Docencia Rafalafena. Farmacoterapia e Insuficiencia Renal.

 La enfermedad renal crónica (ERC) afecta a casi 1 de cada 10 personas adultas, sobre todo en pacientes de edad avanzada y con determinadas comorbilidades como son la hipertensión arterial y la diabetes mellitus. 

Se define por la presencia de un filtrado glomerular (FG) por debajo de 60 ml/min/1,73 m2 y/o por la presencia de marcadores de daño renal como son: albuminuria, alteraciones del sedimento urinario, alteraciones electrolíticas de origen tubular y alteraciones estructurales histológicas o en pruebas de imagen persistentes durante al menos 3 meses. 

El deterioro de la función renal puede afectar a la farmacocinética de según que fármacos, disminuyendo su eficacia y seguridad, y aumentando sus efectos adversos y su toxicidad renal. Por ello, en los pacientes con nefropatía es imprescindible vigilar la indicación y posología de los fármacos requeridos en función de su patología. Instaurar una terapia farmacológica en un paciente con ERC obliga a tener en cuenta su grado de ER (sobre todo cuando el FG < 50 ml/min) y tener en cuenta las características de los medicamentos. 

BOLCAN (Boletín Canario del Uso Racional del Medicamento del Servicio Canario de la Salus) ha publicado recientemente dos artículos que tratan sobre el manejo de la ERC y el uso de cada grupo terapéutico en función del grado de deterioro de la función renal, basándose en la ficha técnica de los medicamentos y en documentos de consenso. El objetivo de este boletín es presentar los aspectos a tener en cuenta al utilizar medicamentos comúnmente prescritos en nuestro medio y que requieren una monitorización y ajuste en la ERC, o que pueden alterar la función renal y/o ser nefrotóxicos.  

• Cribado de la ERC en pacientes considerados de riesgo. 
  – Edad >60 años.
  – Historia familiar (1er grado) de ERC.
  – Hipertensión arterial.
  – Diabetes tipo 2 o tipo 1 con 5 años de evolución.
  – Obesidad.
  – Tabaquismo.
  – Enfermedad cardiovascular o autoinmune.
  – Infecciones sistémicas o urinarias.
  – Litiasis renal u obstrucción de las vías urinarias bajas.
  – Fármacos nefrotóxicos.
  – Raza negra y otras minorías étnicas. 

• ¿Cada cuánto?
  Al menos una vez al año. 
• Estadiaje en la ERC.

• Grupos terapéuticos analizados en el boletín y aspectos importantes:

