martes, 31 de mayo de 2016

Docencia Algemesí. Retos de la Racionalidad en la Práctica Clínica.


Retos de la racionalidad en la práctica clínica (por Cristina Donato) from docenciaalgemesi

Sesión de los martes con un tema para reflexionar: Cómo conseguir la racionalidad en nuestra práctica clínica. Uno de las cuestiones que se abordaron fue la de cómo compatibilizar la medicina basada en la evidencia (MBE) con la medicina centrada en el paciente (MCP), y curiosamente unos días después nos encontramos con esta entrada en el blog El Rincón de Sísifoy esta otra, en las que se comenta un artículo de Margaret McCartney que trata el mismo tema:

"La búsqueda de una asistencia sanitaria de mayor calidad debe incorporar una visión bifocal: un impulso incansable para mejorar los resultados dirigidos al paciente y basados en pruebas en todo el sistema, junto con un compromiso firme para centrarse en el paciente, fundamentado en la diversidad y la individualidad. Esto requiere una revolución, no solo en la investigación, las guías y la educación, sino también en las estructuras y contratos laborales".

Sin duda un gran reto para nuestro sistema. Cristina Donato 

viernes, 27 de mayo de 2016

El supositorio: Los escépticos somos......

Estimados Abel y Marc:
La supuesta polémica con los "escépticos" proviene de, en mi opinión, una anécdota elevada a categoría de totalidad.
Diferentes escritos de Juan Gérvas han sido contestados por numerosas personas (entre los que me encuentro) del ámbito médico y no médico, algunos de ellos miembros conocidos de asociaciones del movimiento escéptico. Yo soy miembro del Círculo Escéptico. Algún cruce de tuits contenían afirmaciones groseras e inadecuadas que siempre representarán al que las ha realizado, no a un movimiento intelectual ni a ninguna organzicación. Me he manifestado en varias ocasiones de forma pública contra esas formas y he defendido, asimismo, la honradez intelectual de Juan Gérvas a pesar de discrepar en varias de sus posiciones. Sin embargo, su artículo en Acta Sanitaria sobre la secta peligrosa de los escépticos me ha parecido una salida de tono absoluta y una caricaturización inadecuada.
En vuestros escritos hacéis una serie de afirmaciones sobre el movimiento escéptico que representa vuestra opinión sobre el mismo, atribuyendo virtudes y defectos desde vuestro punto de vista y que, en mi opinión, se alejan de la realidad.
Mi labor, junto a numerosos compañeros procedentes de diversas profesiones científicas y humanísticas se ha dirigido fundamentalmente al desenmascaramiento de las pseudoterapias (homeopatía, reiki, etc) de gran presencia en nuestra sociedad y con ínfulas de ser herramientas terapéuticas "alternativas" o "complementarias" a las terapias de base científica. Participar en un programa de gran audiencia y polémico contenido como Cuarto Milenio hablando del reiki, las experiencias cercanas a la muerte, el virus zika o la homeopatía me parecen buenos ejemplos de lo que la comunidad "escéptica" pretende: divulgar el conocimiento científico y el pensamiento racional. Desenmascarar actividades paranormales y otras muchas manifestaciones de un pensamiento mágico manipulador, incluidas las sectas como la bioneuroemoción;  entre otras actividades, son los objetivos que promocionan las organizaciones escépticas.
Cuando abordamos temas relacionados con la medicina directamente como las vacunas, la interpretación sesgada y manipulada de la investigación biomédica, los excesos de la medicalización de la población y otros, procuramos aplicar el mismo rigor y actitud. Decir que los escépticos tenemos posiciones infantiles respecto a que toda la ciencia es buena por sí misma es una cualidad que vosotros atribuís y que no corresponde a la realidad de las personas que conozco.
Desear una sociedad más culta en el ámbito científico siempre proporcionará una mayor libertad a sus miembros. Totalmente de acuerdo, por supuesto. Desde hace muchos años me he manifestado a favor de estas posiciones públicamente. No veo ninguna incompatibilidad y sí complementariedad entre ambas actividades.
Si en los últimos años me he dedicado más a la denuncia de las pseudoterapias es porque me ha parecido muy relevante. ¿Antes del #NoSinEvidencia, quién criticaba públicamente a la homeopatía en el ámbito médico? Muy pocos personas se habían tomado la molestia de denunciar su falsedad y manipulación y había una especie de "laissez faire" muy cómodo con la fantasía homeopática.

Como ejemplo de mis posiciones "escépticas" en un tema como las vacunas, enlazo la charla que di en Santiago de Compostela en la serie Escépticos en el Pub titulado: Cómo analizar críticamente las vacunas sin ser un antivacunas. Creo que define mi opinión al respecto en este momento y como ejemplo de las actividades que desarrollamos.

Asimismo, enlazo vídeos de diversas actividades de miembros de nuestras asociaciones como ejemplos de divulgación científica. Aprenderéis mucho de cosas diversas.
Emilio Molina: Sobre sectas que hablan del origen emocional de la enfermedad
Aitor Sánchez: Mitos alimentarios, desde el biberón a la tumba
Juan Ignacio Pérez: La ciencia y sus valores
Antonia de Oñate: Ni Edad, ni Media, una dosis de pensamiento crítico para los juicios históricos
Guillermo Peris: Resolviendo rempecabezas de ADN
JM Mulet: Medicina y lo que no lo es
Manuel Toharía. Ciencia, pseudociencia, ficción, religión, fantasía, mitos...
Y muchos más.
El que vea una secta peligrosa en ello debe limpiar sus propios prejuicios.

