martes, 27 de octubre de 2015

Cosas del PAC. Un repaso a la sepsis.

La imagen es de aquí
Os propongo hoy revisar algunos conceptos:
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS): es una entidad clínica que puede ser debida a múltiples causas y que se caracteriza por la presencia de al menos dos de las siguientes situaciones:
  • Tª>38,3 o < 36
  • FC > 90 latidos/minuto
  • FR >20 respiraciones/minuto o PCO2 < 32mmHg
  • Leucocitos >12.000 o < 4.000 o >10% de formas inmaduras
Sepsis: SRIS debida a infección documentada o sospechada. Otros datos que sugieren sepsis son: estado mental alterado, glucemia > 140 en ausencia de diabetes, proteína C reactiva en plasma  > 2 desviaciones estándar, procalcitonina > 2 desviaciones estándar
Sepsis severa: sepsis + disfunción de órgano aguda o hipoperfusión tisular:
  • Hipotensión inducida por sepsis: PAS < 90, PAM  < 40, disminución PAS > 40mm  en adultos o más de dos desviaciones standar por debajo de la normal según la edad
  • Lactato por encima de los límites máximos normales de laboratorio
  • Diuresis < 0,5 ml/kg/h durante más de 2 h a pesar de una reanimación adecuada con fluidos
  • Lesión pulmonar aguda con PaO2/FIO2< 250 con ausencia de neumonía como foco de infección
  • Lesión pulmonar aguada con PaO2/FIO2< 200 por neumonía como foco de infección
  • Creatinina > 2,0 mg/dL (176,8 μmol/L)
  • Bilirrubina > 2 mg/dL (34,2 μmol/L)
  • Recuento de plaquetas < 100 000 μL
  • Coagulopatía: razón internacional normalizada (INR) >  1.5
Shock séptico: hipotensión inducida por sepsis que se mantiene a pesar de la administración adecuada de fluidos.
Mi caso: se trataba de una mujer de sesenta y tantos años que acude por dolor abdominal en hemiabdomen derecho de 48-72 horas de evolución y que un par de horas antes de ser vista comienza además con hematuria macroscópica sin coágulos, sin otra clínica urinaria ni de ningun otro tipo asociada. Había sido atendida en este mismo servicio la tarde/noche anterior por dolor de similares características, destacando un PAS < 90. El dolor cedió con metamizol iv y remontó sus cifras tensionales con la administración de 1.000 ml de suero fisiológico. Fue la aparición de la hematuria y la persistencia de un dolor moderado/leve la que la trajo de nuevo al PAC.
Sigue tratamiento desde hace tiempo para una distimia controlada por CSM.
Exploración: buen estado general, normocoloreada, bien perfundida, ACP normal, Abdomen blando y depresible, con dolor en hemiabdomen derecho, más llamativo en FID sin signos de irritación. PPR negativa bilateral. 
Constantes: Tª 36,4 axilar, Sat de O2 97%, FC 88 pm y PA 84/53. Interrogada sobre sus cifras habituales de PA, nos dice que suelen estar "algo altas, pero que no sigue tratamiento"; su información coincide con los registros tensionales que figuran en su historia clínica.

Actitud y evolución en el PAC: administramos diclofenaco 1 amp im y 750 cc de suero fisiológico. Vuelvo a evaluar a la paciente que refiere mejoría del dolor, persiste mínima molestia, con una exploración abdominal sin cambios. La PA es de 80/57 y la FC 84 lpm.
Ante las dudas diagnósticas que se me plantean y, sobretodo, por la hipotensión mantenida, decido traslado en SVB a urgencias del hospital.

En el hospital: la exploración es idéntica, así como las constantes. En la Rx de abdomen aparece un asa de intestino delgado dilatada, siendo el resto de la exploración normal y aconsejan control evolutivo para descartar cuadro obstructivo. En la analítica aparecen unos leucocitos de 10.940, una hemoglobina de 9,5 (en junio era mayor de 12), procalcitonina de 2,11, proteína C reactiva de 123,7 y un INR de 1,75, así como una creatinina de 1,07 y una glucemia de 123. Se realiza TAC abdominal apreciándose un apéndice inflamado con apendicolito, inflamación de grasa de vecindad  y líquido libre  en pelvis: apendicitis aguda perforada. Tras consulta con hematología se trasfunden 900 cc de plasma congelado y posteriormente se realiza cirugía urgente.
Durante el postoperatorio persiste hipotensión mantenida a pesar de fluidoterapia que precisa administración de norepinefrina. Su situación mejora en días sucesivos y es dada de alta a las dos semanas del inicio del cuadro.