1.- Analgésicos
Evitar los AINE si FG <30 ml/min/1,73 m2. Precaución en la población anciana y/o en pacientes con comorbilidades (insuficiencia cardiaca, hepatopatía…).
2.- Opioides
Brupenorfina no precisa ajuste de dosis en ERC.
3.- Benzodiacepinas
4.- Antidepresivos
Si FG <30 ml/min ajuste de dosis de paroxetina y venlafaxina . El resto pueden utilizarse a las dosis habituales. 
5.- Anticonvulsivantes  
6.- Antipsicóticos 
7.- Antibióticos 
8.- Antifúngicos 
9.-  Antihipertensivos
* Entre los IECA, fosinopril no requiere ajuste de dosis pero sí precaución si FG <10ml/ min/1,73 m2.
* Los ARA II, irbersartán y losartán no necesitan ajuste de dosis en la ERC.
* Los diuréticos tiazídicos y análogos (hidroclorotiazida, clortalidona), son menos efectivos si FG <45 ml/min/1,73m2 e ineficientes cuando FG <30 ml/min/1,73m2. En estos casos se deben sustituir por un diurético de asa.
* Los diuréticos de asa (furosemida, torasemida) conservan su utilidad incluso con FG <5 ml/min/1,73m2.
* Los diuréticos ahorradores de potasio (amilorida y triamtereno)  y los antagonistas de la aldosterona (espironolactona) se deben evitar en insuficiencia renal de moderada a grave (riesgo de hiperpotasemia).
* Carvedilol, labetalol, metoprolol y propranolol no necesitan ajuste en ERC.
* Amlodipino, nicardipino y nifedipino no requieren ajuste de dosis, sin embargo, lercanidipino y manidipino tienen limitaciones en grados avanzados de ER.
* Antagonistas de receptores α-adrenérgicos (doxazosina…) no necesitan ajuste de dosis. 
10.-  Hipoglucemiantes
* La metformina está contraindicada si FG <30 ml/min/1,73 m2.
* No administrar sulfonilureas cuando el FG <30 ml/min.
* Repaglinida puede utilizarse en cualquier estadio de ERC, incluidos pacientes en diálisis.
*Precaución al usar pioglitazona si el FG < 30 ml/min/1,73 m2 por riesgo de aumento de efectos adversos.
* iSGLT-2: No se recomienda iniciar el tratamiento si FG <60 ml/min/1,73 m2. Suspender el tratamiento cuando el FG sea de forma persistente <45 ml/min/1,73 m2.
* Insulina: Reducir 25% respecto a dosis previa si FG 50-10 ml/min/1,73 m2. Reducir 50% si FG <10 ml/min/1,73 m2.
11.-  Hipolipemiantes
* Atorvastatina no precisa ajuste de dosis. 
12.- Antiagregantes plaquetarios
* AAS contraindicado si FG <10 ml/min/1,73m2.
* Clopidogrel contraindicado cuando el FG es <25ml/min/1,73 m2.
* Plasugrel, Ticagrelor y Dipiridamol no requieren ajuste de dosis en ERC.
13. – Anticoagulantes
* Acenocumarol (Sintrom®): se puede utilizar con precaución en los pacientes con ER moderada, y está contraindicado en pacientes con ER grave.
* Warfarina (Aldocumar®): precaución en su uso en caso de ER moderada y grave.
* No utilizar ningún ACOD en pacientes con FG <15 ml/min/ 1,73m2 o en diálisis.

• Ejemplos

Recomiendo encarecidamente la lectura de estos 2 boletines.
Os dejo los enlaces a continuación. Espero que os sirva de utilidad. 

Farmacoterapia en pacientes con alteración de la función renal. Bolcan – Parte IDescarga

Farmacoterapia en pacientes con alteración de la función renal. Bolcan – Parte IIDescarga

Quid pro quo. ¿Se asocia el hipotiroidismo a la mortalidad en los ancianos?.

En alguna ocasión hablamos del conocido como hipotiroidismo subclínico (HTS), y lo hemos hecho pues plantea dudas de tratamiento y manejo al médico del primer nivel.

El concepto de HTS tiene que ver con el hecho de encontrarnos valores de  tirotropina (TSH, Thyroid-Stimulating Hormone) altos pero al mismo tiempo con  hormonas tiroideas (T4) en umbrales de normalidad.  

Con el ensayo clínico aleatorizado (ECA)  TRUST, que comentamos,  analizando a  737 personas mayores de 65 años con  HTS persistente y valores de TSH entre 4,60 – 19,99 mIU/l  y hormonas tiroideas en márgenes de normalidad, en  dos grupos. Un grupo de 368 que recibió levotiroxina (empezando por 50 μg/día, o  25 μg/día si el peso corporal era inferior a 50 kg o el paciente presentaba enfermedad coronaria), que  se fue ajustando según los niveles  de TSH. Y otro grupo, de 369 pacientes que fueron tratados con placebo, pero con ajuste de dosis simuladas. Se les evaluó al año de tratamiento y utilizando diversas escalas la sintomatología de hipotiroidismo y la calidad de vida relacionada con el tiroides no se encontraron diferencias en las diversas puntuaciones. En estos dos aspectos, la utilización de tiroxina en pacientes ancianos con HTS no aportó beneficios. 

Sin embargo, lo que más nos preocupa no es tanto la sintomatología y calidad de vida como el riesgo cardiovascular (RCV) u de otro tipo en dichos pacientes, de ahí que según las Guías de Práctica Clínica (GPC) se ha mantenido hasta ahora el criterio de tratar TSH superiores a  10 mIU/litro; mantener un compás de espera en niveles entre 7-10 mIU/litro y no tratar por debajo de este umbral, salvo que exista sintomatología, sean personas jóvenes, exista  enfermedad cardiovascular (ECV) o que los  anticuerpos peroxidasa tiroidal fueran positivos.

