miércoles, 24 de mayo de 2017

Servicio de Medicina Interna del Hospital de León. Manejo de la infección urinaria

En la sesión de residentes de este lunes la Dra. Raliegos (R1 de Medicina Familiar y Comunitaria) repasó el manejo de la infección urinaria, su etiología, las diferentes formas de presentación clínica y el manejo en cada una de ellas. Su presentación se encuentra disponible aquí.

viernes, 19 de mayo de 2017

Doc. Rafalafena. Atención al Duelo

Podemos definir el duelo como una reacción ante la muerte de una persona querida y aúnque no lo consideramos una enfermedad, se trata de un acontecimiento vital estresante de gran magnitud, por lo que los profesionales sanitarios y más aún los Médicos de Familia debemos de estar formados para poder acompañar a nuestros pacientes en el que probablemente sea uno de los momentos más duros de su vida.
Para ello debemos saber diferenciar entre duelo normal, duelo de riesgo y duelo complicado o patológico, así como conocer los criterios de derivación a las unidades de salud mental.
Es cierto que la forma en la que cada persona se enfrenta a la pérdida de un ser querido puede ser muy variable, pero a continuación expongo algunas de las manifestaciones del duelo normal, por las cuales no deberíamos de alarmarnos:
Sentimientos de anestesia emocional, tristeza, desesperanza, abandono, ansiedad, culpa o impotencia. Sensaciones de opresión precordial, sequedad de boca, molestias digestivas, debilidad y fatiga o alteraciones del sueño. Confusión, falta de concentración, olvidos frecuentes, pensamientos obsesivoides o pensamientos intrusivos con imágenes del muerto. Presencia de alteraciones perceptivas como ilusiones, alucinaciones visuales y auditivas (generalmente transitorias y seguidas de crítica) o fenómenos de presencia. También se consideran normales los cambios en el peso y apetito, el abandono en el autocuidado, apartarse de los amigos o la búsqueda de la soledad entre otras.
El duelo de riesgo es aquel que se da unas circunstancias que lo pueden hacer especialmente dificil y estas dependen tanto de las características y la naturaleza de la pérdida (muerte repentina), las características del doliente (historias previas de pérdidas, enfermedad física o mental), las relaciones interpersonales (relación con el fallecido o tipo de apoyo social) y de las características del fallecido (muerte de un hijo, muerte de un niño o adolescente).
El duelo patológico o complicado es a menudo dificil de distinguir de la depresión.
https://rafalafena.wordpress.com/2017/05/19/atencion-al-duelo/

miércoles, 10 de mayo de 2017

CADIME. osteoartritis de cadera; incontinencia urinaria.

Guía de osteoartritis de cadera
La Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos (AAOS) ha publicado una guía de práctica clínica de tratamiento de la osteoartritis de cadera que, de acuerdo a la evidencia, considera que los AINE y los corticoesteroides intrarticulares producen mejoría a corto plazo del dolor y la funcionalidad; mientras que ni la glucosamina ni el ácido hialurónico intrarticular, superan al placebo en cuanto a funcionalidad, rigidez y analgesia.
Guía de práctica clínica de incontinencia urinaria
La Asociación Europea de Urología ha actualizado la guía de Incontinencia urinaria que revisa el diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad. El documento contiene recomendaciones de uso de medicamentos y establece comparaciones entre ellos y con otros tratamientos no quirúrgicos.
Permalink:
http://www.cadime.es/?iid=migrana-osteartritis-incontinencia-urinaria&itid=3&lan=es

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lunes, 8 de mayo de 2017

Murcia salud. ¿Estaría indicado solicitar el PSA a un paciente de 67 años sin clínica, ni antecedentes familiares de cáncer de próstata?.