Conclusión:

  •  Mi paciente (y de los demás), tenía una apendicitis, "rara". Estaba séptica, con una hipotensión mantenida y escasa afectación general. Los parámetros analíticos apoyaban el diagnóstico de sepsis, grave, para más señas, y además su hipotensión se mantenía a pesar del aporte de líquidos: shock séptico...Doy gracias al cielo de que no remontara y también agradezco su hematuria que, creo, me hubiera impedido mandarla a casa a pesar de que el suero fisiológico, hipotéticamente,  le hubiera hecho remontar la hipotensión.
  • Y segunda conclusión: esto no es fácil, en el PAC tenemos pocos apoyos, y en cualquier momento salta la liebre...Si algo te china en la cabeza, no lo desoigas...Esta vez la suerte ha estado de nuestro lado. 
Os dejamos este enlace a una entrada anterior en la que Arantxi Iriondo repasó el manejo de la fiebre en el paciente esplenectomizado y este otro a un artículo en castellano que recoge recomendaciones para el manejo de la sepsis elaborado en 2012.

lunes, 19 de octubre de 2015

Docencia Algemesí. Tratamiento tópico y fórmulas magistrales en problemas dermatológicos comunes.


Viletanos. Lupus eritematoso sistémico.

Puntos Clave:

  1. Enfermedad autoinmune, sistémica y crónica que puede afectar a cualquier órgano. En España tiene una prevalencia de 9 de cada 10.000 habitantes.
  2. Se inicia sobre los 34 años.
  3. Se puede presentar con manifestaciones cutáneas (exantema malar, discoide o lupus subyugado), musculoesqueléticas (las artralgias son muy frecuentes), generales (astenia, pérdida de peso), renales, hematológicas, neuropsiquiátricas...
  4. Aunque su pronóstico ha mejorado en los últimos años, la calidad de vida de los pacientes con LES esclraramente inferior a la población general debido a la mortalidad originada por la enfermedad y por los tratamientos empleados
 Enlaces de Interés:

http://viletanos.blogspot.com.es/2015/10/150701-lupus-eritematoso-sistemico.html

Las Sesiones de San Blas. Análisis de las nuevas Guías AHA y ERC 2015.

Siempre me ha parecido que a un ser humano sólo le puede salvar otro ser humano. Heinz G. Konsalik
Nos ha parecido interesante hacer referencia a esta página WEB: La Cadena de Supervivencia
En varias ocasiones hemos destacado la importancia de hacer sesiones de equipo para repasar la actuación ante esta situación de urgencia vital, la última vez fue en 2013... ya nos tocaría otra.
la AHA recomienda la creación de equipos de respuesta rápida en las unidades de cuidados generales tanto para niños como para adultos. Estos equipos se encargarían de realizar una intervención temprana en aquellos pacientes que muestran un deterioro clínico importante, con el objetivo de prevenir el paro cardiaco.
Como podéis ver en esa entrada, lo que  cambia con respecto al 2010 es el énfasis en varias medidas relacionadas con la cadena de supervivencia:
  • Las Recomendaciones 2015 del ERC destacan la importancia crítica de las interacciones entre el operador telefónico del servicio de emergencias médicas, el testigo que realiza la RCP y el despliegue a tiempo de un desfibrilador externo automatizado (DEA). Una respuesta coordinada eficaz de la comunidad que agrupe estos elementos es clave para mejorar la supervivencia de la parada cardiaca extrahospitalaria
  • El operador telefónico de emergencias médicas juega un papel importante en el diagnóstico precoz de la parada cardiaca, la realización de RCP con ayuda telefónica (conocida también como RCP telefónica), y la localización y disponibilidad de un DEA.
  • Reconocimiento de la parada cardiaca: La victima que no responde y no respira normalmente está en parada cardiaca y requiere RCP.
  • La respiración agónica puede estar presente hasta en el 40% de las víctimas en los primeros minutos después de la parada cardiaca, y si se responde tomándola como un signo de parada cardiaca, se asocia con mayores tasas de supervivencia. Proporcionar educación adicional a los operadores telefónicos de emergencias, abordando específicamente la identificación y la importancia de la respiración agónica.
  • Los testigos y los operadores telefónicos de emergencias médicas deberían sospechar una parada cardiaca en cualquier paciente que presente convulsiones (incluso en personas con antecedentes de epilepsia) y valorar cuidadosamente si la victima respira normalmente.
  • Los testigos que realizan la RCP deberían dar compresiones torácicas en todas las victimas de parada cardiaca. Los que estén formados y sean capaces de hacer respiraciones de rescate deberían realizar compresiones torácicas y respiraciones de rescate combinadas. Cuando una persona que llama no se ha formado en RCP, el operador telefónico de emergencias médicas deberá instruirla para dar RCP solo con compresiones torácicas mientras espera la llegada de ayuda profesional. Si la víctima es un niño, los operadores telefónicos deben dar instrucciones a las personas que llaman para realizar ventilaciones y compresiones torácicas.

martes, 13 de octubre de 2015

RedgedapS. Actualización con declaración de consenso sobre la prevención cardiovascular en el paciente con diabetes tipo 2 de la ADA y AHA.