miércoles, 25 de mayo de 2016

El 80% de los casos de asma en niños tienen un origen alérgico

La alergia desempeña un papel muy importante en el desencadenamiento del asma ya que hasta la mitad de casos tiene un origen alérgico y en niños se dispara hasta el 80%.
En este sentido, la jefa del Servicio de Neumología del Hospital Universitario Doctor Peset de Valencia, Eva Martínez-Moragón, ha reconocido que en algunos casos los alérgenos son tan responsables del asma de los pacientes que su evitación hace que desaparezcan prácticamente los síntomas.
Los alérgenos más relacionados con el asma son los ácaros del polvo, los pólenes, los epitelios de animales como perro, gato, caballo, roedores y los hongos de ambiente. Y dependiendo de la zona geográfica, actúan unos más que otros.
Así, ha añadido el jefe del Servicio de Neumología del Hospital de Sant Pau de Barcelona y coordinador del comité ejecutivo de la Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA), Vicente Plaza, en zonas del interior predominan los pólenes; en la costa, los ácaros, y en zonas del sur, la alergia al olivo y las gramíneas.
Ante esta situación, este experto reconoce que en las épocas de polinización las personas asmáticas no deben ir al campo. Y si la alergia viene producida por la mascota, "se deben buscar tratamientos que mantengan al paciente estable y asegurar un uso adecuado del inhalador".
En lo referente a los ácaros, aunque es difícil evitarlos sobre todo en zonas como Canarias, se recomiendan medidas estrictas en los dormitorios, poniendo fundas antiácaros en colchón y almohada, lavando con agua caliente la ropa de la cama, retirando alfombras, moquetas o peluches y con mucha ventilación y limpieza", detalla el experto.
Además, ambos expertos reconocen que uno de los principales retos que implica el manejo del asma son aquellos pacientes que no logran controlar su enfermedad, que consumen el 70% de los recursos sanitarios y no sanitarios destinados al abordaje del asma en España.
"Para intentar conseguir ese control los médicos debemos identificar y tratar las comorbilidades que puede presentar el paciente y comprobar que el uso del inhalador y el cumplimiento con la terapia inhalada es adecuado. Un vez hecho esto, si tampoco conseguimos el control del asma, debemos aumentar el escalón terapéutico y asociar nuevos fármacos a la terapia estándar", ha explicado Martínez-Moragón.
WEBS RELACIONADAS :

Cardiodata. ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA.

EAPA La aterosclerosis en las extremidades inferiores se manifiesta de formas diversas, pero los síndromes más representativos son la claudicación intermitente y la isquemia crítica. En general, epidemiológicamente se trata de dos poblaciones diferentes. En esta ocasión revisaremos la claudicación de miembros inferiores, que fisiopatológicamente corresponde a la angina de esfuerzo coronaria (estable).
En poblaciones de riesgo elevado, se estima que la prevalencia de la enfermedad arterial periférica (EAP) alcanza 30%. Todos los factores de riesgo cardiovascular tradicionales han sido relacionados con esta enfermedad, pero la diabetes (DM) y el tabaquismo son los dos más fuertemente asociados. Las personas con EAP, incluso aquellas asintomáticas, tienen riesgo cardiovascular de tres a cuatro veces comparado con aquellos sin EAP. En un estudio se observó que el riesgo de eventos cerebrovasculares o cardiacos a un año es incluso mayor en personas con EAP que en pacientes con enfermedad coronaria. Así mismo, el riesgo de empeoramiento de los síntomas o de amputación es de 26% a un lapso de cuatro años. El riesgo de amputación es significativamente más alto en los diabéticos. La DM es la primera causa de amputaciones de origen no traumático.
Casi la mitad de las personas con EAP están asintomáticas, mientras que del resto solo la tercera parte tiene claudicación típica, definida como aquel dolor que inicia al deambular y que cede con el reposo. Los signos clínicos de isquemia crónica en las extremidades incluyen disminución de la amplitud de los pulsos, soplos arteriales, llenado capilar lento, atrofia cutánea o de anexos, piel fría y palidez al elevar la extremidad afectada. Por definición, si hay pérdida tisular se trata de una isquemia crítica, que como mencionamos se revisará en otro apartado. Estos síntomas y signos también deben diferenciarse de aquellos ocasionados por la isquemia aguda de las extremidades, que se trata de forma distinta.
Se recomienda hacer screening en sujetos >65 años o en >50 con historia de DM o de tabaquismo. La forma más recomendada de llevarlo a cabo es mediante el índice tobillo brazo (ABI), mediante Doppler. Un valor de 1 a 1.4 se considera normal. Cuando se usa el corte <0.9 (antes considerado como el punto de referencia para definir normalidad) la sensibilidad es de 90% y la especificidad de 95%; sin embargo, en aquellos sujetos con ABI de 0.9-1.0 ya hay un incremento de 10-20% de riesgo cardiovascular respecto a aquellos con ABI >1. La desventaja del método es que en vasos muy calcificados, como los que vemos en ancianos, nefrópatas y diabéticos, puede dar falsos negativos.
La prueba de caminata de 6 minutos y la prueba en banda sin fin con protocolos diferentes a los usados en enfermedad arterial coronaria pueden ser coadyuvantes diagnósticos. Cada uno de ellas tiene sus ventajas. El Duplex, la angiotomografía o la angioresonancia pueden ser también de utilidad, sobretodo el primero, que se usa en la mayoría de los pacientes por las ventajas que conlleva.
La angiografía invasiva con técnica de substracción digital continúa siendo el estándar de oro para hacer el diagnóstico anatómico. El sitio de acceso vascular para realizarla es muy variable, ya que puede ser ipsilateral, contralateral o hasta en la extremidades superiores. En pacientes con nefropatía se puede utilizar la angiografía con CO2 para evitar la nefrotoxicidad del medio de contraste yodado.
El manejo médico de estos pacientes conlleva varios puntos de importancia. Lo primero es suspender el tabaquismo, que a diferencia de la diabetes, se relaciona más a enfermedad aortoiliaca y femoropoplítea, que son las localizaciones asociadas al síndrome clínico de claudicación (la DM se asocia más a enfermedad multivascular por debajo de la rodilla o de los vasos del pie). Dejar de fumar disminuye el riesgo de eventos cardiovasculares, el riesgo de isquemia crítica y el riesgo de amputación.
El otro aspecto fundamental en el tratamiento de la EAP es el ejercicio. Se ha visto que con programas de 12 semanas de sesiones de ejercicio supervisado, se obtiene mejoría en las escalas de calidad de vida y en las pruebas de caminata.
Un medicamento que se ha estudiado y que ha obtenido resultados favorables es el cilostazol (100 mg dos veces al día), que es un inhibidor de la fosfodiesterasa de tipo III (incrementa 25% la distancia máxima alcanzada en caminadora). Sin embargo, su uso a largo plazo es poco tolerado por los molestos efectos adversos que ocasiona, además de que se contraindica en falla cardiaca.
Además de dejar de fumar e incrementar la actividad física, es necesario el control de los demás factores de riesgo cardiovascular: IECA para el tratamiento de la hipertensión arterial (o ARA), estatinas con la meta de reducir el colesterol-LDL a la mitad, y aunque es controvertido, la Aspirina. La doble terapia antiagregante en pacientes que no son llevados a angioplastia se puede considerar en algunos casos. En este sentido, hay que recordar que el cilostazol, que como mencionamos es un medicamento que mejora los síntomas de estos enfermos, tiene efecto antiagregante. En los pacientes diabéticos el control adecuado de la glucemia es fundamental; la meta debe individualizarse dependiendo de la edad, las complicaciones micro y macrovasculares que estén presentes (en especial nefropatía y cardiopatía), y si hay historia de hipoglucemias. Hay que recordar el riesgo tan elevado de eventos cardiacos o cerebrovasculares de estos individuos, por lo que el seguimiento, motivación y educación en los cambios en el estilo de vida son fundamentales.
Se han hecho comparaciones directas entre el ejercicio y la revascularización. El estudio CLEVER evaluó los resultados de la angioplastia aortoiliaca con stent en pacientes con tratamiento médico óptimo, ejercicio supervisado en pacientes con tratamiento óptimo, contra solamente el tratamiento médico óptimo. A los 6 meses el tiempo pico de caminata en banda sin fin mejoró significativamente en ambos grupos respecto al tratamiento médico óptimo, pero en mayor grado en el grupo sometido a ejercicio supervisado. A los 18 meses de seguimiento no se observaron diferencias entre éste grupo y aquel llevado a angioplastia; además, ambos continuaban siendo mejores que el grupo de tratamiento médico óptimo. Por su parte, en el estudio ERASE se comparó el efecto de la angioplastia periférica y el ejercicio supervisado, contra el efecto del ejercicio solo. A los 12 meses de seguimiento, ambos grupos mostraron mejoría significativa en calidad de vida y la distancia caminada (medida objetivamente), pero la magnitud del efecto fue mayor en el grupo en que se realizaron las dos intervenciones.
En los casos en que se considera oportuna la revascularización, actualmente se recomienda el abordaje endovascular como la primera opción. En general, se inicia con cambios en el estilo de vida, ejercicio y tratamiento médico, y solamente si los síntomas persisten se considera el tratamiento invasivo.
En el caso de enfermedad aortoiliaca, se usa el stent de primera instancia al realizar la angioplastia (primary stenting). En la actualidad, las lesiones más complejas (TASC D) también se consideran apropiadas para el intervencionismo endovascular. Los resultados a cinco años muestran permeabilidad del vaso tratado de 60-86% (primary patency), que mejora a 80-98% si se realiza una segunda intervención. El éxito del procedimiento es >95% y las tasas de mortalidad hospitalaria son muy bajas, comparadas con las de la cirugía de bypass. Los procedimientos híbridos se usan más comúnmente en este segmento que en otros territorios de las extremidades inferiores.
En cambio, en la enfermedad de la arteria femoral común la endarterectomia quirúrgica es el tratamiento de elección, aunque los avances recientes del tratamiento endovascular son promisorios.
En la enfermedad de la femoral superficial y de la poplítea casi todas las lesiones son apropiadas para el tratamiento endovascular, aunque las más complejas (TASC D) deben analizarse siempre tomando en cuenta todos los factores involucrados, para decidir cuál es la estrategia más conveniente. A diferencia de las lesiones iliacas, las recomendaciones internacionales no coinciden en que se deban usar stents de primera instancia, y se reservan sólo para casos de salvamento como son la disección con limitación de flujo o el recoil significativo después de la dilatación con balón. Las tasas de restenosis son altas en estos segmentos, pero conforme hay mayor experiencia con el método se han logrado mejores resultados en cuanto a la permeabilidad a largo plazo utilizando stents, balones medicados, u otras terapias más complejas.
La enfermedad aislada de la poplítea y la enfermedad de las arterias de la pierna usualmente no se asocian al síndrome de claudicación (aunque rara vez lo pueden causar), por lo que en este contexto excepcionalmente se indica la angioplastia.