Hay varias preguntas formuladas previamente al servicio Preevid en relación al cribado de cáncer de próstata, mediante la medición serológica del antígeno prostático específico (PSA) [Ver enlaces más abajo, tras las referencias]. En junio de 2016 se nos planteó la misma cuestión, pero para un varón asintomático de 50 años de edad. Hemos procedido a revisar la información enfocada en un hombre de 67 años, seleccionando sumarios de evidencia, guías de práctica clínica y documentos de consenso, actualizados en los dos últimos años.
Ninguna de las guías de práctica clínica, ni documentos de consenso, ni ninguno de los sumarios de evidencia revisados, recomiendan directamente el cribado universal mediante la medición en sangre del antígeno prostático específico (PSA) en hombres de 50 a 69 años asintomáticos y sin antecedentes familiares de cáncer de próstata. La mayoría indican no realizar la solicitud en hombres asintomáticos a partir de los 69 o 70 años de edad. Todas las recomendaciones van en el sentido de facilitar a la persona que desee realizarse el cribado la información sobre los posibles beneficios y riesgos y tomar una decisión individualizada, tras considerar sus valores y expectativas.
La guía de práctica clínica para el cribado del USPSTF mantiene actualmente, en base a que no ha demostrado una reducción de la mortalidad general y a los efectos indeseables provocados por el sobrediagnóstico, la recomendación de 2012(1) en contra del cribado mediante el PSA; pero hay un borrador, en fase última de consulta pública(2), que modificaría esta recomendación y que señala:
  • Para hombres de edades entre 55 a 69 años recomienda que los clínicos informen sobre los beneficios y daños potenciales del cribado mediante el PSA, individualizando la decisión tras esta valoración. 
  • En hombres de 70  o más años mantiene la recomendación en contra de realizar el cribado.
Una  recomendación similar, de informar de beneficios y riesgos previo a la solicitud del PSA, la encontramos en los sumarios de evidencia consultados(3,4,5).
  • Los sumarios de Uptodate(3) y Dynamed plus(4) recomiendan en hombres de 50 a 69 años una elección informada sobre si hacer o no el cribado tras comentar con su médico beneficios y daños del cribado.Recomiendan no realizarlo en mayores de 70 años, o cuando la expectativa de vida sea menor a 10 o a 15 años.
Todas las guías de práctica clínica(7-10)y documentos de consenso(11-16) revisados incluyen la recomendación, para un varón asintomático de 67 años, de no realizar de rutina el PSA y decidir hacerlo o no, de manera individualizada, tras informar y conocer los valores y expectativas de la persona. La indicación de no realizar el PSA en personas asintomáticas la sitúan a partir de los 70 años de edad, salvo  una guía que lo hace a partir de los 75 años(10); y otras cuando la expectativa de vida sea menor de 10 o de 15 años(7,9,12).
La actualización del Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud de la Semfyc de 2016(17), establecía que: 
  • "La determinación del PSA no debe recomendarse como prueba de cribado del cáncer de próstata en población asintomática de riesgo medio (evidencia moderada, recomendación fuerte en contra)"* 
  • "La solicitud de PSA como prueba de cribado requiere compartir entre el profesional y el paciente el balance entre los riesgos y beneficios (evidencia baja, recomendación fuerte a favor)"*
  • *Ver clasificación de las recomendaciones en el texto completo del documento
La Asociación Española contra el Cáncer, sobre el cribado de cáncer de próstata resume que(16): "Los estudios realizados sobre el screening precoz de cáncer de próstata no han demostrado una disminución de la mortalidad por este tumor. Por ello no está indicado su realización de forma generalizada en la población de posible riesgo".
El Grupo de Trabajo para el Cribado de Cáncer de próstata de la Región de Murcia, tras realizar una revisión sistemática, un estudio de grupos focales de pacientes y una revisión de ayudas existentes, publicó en 2011 una Herramienta de Ayuda a la Toma de Decisiones sobre el cribado de cáncer de próstata(17) que puede consultarse, conjuntamente con la documentación de apoyo, en MurciaSalud (www.murciasalud.es/PSA) y que puede ser de utilidad en el proceso de ofrecer información y de tomar una decisión compartida a los hombres asintomáticos que se interesen por el cribado de cáncer de próstata.

Sesiones de San Blas. 10 Recomendaciones de No Hacer en burocracia.

El pasado viernes, durante el Congreso Semfyc de Madrid, tuvo lugar la presentación del libro de las 10 Recomendaciones de No Hacer en burocracia, junto con otras novedades editoriales de Semfyc. Es una satisfacción ver la cantidad y calidad de documentos que genera nuestra Sociedad, y saber que Juan Quintana y Javier Blanquer han contribuido con su granito de arena.
El documento se repartió a todos los congresistas (casi 2.000) con la documentación inicial, no solo a los asistentes a la presentación, con lo que la difusión está asegurada. Además se elaboró una hoja tamaño folio con las 10 recomendaciones para que el que quiera pueda colgarlas en la consulta.
A estas recomendaciones como es lógico siempre se le puede encontrar algo malo y también algo bueno.
La serie RECOMENDACIONES DE NO HACER editadas por semFYC. Es un proyecto nacido con la intención de disminuir el uso de intervenciones que no han demostrado eficacia, tienen escasa o dudosa efectividad y por tanto innecesarias. Hasta la fecha se han publicado 3 documentos:
Recomendaciones «NO HACER» 2014
Recomendaciones «NO HACER» (2.ª parte) 2015
15 Recomendaciones de no hacer en urgencias 2016

viernes, 5 de mayo de 2017

Docencia Rafalafena. Cuándo usar antidepresivos

Son muchos los pacientes que acuden a nuestras consultas, demandando un tratamiento para un cuadro depresivo o simplemente para soportar el malestar que les producen determinadas situaciones sociofamiliares, algunas reacciones emocionales o simplemente los propios rasgos de personalidad.
El último INFAC aborda el tratamiento antidepresivo y llama poderosamente la atención que en Euskadi, según datos de 2016, la prescripción de AD aumenta notablemente con la edad y en mujeres, alcanzando al 21% de las mujeres y al 9% de los hombres mayores de 65 años.
Es de esperar que esta situación sea extensiva a otras CCAA.
En este mismo boletín, se recomienda la terapia psicológica de baja intensidad en pacientes con síntomas subumbrales y en depresiones leves, aunque todos conocemos la dificultad para llevarlas a cabo en Atención Primaria por la falta de tiempo y de formación específica.
En estos casos, no recomiendan el tratamiento farmacológico porque la relación riesgo-beneficio es poco favorable, pero puede considerarse si:
  • Los síntomas duran más de dos años
  • Antecedentes de depresión moderada o grave
  • Depresión leve que puede empeorar alguna comorbilidad
  • Depresión persistente con fracaso de otras terapias de eficacia probada.
Los antidepresivos de elección siguen siendo los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y en el documento, se hace una descripción detallada de sus indicaciones, efectos adversos, interacciones y las recomendaciones de uso en situaciones especiales.
El efecto de los AD no es inmediato y se recomienda evaluar al paciente, pasadas 4 semanas desde el inicio.
Si pasado este tiempo no existe mejoría, se recomienda el cambio a otro AD o la combinación de ellos.
En general se deben retirar de forma gradual tras 6 meses de estabilidad clínica, aunque en situaciones como episodios previos, presencia de síntomas residuales, comorbilidad o la existencia de dificultades psicosociales, se hace necesaria la valoración de su continuidad por un tiempo superior.
Podéis encontrar toda la información, de recomendable lectura en:
Para la reflexión: para pacientes con síntomas leves y antes de iniciar un fármaco ¿somos capaces de ofrecer una alternativa durante 2 años?