Traemos aquí un documento – declaración de la American Diabetes Association (ADA)  y de la American Heart Association (AHA) sobre las últimas evidencias en el campo de la prevención cardiovascular (CV) en pacientes adultos con diabetes tipo 2 (DM2). Y es que la DM2 por sí misma es el mayor factor de riesgo cardiovascular (FRCV) relacionado con la mortalidad de estos pacientes. Esta particularidad ha creado la necesidad de ser mucho más estrictos en el control y en el tratamiento de los FRCV que habitualmente se asocian a esta condición.
Las declaraciones científicas a este respecto de la ADA junto a la AHA se remontan a una primera entrega en el 1999 y a una segunda en el 2007, ésta última focalizada en la prevención primaria CV. Desde entonces las evidencias se han ido acumulando por lo que hacía necesaria una nueva revisión y declaración conjunta de ambas instituciones. 
El primer cambio y fundamental es que en este tiempo se ha añadido a la HbA1c (a partir del umbral del 6,5%) en el diagnóstico de la DM2. Por otro lado se han publicado ensayos clínicos aleatorizados (ECA) en prevención primaria CV en relación a los cambios de los estilos de vida, la hipertensión arterial (HTA), los niveles glucémicos y en el manejo del colesterol. Todas estas evidencias se han clasificado según el sistema de gradación del ADA a partir de las que  hacer recomendaciones precisas. 
Empiezan por la actualización de los criterios diagnósticos y siguen por los cambios en los estilos de vida en el paciente con DM2, tanto en la actividad física como en la alimentación. A partir de aquí se aborda el manejo de los FRCV en la DM2, incluyendo el control del peso, la utilización de la aspirina, el control glucémico, de la presión arterial (PA), y de los lípidos. Pasando al cribado de las complicaciones renales y cardiovasculares de la DM2. Se hace una revisión de las evidencias y se dan recomendaciones en cada apartado.
Dejan espacios para controversia en cuanto al papel específico de los antihipertensivos y el tratamiento intensivo y los fármacos a utilizar en la prevención de los eventos cardiovasculares -ECV-. La reducción de la PA por debajo de los umbrales habituales y su posible factor protector frente al accidente vásculocerebral (AVC).
Ponen entre comillas la efectividad de la cirugía bariátrica a largo plazo, la duración de la remisión de la DM2, y de los FRCV.
Todo el capítulo de las hipoglucemias, que entienden esta infraestimado, por falta de diagnóstico, y se plantean su relación con el RCV.
Aunque es conocido el papel beneficioso de las estatinas en los pacientes con DM2. Sin embargo, los estudios están hechos en edades entre 40 y 75 años, se desconoce el papel de éstas fuera de estos tramos de edad. Así mismo, el papel de los triglicéridos con o sin disminución de las HDL-colesterol en un trasfondo de tratamiento estatínico permanece aún en interrogante.
El tema de la evaluación de enfermedad coronaria subclínica, la dificultad de detectar si la enfermedad tiene un estado preclínico o subclínico, cuando en la actualidad nuestros conocimientos se derivan de los ECV y de la mortalidad. La necesidad de biomarcadores como la troponina de alta sensibilidad.
Un documento profuso, actual y muy interesante. En el momento de escribir este comentario el mismo es accesible libremente desde Diabetes Care. 

Fox CS, Golden SH, Anderson C, Bray GA, Burke LE, de Boer IH, et al; American Heart Association Diabetes Committee of the Council on Lifestyle and Cardiometabolic Health, Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular and Stroke Nursing, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, Council on Quality of Care and Outcomes Research, and the American Diabetes Association. Update on Prevention of Cardiovascular Disease in Adults With Type 2 Diabetes Mellitus in Light of Recent Evidence: A Scientific Statement From the American Heart Association and the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2015 Sep;38(9):1777-803. doi: 10.2337/dci15-0012. Epub 2015 Aug 5.

Cosas del PAC. Antibióticos en la apendicitis no complicada, ¿leyenda urbana o una alternativa real? .