En una GPC publicada a finales del 2019 (Bekkering GE et al) que comentamos en este blog, apunta determinar  la TSH cada 5 años a partir de los 35 años de edad y determinar este valor cuando la clínica o la exploración nos haga sospechar de  hipotiroidismo. En pacientes menores de 30 años o en aquellos con TSH  superior a  20 mIU/l y T4 normal las evidencias serían limitadas.

Como vimos el estudio TRUST tuvo una cierta influencia en  las conclusiones de esta GPC habida cuenta su potencia, por  lo que recomiendan no tratar con tiroxina para el HTS  en pacientes mayores de 65 años, salvo en las situaciones que hemos comentado al inicio de este post.

Por debajo de esta edad, tampoco se han demostrado beneficios importantes con el tratamiento con tiroxina. Concluían que existían evidencias contra la prescripción de hormonas tiroideas en pacientes HTS, sobre todo en mayores de 65 años. 

Sin embargo, caso distinto es cuando se trata de mujeres embarazadas, individuos con TSH superior a 20 mIU/l,  en aquellos pacientes jóvenes con síntomas claros e importantes de hipotiroidismo o en  aquellos sujetos menores de 30 años.

Hoy hablamos sin embargo, no del HTS, si no del hipotiroidismo instaurado y la mortalidad en las personas mayores. Se trata de una revisión sistemática de Tsai TY et al con un metaanálisis de estudios que evaluaran la asociación entre el hipotiroidismo y la mortalidad por cualquier causa (MCC) o por causa CV (MCV) en personas con 60 años o más. 

Los estudios se extrajeron de bases de datos médicas como PubMed, Embase, Cochrane Library, Scopus, y la Web of Science databases hasta mayo del 2019.  El análisis se hizo utilizando un modelo estadístico de efectos aleatorios para metaanálisis calculando el riesgo relativo (RR) en las conclusiones.

Se incluyeron a 27 estudios de cohortes con 1.114.638 individuos que cumplían los criterios de inclusión; en éstos aquellos diagnosticados de hipotiroidismo tuvieron un riesgo mayor de MCC que los eutiroideos, el RR combinado fue de 1,26 (IC 95% 1,15–1,37) si bien es cierto en la MCV no se encontraron diferencias entre los hipo y eutiroideos, RR combinado 1,10 (IC 95% 0,84–1,43).

En cuanto a lo que nos preocupa, el análisis de subgrupos, el hipotiroidismo, RR combinado 1,10 (IC 95% 1,01–1,20) en vez del  HTS, RR combinado 1,14 (IC 95% 0,92–1,41, p 0,23) que no fue no significativo, se asoció con un aumento de la MCC. Las diferencias en MCC no se observaron en aquellos estudios que incluían pacientes mayores de 80 años.

Existen en este metaanálisis limitaciones debidas a la heterogeneidad de las fuentes utilizadas, según diseños (prospectivos, retrospectivos) y localizaciones geográficas (Europa, Norte América, Asia..).

Concluyen que según la evidencia actual el hipotiroidismo manifiesto se asociaría una MCC aunque no mayor MCV en personas mayores. Las limitaciones de los estudios introducidos obligarían a tomarse con cautela estos datos y harían necesario diseñar estudios prospectivos de alta calidad con  los que avalar estos resultados.

