Vainella @DraNefrona. INFOGRAFÍAS NEFROLÓGICAS. LITIASIS RENAL.

 Del baúl de los recuerdos de una exposición que hice alguna vez.

Valores normales de Na, P, Ca, Oxalato, Citrato, AU, etc en orina de 24 h Mapa conceptual de litos de Calcio Mapa conceptual de litos de Ácido úrico, Estruvita y Cistina. #QuieroSerNefro

Quid pro quo. (Quid pro quo) Interesante análisis en el que se compara el nuevo algoritmo sobre el tratamiento de la diabetes de la redGDPS con otros algoritmos, como el de la ADA.

 

Tres años han pasado desde el último algoritmo terapéutico de la redGDPS (a la que pertenezco y tengo responsabilidades); el anterior fué del 2020, y este a su vez de uno previo del 2017, manteniendo su diseño circular con dos entradas; condicionantes clínicos –mitad superior- y grado de control glucémico –inferior-.
La justificación de esta actualización es el tiempo pasado y los cambios en la evidencias con la incorporación de nuevos fármacos, nuevas familias de fármacos con nuevas indicaciones según comorbilidades o complicaciones del paciente.

En la revista Diabetes práctica 2023: 14(02):37-75 (adjunto dirección pdf) se desarrollan cada uno de los apartados con los que justificar los cambios de un algoritmo con respecto al otro.
Visualmente, si se fijan es muy parecida en cada uno de sus apartados clínicos y de control glucémico a la anterior del 2020; solo cambian tres entradas:  la de “Enfermedad CV establecida” por “Enfermedad CV establecida/Elevado RCV”, la de  “>75 años/Fragilidad” por solo “Fragilidad” y en el apartado de “Enfermedad renal crónica” (ERC) que se resume un solo apartado al entender que la ERC es un proceso continuo. 
En el 2020 este apartado se dividía en dos, según el grado de filtrado glomerular estimado (FGe) en mayor o menor de 30 mg/min/1,73 m2 .  Estos cambios se justifican (texto de Diabetes Práctica 2023: 14) en base a los nuevos estudios y a los nuevos umbrales de los inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa de tipo 2 (iSGLT-2) más reducidos (20-25-30 ml/min/1,73 m²) utilizados en el tratamiento. En mi opinión, sin embargo, los  umbrales del tratamiento con la MET, siguen siendo los mismos, por lo que la división anterior seguiría teniendo su función (como se menciona al margen -9).

La pregunta previa al comentario de los apartados, es: ¿estas recomendaciones aportan aspectos fundamentales y distintos a las del algoritmo del 2020 que hagan cambiar la práctica médica?, pues... algo, pero en mi opinión,  no demasiado.

Los cambios no son importantes visualmente aunque con matizaciones. 

Si comparamos con otros algoritmos como de la American Diabetes Association (ADA) and European Association for the Study of Diabetes (EASD) o de la la American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) y la American College of Endocrinology (ACE), se diferencia con éstos en que mantienen a  la metformina (MET) de entrada en cualquier supuesto clínico (excepción cuando el FGe inferior a 30 mg/min -9-, pero como anotación al margen) al haberse suprimido el segundo apartado de FGe inferior a 30 mg/min/1,73 m², como hemos comentado. Dejando la idea (diferencia fundamental con los otros algoritmos) que se debe empezar siempre con este fármaco.
¿Siempre, aunque la indicación no fuera metabólica?. Me pregunto.
Y es que nos es dificil sustraernos del glucocéntrismo. 

Una diferencia fundamental, creo la más importante en éste, es la de añadir el riesgo cardiovascular (RCV) al apartado de “Enfermedad CV establecida” con el que ampliar las indicaciones de prescripción de los  iSGLT-2 y/o los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón-1 (aGLP-1) como nos sugieren los últimos estudios (aunque con RCV muy altos), y que ya se incluía en los respectivos algoritmos del ADA/EASD del 2022 o de la AACE-2023.
La diferencia es que en nuestro algoritmo siempre ha añadido a la MET .

En este aspecto se echa en falta un quesito con la patología cerebral, fuera accidente vásculo-cerebral  (AVC) y el ataque isquémico transitorio (TIA) –y la ¿demencia?- (Tang X et al, 2022) con la utilización de la pioglitazona (PIO) y algún aGLP-1 (dulaglutide –DUL- semaglutide –SEMA-), como si existe en el mismo con la insuficiencia cardíaca (IC) o la ERC.