Lecturas Recomendadas

1.- Olin JW, et. al. Evolving Role of Exersise, Medical Therapy, and Endovascular Options. J Am Coll Cardiol. 1016;67:1338-57.
2.- Iftikhar JK, et. al. Peripheral Artery Disease. N Eng J Med. 2016; 374:861-71.
3.- Murphy TP, et. al. Supervised Exercise Versus Primary Stenting for Claudication Resulting From Aortoiliac Peripheral Artery Disease. Circulation. 2012;125:130-9.
4.- Klein AJ, et. al. SCAI Expert Consensus Statement for Aorto-Iliac Arterial Intervention Appropriate Use. Catheter Cardiovasc Interv. 2014;84:520-8.
5.- Klein AJ, et. al. SCAI Expert Consensus Statement for Femoral-Popliteal Arterial Intervention Appropriate Use. Catheter Cardiovasc Interv. 2014;84:529-38.

Elaborado por:
Dr. Jorge Acuña Valerio
Cardiólogo Intervencionista – Médico Internista
Twitter @jacuval
http://cardiodata.org/blog/enfermedad-arterial-periferica/ 

Infectosos.com. Fiebre y esplenomegalia -> Leishmania en nuestro paciente [Caso 89].


martes, 24 de mayo de 2016

Valoración del paciente con lumbalgia aguda


vídeo de José Manuel Lendínez acerca de la valoración del paciente con lumbalgia aguda.

Las Sesiones de San Blas. Prevención de Riesgos Laborales: Accidente Biológico


Primum non nocere 2016. No nos saltemos escalones.