Las causas subyacentes por las que el hipotiroidismo afectaría a la MCC tanto en las personas jóvenes como en las mayores se encontrarían en que esta alteración hormonal enlentecería muchos procesos metabólicos que afectarían a diversos órganos del cuerpo, fuera CV, como neurológico, musculoesquelético, hematológico…

Tsai TY, Tu YK, Munir KM, Lin SM, Chang RH, Kao SL, Loh CH, Peng CC, Huang HK. Association of hypothyroidism and mortality in the elderly population: A systematic review and meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab. 2019 Dec 12. pii: dgz186. doi: 10.1210/clinem/dgz186. [Epub ahead of print] https://doi.org/10.1210/clinem/dgz186

Bekkering GE, Agoritsas T, Lytvyn L, Heen AF, Feller M, Moutzouri E, Abdulazeem H, et al. Thyroid hormones treatment for subclinical hypothyroidism: a clinical practice guideline. BMJ. 2019 May 14;365:l2006. doi: 10.1136/bmj.l2006.

Stott DJ, Rodondi N, Kearney PM, et al; TRUST Study Group. Thyroid hormone therapy for older adults with subclinical hypothyroidism. N Engl J Med. 2017 Apr 3. [Epub ahead of print]

El Rincón de Sísifo.10 cosas que los farmacéuticos deben saber de la vacuna para la COVID-19.

La pandemia de COVID-19 sigue desgraciadamente estragando nuestra Sociedad y, visto la poca efectividad que, hasta ahora, han mostrado las medidas farmacológicas y no farmacológicas puestas en práctica, muchos han depositado su esperanza en que la vacuna, a modo de bala de plata, acabe con esta pesadilla.

En este contexto, hace unos días The Pharmaceutical Journal dedicó un artículo muy British -ya lo advertimos- que recopila la información que, según el autor, debería tener cualquier farmacéutico del Reino Unido sobre las vacunas en ciernes, con un llamativo titular: Ten things pharmacists should know about COVID-19 vaccines. Como en las fechas a las que estamos el tema es de interés general, hemos traducido y adaptado lo más interesante del artículo, que dice así: https://elrincondesisifo.org/

Excelente charla #SEEN2020 #KLINEFELTER.

Solo están diagnosticados el 25% de los casos, el signo clínico más frecuente es la atrofia testicular, las patologías asociadas triplican en incidencia a las clásicas, y son las que provocan exceso de mortalidad.

Sapiens Médicus. Electrocardiograma: Aprende lo Básico para su Interpretación.

El electrocardiograma es uno de los estudios más utilizados, principalmente en los servicios de urgencias y medicina interna. Sin embargo, pocos sabemos realmente interpretarlo de manera correcta. A continuación te damos una guía práctica con la que aprenderás lo básico para la interpretación del electrocardiograma.

https://sapiensmedicus.org/ecg-interpretacion-del-electrocardiograma/

La prevención de la #demencia es un continuo a lo largo de la vida.

El concepto de #antiaging o #antienvejecimiento debe valorarse desde una visión global, desligándose del aspecto puramente estético. Dieta, ejercicio y abandono de tóxicos. Medidas sencillas, pero muy eficaces.

Fuente Ayoze González @ayozegonzalez

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RedgadapS. EAS 2020: Hacia un inhibidor de la proprotein convertasa subtilisin kexin 9 (PCSK9) mensual.

 En alguna ocasión hemos hablado de los inhibidores de la proprotein convertasa subtilisin kexin 9 (PCSK9), unos hipolipemiantes recogidos en las principales Guías de Práctica Clínica (GPC) para utilizar en general junto a las estatinas en pacientes de muy alto riesgo cardivascular (RCV). Son fármacos que reducen los niveles de lipoproteina de baja densidad-colesterol (LDL-c) en aquellos pacientes de muy alto RCV en los que los fármacos clásicos (estatinas, fibratos..) o no llegan a los objetivos o están contraindicados. Unos enfermos con dislipemias familiares y  que en muchas ocasiones tiene concomitantemente a la diabetes mellitus (DM). 

Como vimos la Endocrinologic and Metabolic Drugs Advisory Committee (EMDAC) de la US Food and Drug Administration (FDA) y la European Medicines Agency's (EMA) aprobó el alirocumab y el evolocumab en hipercolesterolemia familiar o no familiar heterozigótica o con dislipemia mixta.
En la historia de esta familia el bococizumab fue suspendido precozmente dado que creó anticuerpos neutralizantes. Un tema que preocupa en este tipo de fármacos.