Otros aspecto diferencial es el quesito de “>75 años/Fragilidad” por solo “Fragilidad”, pues se entiende a nivel general que el concepto de fragilidad es más predictivo del pronóstico y del establecimiento de objetivos que la edad en exclusiva.
Un concepto sobre el que estamos todos de acuerdo, pero un concepto complicado, con distintas definiciones, que generalmente no se determina y sobre el que no hay evidencias ad hoc en ensayos clínicos aleatorizados (ECA) con los distintos fármacos antidiabéticos que este bloguero conozca.
Todos los estudios recogen la variable de la edad pero ninguno el de la fragilidad como tal. 

La edad no es determinante al 100% en el pronóstico del tratamiento con antidiabéticos  pero la condición de “frágil” en la vida real no es del todo conocida (no hay evidencias), y no suele determinarse, o se hace poco y a cargo de enfermería. Se  registra poco en nuestras historias clínicas.
Y lo más importante si el paciente con DM2 tiene 80 años (a priori 50% de probabilidad de fragilidad) pero sin criterios objetivos de fragilidad con los fármacos antidiabéticos  disponibles en la actualidad ¿cambiaríamos el tratamiento? ¿Por cuál? ¿Añadiríamos uno con riesgo de hipoglucemias, una sulfonilurea? ¿Retiraríamos los aGLP-1?

La mención a los análogos duales del receptor del polipéptido inhibidor gástrico (GIP) y del receptor GLP-1 (arGIP/GLP-1), la tirzepatida (TZP), introducido en el texto, no tiene mucho sentido, en mi opinión, al no estar comercializado en nuestro país, no saberse si al comercializarse tendrán financiación pública o que la indicación sea para  la DM2 y no solo para la obesidad (leo), como se sospecha dado su precio. En este sentido, no se nombran en la AACE-2023 de mayo aunque si en los SMC del ADA 2023. En cambio  la que si se nombra en el AACE-2023 y está comercializada en nuestro país, la acarbosa, y no tiene sitio en nuestro algoritmo.¿?

En cuanto a la esteatosis hepática no alcohólica (NASH), se introduce haciendo caso a la evidencia a la histórica PIO, a los aGLP-1, a los modernos duales y a los iSGLT2 aunque sin pronunciarse en la eficacia de cada uno de ellos según los grados de hepatopatía con indicación de los mismos.

Un aspecto que echo en falta, habida cuenta que se trata de un algoritmo que se consulta al otro lado del Atlántico, son recomendaciones según la indicación económica, que si mantiene en la AACE-2023.
Y es que tal vez el coste de los  fármacos en la Atención Primaria de nuestro país no tiene en la actualidad importancia. 

El distinto coste que tiene un mismo descenso de la HbA1c según que fármaco antidiabético se utilice, cuando la indicación es exclusivamente metabólica.
En este sentido, no hubiera estado de más la mención al criterio de cambio de fármaco cuando no se consigue el % de pérdida de peso y de la HbA1c esperado con los aGLP1 dado su precio  (reducciones de al menos 1% de HbA1c y una pérdida ponderal de al menos 3% del peso inicial, como señala NICE).

Se introduce en el texto la recomendación de la prescripción del único aGLP1 oral,  la SEMA oral, una nueva presentación que genera reducciones de la HbA1c semejantes a la MET o a las sulfonilureas (SU) (1-1,5%) y pérdidas ponderales entre 3,7-5 kg, en los ECA, pero no en la vida real, que tenga conocimiento este bloguero.
Y digo en la vida real pues al ser oral está sometido a los incumplimientos debidos a esta forma de prescripción, a los efectos secundarios que comparte con  todos los aGLP1 (náuseas frecuentes) y que se exige además que su ingesta este separada de otros fármacos (30 minutos), en pacientes tan polimedicacos como son los diabéticos. En mi opinión, mejor inyectable semanal si se necesita, facilita el cumplimiento terapéutico.

En fin, se trata de una puesta a punto desde el consenso de nuestro grupo, creo que útil para nuestros médicos de familia, aunque existan voces discrepantes.

Mi opinión, como verso discordante, es solo mía y de esta manera debe tomarse.