Docencia Algemesí. Manejo del Prurito en la Consulta de Atención Primaria.

La semana pasada Gemma Pous, compañera y (ya casi ex)residente de 4º año de nuestro centro de calud nos habló del manejo del prurito.
Os dejamos su presentación, la escala de intensidad del picor (ISS) y un par de tablas que presentó con indicaciones de corticoides tópicos en función de intensidad

jueves, 4 de mayo de 2017

CS FUENSANTA. EPOC en estadio final de la vida


ADUYAN. SÍNCOPE.

El síncope es una pérdida transitoria y autolimitada del conocimiento debida a una hipoperfusión cerebral global transitoria, debida a resistencias periféricas y/o gasto cardiacos bajos, caracterizada por ser de inicio rápido, duración corta y recuperación espontánea completa. El síncope típico es breve. La pérdida completa del conocimiento en el síncope reflejo no dura más de 20 segundos. No obstante, el síncope puede ser excepcionalmente más prolongado y durar incluso varios minutos. En estos casos el diagnóstico diferencial entre síncope y otras causas de pérdida del conocimiento puede ser difícil. El término presíncope (o casi síncope) se usa para describir un estado similar al pródromo del síncope, pero que no se sigue de pérdida del conocimiento.
http://aduyan.blogspot.com.es/2017/05/sesion-del-11-de-mayo-de-2017-sincope.html

miércoles, 26 de abril de 2017

ADUYÁN. Sesión de fluidoterapia.

La fluidoterapia intravenosa constituye una de las medidas terapéuticas más utilizadas en el ámbito hospitalario.Constituye un arsenal terapéutico de vital importancia, siendo tradicionalmente mal conocida e infravalorada a pesar de que el manejo de este tipo de tratamiento requiere unos conocimientos precisos sobre la distribución de líquidos corporales y la fisiopatología de los desequilibrios hidroelectrolíticos y ácido-básico. El conocimiento de estos fundamentos permitirá adoptar las medidas oportunas en cada circunstancia eligiendo de forma correcta el tipo de solución intravenosa y el ritmo de administración adecuados para cada circunstancia.
http://aduyan.blogspot.com.es/2017/04/sesion-del-25-de-abril-de-2017-sesion.html 

Unidad Docente Fuerteventura. Intoxicación por Monóxido de Carbono (CO)

Buena actualización de David García Lou (R1).
El monóxido de carbono es un gas incoloro,inodoro, insípido y no irritante. Con una concentración en aire atmosférico del 0,001% pero puede ser mayor en zonas urbanas. Generado durante la combustión incompleta de compuestos hidrocarbonados.
Tiene alta afinidad por la hemoglobina distorsionando su funcionalidad. Precipita una cascada inflamatoria que resulta en una perioxidación de lípidos en el SNC.

http://blog.udftv.com/2017/04/intoxicacion-por-monoxido-de-carbono-co.html

domingo, 16 de abril de 2017

demedicina.com. pie-equinovaro.

No es una enfermedad muy conocida. Por eso en DeMedicina hoy vamos a darte todas las claves sobre el pie equinovaro. Qué es, por qué surge y los tratamientos disponibles al respecto.
http://demedicina.com/pie-equinovaro/

Cosas del PAC. Vómitos en la infancia.

En la práctica diaria de nuestro trabajo asistencial en el PAC atendemos a población adulta y a un número nada desdeñable de niños. Si habitualmente nuestro trabajo se mueve en la incertidumbre y nos asaltan las dudas, todo esto cobra más importancia cuando el paciente en cuestión es un niño, y qué decir tiene que además la relación entre la edad del mismo y las dudas es inversamente proporcional: cuanto más pequeño es el paciente, el nivel de incertidumbre y las dudas son mayores, o ¿no? 

sábado, 8 de abril de 2017

Detección y prevención del cáncer de cuello uterino y Virus del papiloma humano (VPH)

El cáncer del cuello uterino es un cáncer que inicia en dicha parte del cuerpo. El cuello uterino es la parte inferior del útero (matriz) que se abre en el extremo superior de la vagina.
El desarrollo del cáncer cervical generalmente es muy lento y comienza como una afección precancerosa llamada displasia. Esta afección se puede detectar por medio de una citología vaginal y es 100% curable. Pueden pasar años para que la displasia se convierta en cáncer cervical. La mayoría de las mujeres a quienes se les diagnostica cáncer cervical en la actualidad no se han sometido a citologías vaginales regulares o no han tenido un seguimiento por resultados anormales en estas.
Casi todos los cánceres cervicales son causados por el virus del papiloma humano (VPH), un virus común que se disemina a través de las relaciones sexuales. Existen muchos tipos diferentes (cepas) de VPH y algunas cepas llevan a cáncer cervical. Otras cepas pueden causar verrugas genitales, mientras que otras no causan ningún problema en absoluto.
Los hábitos y patrones sexuales de una mujer pueden aumentar su riesgo de padecer cáncer cervical. Las prácticas sexuales riesgosas incluyen:
  • Tener relaciones sexuales a una edad temprana
  • Tener múltiples parejas sexuales
  • Tener una pareja o múltiples parejas que participen en actividades sexuales de alto riesgo