 https://rafabravo.wordpress.com/2016/05/24/no-nos-saltemos-escalones/

¿Qué queremos decir cuando decimos que no pasemos al 2.0 o 3.0 sin haber pasado adecuadamente por el 1.0?
Vamos a explicarlo, eso sí  en su parte tecnológica, la deontológica y sentimental la dejamos para otro día. No nos saltemos escalones, antes de posturear con lo 2.0 y sus secuelas convendría que la sanidad española iniciara de una vez una política adecuada de información y comunicación, que se debería ir concretando en:
  • Creación de una sede web de información para pacientes rigurosa, comprensiva, ilustrada, actualizada y adaptada a varios niveles de alfabetización sanitaria.
Ejemplo: MEDLINE –PLUS
  • Acceso sin restricciones a Internet de alta velocidad desde cualquier consulta y recinto sanitario para profesionales (al menos) y pacientes.
Ejemplo: Después de mucho dudar servicios públicos de transportes, hoteles y otros están dando este servicio
  • Acceso rápido, gratuito y sin cortapisas a fuentes de información necesaria para la práctica de una toma de decisiones informada y basada en la evidencia
Ejemplo: La suscripción del Ministerio de Sanidad a UptoDate para toda España
  • Observatorio institucional dinámico, moderno de información y comunicación sanitaria orientada al ciudadano que dé respuesta inmediata a informaciones de los mass y social media relacionadas con la salud,  problemas con la prestación de servicios, crisis sanitarias, etc.
Ejemplo: Behind the Headlines NHS
  • Portales sanitarios donde los servicios de salud expusieran toda la información que un pacientes pudiera necesitar cuando se “enfrentan” al sistema y que iría desde directorios de personal sanitario, horas de consulta, formas de contacto, cartera de servicios, hasta localización horarios y servicios de atención información rápida on line.
Ejemplo: Portal de pacientes en Dinamarca.No tenemos ni idea de danés pero lo que cuenta su CEO en esta entrevista es puro sentido común.
  • Acceso a datos sanitarios por parte del usuario y profesionales de tal forma que cualquier paciente o profesional pueda acceder on line a todos los datos sanitarios necesarios, con las únicas restricciones que imponga la una seguridad bien entendida. El acceso se debe poder realizar desde cualquier lugar a asegurando la interoperabilidad de los sistemas sanitarios.
Ejemplos: el futuro que se lleva anunciando desde hace años (10 por lo menos) con la introducción e implantación de la fantasmagórica Historia Clínica Digital del Sistema Nacional de Salud (HCDSNS)
  • Garantizar la confidencialidad y privacidad de los datos sanitarios de forma exquisita. Para que estos datos estén en la red se debe contar con la autorización previa, explícita y documentada del usuario, el cual tendrá derecho a cancelar la información cuando crea oportuno y a conocer de forma instantánea, quien y cuando accede a su datos. Los permisos de acceso serán restrictivos, temporales,  revocables y limitados a la información necesaria para la toma de decisiones en aspectos concretos de la atención sanitaria.
Ejemplo: “los pacientes pueden ver qué profesional de salud ha consultado su expediente” En teoría el modelo español incluye, pero desde que la estrategia de la HCDSNS lleva en marcha y pocos sitios han cumplido los plazos.
  • Base de datos compresiva sobre medicamentos completa, actualizada, gratuita, gráfica y fácil de utilizar que incluya información de valor añadido (precios, alertas, toxicidad, interacciones, etc.) con versiones para profesionales y público en general
Ejemplos: aunque mejorable la página web y app de IDoctus o Medimecum
  • Comunicación entre niveles profesionales y médico-paciente mediante aplicaciones electrónicas (correo, mensajería, chats, etc.) instalados en plataformas seguras, que aseguren la confidencialidad y de titularidad pública.
Ejemplo: Programa de comunicación telemática con el centro  de salud  del Servicio Murciano de Salud . Además se han intentado iniciativas muy interesantes pero en general han fenecido por carecer de apoyo institucional en su desarrollo, véase este post de hace seis años, que se complementa con esta presentación.

lunes, 16 de mayo de 2016

REDGDPS. Manejo de la diabetes durante el Ramadan.