-Francisco Javier García Soidán, Manel Mata Cases, Sara Artola Menéndez , Javier Díez Espino, Patxi Ezkurra Loiola, Joan Barrot de la Puente, Josep Franch Nadal. Algoritmo de tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2. RedGDPS 2023. Diabetes práctica 2023: 14(02):37-75. doi: 10.52102/diabet.pract.2023.2.art2

http://www.diabetespractica.com/files/111/art2.pdf

-Joan Francesc Barrot de la Puente. Algoritmo de tratamiento de la DM2. RedGDPS 2023. Blog de la redGDPS. 04-07-2023 

-Manel Mata Cases,  Sara Artola Menéndez,  Javier Diez Espino, Patxi Ezkurra Loiola, Francisco Javier García Soidán y Josep Franch Nadal. Algoritmo de tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2. RedGDPS 19-05-2020

American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes—2023. Diabetes Care Volume 46, Supplement 1, January 2023

https://doi.org/10.2337/dc23-S009

Susan L. Samson, Priyathama Vellanki, Lawrence Blonde, Elena A. Christofides, Rodolfo J. Galindo, Irl B. Hirsch, Scott D. Isaacs et al. American Association of Clinical Endocrinology Consensus Statement: Comprehensive Type 2 Diabetes Management Algorithm – 2023 Update. Endo Pract. 2023;29:P305-340.  DOI: https://doi.org/10.1016/j.eprac.2023.02.00 

AACE Annual Meeting 2023. Presented May 6, 2023.

Junghee Ha, Dong Woo Choi, Kim, Keun You Kim, Chung Mo Nam, Eosu Kim. Pioglitazone Use and Reduced Risk of Dementia in Patients With Diabetes Mellitus With a History of Ischemic Stroke.  Neurology . 2023 Feb 15;10.1212/WNL.0000000000207069. doi: 10.1212/WNL.0000000000207069. Online ahead of print.

Tang X, Brinton RD, Chen Z, Farland LV, Klimentidis Y, Migrino R, Reaven P, Rodgers K, Zhou JJ. Use of oral diabetes medications and the risk of incident dementia in US veterans aged ≥60 years with type 2 diabetes. BMJ Open Diabetes Res Care. 2022 Sep;10(5):e002894. doi: 10.1136/bmjdrc-2022-002894. PMID: 36220195; PMCID: PMC9472121. 

Mills EP, Brown KPD, Smith JD, Vang PW, Trotta K. Treating nonalcoholic fatty liver disease in patients with type 2 diabetes mellitus: a review of efficacy and safety.Ther Adv Endocrinol Metab. 2018 Jan;9(1):15-28. Doi: 10.1177/2042018817741852. Epub 2017 Dec 7.

ADA 2022 en Nueva Orleans. Mesa: “NAFLD in Diabetes—An Overlooked Complication? Diagnosis and Emerging Therapies”. sábado 4 de junio 3:00 PM - 5:00 PM) 

 Type 2 diabetes in adults: management NICE guideline Published: 2 December 2015  www.nice.org.uk/guidance/ng28 ©

JAMA. Los opioides no son mejores que el placebo para aliviar el dolor de espalda.

En un ensayo clínico de oxicodona + naloxona vs placebo, junto con consejo de mantener la actividad física, los opioides no fueron más eficaces que placebo en la reducción del dolor lumbar o cervical agudo.

https://jamanetwork.com

Los opioides no fueron más efectivos que el placebo para reducir el dolor agudo de espalda o cuello después de 6 semanas de tratamiento, según los resultados de un ensayo clínico aleatorizado que inscribió a 347 adultos que reportaron hasta 12 semanas de dolor. Todos los participantes también recibieron la terapia recomendada, que incluía tranquilidad y consejos para evitar el reposo en cama y mantenerse activos, junto con una combinación de oxicodona y naloxona o un placebo. Los eventos adversos fueron similares entre los grupos, pero el 20 % de los participantes que recibieron tratamiento con opioides estuvieron en riesgo de uso indebido de opioides al año en comparación con el 10 % de los que recibieron un placebo. Los hallazgos del estudio son "contrarios a las pautas, que recomiendan que los opioides se pueden usar con prudencia para el dolor de espalda agudo, dado que descubrimos que no hay beneficios, pero sí riesgo de daño", escribieron los investigadores en The Lancet.

redGDPS. Siguen las evidencias, el SARS-CoV-2 produce diabetes.

http://redgedaps.blogspot.com/2023/07/ 

Hace tres años (2020), al inicio de la pandemia de la COVID-19 empezamos a abordar el tema de la posible influencia de la infección del virus  SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2) en la diabetes tipo 2 (DM2) y lo hicimos a raíz del comentario de una carta de Francesco Rubino, et al del  King's College  de Londres junto con un panel de expertos europeos, australianos y de EEUU  en el N Engl J Med  que con el sugestivo título de “New-Onset Diabetes in Covid-19”, nos  informaban de la creación de un registro global de la DM2 en relación con la infección por COVID-19 en individuos previamente sanos,  el llamado“CoviDiab registry”. 