Recomendaciones preventivas del cáncer del cuello uterino

Existen muchas recomendaciones diferentes según diferentes expertos sobre el Virus del papiloma humano (VPH) y su relación con la Detección y prevención del cáncer de cuello uterino. Tras nuestra revisión del tema optamos por seleccionar las de la American Cancer Society que sintetizan bastante bien las de muchas instituciones y publicaciones científicas que a nosotros nos parecen fiables. Hay que tener en consideración, no obstante, que es un tema en permanente debate y que en el futuro puede cambiar, incluso para la propia institución que publica estas recomendaciones. Por otro lado, la selección que hacemos no significa que confiemos en TODAS las recomendaciones incluidas en el siguiente texto. Por ejemplo, en nuestra opinión, la recomendación de vacunar contra el virus del papiloma está todavía sometida a fuerte debate científico y debería ser considerada con más detenimiento que el resto de recomendaciones.
Se copian a continuación las recomendacines de la American Cancer Society:
https://clinicarazonable.wordpress.com/2017/04/04/deteccion-y-prevencion-del-cancer-de-cuello-uterino-y-virus-del-papiloma-humano-vph/ 

Clinica Razonable. No hay necesidad de descartar celiaquía a menos que se tengan síntomas

La enfermedad celíaca es una condición del sistema inmune en la que las personas no pueden consumir gluten porque daña su intestino delgado. El gluten es una proteína presente en el trigo, cebada y centeno. También puede encontrarse en otros productos como medicinas, vitaminas, suplementos, bálsamos labiales e incluso en el pegamento de las estampillas y los sobres.
La enfermedad celíaca afecta a cada persona de manera diferente. Los síntomas pueden ocurrir en el sistema digestivo o en otras partes del cuerpo. Una persona puede tener diarrea y dolor abdominal, mientras que otra puede sentirse irritable o deprimida. La irritabilidad es uno de los síntomas más comunes en los niños. Algunas personas no tienen síntomas.
La enfermedad celíaca es genética. Los análisis de sangre pueden ayudar al médico a diagnosticar la enfermedad. Su médico también podría examinar una pequeña muestra de tejido del intestino delgado. El tratamiento es una dieta sin gluten.
El método estándar para diagnosticar la enfermedad celíaca en personas sintomáticas mayores de 2 años es el test de IgG de transglutaminasa tisular (tTG), seguido por la biopsia intestinal para la confirmación histológica.
https://clinicarazonable.wordpress.com/2017/04/04/no-hay-necesidad-de-descartar-celiaquia-a-menos-que-se-tengan-sintomas/ 

lunes, 3 de abril de 2017

Sesiones Alza. Revisión sobre HTA.

En primer lugar hemos revisado el diagnóstico de la HTA. con especial atención al fenómeno de bata blanca (FBB) y al HTA de bata blanca.
En una entrada anterior se puede consulta información adicional sobre las condiciones de la medida de la PA incluyendo la medida en las oficinas de farmacia 
En la segunda parte de la sesión hemos revisado el tratamieto de la HTA comenzando por las meiddas para reducir el riesgo cardiovascular comenzando por el abandono del tabaco.
La revisión del tratamiento farmacológico se ha hecho en base a varios INFAC recientes que se basan en la actualización de la GPC sobre HTA de Osakidetza

Bibliografía utilizada para la sesión

3 clics. Diabetes y presión arterial: la variabilidad sí importa.

En este estudio de cohortes realizado sobre una amplia muestra de pacientes con diabetes mellitus tipo 2, se constata una correlación lineal positiva entre la variabilidad de la presión arterial sistólica y la incidencia de eventos cardiovasculares (ECV) y de mortalidad por todas las causas ( MTC), de forma que a mayor variabilidad aumenta el riesgo de ECV y MTC. Esta asociación es independiente de la media de la presión arterial.
http://www.ics.gencat.cat/3clics/main.php?page=ArticlePage&lang=CAS&id=990

Sietes. Asociación de 3 fármacos antihipertensivos diferentes con riesgo de fractura de cadera y pelvis en mayores.

Puttnam RDavis BRPressel SLWhelton PKCushman WCLouis GTMargolis KLOparil SWilliamson JGhosh AEinhorn PTBarzilay JIAntihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) Collaborative Research Group.Association of 3 different antihypertensive medications with hip and pelvic fracture risk in older adults: secondary analysis of a randomized clinical trial
JAMA Internal Medicine (JAMA Intern Med)
enero 2017
Volumen 177 página(s) 67-76
El uso de la clortalidona se asoció a una disminución del riesgo de fractura de un 21% comparado con lisinopril o amlodipino durante aproximadamente 4,9 años de seguimiento.
Durante los 5 años adicionales de seguimiento, cuando el uso de la medicación no estaba restringido por el protocolo del estudio, el riesgo de fractura continuó siendo menor en los usuarios de clortalidona en comparación con lisinopril o amlodipina asociados o en monoterapia.

