jueves, 30 de noviembre de 2017

Doc. Algemesí. Medicamentos a evitar.

El viernes 24 de noviembre estuvimos en el 28º congreso de la SVMFiC,congreso sin humos industriales que tuvo lugar en el Colegio de Médicos de Valencia y fue todo un éxito. 
Se hablo de desprescripción, de ecografía, de historia de la Medicina,de violencia de género, del programa alumbra, etc. Reflexionamos sobre cómo está la Atención Primaria actualmente y cómo estaba hace años, sobre cómo queremos que sea.
Tuve la oportunidad de participar como ponente en este congreso, hablé sobre la lista Prescrire, lista de medicamentos de deberíamos evitar utilizar. No hablé de toda la lista pero sí los que considero tienen más interés para Atención Primaria.  

Aquí os dejo la presentación por si es de vuestro interés

jueves, 23 de noviembre de 2017

CS Fuensanta. Mi médico ya no me toca.

Silvia Sánchez, MFYC revisa la evidencia de la importancia de la exploración clínica frente al aumento de la demanda de pruebas complementarias para el diagnóstico.

Cardiología hoy | Blog. Discontinuación del tratamiento con aspirina y riesgo de eventos cardiovasculares.

Ante la preocupación por los riesgos asociados con la interrupción de la aspirina en ausencia de cirugía mayor o hemorragia, los autores investigan si la suspensión de este tratamiento a dosis bajas a largo plazo y su interrupción aumentan el riesgo de eventos cardiovasculares.
Se realizó un estudio de cohortes de 60.1527 usuarios de aspirina a baja dosis para prevención primaria o secundaria en el registro sueco de prescripción de fármacos, entre 2005 y 2009 que tenían > 40 años de edad, sin patología oncológica previa, y con una adherencia al tratamiento ≥ 80% durante el primer año de observación (criterio de buena adherencia estándar en los estudios). Los eventos cardiovasculares se identificaron con los registros suecos obligatorios de pacientes hospitalizados y de causa de muerte. Los primeros 3 meses después de una gran sangrado o procedimiento quirúrgico fueron excluidos del tiempo en riesgo, debido que estas circunstancias se asocian a mayores eventos cardiovasculares y/o mortalidad (por aumento de trombogenicidad), así como discontinuación de AAS. La mitad (52 %) de la muestra era de sexo femenino, la edad media fue de 73 años, el 54 % utilizó aspirina para prevención secundaria y el resto (46 %) mitad recibió aspirina a largo plazo en prevención primaria (definida en el estudio como ausencia de una hospitalización previa por enfermedad cardiovascular [ECV]).
Durante una mediana de 3,0 años de seguimiento, hubo una incidencia de 62.690 eventos cardiovasculares. Los pacientes que suspendieron la aspirina tuvieron una mayor tasa de eventos cardiovasculares que aquellos que continuaron correctamente en tratamiento prescrito. La discontinuación de la aspirina se asoció con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares (CV) en pacientes que usaron aspirina para la prevención primaria (HR 1,28; IC 95 %: 1,22-1,34) y prevención secundaria (HR 1,46; IC 95 %: 1,41-1,51). Los pacientes que eran mayores y tenían ECV previa tuvieron un riesgo más elevado de eventos CV cuando no tomaban aspirina, mientras que el tratamiento con otros antiagregantes o anticoagulantes orales se asociaba con un menor riesgo de eventos CV cuando se dejaba de tomar aspirina. El riesgo aumentó poco tiempo después de la interrupción (ya tras los primeros meses de certificarse la discontinuación del tratamiento) y no pareció disminuir con el tiempo.