Comentamos como existían vías fisio-patológicas compartidas entre la enfermedad DM2 y la infección por SARS-CoV-2, que ciertos receptores comunes podrían explicar la mayor contagiosidad de la infección y gravedad de la misma una vez contraída en estos pacientes. También que la infección podría actuar sobre la insulinorresistencia periférica al tiempo que podría hacer un daño directo sobre las cálulas del páncreas que explicarían la respuesta exagerada hiperglucémica durante la infeccción y que su efecto diabetogénico podría precipitar o generar una DM2 , pues se empezaban a detectar  indicios de que podría precipitar la DM2 en individuos sanos que habían padecido esta afección.  

Desde entonces, y sorprendentemente, dos años después, se han empezado a publicar series de pacientes con DM2 a consecuencia de dicha infección (Xie Y et al, Wander PL et al..) y es que no existían demasiadas publicaciones, y lo que había eran  series pequeñas o con grandes limitaciones.

De ahí la importancia de este estudio de una gran cohorte (la British Columbia COVID-19 Cohort ) con registros conjuntos y definición de DM2 incidente y su asociación con la infección del virus  SARS-CoV-2.
Los objetivos de este análisis fueron determinar la incidencia de la DM2 en relación con la infección del SARS-CoV-2 tras 30 días tras la positividad de la RT-PCR  (reverse transcription-polymerase chain reaction) y  la relación entre la gravedad de ésta infección con la DM2. 

Para ello calcularon la fracción atribuible (PAF) con la que estudiar la carga poblacional de la infección por  SARS-CoV-2 evitando factores confusores. 
Para el análisis se aplicaron los postulados de la Guía de Práctica Clínica (GPC  Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) para este tipo de estudios. 

Esta cohorte se realizó en British Columbia (Canadá) entre enero del 2020 y el 31 de diciembre del 2021. Todos los individuos habían sido expuestos a la infección por SARS-CoV-2 al tiempo que habían sido diagnosticados mediante la RT-PCR.  Aquellos con RT-PCR positivo fueron emparejados por sexo, edad y fecha de realización del RT-PCR con otros negativos con un ratio de 1:4.
El análisis se hizo entre enero del 2022 y enero del 2023.

Entre 629.935 individuos (edad media 32 –rango 25-42-) con 51,2% mujeres, 125 987 habían sido expuestos y 503.948 no. Durante un seguimiento  medio de 257 (102-356) días, se diagnosticaron 608 individuos con DM2 expuestos (0,5%) y 1.864  no expuestos (0,4%).

La tasa de DM2 incidente por 100.000 personas años fue de significativamente mayor en los expuestos que en los no expuestos 672,2 DM2 incidentes (IC 95% 618,7- 725,6 ) frente a  508,7 (IC 95% 485,6-531,8  p inferior a 0,001).
De modo que el riesgo de DM2 incidente fue mayor en el grupo expuesto, tasa de riesgo en forma de hazard ratio (HR) de 1,17 (IC 95% 1,06-1,28) y mayor entre los varones HR, 1,22 (IC 95% 1,06-1,40).

El riesgo fue mayor entre la gente con formas más graves de enfermedad frente aquellos sin infección por COVID-19; fueran ingresadas en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) HR 3,29 (IC 95% 1,98-5,48) o en el hospital HR 2,42 (IC 95% 1,87-3,15).
La PAF de DM2 incidente atribuibles a la infección por SARS-CoV-2 fue de 3,41% (IC 95%  1,20-5,61%) y de  4,75% (IC 95% 1,30-8,20%) entre varones.

Concluyen que en esta cohorte la infección por SARS-CoV-2 se asoció con un mayor riesgo de DM2, mayor cuanto mayor fue la infección, y más en los varones,  lo que podría haber contribuido del 3 al 5% del exceso en la carga de DM2 incidente en la población en dicho momento. 