Según los autores, estos resultados respaldan los de estudios previos sobre el efecto beneficioso de las tiazidas comparado con otros antihipertensivos, sobre todo en pacientes de riesgo de fracturas. A estos resultados hay que añadir la experiencia de uso con estos fármacos y las pruebas de protección cardiovascular.

martes, 21 de marzo de 2017

ADUYAN. Sesión hematuria.

Se define hematuria como la aparición de sangre en orina.En torno al 16% es la prevalencia de la misma aunque se estima que puede alcanzar hasta el 33%.Por lo tanto, motivo de consulta muy frecuente al que nos enfrentamos como médicos de atención primaria o en la urgencia.Es un signo que no depende de su intensidad sino de la causa subyacente que la motiva, que puede ser desde un cuadro banal que afecta a la vía urinaria hasta un cuadro de afectación renal de gravedad. Vamos a explicar las causas más frecuentes y de su manejo en la consulta. 
http://aduyan.blogspot.com.es/2017/03/sesion-del-21-de-marzo-de-2017-hematuria.html

Cosas del PAC. Tratamiento farmacológico para el dolor lumbar: jo, qué percal...

http://atencioncontinuada.blogspot.com.es/2017/03/tratamiento-farmacologico-para-el-dolor.html


La verdad, a la luz de esta revisión, no sé qué se puede hacer que sea útil, desde el punto de vista farmacológico, frente a un paciente con lumbalgia...

  • Paracetamol es ineficaz para el dolor lumbar agudo
  • Los AINE tienen un menor beneficio para el dolor lumbar crónico del que previamente se había considerado
  • Los relajantes musculares son efectivos a corto plazo para el dolor agudo pero producen sedación
  • Las benzodiacepinas son ineficaces para el dolor radicular
  • La duloxetina tiene un beneficio modesto para el dolor lumbar crónico
  • Los corticoides no son efectivos para el dolor lumbar
  • Los opiodes tienen un efecto modesto a corto plazo para el dolor crónico pero no hay estudios que evalúen sus riesgos
  • No hay evidencia suficiente para determinar la eficacia de los anticomiciales (pregabalina o gabapentina)
En fin, si a esto le añades que para los que parecen eficaces su efecto es leve o moderado, a corto plazo y la mejoría funcional es aún menor...Pues eso, que vaya percal...

martes, 14 de marzo de 2017

Saludpedia. Marcadores tumorales.

Cache Gráfica Web:
http://es.oncolink.org/tratamiento-del-cancer/procedures-

 Marcadores tumorales

Información ofrecida por OncoLink, donde se explica qué son los marcadores tumorales,y se explica el significado de cada uno de los más frecuentes.

Cache grafica http://es.oncolink.org/tratamiento-del-cancer/procedures-diagnostic-tests/blood-tests-tumor-diagnostic-tests/guia-del-paciente-a-los-marcadores-tumorales

Sapiens Medicus. Bronquiectasia: Dx. diferencial en la disnea y tos crónica.

La bronquiectasia es una dilatación permanente y anormal que genera la destrucción de la pared bronquial. Se acompaña de inflamación crónica, colapso de la vía aérea, así como pérdida o disfunción ciliar, generando incapacidad para eliminar secreciones. Aunque hoy en día es un padecimiento mucho menos frecuente gracias a los antibióticos, como médicos debemos conocerlo y considerarlo dentro de nuestra semiología de la disnea y la tos crónica.
https://sapiensmedicus.org/bronquiectasia/

sábado, 4 de marzo de 2017

Neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica (NOIA). consultadeneurologia

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La neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica es la causa más frecuente de neuropatía óptica aguda por encima de los 50 años de edad y la segunda causa más frecuente de pérdida visual por lesión del nervio óptico por detrás del glaucoma.

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Figura 2. Arterias ciliares posteriores.
La causa de la neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica no está aclarada totalmente. Se cree que se produce por una insuficiencia circulatoria en la cabeza o papila del nervio óptico (Figura 2 y 3. Arterias ciliares posteriores y papila óptica).

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Figura 3. Papila óptica
La neuropatía óptica isquémica anterior  se manifiesta como una pérdida súbita indolora de la agudeza visual, del campo visual o de ambos. En la pupila del ojo afecto se puede demostrar un defecto pupilar aferente (ver entrada). El fondo de ojo en fase aguda se caracteriza por la presencia de un edema de papila que puede ser parcial (segmentario/sectorial) o generalizado. El edema de papila puede ser pálido o hiperémico. Este hallazgo es necesario para que se considere “anterior” (Figura 1.). Posteriormente el edema de papila evoluciona a una atrofia papilar parcial o generalizada.

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Figura 4. Defecto altitudinal superior
El defecto de campo visual más habitual es un defecto altitudinal superior (Figura 4.) o inferior (el más frecuente).
La neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica se ha relacionado con algunos factores de riesgo vascular. Se ha relacionado con la edad, la hipertensión arterial, la hipotensión nocturna, la diabetes, la dislipemia, el tabaco, la apnea obstructiva del sueño y algunos fármacos. También se ha relacionado en la mayoría de los pacientes con lo que se denomina papila en riesgo (ver entrada).

CS Fuensanta. Valoración y tratamiento de Osteoporosis en Atención Primaria.