con diabetes tipo 2 en el Ramadán. Este período tiempo corresponde al 9º mes del calendario musulmán en el que el creyente ayuna las horas en las que hay  luz. Un ayuno obligatorio para los mulsulmanes con excepciones derivadas de enfermedades médicas, entre las que se incluye la diabetes (DM). Sin embargo, la mayoría de personas musulmanas con DM siguen este ayuno, incluso en ciertos casos de contraindicación médica. El problema es que el número de pacientes musulmanes con DM2 que siguen el ayuno en dicho mes ha ido aumentando, por ello la  International Diabetes Federation (IDF) y la Diabetes and Ramadan (DAR) creyeron conveniente hacer una Guía de Práctica Clínica (GPC), la IDF-DAR Practical Guidelines,  al respecto, que sucintamente comentamos.
En lo primero que hacen hincapié es en la individualización del manejo de la DM2, y en lo segundo, en la educación del paciente enmarcado en un plan para el manejo de esta situación metabólica en este período de ayuno. La estructura educacional incluirá información sobre la dieta, el ejercicio, los ajustes de la medicación, los autocontroles y el reconocimiento de los síntomas de complicaciones que den información sobre cuando romper el ayuno para prevenir daños mayores. Los potenciales riesgos que se deberán prevenir tendrán que ver con:
1,- El riesgo de hipoglucemia
2,- La hiperglucemia grave 
3,- La deshidratación 
4,- El aumento de peso 
5,- Las alteraciones hidroelectrolíticas
6,- La insuficiencia renal debida a la deshidratación grave sobre todo en ancianos o en enfermos renales.
Dentro los fármacos disponibles que se utilizan en el tratamiento del paciente musulmán con DM2, nos encontramos:
A la metformina (MET) que sería el medicamento indicado en la primera línea de tratamiento en esta situación, pues es potente (reducciones de entre 1-2% de la HbA1c) con bajo riesgo de hipoglucemias graves, por lo que se considera un fármaco seguro.
Los inhibidores de las α-Glucosidasas, la acarbosa,  al actuar sobre la absorción intestinal de glucosa tienen bajo nivel de hipoglucemias. No precisa ajuste de dosis en el Ramadám.
Las glitazonas (GTZ), como la pioglitazona, que como la MET al actuar sobre la sensibilidad a la insulina (no aumentan la insulinemia),  tienen bajo nivel de hipoglucemias, a la vez que son fármacos potentes (1-2% de la HbA1c). No precisan, además, ajuste de dosis. Sin embargo las evidencias para la utilización en el Ramadám son limitadas.
Los fármacos secretagogos de acción corta (metiglinidas) como la repaglinida y la nateglinida, al estimular las células β pancreáticas, de la misma manera que la sulfoniureas (SU), aumentan la secreción de insulina, por ello deben tomarse antes de las comidas. Existen estudios al respecto con resultados encontrados, desde los que no encuentran hipoglucemias con la repaglinida en el Ramadán a aquellos que no muestran diferencias en comparación con insulina glargina o la glimepirida. Pueden utilizarse reduciendo o redistribuyendo las dosis según las ingestas.
Las SU, al ser baratas, son muy utilizadas en el Ramadán al tiempo que tienen un alto riesgo de hipoglucemias en comparación con otros antidiabéticos no insulínicos (ADNI). En un estudio sobre 1378 pacientes una quinta parte de éstos tuvo hipoglucemias sintomáticas. Sin embargo, este riesgo varía según la molécula, mayor con al glibenclamida (25,6%), luego con la glimepirida (16,8%) y la gliclazida (14%). Por otro lado, existen estudios que equiparan el riesgo de hipoglucemias de la gliclazida con la vildagliptina (+ MET) o la sitagliptina. Por todo ello, recomiendan evitar la glibenclamida, y utilizar si es necesario, la gliclazida o glimepirida.  
Dentro los inhibidores de los trasportadores de la bomba sodio-glucosa renal (inh SGLT-2), la dapagliflozina, canagliflozina and empagliflozina, tienen un buen comportamiento en el control de la glucemia y de la HbA1c con bajo riesgo de hipoglucemia, pero al basarse su acción en incrementar la secreción de glucosa por los riñones, existe riesgo de deshidratación en ciertos pacientes tales como ancianos,  o los sometidos a un sobre esfuezo físico en un clima caluroso, los que toman diuréticos... Así como  también existe el riesgo cetoacidosis. Además, cabe destacar que solo existe un estudio que aborde la utilización de estos fármacos durante el Ramadan. 
Los inhibidores de los dipeptidil peptidasa-4 ( inh DPP4) son seguros y con bajo riesgo de hipoglucemia si se utilizan en monoterapia, al actuar inhibiendo la enzima DPP-4 que metaboliza la GLP-1 (receptor1 del glucagon-like peptido ), aumentando los niveles de éste, y estimulando la secreción de insulina pero glucosa dependiente. Se incluyen a la sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina, alogliptina  y la linagliptina. Las evidencias se limitan a 4 ensayos clínicos (ECA) y 5 estudios observacionales que se comparan con las SU. Con sitagliptina en 1066 pacientes se vió como reducía sensiblemente el número de hipoglucemias en comparación con las SU, si bien es cierto que en otros estudios la incidencia de hipoglucemia con sitagliptina o vildagliptina fue similar a la gliclazida. Un metaanálisis que comentamos con 16 ECA  y 13 estudios observacionales sugirió que los inh DPP-4  se asociaban a menor riesgo de hipoglucemias que las SU en el Ramadan. 
Los inhibidores de los DPP-4 no precisan modificaciones de las dosis durante el Ramadan.
Los análogos de los GLP-1 (anal GLP-1) al ser también glucosadependiente tienen un bajo riesgo de hipoglucemia grave en monoterapia, pero no si se utilizan conjuntamente con SU, glinidas o insulina. Existen estudios con el liraglutide en comparación con las SU o las SU + MET siendo la tasa de hipoglucemias más baja. Hay un estudio con exenatide +MET, pero falta estudios con lixisenatide, dulaglutide y albiglutide.
Según lo publicado el liraglutide es seguro en el Ramadan y no precisa modificaciones en la dosis previa a este período temporal.
En el tratamiento con insulina las diferentes clases dan como resultado de riesgos de hipoglucemia distintos. Las insulinas en general utilizadas en el período de ayuno aumentan el riesgo de hipoglucemia, más en los pacientes con DM1 que en los DM2. En este sentido se recomiendan más los análogos rápidos que la insulina rápida regular.  La utilización de insulinas basales (glargina o detemir) o análogos rápidos (lispro, aspart o glulisina) en la ingesta serían preferibles a las insulinas rápidas humanas o las insulinas intermedias (NPH).
Algún estudio observacional comparando con el período previo al Ramadan muestran un aumento del riesgo de hipoglucemia, otros pequeños con insulina glargina no se incrementó el riesgo de hipoglucemias, considerando a esta insulina como segura. Las mezclas de insulina están asociadas a mayor riesgo de hipoglucemias que otras pautas glucémicas más clásicas (basal plus, basal bolus), existiendo diferencias entre ellas. Algún estudio ajustando la dosis de  listro Mix50 antes de la cena mejoró el control glucémico sin aumentar el riesgo de hipoglucemias... Lo que queda claro es que se debe ajustar el tipo de insulina y la dosificación de ésta al ayuno prolongado durante el día para evitar el riesgo de hipoglucemia. 
En pacientes con mal control glucémico y múltiples dosis de insulina, sean pacientes con DM1 o DM2,  pueden beneficiarse de utilizar durante este período de tiempo de las bombas de insulina, aunque precisan ser ajustadas durante el día.
 Un buen documento, actualizado, con diversos capítulos, desde van desde  la epidemiología, la  perspectiva médicoreligiosa, la nutrición, la medicación a identificar los obstáculos que dificultan  su aplicación. Además es una monografía de libre acceso en: http://www.idf.org/guidelines/diabetes-in-ramadan -

Ethic.es. Humanizar el cuidado: un derecho de los mayores.