Unos datos consistentes con otros estudios; aunque ligeramente inferiores al análisis de Xie et al (HR 1,40 IC 95% 1,36-1,44) o de Wander et al en veteranos americanos (solo varones) odds ratio, 1,95 (IC 95%  1,80-2,12).

Zaeema Naveed, PhD; Héctor A. Velásquez García, PhD; Stanley Wong; James Wilton; Geoffrey McKee; Bushra Mahmood  et al. Association of COVID-19 Infection With Incident Diabetes JAMA Netw Open . 2023 Apr 3;6(4):e238866. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2023.8866.

Francesco Rubino, et al. New-Onset Diabetes in Covid-19. N Engl J Med. Published online June 12, 2020. Letter

Xie Y, Al-Aly Z. Risks and burdens of incident diabetes in long COVID: a cohort study. Lancet Diabetes Endocrinol. 2022;10(5):311-321. doi:10.1016/S2213-8587(22)00044-4

Wander PL, Lowy E, Beste LA, et al. The incidence of diabetes among 2,777,768 veterans with and without recent SARS-CoV-2 infection. Diabetes Care. 2022;45(4):782-788. doi:10.2337/dc21-1686

 

(Docencia Rafalafena) Revisión bibliografía acerca de las indicaciones de la vacunación del herpes zóster en la Comunidad Valenciana. No obstante, ¿indicación es sinónimo de necesidad?..

 https://rafalafena.wordpress.com/

 Buenos días a todos. Para cerrar las actividades presenciales y no presenciales antes de verano, os dejo el post de hoy. Tal y como comenté en la publicación que subí el 19/05/23, se ha llevado a cabo una revisión bibliografía acerca de las indicaciones de la vacunación del herpes zóster en la Comunidad Valenciana. No obstante, ¿indicación es sinónimo de necesidad? Espero que os guste esta revisión y reflexión.

 la-vacunacion-del-herpes-zosterDescarga

El rincón de Sísifo. (BMJ) Suplementos de vitamina D y prevención cardiovascular.

 https://elrincondesisifo.org

Ayer, en un rato de asueto leíamos intrigados el siguiente titular en la prensa: La vitamina que tomamos poco en España y te salva del infarto: la nueva recomendación médica. Obviamente, la redacción es un clickbait de libro, pero el artículo enlazaba un ensayo clínico publicado en el BMJ, lo que despertó nuestra curiosidad.

El estudio en cuestión es este y se titula Vitamin D suplemmentation and major cardiovascular events: D-Health randomised controlled trial, cuyo objetivo ha sido investigar si el suplemento mensual con vitamina D tenía impacto en la incidencia de eventos cardiovasculares graves. Una lectura rápida a las conclusiones de los investigadores nos hizo sentir la necesidad de entrar en el detalle y ver qué había más allá de un titular sensacionalista. Esto:

Metodología Ensayo clínico triple ciego (no se describe el método de enmascaramiento) en el que 21.315 pacientes entre 60 y 79 años fueron aleatoriamente asignados (se describe el método de aleatorización) a un grupo de tratamiento con 60.000 UI mensuales de vitamina D3 (colecalciferol) o placebo durante 5 años. Los criterios de exclusión fueron: historial de hipercalcemia, hiperparatiroidismo, cálculos renales, osteomalacia, sarcoidosis y una dosis diaria de suplemento de vitamina D >500 UI. Se evaluaron los eventos cardiovasculares (IAM, ACV o revascularización coronaria) que fueron variables de resultado terciarias en el estudio D-Health original. Las variables se definen en el material complementario. Se hizo un seguimiento de la adherencia. Análisis por intención de tratar.

Resultados Los resultados están recogidos en la tabla 2 y, como puede verse, la diferencia observada a favor de la suplementación con vitamina D no es estadísticamente significativa, por lo que no podemos descartar que sean fruto del azar y no es posible calcular el NNT.

Pincha link y lee entrada completa.... https://elrincondesisifo.org

Algoritmo de tratamiento de la DM2. RedGDPS 2023.

http://redgedaps.blogspot.com/

Comentario de Joan Francesc Barrot de la Puente @JoanBarrot

El objetivo de todos nuestros algoritmos es el de ayudar a los profesionales sanitarios, a elegir de una manera rápida y sencilla el tratamiento, atendiendo a la evidencia actual disponible, para las personas con diabetes. 

