes, durante un periodo de 6 años y con características similares a las reportadas en UCAC similares. Por ello, podría considerarse una muestra lo suficientemente representativa de los pacientes que tratamos habitualmente. Finalmente, aunque se ha visto significación estadística entre la escala SOFA al alta y la probabilidad de reingreso con mayor AUROC, es cuestionable si este parámetro es lo suficientemente robusto como para modificar las decisiones clínicas.
Como conclusión, este estudio nos insta a realizar una evaluación exhaustiva de los pacientes antes de su alta, y abre la puerta a la posibilidad de desarrollar una escala específica que permita prever el riesgo de reingreso en pacientes críticos con enfermedades cardiovasculares.
Referencias:
