https://redgedaps.blogspot.com/2021/02/la-metformina-siempre-debe-ser-la.html?m=1
En ocasiones hemos hablado de la metformina (MET) como el primer fármaco antidiabético que además de su función hipoglucemiante es capaz de mejorar los eventos cardiovasculares (EvCV), sin embargo, este hecho, como sabemos solo se demostró en un pequeño grupo de pacientes nuevamente diagnosticados de diabetes tipo 2 (DM2) afectos de sobrepeso del UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) y comparado con la dieta.
La realidad es que metaanálisis posteriores (Griffin et al)
los resultados son variables dada la heterogeneidad de los estudios y que
ninguno de ellos llegó a la significación estadística. Según éste análisis la
muerte por cualquier causa (MCC) tendría un riesgo relativo (RR) de 0,96 (IC
95% 0,84-1,09); la muerte cardiovascular (MCV) de 0,97 (IC 95% 0,80-1,16)
y el infarto de miocardio (IAM) de 0,89 (IC 95%: 0,75-1,06). Lo que nos deja la
sensación de un comportamiento neutro en la enfermedad cardiovascular (ECV),
pero no contraproducente.
Con todo, la MET es el primer antidiabético no insulínico (ADNI)
recomendado por la mayoría de Guías de Práctica Clínica (GPC), si bien es
cierto que en el paciente con ECV este tema esta candente desde que ciertas GPC
como la de la European Society of Cardiology (ESC), entendiendo que según los
últimos ensayos clínicos aleatorizados (ECA) de los últimos 5 años, se
debería prescribir los análogos del receptor del péptido-1 similar al glucagón
(aGLP-1) o los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2)
en aquellos individuos con DM2 de alto o muy alto riesgo cardiovascular (RCV)
que, o no han recibido tratamiento anterior, o están en tratamiento con
MET.
En este sentido las evidencias de los ECA son más fuertes en los
iSGLT2 y en los aGLP1 que con las MET, de modo que estos últimos reducirían las
complicaciones cardiorenales en pacientes con alto o muy alto RCV más que
la MET con independencia del control metabólico. Sin embargo, en la
mayoría de los estudios de no inferioridad cardiovascular (CV) los
participantes ya tomaban un ADNI y/o MET por lo que no se conoce con seguridad
la eficacia CV de estas familias de fármacos como primera intención (en
solitario) en pacientes sin tratamiento previo en comparación con la MET.
Faltarían estudios al respecto.
Existen análisis
de subgrupos de grandes ECA (Zaccardi et al) que sugieren que
la asociación de iSGLT2 con MET podría reducir la eficacia CV de los primeros.
En el estudio Empagliflozin Cardiovascular Outcome Event Trial in Type 2
Diabetes Mellitus Patients–Removing Excess Glucose (EMPA-REG OUTCOME), sin
embargo la empagliflozina redujo la hospitalización por insuficiencia cardíaca
(IC) tanto si los pacientes tomaban MET como no, pero no así en los resultados
renales que empeoraron en el grupo de con MET.
En el estudio Canagliflozin Cardiovascular Assessment Study
(CANVAS), en este sentido, hubo un mayor efecto en la admisión por IC en los
que no tomaban MET pero un efecto semejante a nivel renal. Hay que decir que
las poblaciones de ambos estudios eran distintas.
Con todo, es dificil llegar a conclusiones pues estos subgrupos podrían
seleccionar a poblaciones distintas, tanto en evolución de la DM, como en el
control de esta, en la función renal...algo que se muestra en los estudios
EMPA-REG OUTCOME, CANVAS, Dapagliflozin Effect on Cardiovascular
Events-Thrombolysis in Myocardial Infarction 58 (DECLARE-TIMI 58), el Liraglutide
Effect and Action in Diabetes: Evaluation of cardiovascular Outcome
Results (LEADER)...
Por todo ello, el artículo que comentamos echa en falta estudios
que evalúen el comportamiento head-to-head de la MET con los iSGLT2 y los
aGLP-1 en el tratamiento de primera línea en pacientes con DM con o sin alto
RCV.