Ya hablamos del estudio Further Cardiovascular Outcomes Research With PCSK9 Inhibition in Subjects With Elevated Risk (FOURIER) –el 40% de los pacientes tenían DM- con el evolocumab combinado con estatinas en ciertos pacientes del muy alto RCV. Los Standards of Medical Care del American Diabetes Association (ADA)  recomiendan la utilización de los PCSK9, evolocumab y alirocumab en pacientes con DM de alto RCV, hipercolesterolemias familiares,… o que con dosis máximas toleradas de estatinas precisan reducir aún más el LDL-c.
Esta asociación reduce el LDL-c entre un 36-59%. 

En el FOURIER el evolocumab redujo de manera significativa el RCV en los pacientes con o sin DM2 y no incrementó el riesgo de nuevos casos de DM ni empeoró la glucemia. Y lo más importante en los paciente con DM2 tuvo una reducción del riesgo absoluto de eventos cardiovasculares (EvCV) de un 50%, lo que no es baladí, un número necesario a tratar (NNT) para prevenir un EvCV de 37 en pacientes con DM2. 

Hoy comentamos una comunicación presentada el 5 de octubre en el European Atherosclerosis Society (EAS) 2020  también celebrado on line, sobre una molécula de la que ya se habló el año pasado en este mismo evento, el LIB003; un agente de fusión recombinante con una alta afinidad en la unión con el  PCSK9 y el receptor de las LDL-c con la albumina del suero humano (vida media entre 12-15 días, que permite inyección cada mes). El LIB003 reduce de manera importante las LDL-c durante 52 semanas en pacientes que estaban tomando dosis máximas tolerables de estatinas. 

En el año pasado se presentó un estudo en fase 2 con 81 pacientes aleatorizados a diversas dosis, 150 mg, 300 mg y 350 mg durante 12 semanas y  se comunicó como con 300 mg cada 4 semanas en pacientes con dosis máximas de estatinas reducía el LDL-c en un 77% y los niveles de PCSK9 de 88% frente a placebo. Este ECA en fase 2º a las 12 semanas comparando tres dosis mostró como no existían ventajas con dosis mayores, 350  mg frente a 300 mg  por lo que se eligió esta dosis para utilizarlo en estudios abiertos. 

Se comunicó como el estudio en abierto con 32 pacientes (44% con DM, 31% hipercolesteronemia familiar, 28% con enfermedad cardiovascular -ECV) mostró a las 52 semanas como LIB003 redujo de manera mantenida el LDL-c hasta un 64,1% (IC 95% 72,1% - 57,1%; p inferior a  0,0001) de media que se alcanzó a al mes de tratamiento; los niveles de PCSK9 de 83,4% (IC 95% 94,4% - 72,1%; p inferior a 0,0001) y de la apolipoproteína B en un 31,5% (IC 95%  42,3% - 25,8%; p inferior a 0,0001). Hay que apuntar que no todos los pacientes respondieron igual habiendo aquellos con reducciones de las LDL-c de no más del 30% a otros que llegaron al 90%.

Según la Dra Traci Turner, del Metabolic & Atherosclerosis Research Center de Cincinnati el LIB003  se tolera bien no tiene efectos adversos ni alteraciones bioquímicas  significativos. Se detectó alguna reacción leve en el lugar de la inyección y en dos pacientes anticuerpos neutralizantes para este fármaco. Un tema éste que habrá que valorar a más largo plazo pues puede ser un problema. Otro, al igual que el FOURIER con el evolocumab, será el evaluar si los resultados intermedios se corresponden con una reducción de los EvCV acordes con éstos. 
Lo que si es innegable es que la administración mensual mejorará el cumplimento terapéutico de los pacientes frente a los fármacos orales.

En este momento están en marcha ECA ya en fase 3º con el LIB003 300 mg en un mililitro inyectado cada 4 semanas con los que evaluar la seguridad y eficacia de este fármaco anti-PCSK9.

European Atherosclerosis Society 2020 Virtual Congress. Presented October 5, 2020.