Diabetes práctica.

Podréis leer todos los números ordinarios y suplementos extraordinarios de Práctica en el siguiente enlace

La Diabetes Mellitus tipo 2 (DM 2) es una enfermedad crónica que afecta aproximadamente al 10% de la población adulta. El envejecimiento de la población, el aumento progresivo de la obesidad y el estilo de vida occidental son quizás los factores que más contribuyen a su creciente prevalencia. Se asocia, además a otros factores de riesgo cardiovascular como hipertensión arterial, dislipemia, y obesidad.
Las personas con diabetes presentan episodios intercurrentes (hipoglucemias y cetoacidosis) y complicaciones crónicas (retinopatía, neuropatía, nefropatía, pie diabético, enfermedad cardiovascular y algunas neoplasias: mama, páncreas, colon, próstata) que afectan a su calidad y esperanza de vida. Dichas complicaciones están relacionadas con la edad, los años de evolución de la diabetes, el grado de control metabólico y el resto de los factores de riesgo cardiovascular; así como con la calidad asistencial de la atención que se presta a estos pacientes.
Para asegurar esta calidad de atención, es fundamental una asistencia sanitaria multidisciplinaria, junto con la implicación del propio paciente en el proceso. El paciente con DM 2 es atendido en las diferentes fases de la enfermedad por distintos profesionales de la Salud (endocrinólogos, educadores, médicos de familia, internistas, cardiólogos, nefrólogos, enfermeros y otros sanitarios), pero es indiscutible que, el seguimiento y el control en Atención Primaria es insustituible.

Primun non nocere. Ampliar el acceso a la atención primaria no es probable que reduzca la carga de trabajo en urgencias

Leila Salehi (Toronto,  Canadá)
Traducción de Agustín Gonzalez
 
En el número de noviembre de 2016 de Canadian Family Physician, (Legislating away the future of family practice. Dangerous transition from continuity of care to continuous access) el Dr. Prince discute los diferentes peligros de los requisitos recientes de varios colegios médicos provinciales para que los médicos de familia “aseguren que la atención médica esté disponible continuamente al paciente en su práctica médica”.
Como explica el Dr. Prince, hay muchas y loables razones para ampliar el acceso a la atención primaria, como una mejora en el manejo de las condiciones crónicas y una mayor satisfacción del paciente. Sin embargo, la estrategia específica de ampliar la disponibilidad de servicios de atención primaria después de las horas habituales de trabajo, en un intento de mitigar las visitas “innecesarias” a urgencias o las hospitalizaciones “evitables”, o mejorar el hacinamiento de las guardias, está basado más en la intuición que en la evidencia empírica.
https://rafabravo.wordpress.com/2017/03/04/ampliar-el-acceso-a-la-atencion-primaria-no-es-probable-que-reduzca-la-carga-de-trabajo-en-urgencias/ 

jueves, 2 de marzo de 2017

Cribado serológico del herpes genital: informe actualizado y revisión sistemática para la US Preventive Services Task Force

Feltner C, Grodensky C, Ebel C, et al.
JAMA. 2016 Dec 20; 316(23): 2531-2543.
La infección genital por el virus del herpes simple (VHS) es una enfermedad de transmisión sexual frecuente, y su transmisión vertical provoca morbilidad y mortalidad fetal. Se llevó a cabo una evaluación de la evidencia sobre el cribado serológico y las intervenciones preventivas para la infección genital por VHS en adultos y adolescentes asintomáticos como base a las recomendaciones de la US Preventive Services Task Force. Los parámetros evaluados fueron precisión de las pruebas de cribado, beneficios y perjuicios del cribado y reducción de los brotes de herpes genital.

Se incluyeron 17 estudios (n=9736 participantes) en 19 publicaciones. Ningún estudio controlado y aleatorizado comparó el cribado frente a no cribado. La mayoría de los estudios de precisión de las pruebas de cribado se hicieron en poblaciones con alta prevalencia de VHS-2. La sensibilidad y la especificidad del test más frecuentemente utilizado fueron 99% y 81%, respectivamente. El uso de este test con el punto de corte del fabricante en una población de 100.000 con una prevalencia de VHS-2 del 16% (la seroprevalencia de los adultos estadounidenses) resultaría en 15.849 positivos reales y 15.960 falsos positivos (valor predictivo positivo, 50%). El cribado serológico para herpes genital se asoció con consecuencias psicosociales negativas, como estrés y ansiedad. Cuatro ensayos aleatorizados compararon mediaciones preventivas con placebo, con resultados inconsistentes.

En resumen, el cribado serológico para herpes genital se asocia con una alta tasa de falsos positivos y posibles daños psicosociales. La evidencia no establece si los fármacos antivirales preventivos para la infección asintomática tienen beneficios.

Manejo de la obesidad para el tratamiento de la diabetes tipo 2

American Diabetes Association.
Diabetes Care. 2017 Jan; 40(Suppl 1): S57-S63.
Hay sólidos indicios de que el manejo de la obesidad puede retrasar la progresión de la prediabetes a la diabetes tipo 2 (DT2) y que puede ser beneficioso para el propio tratamiento de la enfermedad ya instaurada.