Atados a la cama. Así pasan parte de sus días el 40% de las personas mayores y dependientes en España. Un porcentaje que asciende del 60 al 80% en los casos de demencia o enfermedad mental. No son datos oficiales, pero los escasos estudios disponibles concluyen que el uso de sujeciones –tanto físicas como químicas− es una práctica extendida en las residencias españolas. Mientras, en el Reino Unido o en Alemania esta medida apenas representa el 5%.
«La falta de sensibilidad y la apatía hacia las personas mayores y dependientes deriva en una falta de demanda de modelos de cuidado distintos a los actuales», denuncia la médica geriatra Ana Urrutia. «No es porque consideremos a la persona mayor más indigna –matiza− sino porque la hemos sobreprotegido: ‘¿Y si se cae?’. Hemos dado más peso a la protección y menos peso a la dignidad».
A través de la Fundación Cuidados Dignos, que ella misma creó, Urrutia está labrando una transformación profunda en el sistema de cuidados. Lo que implica un cambio de raíz en la cultura de trabajo de las instituciones sociosanitarias, en los roles de los profesionales y, en ocasiones, en la estructura física de los centros. La médica geriatra, que será una de las speaker de Zinc Shower 2016, también ha definido un sistema de indicadores y certificación que miden el impacto en la calidad de vida de las personas: desde 2006, más de 120 centros han sido acreditados por Libera-Care.
«Antes de atar… ¿habrá otros medios, no? Alguna chica que te dé conversación o algo así. No, no me gustaría estar agarrado, no tendría libertad». El testimonio pertenece a uno de los pacientes de los centros que, hace ya 17 años, fundó la propia Urrutia, que también ha sido seleccionada como Emprendedora Social Ashoka 2016 por su trabajo desde la Fundación. «Antes trabajé en un par de residencias. Hacían cosas que no iban acorde con la forma que yo tenía de entender el cuidado. Pedí ayuda a mis padres porque tenía ilusión por hacer las cosas a mi manera de entenderlas», cuenta.
Desde entonces, reconoce que el sector ha evolucionado muchísimo. «Hace dos décadas estaba muy poco profesionalizado. Cualquiera podía abrir una casita, contratar un servicio de comidas y la atención de auxiliares y montar un centro. En ocasiones no eran ni sanitarios». «Era un modelo asilar, hotelero. Y se notan las carencias cuando el negocio está más enfocado al beneficio que a cuidar a las personas», continúa.
El modelo importado por Urrutia se hace aún más necesario en un país que envejece. Según las previsiones del INE, en 2050 habrá más de 15 millones de personas mayores de 65 años (el 36,5% de la población). Y al menos el 5,5% de ellas vivirá en una residencia. Además, la tasa de discapacidad aumenta con la edad: a los 80, más de la mitad de la población tiene problemas para realizar las actividades cotidianas.
«Aunque hayamos mejorado mucho, para generar un verdadero cambio social hay que seguir diciendo que en España sujetamos a las personas mayores, aunque esto moleste a algunos sectores», señala Urrutia, que advierte de las consecuencias de la sujeción: desde el punto de vista físico, se producen úlceras, rigidez, estreñimiento, infecciones… Y desde el psicológico, apatía, depresión, miedo, desorientación, agitación y caídas.
«No se trata de que los pacientes se adapten a las reglas del centro o del personal; hay que hacerlo al revés. Utilizar terapias no farmacológicas como musicoterapia, tener animales, jardines, estudiar la disposición de los muebles, generar espacios humanizados… El resultado de crear un espacio cálido y tener un mejor trato es que vas a necesitar sujetar muchísimo menos», añade la especialista. «El comportamiento es un sumatorio de cosas, no solo se debe a la edad o a la enfermedad. Cuando lo interpretas, eres capaz de adelantarte a una situación de peligro».
http://ethic.es/2016/05/humanizar-el-cuidado-un-derecho-de-los-mayores/

SEMFYC-PAPPS. Vamos a llamar TABAQUISMO a la EPOC Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica.



Vamos a llamar TABAQUISMO a la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica EPOC, es lo que nos propone la reciente editorial del NEJM Smoking, Not COPD, as the Disease. La EPOC, tal como la define los criterios GOLD Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, se diagnostica al comprobarse una limitación persistente del flujo aéreo en fumadores. Esta definición tiene limitaciones para la práctica clínica, ya que no menciona los síntomas, y sólo se aplica a los fumadores en los que se ha desarrollado una limitación del flujo aéreo. La editorial comenta el artículo Clinical Significance of Symptoms in Smokers with Preserved Pulmonary Function, que ha estudiado a un grupo de fumadores con hallazgos normales en la espirometría pero que tienen síntomas respiratorios crónicos o exacerbaciones (identificadas por el uso de antibióticos o corticoides, y visita a los servicios sanitarios), y ha encontrado una tolerancia inferior al ejercicio y pruebas de imagen de bronquiolitis. Concluyen que la espirometría no es adecuada para definir la amplitud de la enfermedad pulmonar inducida por tabaquismo. Estos resultados confirman y extienden los resultados de otro gran estudio reciente que demostró que más del 50% de los fumadores sintomáticos con hallazgos normales en la espirometría tienen alteraciones respiratorias y evidencia de enfisema en las imágenes Clinica land Radiologic Disease in Smokers With Normal Spirometry.
 

Todo ello coincide con la actualización de las recomendaciones de la US Preventive Services Task Force para el cribado de la EPOC. La USPSTF revisó la evidencia sobre si el cribado de la EPOC en adultos asintomáticos mejora los resultados de salud. Además revisó la precisión diagnóstica de las herramientas de detección (incluyendo cuestionarios y la espirometría); si la detección de la EPOC mejora la aceptación de los servicios de prevención específicos, tales como dejar de fumar o las vacunas pertinentes. Y los posibles daños de la detección y el tratamiento de EPOC leve a moderada.

La USPSTF no encontró evidencia de que el cribado de la EPOC en personas asintomáticas mejore la salud y la calidad de vida, la morbilidad o la mortalidad. Determina que la detección precoz de la EPOC, antes del desarrollo de síntomas, no altera el curso de la enfermedad o mejora los resultados del paciente. La USPSTF concluye con certeza moderada que la detección de la EPOC en personas asintomáticas no tiene ningún beneficio neto. La USPSTF recomienda no cribar la EPOC en adultos asintomáticos. (Recomendación D).
La pregunta que subyace es si dar feedback a los fumadores sobre los efectos de fumar en su cuerpo ayuda a que dejen de fumar (por ejemplo mediante la realización de una espirometria, o la detección de estrechamientos en la carótida por ecografía). La revisión Cochrane afirma que hay poca evidencia sobre los efectos en el abandono del tabaco de la mayoría de pruebas biomédicas para la evaluación de riesgos de fumar.

Estas revisiones me hacen reflexionar que seria conveniente que alguien les haga llegar a la Consejería de Salud de Madrid, y al Colegio oficial de farmacéuticos estas recomendaciones para no malgastar recursos, tiempo y dinero, ya que se siguen haciendo campañas en las farmacias para el cribado de la EPOC por espirometria Ver noticia sobre campaña EPOC en Madrid. Mejor centrar los esfuerzos y recursos en aconsejar y ayudar a los fumadores a dejar de fumar.

jueves, 12 de mayo de 2016

JANO. PUBLICADO EN 'EUROPEAN HEART JOURNAL' Demuestran que no es preciso el ayuno para analizar los niveles de colesterol y triglicéridos.

La recomendación de no ayunar es particularmente beneficiosa para personas que trabajan, niños, pacientes con diabetes y ancianos, según concluye un estudio europeo en el que han participado más de 300.000 personas.
Los niveles de colesterol y triglicéridos son similares tanto si se ayuna como si no, según un estudio realizado por investigadores de Dinamarca, Canadá y Estados Unidos, en el que han participado más de 300.000 personas, y que ha dado lugar a una declaración de consenso internacional que firma más de una veintena de expertos en medicina de Europa, Australia y Estados Unidos, entre los que figuran el jefe de grupo del CIBEROBN, el doctor Emilio Ros, que es también investigador del Hospital Clínic de Barcelona y del IDIBAPS. El trabajo concluye que los pacientes no tienen por qué ayunar antes de las pruebas.