Digo lo de leyenda urbana porque yo nunca lo he tenido muy claro y resulta que hay bastante cosas, y bastante serias (una Cochrane incluida), publicadas sobre el tema.

En esta publicación hacen un repaso del tema  y leyendo lo que encuentran los diferentes trabajos creo que se puede decir que con los antibióticos hay menos complicaciones inmediatas, pero más recidivas y complicaciones posteriores. Esta es su conclusión:



Creo que la mayoría de la gente quiere el tratamiento más efectivo para una enfermedad potencialmente mortal, y si eligieran un tratamiento menos eficaz tendría que ser por una muy buena razón para hacerlo. La revisión Cochrane encontró que la eficacia de la cirugía fue de 97,4%, 73,4% antibióticos. Si yo tuviera apendicitis, elegiría la cirugía porque me gustaría estar seguro de que el problema había sido tratado y no se repita. Pero la evidencia muestra que el tratamiento con antibióticos es una alternativa válida para pacientes que no pueden o no desean someterse a una cirugía.

martes, 6 de octubre de 2015

Docencia Calviá. Enfermedad renal crónica en adultos.


Docencia Alto Palancia. PRURITO EN ATENCIÓN PRIMARIA.


REdGdps. Documento de consenso del manejo integral del paciente con diabetes y obesidad.


Comentamos un documento de consenso de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI), la Sociedad Española de Diabetes (SED), la Red de Grupos de Estudio de la Diabetes en Atención Primaria (redGDPS), la Sociedad Española de Cardiología (SEC), la Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO), la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición(SEEN), la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN) y la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC), con la que, tras hacer una actualización del tema, hacen una serie de recomendaciones para el manejo del paciente con diabetes (DM) que a la vez sufre de obesidad.
La obesidad afecta al 50% de los individuos con diabetes tipo 2 (DM2) según el estudio Di@betes; por ello tras el diagnostico de DM2 se deberá categorizar al paciente según el índice de masa corporal (IMC), en normopeso, sobrepeso (superior a 25 kg/m2) u obesidad (superior a 30 kg/m2) y determinar el perímetro de cintura (PC). A partir de aquí  se deberá hacer un seguimiento periódico de estos valores. Sin embargo, dado que el IMC infraestima la obesidad visceral (un factor de riesgo cardiovascular) se recomienda practicar a la vez el PC. En el manejo del paciente con DM2 y obesidad es necesario el tratamiento de la dislipemia mediante estatinas, de la hipertensión arterial mediante fármacos  y la reducción del tabaquismo.
La modificación de los estilos de vida (MEV) es la actuación terapéutica sobre la que pivota el tratamiento de la DM2, si bien es cierto que pérdidas de peso importantes debidas a la cirugía bariátrica (como hemos visto en otros post) tienen efectos beneficiosos sobre la remisión de diversos factores de riesgo cardiovasculares (FRCV) e incluso de la misma DM2.
En el caso de las  MEV deben integrarse dentro de programas estructurados más amplios pues el consejo individual de sanitario no siempre cumple su efecto. Con todo, hay que tener en cuenta que
el estudio  Look Ahead (que ya comentamos en otros post) con la implementación de una intervención estructurada sobre los MEV, aun alcanzando perdida de peso (8,6% frente al 0,7% grupo control), y mejoría de los otros FRCV excepto las LDL-colesterol, no logró reducir la incidencia de eventos cardiovasculares (ECV) tras 9,6 años de seguimiento.
Sea como fuere, al margen del programa estructurado sobre la MEV habrá que tener en cuenta el posible efecto ponderal de los fármacos antidiabéticos (insulina, sulfonilureas, glitazonas,..) y la evolución temporal de la enfermedad que con un trasfondo de síndrome metabólico hará que la tendencia sea al incremento ponderal. Estos dos aspectos irán en contra de una buena adherencia terapéutica cara a la consecución de los objetivos propuestos. La metformina, junto con los nuevos fármacos comercializados, sean los inhibidores de la dipeptidildipeptidasa 4 (IDPP-4), los agonistas del receptor de GLP1 y los  inhibidores del co-transportador de la glucosa sodio-dependiente tipo 2 (SGLT2) podrían mejorar este aspecto. La utilización de fármacos con efectos beneficiosos ponderales se han propuesto en pacientes en nivel ponderal de obesidad pero también en aquellos fuera de esta situación por su efectos beneficiosos al margen del peso corporal. Por ello, la individualización del tratamiento del paciente con DM2 tendrá en cuenta no solo este aspecto, si no otros relacionados con el coste, efectos secundarios, función renal, morbilidad...