Liam Davenport. Steep, Sustained Lipid Reductions Over Statins With LIB003. Medscape Medical News - EAS 2020 October 09, 2020

Liam Davenport. Novel Anti-PCSK9 Fusion Protein Slashes LDL-C Levels. Medscape Medical News Conference News-EAS 2019. June 03, 2019

European Atherosclerosis Society (EAS) 2019 Congress: Abstract EAS19-1100. Presented May 27, 2019.

Masatsune Ogura. PCSK9 inhibition in the management of familial hypercholesterolemia. J Cardiol . 2018 Jan;71(1):1-7. doi: 10.1016/j.jjcc.2017.07.002. Epub 2017 Aug 5.

Sabatine MS, Leiter LA, Wiviott SD, Giugliano RP, Deedwania P, De Ferrari GM, et al. Cardiovascular safety and efficacy of the PCSK9 inhibitor evolocumab in patients with and without diabetes and the effect of evolocumab on glycaemia and risk of new-onset diabetes: a prespecified analysis of the FOURIER randomised controlled trial.  Lancet Diabetes Endocrinol. 2017 Dec;5(12):941-950. doi: 10.1016/S2213-8587(17)30313-3. Epub 2017 Sep 15.

Docencia Rafalafena. Indicación de no-tratamiento.

 Buenos días, la en la sesión de hoy abordaremos uno de los conceptos que me ha llamado particularmente la atención del Congreso Virtual de la SEMFYC 2020, se trata de la indicación de no-tratamiento y que se podría aplicar tanto en atención primaria como en las unidades de salud mental al detectar pacientes que consultan por malestar psíquico que es proporcionado y adaptativo a una determinada situación o factores de la vida cotidiana y que, por tanto, no cumplen criterios de enfermedad.

Consiste en un acto psicoterapéutico que tiene como objetivo resignificar el sufrimiento de las personas como una respuesta humana y contextualizada, que se contrapone a la idea de la enfermedad mental o la intervención mágica de un experto ajeno.

Algunas aportaciones personales

• Debemos tener claro que la indicación de no-tratamiento se basa en el principio de que el paciente que consulta no cumple criterios de enfermedad mental, y el sufrimiento que presenta es adecuado a la situación y no invalidante. 
• Los médicos de familia estamos capacitados para llevar a cabo este tipo de intervenciones dado que tenemos un gran conocimiento del paciente como de su entorno y además contamos con su confianza ya que nos conoce y ha acudido a nosotros.
• El manejo del sufrimiento psíquico de los pacientes es labor del médico de familia igual que también lo son la educación en autocuidados y la promoción de la “desmedicalización” de los procesos de la vida cotidiana.
• La falta de tiempo no debería ser un obstáculo para que nos ocupemos de las labores que son inherentes a nuestra especialidad. Por tanto, más que en la falta de tiempo habitual, tendríamos que poner el foco en dejar de hacer aquellas actividades que por su poco valor o porque se pueden realizar en otros ámbitos, nos alejan a nosotros de una asistencia de calidad.
• Entrenar las habilidades de entrevista clínica y comunicación será clave para el éxito de nuestras intervenciones psicoterapéutucas y para la generación de un vínculo de confianza médico-paciente.

A continuación os dejo tanto el capítulo en el que me he basado como un resumen que he hecho con la información más relevante para que si estáis interesados podamos saber un poquito más de esta técnica y ponerlo más en práctica en nuestras consultas.

Indicacion-de-no-tratamiento (resumen)Descarga

179-la-indicacion-de-no-tratamiento-aspectos-psicoterapeuticosDescarga

Preevid. ¿Las medidas adoptadas para reducir el riesgo de contagio de la COVID-19, pueden disminuir la incidencia de la gripe?.

http://www.murciasalud.es/preevid/23822

Los documentos encontrados que abordan esta cuestión, sugieren que las medidas comunitarias adoptadas ( distanciamiento físico, higiene respiratoria y de manos, uso de mascarillas…) para disminuir el riesgo de contagio de la COVID-19, más la vacunación antigripal es muy probable que sean efectivas para  reducir la incidencia y el impacto de la gripe.