Diversos estudios han demostrado que en pacientes obesos con DT2 la restricción extrema de energía mediante dietas hipocalóricas puede reducir los valores de A1C por debajo de 6,5% (48 mmol/mol) y la glucosa en ayunas a <126 mg/dL (7,0 mmol/L), en ausencia de tratamiento farmacológico u otros procedimientos en curso. Las mejoras en la glucemia inducidas por la pérdida de peso suceden con más probabilidad de forma temprana en el proceso natural de la DT2, cuando la resistencia insulínica asociada a la obesidad ha causado disfunción de las células β pero la capacidad secretora de insulina se mantiene relativamente preservada.

En esta revisión se ofrecen recomendaciones basadas en la evidencia para las intervenciones quirúrgicas, farmacológicas y nutricionales para el manejo de la obesidad, como tratamientos para la hiperglucemia en la DT2.

viernes, 24 de febrero de 2017

Docencia Algemesí. Monitorización Ambulatoria de la Presion Arterial (MAPA): Indicaciones y utilización en atención primaria.

Presentación sobre MAPA en Atención Primaria elaborado por el grupo de trabajo de hipertensión arterial de la SEMFyC, con mucha más información, al que podéis acceder clicando aquí.
Indicaciones clínicas para la MAPA:
-Identificar el fenómeno de hipertensión de bata blanca:

    Hipertensión de bata blanca en pacientes no tratados.
    Efecto de bata blanca en pacientes tratados y no tratados.
    Falsa hipertensión resistente en pacientes tratados.

-Identificar el fenómeno de hipertensión enmascarada:

   Hipertesión enmascarada en pacientes no tratados.
   Hipertensión no controlada enmascarada en pacientes tratados.

-Identificar pacientes con hipertensión anormal en las 24 horas:

   Hipertensión diurna:

      Hipotensiones postprandiales.

   Hipertensión nocturna:

      Situación Dipper.
      Hipertensión matutina y la elevación matutina de la presión.
      Síndrome de apnea obstructiva del sueño.

-Evaluación del tratamiento:

     Incremento de la variabilidad de la presión arterial.    
     Evaluar control de presión arterial durante las 24 horas.
     Identificar la hipertensión resistente verdadera.

-Evaluar hipertensión en el anciano.
-Evaluar hipertensión en niños y adolescentes.
-Evaluar hipertensión en el embarazo.
-Evaluar hipertensión en pacientes de alto riesgo.
-Identificar hipotensión ambulatoria.
-Valorar la presión arterial en pacientes con enfermedad de Parkinson.
-Hipertensión endocrina.

http://docenciaalgemesi.blogspot.com.es/2016/11/monitorizacion-ambulatoria-de-la.html

lunes, 20 de febrero de 2017

Sesiones Alza: Menores y Alcohol.

En esta sesión,presentada por una de nuestras pediatras Inmaculada Merino, se aborda el problema del consumo de alcohol en la infancia y adolescencia.
La presentación adjunta es un resumen del plan elaborado por el departamento de salud y Osakidetza ante la problemátiva del consumo de alcohol en la infancia y adolescencia.
http://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/alcoholismo/es_6692/adjuntos/ProgramaMenoresAlcohol.pdf
Haz clic en la imagen para acceder 
Durante los meses pasados los pediatras han recibido formación sobre el programa. En concreto han recibido formación sobre las diferentes herramientas que se proponen para la detección precoz del consumo de alcohol en las diferentes franjas de edad de la infancia y adolescencia y las intervenciones a realizar una vez detectados los casos.

https://drive.google.com/file/d/0B1vpaOkvgp4wamhNQjU4RTZKUXc/view?usp=sharing

jueves, 16 de febrero de 2017

Recomendaciones de la Guía de Práctica Clínica de la ACP/ AAFP para el manejo de la hipertensión arterial en mayores de 60 años. Redgdps.

 http://redgedaps.blogspot.com.es

Acaba de salir publicada la Guía de Práctica Clínica (GPC) de la American College of Physicians (ACP) y de la  American Academy of Family Physicians (AAFP) para el tratamiento farmacológico de la hipertensión arterial (HTA) en personas de 60 o más años de edad según los objetivos. Se analizan las evidencias en estos tramos de edad según los beneficios o daños de fijar objetivos tensionales más o menos estrictos en el tratamiento de la HTA. La revisión de la evidencia y la revisión sistemática ulterior fue financiada por el U.S. Department of Veterans Affairs (VA).
Para ello se hizo una revisión sistemática de los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) y de los estudios observacionales solo para los efectos secundarios, identificados a partir de bases de datos médicas como EMBASE, Cochrane Database of Systematic Reviews, MEDLINE (hasta septiembre del 2016), y el ClinicalTrials.gov hasta enero del 2015. Se evaluaron la mortalidad por cualquier causa (MCC), eventos cardiovasculares (ECV) mayores, infarto agudo de miocardio (IAM), muerte súbita, accidente vásculo-cerebral (AVC), y efectos secundarios adversos. El análisis de la evidencia y las recomendaciones se hicieron en base el sistema GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation). Las recomendaciones en se identificaron como fuertes cuando la evidencia fue de alta calidad.
Los pacientes a los que van dirigidas estas recomendaciones son aquellos con una edad igual o superior a 60 años afectos de HTA. Tras analizar las evidencias publicadas, recomiendan iniciar el tratamiento farmacológico en adultos de 60 o más años con una presión arterial sistólica  (PAS) persistentemente por encima de 150 mmHg, con el fin de alcanzar unos valores por debajo de este umbral que permitan reducir el riesgo de MCC, AVC, y ECV (recomendación fuerte).
De la misma forma, recomiendan iniciar o intensificar el tratamiento farmacológico en adultos de 60 o más años que tengan una historia de AVC, o accidente isquémico transitorio (AIT) con el fin de alcanzar una PAS de 140 mm Hg o menos y reducir el riesgo de AVC (recomendación débil).
Recomiendan intensificar el tratamiento farmacológico en estas edades cuando el RCV es alto con el objetivo de alcanzar una PAS inferior a 140 mmHg con lo que reducir el riesgo de AVC y de eventos cardiovasculares (recomendación débil).
Estas sociedades recomiendan que a la hora de fijar estos objetivos tensionales  los profesionales discutan con el paciente los beneficios y efectos adversos de alcanzarlos.
Según esta revisión sistemática en este tramo de edad un control de la PA muy estricto genera beneficios muy pequeños, salvo en casos específicos como en el caso de pacientes con historia de AVC, AIT o con un RCV muy elevado, en cuyo caso el límite fijado se encontraría por debajo de 140 mm Hg, aunque esta recomendación es débil o con una evidencia de moderada calidad. De la misma forma, unos objetivos muy estrictos se relacionan con un aumento del riesgo de caídas, demencia, fracturas y reducción de la calidad de vida.
Consideran un RCV elevado cuando se padece diabetes tipo 2, ECV, síndrome metabólico, enfermedad renal crónica,...
No encontraron suficientes evidencias para hacer recomendaciones relativas a umbrales en presión arterial diastólica en estas edades.