En Dinamarca, el uso de las pruebas de colesterol aleatorias, sin que medie el ayuno y realizadas en cualquier momento del día, independientemente de la ingesta de alimentos, se ha utilizado con éxito desde 2009. La recomendación de no ayunar, incluida en el documento de consenso que se publica en European Heart Journal, es particularmente beneficiosa para personas que trabajan, niños, pacientes con diabetes y ancianos.

Asimismo, y tal como explica el Dr. Ros, "con frecuencia, el requisito de realizar las pruebas de colesterol en ayunas causa inconvenientes a los pacientes, que muchas veces tienen que concertar una nueva extracción de sangre y una visita adicional si no han cumplido con el ayuno previo al análisis, lo que deriva bastantes veces en que el paciente desista y omita una prueba esencial".

En los centros de extracción de sangre de los grandes hospitales, donde las citaciones empiezan a las 7 de la mañana y terminan a las 2 de la tarde, "el que no haya el requisito de estar en ayunas supondrá un gran alivio para los pacientes". Además, añade, "esto permitirá aprovechar espacios y recursos por la tarde, cuando actualmente casi nunca se hacen extracciones de sangre".

"Hay que tener en cuenta que la falta de ayuno no afecta a las otras variables habituales de los análisis, como el hemograma, función hepática, función renal, etc.  Sí afecta a las cifras de glucosa en sangre, pero actualmente el control de la diabetes se hace con la hemoglobina glicada, que tampoco se modifica por la falta de ayuno. En resumen, el uso de pruebas de colesterol y triglicéridos sin ayuno previo resuelve muchos problemas", concluye este experto.

A su juicio, esto supondrá que más pacientes midan su colesterol y triglicéridos, lo que facilitará el asesoramiento de sus médicos sobre la mejor manera de prevenir ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares en el futuro.

No gracias.eu. El peligro cientificista: “no se fíe de la pediatría; fíese de los pediatras”

Los ciudadanos, profesionales sanitarios, científicos y, por supuesto, los políticos, siguen considerando que la ciencia está libre de valores y es independiente de su contexto, por ejemplo, de cómo se financia, cómo se comercializa o que ideología tienen los políticos que la regulan.
El mito de la neutralidad valorativa y contextual de la ciencia, de su objetividad, sostiene que la validez del conocimiento científico es independiente de la forma como ha sido generado o las circunstancias políticas o históricas que lo han alumbrado, dado que los únicos objetivos legítimos de la ciencia serían epistémicos: verdad, predicción o explicación.
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Los profesionales sanitarios, académicos, científicos y tecnólogos implicados en la generación del conocimiento biomédico trabajarían incansable e insobornablemente en la consecución de sus fines, libres de cualquier influencia que pudiera sesgar su labor o fijar sus intereses.
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Las empresas que financian la ciencia y tecnología buscarían en primera instancia el progreso de la humanidad y la ganancia económica sería casi un epifenómeno secundario no deseado.
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Los políticos responsables de la regulación solo intentarían generar unas condiciones en las que floreciera “la verdad” intentando que los prejuicios ideológicos no mancharan tan excelso proyecto.
La ciencia sería una actividad humana, sí, pero hecha por semidioses y su producto, el conocimiento, una especie de verdad revelada gracias a los mandamientos que delimita el método científico.
Es curioso como los (supuestos) defensores de la ciencia -un instrumento fundamental para separar el pensamiento mágico o espiritual del pensamiento racional- acaban convirtiéndola en una nueva religión; cualquiera que se atreva a criticar alguno de sus productos o se niegue a obtener los beneficios de alguno de sus desarrollos puede ser tildado de fanático irracional, suicida u homicida (en el caso de los padres que dudan de algunas vacunas o medicamentos).
Lo siento. Esta es una posición claramente sectaria. Ni la propia ciencia cree ya en la ciencia en la que creen algunos cientificistas que, por otra parte, están casi restringidos al ámbito de la medicina.
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http://www.mireinoporuncaballo.com/2016/05/no-me-fio-de-los-pediatras.html?m=1
El otro día, un médico defendía la separación entre pediatras y pediatría. Los primeros, simples humanos, capaces de confundirse, con lagunas en su conocimiento, con intereses, con creencias irracionales:
“muchos pediatras también se basan en el miedo y en intereses, hay gente para todo. Otros son la pieza final de una maquinaria que los usa. Por eso, yo pienso lo mismo, no hay que fiarse de los pediatras. Yo de muchos no me fío. !Incluso hay pediatras que recetan homeopatía”
La segunda, la pediatría, sería otra cosa: una ciencia, objetiva, pura, neutral, que es aplicada a la realidad iluminándola, y tiene que ser aceptada por las personas sin pensarlo, sin dudar.
La duda solo para los que no tienen fe. Para los pecadores:
“No hay que fiarse de los pediatras. Pero sí de la Pediatría científica.. No vayas de rebelde sin causa.”
¿Para qué están los pediatras entonces?
Si la ciencia biomédica pudiera aplicarse directamente a la realidad sobrarían los médicos y el juicio clínico no sería más que un algoritmo lógico.
¿Y las personas enfermas? Simples sujetos pasivos… pacientes… carne en los que aplicar las terapias..
¿Y los que dudan?: “rebeldes sin causa”… seres sin fe.
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Los pediatras son tan humanos como el conocimiento que constituye la pediatría científica: falibles, víctimas de sesgos inconscientes o deliberados (manipulables, por tanto) y potencialmente peligrosos para los pacientes, en el sentido físico (seguridad) y existencial (integridad).
Pero si tengo que elegir entre un pediatra y la pediatría me quedo con los pediatras.
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La ciencia biomedica (“la pediatría”) es siempre reduccionista: simplifica y estandariza. Convierte el contexto clínico -complejo y ambiguo- donde los valores de los pacientes, los valores del médico, las vivencias personales, los sentimientos y las intuiciones son variables relevantes, en un contexto técnico, donde lo cualitativo es ignorado y solo aparecen datos y protocolos.
Shön llama a esta transformación epistémica el “dilema entre el rigor y la relevancia”.
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La incertidumbre disminuye y, desde luego, los profesionales preferimos manejarnos con los instrumentos y la claridad y orden que establece el contexto técnico.
Con el rigor que nos aporta la MBE y las GPC podemos contestar a preguntas como. “¿Baja este fármaco el colesterol?
La respuesta “se descubre” mediante la investigación. Es un problema cerrado cuya solución solo aporta conocimiento empírico.