En el informe de la Organización Mundial de la Salud (OMS) que actualiza los datos sobre la gripe, emitido del 28 de septiembre de 2020⁽¹⁾, basándose en los datos recogidos hasta el 13 de septiembre de 2020 indica que, a nivel mundial, los casos de gripe informados se encuentran a niveles más bajos de lo esperado para esta época del año. Apunta así mismo que, aunque estos datos deben interpretarse con cautela (ya que la pandemia de COVID-19 en curso ha influido en diversos grados en los comportamientos de búsqueda activa de la infección por gripe, la dotación de personal / rutinas en los sitios centinela, así como en las prioridades y capacidades de prueba en los Estados Miembros) sugieren que las diversas medidas de higiene y distanciamiento físico implementadas para reducir la transmisión del virus del SARS-CoV-2, probablemente hayan contribuido a reducir la transmisión del virus de la gripe.

En un informe ⁽²⁾, publicado en Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR) de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC), se muestra que los indicadores de la gripe, comenzaron a disminuir en Estados Unidos, a mediados y final de febrero de 2020,  después del reconocimiento de la transmisión comunitaria generalizada de la COVID-19. Estos cambios se pueden atribuir tanto a una disminución en la búsqueda activa de la infección por gripe, como a cambios reales en la circulación del virus debido a la implementación generalizada de medidas para mitigar la transmisión del SARS-CoV-2. Los datos de los laboratorios clínicos en los Estados Unidos indicaron una disminución del 61% en el número de muestras enviadas (de una mediana de 49.696 por semana entre el 29 de septiembre de 2019 y el 29 de febrero de 2020, a 19.537 entre  el 1 de marzo y el 16 de mayo de 2020) y una disminución del 98% en la actividad de la gripe, medida por el porcentaje de muestras enviadas que dieron positivo (de una mediana de 19,34% a 0,33%). La circulación estacional (en verano) de la gripe en los Estados Unidos (del 17 de mayo al 8 de agosto de 2020) se ha situado en mínimos históricos (mediana = 0,20% de pruebas positivas en 2020 frente a 2,35% en 2019, 1,04% en 2018 y 2,36% en 2017). En este documento se recogen los datos sobre la gripe informados a la plataforma FluNet de la OMS de tres países del hemisferio sur que sirven como sitios centinelas para la gripe: Australia, Chile y Sudáfrica. Los datos recogidos mostraron una actividad de gripe muy baja durante el periodo de junio a agosto de 2020, los meses que constituyen la típica temporada de gripe del hemisferio sur. Según los autores del informe estos datos sugieren que el uso de medidas comunitarias de mitigación para la pandemia COVID-19, además de la vacunación contra la gripe, será eficaz para reducir su incidencia e impacto. 

Un documento de opinión⁽³⁾ publicado en la página web de la Asociación Española de Vacunología, en el que se hace referencia al informe mencionado anteriormente⁽²⁾ señala que es posible que para la temporada 2020/21 se produzca una baja circulación del virus gripal, en aquellos países o jurisdicciones del hemisferio norte donde se mantengan con carácter estricto las medidas comunitarias de mitigación (mascarillas, distanciamiento físico, cierre de escuelas y teletrabajo). Según este experto, estas medidas, más la vacunación antigripal de los mayores de seis meses, sigue siendo el mejor método de prevención y es especialmente importante en esta temporada donde pueden co-circular el SARS-CoV-2 y el virus de la gripe.

El boletín bibliográfico nº19 elaborado por Grupo de Trabajo COVID-19 de la Región de Murcia en Atención Primaria⁽⁴⁾, en el que también se hace referencia a este informe⁽²⁾,  señala que a pesar de sus limitaciones los datos son convincentes. Entre sus limitaciones indica que al tratarse de un análisis ecológico no se puede demostrar la causalidad, no se han analizado el efecto de otros factores, como las fuertes reducciones en los viajes a nivel mundial o el aumento del uso de vacunas y por último, la interferencia viral podría ayudar a explicar la disminución de casos de gripe durante una pandemia causada por otro virus respiratorio. También señala que la coherencia de los hallazgos entre los países que son centinelas de casos de gripe de Oceanía (Australia), América del Sur (Chile) y África del Sur (Sudáfrica), y en los que se muestra una actividad de la gripe muy baja durante junio-agosto de 2020, sugieren que la causalidad de esta relación podría ser convincente.