Qaseem A, Wilt TJ, Rich R, Humphrey LL, Frost J, Forciea MA; Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians and the Commission on Health of the Public and Science of the American Academy of Family Physicians. Pharmacologic Treatment of Hypertension in Adults Aged 60 Years or Older to Higher Versus Lower Blood Pressure Targets: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians and the American Academy of Family Physicians. Ann Intern Med. 2017 Jan 17. doi: 10.7326/M16-1785. [Epub ahead of print]

lunes, 13 de febrero de 2017

Sesiones de San Blas. Ejercicio y Diabetes Mellitus.

El sol, el agua y el ejercicio conservan perfectamente la salud a las personas que gozan de una salud perfecta. Noel Clarasó Es por todos conocido el beneficio que tiene para un diabético (y para cualquier individuo en general) realizar ejercicio de manera habitual. No obstante, no hay muchos estudios que cuantifiquen cuánto ejercicio es necesario realizar para realmente mejorar los parámetros glucémicos en pacientes diabéticos tipo 2. Por ello, Sandra (R2 MFyC) duranten su rotatorio en el  servicio de Endocrinología del  HGUA, ha presentado una sesión sobre una revisión sistemática (metaanálisis) sobre el efecto de realizar ejercicio de manera regular en la sensibilidad a la insulina en paciente adultos diabéticos tipo 2, que hoy compartimos.
http://sesionessanblas.blogspot.com.es/2017/02/ejercicio-y-diabetes-mellitus.html

miércoles, 8 de febrero de 2017

Cosas del PAC. Crisis de asma en adultos.


Esta de hoy es una revisión sistemática de Cochrane de enero del 2017, o sea que recien salida del horno:
En general, la terapia combinada de inhalación con anticolinérgicos de acción corta (SAMA) y los beta agonistas de acción corta (SABA) redujo la hospitalización y mejoró la función pulmonar  en adultos que se presentaban en el Servicio de Urgencias con asma aguda. En particular, la terapia combinada con inhalación fue más eficaz en la prevención de la hospitalización en adultos con exacerbaciones graves del asma que tienen un mayor riesgo de hospitalización, en comparación con aquellos con exacerbaciones de leve a moderada, que tenían un menor riesgo de ser hospitalizados. Tanto una sola dosis de terapia combinada como las dosis múltiples mostraron reducciones en el riesgo de hospitalización entre adultos con asma aguda. Sin embargo, los adultos que recibieron terapia de combinación fueron más propensos a experimentar eventos adversos, como temblores, agitación y palpitaciones, en comparación con los pacientes que recibieron SABA solo.
Así que las recomendaciones de la Guía SIGN del asma del 2016 siguen vigentes:
Utilice dosis altas de inhalación de β2 agonistas como agentes de primera línea en pacientes con asma y administrelo lo antes posible.

Añada bromuro de ipratropio nebulizado (0,5mg 4-6/h) a los β2 agonistas en pacientes con crisis severa o de riesgo para la vida o con pobre respuesta a los β2 agonistas.
 

Viletanos. Enfermedad de Behçet.

Sesión Clínica:
Autor: Alberto Pabon Dadul (R3 MFyC)
Tutor: J.Alfonso Ramón Bauzá
Título: Enfermedad de Behçet

martes, 7 de febrero de 2017

Servicio de Medicina Interna del Hospital de León. Actualización sobre la gripe.

En la Sesión del martes 31 de Enero el Dr. Jose Luis Lostaza, del Sº de M. Interna, hizo unavirus3-es revisión actualizada sobre la gripe. A destacar la incidencia del último brote que ha habido en nuestro país, de mayor incidencia y más precoz que en ocasiones anteriores. Se revisan las características del virus, sus variaciones anuales, la clínica, el tratamiento y la vacunación. Para descargar la presentación completa pinchar AQUÍ