Sobre nuestro diseño clásico, presentamos las novedades y las nuevas evidencias o indicaciones que han justificado los cambios en esta nueva edición del algoritmo. 

1. Inclusión de alto riesgo cardiovascular (RCV) como condicionante clínico. 

En ausencia de enfermedad cardiovascular (ECV) establecida, los médicos tendrían que estratificar por RCV a los pacientes con diabetes tipo 2 (DM2). Se considera de alto RCV si presenta 3 o más factores de RCV (FRCV): obesidad, hipertensión (HTA), hipercolesterolemia, tabaquismo, albuminuria, filtrado glomerular estimado (FGe) < 60 ml/min/1,73 m2 o antecedentes familiares de ECV precoz. Hay que tener en cuenta que el aumento del RCV irá a favor de la instauración del tratamiento y también podrían inclinar su balanza otros factores añadidos como el sexo (hombre), la hemoglobina glicosilada (HbA1c) no controlada, el colesterol de alta densidad (HDL-c) reducido y los años de duración de la DM2.

2. Recomendación de Pioglitazona y arGLP1 en la prevención secundaria del ICTUS. 

Hasta hace poco las diferentes sociedades científicas sólo posicionaban la Pioglitazona por sus evidencias del estudio PROspective pioglitAzone Clinical Trial In macroVascular Events (PROactive).  

En cuanto a los análogos del receptor del péptido-1 similar al glucagóna (aGLP1), un  meta análisis en pacientes con ECV o ictus previo en los estudios de seguridad cardiovascular (CV), observaron una reducción significativa de ictus fatal o no fatal del 14%. 

En el análisis post-hoc de los estudios Researching cardiovascular Events with a Weekly INcretin in Diabete (REWIND) y el Semaglutide in Subjects with Type 2 Diabetes (SUSTAIN-6) para los subgrupos de pacientes con Accidente Cerebro Vascular (ACV) e infarto de miocardio (IAM)  previo, podría  considerarse la indicación de la dulaglutida o la semaglutida en pacientes con ACV previo. 

3. Modificación del manejo de la DM2 en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC).

Basándose en los resultados de las últimas evidencias, la redGDPS, en la reciente actualización ha considerado unificar el condicionante clínico de ERC con una perspectiva de proceso continuo.

4. Modificación del condicionante clínico de fragilidad en DM2.

La fragilidad, más que la edad, determina el pronóstico para los adultos mayores con diabetes (DM), y por lo tanto debe ser un determinante clave de establecimiento de objetivos y opciones de tratamiento a la hora de individualizar la atención.  

Modificaciones a la espera de la presentación del nuevo algoritmo de la fragilidad en el paciente con DM2, que presentaremos en nuestro segundo congreso de la redGDPS en noviembre, Madrid. 

5. Utilidad de los análogos duales de GIP/GLP1 en pacientes con obesidad.

Los análogos duales del receptor del polipéptido inhibidor gástrico (GIP) y del receptor GLP1 (arGIP/GLP1) son una nueva clase terapéutica de fármacos indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 (DM2). 

La Tirzepatida incrementa la primera y segunda fase de la secreción de insulina (INS) y reduce la secreción de glucagón de forma glucosa dependiente, provocando una reducción de la glucemia postprandial y basal, aumentando la sensación de saciedad, retrasan el vaciado gástrico y reduciendo el peso corporal.  

6. Tratamiento de la DM2 en pacientes con esteatosis hepática no alcohólica.

Entre los pacientes con DM2 es muy frecuente la esteatosis hepática no alcohólica (NASH), especialmente relacionada con la obesidad. 

En la actualidad, mientras no finalice la investigación sobre nuevos fármacos, la evidencia disponible recomienda tratar a los pacientes con DM2 y NASH con pioglitazona, aGLP1 o los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (iSGLT2). 

7. Recomendación de los aGLP1 orales en pacientes con mal control glucémico. 

Teniendo en cuenta su elevada potencia en bajada de HbA1c y de peso, juntamente con la ventaja de su administración por vía oral, nos hace considerar que es una buena alternativa a utilizar en el segundo escalón del tratamiento farmacológico de pacientes con DM2 con un control glucémico insuficiente. 

Felicitar a todo el grupo de trabajo en coordinación con la mayoría de los compañeros de la redGDPS.    

Algoritmo de tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2. RedGDPS 2023  Diabetes práctica 2023: 14(02):37-75. doi: 10.52102/diabet.pract.2023.2.art2