Otro estudio ecológico⁽⁵⁾ tuvo como objetivo evaluar la relación entre la epidemia de COVID-19 y la posible disminución de los casos de gripe estacional, en él se muestran las tendencias en los casos de gripe estacional desde la temporada 2014-2015 hasta la temporada 2019-2020 en 11 países y regiones, y evalúa si la tendencia en la temporada 2019-2020 fue diferente antes y después de la pandemia de la COVID-19 en comparación con temporadas anteriores utilizando un diseño cuasi-experimental para analizar las diferencias. Los resultados indican que en el este de Asia, el número de casos de gripe estacional en la temporada 2019-20 fue menor después de la transmisión de la COVID-19 en comparación con años anteriores. Sin embargo, este no fue el caso en los países americanos o en los países europeos. Los autores concluyen que a pesar de las limitaciones propias de un estudio ecológico, los resultados del presente estudio brinda una idea de la asociación entre las medidas para disminuir la pandemia de COVID-19 y la reducción de otras enfermedades infecciosas.

Por último mencionar un estudio⁽⁶⁾ de similares características que el anterior realizado en Singapur, y en el que los autores llegan a las mismas conclusiones

Chuleta: síndrome piramidal.

https://mischuletasmedicas.com/2020/10/07/chuleta-sindrome-piramidal/

El síndrome piramidal o piriforme  es una neuropatía por atrapamiento del nervio ciático en su paso bajo el músculo, lo que ocasiona en muchos casos confusión con un cuadro de radiculopatía lumbar.

Una de las causas principales son las actividades como correr o caminar largas distancias, y en el polo opuesto,  permanecer mucho tiempo sentado en superficies duras.

El síntoma más frecuente es dolor que se inicia en la nalga, se irradia a la zona ciática del mismo lado y se puede acompañar de síntomas sensitivos o motores, parestesias o dificultad para la marcha. El dolor empeora con el movimiento, y en situaciones de sedestación prolongadas.
La maniobra que presenta una gran sensibilidad para el diagnostico es la Maniobra de FAIR (flexión, aducción y rotación interna): en decúbito supino, la cadera de la pierna afectada en flexión de 90º, aducción y rotación interna, rodilla en flexión de 90º:

Como siempre, el tratamiento será escalonado:

(El rincón de Sísifo) Prescripción y deprescripción del alopurinol.

 El lunes pasado Rafa Bravo se hacía eco en su blog de un artículo publicado en Tools for Practice que se preguntaba si to prevent gout recurrence, should we dose urate lowering therapies (like allopurinol) to target uric acid levels? abordando un viejo dilema terapéutico: ¿Tratar o no tratar unos niveles de ácido úrico elevados hasta cifras objetivo? y llegando -tras una meticulosa revisión de la evidencia a la conclusión de que Best evidence finds that increasing doses of allopurinol to achieve a specific serum urate target (example <360 μmol/L; ≈6,1 mg/dl) does not reduce gout flares, pain, or function, compared to standard allopurinol dosing. Febuxostat increases cardiovascular and overall mortality and should not be used in most patients with gout. O dicho de otra forma: febuxostat, de entrada no, sobre todo en pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular -como nos advirtió la alerta de la AEMPS que reflejaba los resultados del estudio CARES-. Y alopurinol, con ajuste de dosis hasta conseguir cifras objetivo, tampoco. 

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Docencia Calviá. Acné y rosácea.

 Ante la avalancha de información sobre el monotema COVID, queremos también hacer formación sobre lo que consideramos básico en nuestra especialidad. Hoy toca el turno dentro de la dermatología al tema del Acné y la Rosácea, realizada por la R4 del C.s de Calvià Ariadna Grané

Acne rosacea from Docencia Calvià