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En cambio, los terrenos de lo relevante, que son los que definen los contextos clínicos e interesan a los pacientes, son más incómodos.
Las preguntas que se intentan responder en la clínica (sobre todo en atención primaria) son (casi) siempre de otro orden ¿Cómo podemos mejorar la salud de este paciente? O incluso ¿Por qué este padre se niega a tratar a su hijo con un fármaco efectivo? 
Las respuestas a lo relevante no “se descubren” sino que “se deciden”; muchas veces con ayuda del conocimiento empírico, pero de poco le sirvió ese conocimiento al pediatra del niño cuyos padres rechazaron la terapia
De ninguna manera lo relevante puede ser sustituido por lo riguroso. 
Las controversias epistémicas no son baladí.
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En un extremo, el cientificismo, afirma que todas las respuestas pueden descubrirse mediante procedimiento de investigación empírica. 
En el otro extremo, que podríamos denominar postmodernismo, estarían los que creen que todo “se decide”, ya que la metodología científica estaría cargada de valores y elecciones interesadas.Diapositiva133
Lo que está claro es que la mayoría de los problemas clínicos tienen que ver con conjugar rigor y relevancia.
Utilizar solo herramientas técnicas para responder a los problemas clínicos es una simplificación que nos da una falsa seguridad a expensas de los intereses de los pacientes.
La tranquilidad de pensar que todo ha sido culpa de los padres
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Los médicos, con nuestras muletas científicas, seríamos una especie de omnipotentes desvalidos (gloriosa expresión de Morin); cada vez más desprotegidos porque no podemos fiarnos ya ni del rigor de la ciencia
La tesis de la neutralidad y objetividad de la ciencia implica la idea equivocada de que el conocimiento científico es fácilmente transferible a diferentes contextos y aplicaciones: basta utilizarlo para que la realidad responda a su poder; es lo que Latour llama “conocimiento listo para ser usado”. Falso.
En el fondo, no hay un dilema entre rigor y relevancia. 
La práctica médica necesita rigor y relevancia.
Pero hay que saber que los caminos del rigor y la relevancia son diferentes.
Su activación estratégica es una de las claves de la práctica reflexiva. 
Solo el pediatra puede maridar rigor y relevancia
Me quedo con el pediatra. 
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RedGdps. Hacia una nueva clasificación de la diabetes mellitus.

La introducción de nuevas familias farmacológicas, de nuevos fármacos, la aparición de nuevas evidencias en el tratamiento tendrían que influir en el sistema de clasificación de la diabetes. La clasificación actual se debate entre la etilogia inmune (diabetes tipo 1 -DM1) y la insulinorresistencia (IR) con claudicación pancreática en la diabetes tipo 2 (DM2). Sin embargo, no todos los casos son “típicos” y existen pacientes que se podrían considerar a caballo entre ambas etilogías. Paciente con DM1 que presenten IR y pacientes con DM2 en los que existen una cierta autoinmunidad, entre los que se incluirían los LADA (latent autoimmune diabetes of adults).  Un concepto este último aún controvertido y en el que no acaban de ponerse de acuerdo las diferentes organizaciones diabetológicas.  Por otro lado utilizar la IR para definir la DM2 es controvertido pues no todos los individuos obesos con IR son o llegan a ser DM2 sin que hubieran otros factores pancreáticos que influyeran en la evolución a esta condición.
Los autores se quejan que la actual clasificación puede crear barreras cara a un tratamiento adecuado del paciente con DM. El ejemplo es la DM tipo LADA que está posicionada dentro el concepto de DM1 y tratada con insulina, a pesar que pueda presentar alguna capacidad de segregar insulina. La utilización de los nuevos fármacos incretínicos o los inhibidores de los cotransportadores de sodio-glucosa (inh SGLT-2) que en la actualidad están siendo evaluados en estos tipos de pacientes. La metformina (MET) y la pioglitazona son fármacos seguros coadyuvantes a otras terapias independientemente de la clasificación al tiempo que el tratamiento de la DM tipo MODY (maturity-onset diabetes of the young), u otras como debidas a la utilización de esteroides podrán beneficiarse de las nuevas terapias.
Lo que proponen estos autores es hacer una clasificación de la DM centrada en la célula beta-pancreática. Según éste, la alteración de la función de la célula beta-pancreática se reconocería como el principal defecto de la DM. Este sistema reconocería la interacción entre la genética, el ambiente, la IR, el sistema inmunológico y la inflamación de las células beta-pancreáticas. Este nuevo esquema destacaría 8  defectos (el octeto siniestro, “ominous octet”) causantes de esta patología y reconocería hasta 11 entrecruces de vías que podrían contribuir a la hiperglucemia, que van desde la determinación de los niveles de HbA1c, de la osteocalcina hasta la determinación de la HOMA …Y es que la inflamación de bajo grado es común en la DM2, la DM1 y la LADA situación que incrementa la necesidad de insulina, una situación en la que podría ser beneficioso la utilización de derivados incretínicos, por ejemplo. Otro tema es la utilización de los inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 (inh DPP-4) en paciente con LADA incipiente que podría retrasar su evolución, como un reciente estudio parece sugerir. O, los cambios en la microbiota que a su vez están relacionados la DM, tanto en la DM1 como en la DM2, que explicaría como no todos los pacientes con sobrepeso llegarían a debutar como DM, en donde los probióticos podría tener alguna acción. La reducción de los niveles de amylina…
Todo ello nos lleva que en un futuro inmediato nuestro diagnóstico sea más riguroso utilizando marcadores que en la actulidad reservamos a los pacientes que fenotípicamente sospechamos que tienen una determinada DM. Así la petición del péptido C rutinariamente, los anticuerpos antiGAD,  marcadores de inflamación o de IR… mejoraría nuestra precisión diagnóstica y con ello terapéutica.
En fin, la irrupción de nuevas familias terapéuticas que actúan sobre vías metabólicas distintas ha abierto un campo insospechado de posibilidades que harán cambiar la clasificación de la DM, por una más etiológica y con ello más ajustada a los nuevos tratamientos. Un documento interesante.

Schwartz SS, Epstein S, Corkey BE, Grant SF, Gavin JR , Aguilar RB.  The Time Is Right for a New Classification System for Diabetes: Rationale and Implications of the β-Cell-Centric Classification Schema. Diabetes Care. 2016 Feb;39(2):179-86. doi: 10.2337/dc15-1585.