Comentario

Estamos ante un estudio excepcionalmente interesante debido a su potencial trascendencia clínica, dado que como comentan los autores suecos, millones de pacientes en todo el mundo toman aspirina a diario y podrían considerar suspenderla en algún momento de sus vidas, y es por ello que realizaron este estudio para ayudar a los médicos y pacientes a tomar una decisión informada sobre si suspender o no el uso de aspirina. El resultado del estudio observacional fue que los pacientes que discontinúan el tratamiento a largo plazo con dosis bajas de aspirina por razones distintas de la cirugía o el sangrado tienen un mayor riesgo de eventos cardiovasculares, concretamente un 37 % más alta (cociente de riesgo ajustado (HR) 1,37; IC 95 %: 1,34-1,41).
Esto se traduce en un aumento de riesgo absoluto de 13,5 eventos por 1.000 persona-año en riesgo, o, dicho de otro modo, uno de cada 74 pacientes que discontinuaron la aspirina tuvo un evento CV adicional en 1 año. La magnitud del efecto de discontinuar la aspirina no fue la misma en los pacientes con prescripción de aspirina a dosis bajas si el motivo era prevención primaria o prevención secundaria. La interrupción de la aspirina fue especialmente peligrosa para pacientes con enfermedad cardiovascular previa, con un evento CV adicional por año por uno de cada 36 pacientes que discontinuaron el AAS, mientras que apareció un evento adicional por año por cada 146 pacientes que discontinuaron la aspirina en dosis bajas si esta se tomaba por prevención primaria, según los autores del estudio los doctores Johan Sundström y Jonas Oldgren (Universidad de Uppsala, Suecia).
Este repunte precoz de riesgo puede deberse en parte a lo que algunos estudios experimentales han observado, la aparición de un "efecto rebote" unos días después de suspender la aspirina, cuando las concentraciones de aspirina en la sangre son muy bajas y la coagulación de la sangre se estimula en lugar de inhibirse. El significado clínico de este fenómeno era hasta ahora desconocido, comentan los autores del estudio.
Si bien se desconoce si se produce o no el efecto de rebote en el presente estudio, por su metodología, los investigadores sugieren que la importancia clínica de un efecto de rebote podría ser considerable dado el gran número de usuarios de aspirina y las altas tasas de interrupción.
La posibilidad de tales mecanismos también se ve respaldada por el hallazgo de que la interrupción de la aspirina no se asoció con eventos CV en pacientes protegidos por otros anticoagulantes o anticoagulantes orales, aunque es probable que tengan un mayor riesgo absoluto de dichos eventos.
Respecto a la frecuencia en vida real del supuesto del estudio, se han informado tasas de discontinuación de aproximadamente 10 % a 20 % en pacientes con infarto de miocardio reciente y alcanzaron hasta 30 % en entornos de pacientes más amplios, a pesar de la evidencia sólida de las recomendaciones de dosis bajas de aspirina en prevención secundaria y su utilidad potencial en prevención primaria (pero que está aún en investigación, con datos contradictorios en varios de los últimos estudios publicados). Sin embargo, no se conocen bien los efectos en la salud pública de suspender la aspirina a largo plazo, señalan los autores del estudio.
En el presente estudio alrededor del 15 % de los usuarios de aspirina a largo plazo no estaban tomando tratamiento después de 3 años y aproximadamente el 20 % de los pacientes que no tomaron aspirina no recogieron una segunda receta de aspirina, aunque se desconocen las razones, en estos casos, para suspender el tratamiento.
Finalmente, las limitaciones del estudio incluyen la posibilidad de confusión, como en todo estudio observacional, así como la falta de datos sobre el estado socioeconómico, de los exámenes físicos o analíticos (como la presión arterial y los lípidos) o del estilo de vida como fumar, importantes por ser factores de riesgo cardiovascular bien establecidos.
Una asociación similar pero más débil con el resultado secundario de eventos CV no fatales -aumentó un 10 % entre las personas que no tomaron aspirina- también puede significar cierta causalidad inversa, escriben los autores, pero también un efecto protector de la aspirina frente a eventos fatales o una menor potencia estadística en ese subanálisis.
Finalmente, los investigadores concluyen que, entre los usuarios a largo plazo de dosis bajas de aspirina, la discontinuación de aspirina en ausencia de cirugía mayor o hemorragia se asoció con un aumento > 30 % del riesgo de eventos cardiovasculares, y que este riesgo aumentó poco después de la discontinuación (ya en los primeros 3 meses de discontinuación). Estos hallazgos pueden ayudar a los legisladores centrarse en medidas simples para asegurar la persistencia en el tratamiento con un medicamento barato como la aspirina con sustancia ganancias de salud pública.

Referencia

Low-Dose Aspirin Discontinuation and Risk of Cardiovascular Events. A Swedish Nationwide, Population-Based Cohort Study
  • Johan Sundström, Jakob Hedberg, Marcus Thuresson, Pernilla Aarskog, Kasper Munk Johannesen, Jonas Oldgren
  • Circulation. 2017;136:1183-1192.

La pioglitazona y la función cardíaca

Fuente:  http://redgedaps.blogspot.com.es/2017/11/la-pioglitazona-y-la-funcion-cardiaca.html?platform=hootsuite
De la  pioglitazona (PIO) hablamos con frecuencia. Es la única glitazona comercializada en nuestro país, que a pesar de la fama contraída por la rosiglitazona, que al margen de su eficacia hipoglucemiante, tiene un buen comportamiento cardiovascular y sobre la esteatohepatitis no alcohólica. 
En el primer aspecto,  la PIO en el PROactive (PROspective pioglitAzone Clinical Trial In macroVascular Events) mostró una reducción del 16%,  Hazard ratio (HR) 0,84 (p  0,027) en un objetivo compuesto  cardiovascular (infarto de miocardio -IAM-, accidente vásculo-cerebral –AVC-y muerte cardiovascular -MCV) en individuos con diabetes (DM2) evolucionada. La PIO en el estudio Insulin Resistance Intervention after Stroke  (IRIS), a su vez, nos señaló en individuos resistentes a la insulina, pero sin DM2 pero con  accidente isquémico transitorio (AIT) reciente, que a los 4,8 años  reducía  en un 24% el AVC y el IAM  HR 0,76 (p= 0,007).
En un estudio reciente que comentamos, el  TOSCA.IT comparando en la vida real  los efectos a largo plazo, en eventos cardiovasculares (ECV), control glucémico y seguridad, tanto las sulfonilureas -SU- o la PIO  asociadas a la metformina -MET- en pacientes con DM2 insuficientemente controlados con la MET en monoterapia, mostraron como la incidencia de ECV, incluyendo IAM, AVC o MCV, a largo plazo entre las SU (básicamente glimepirida y gliclacida) o la PIO asociada a la MET en prevención primaria era equivalente. Si que es cierto que en el grupo de la PIO hubo menos hipoglucemias mayores.
En otro orden de cosas, un tema que preocupa en general y en la PIO en particular es el de la insuficiencia cardíaca (IC), pues el 50% de los pacientes con DM2 que presentan esta condición mueren en 5 años. La disfunción diastólica sería la anormalidad más frecuente encontrada en la ecocardiografía, incluso en pacientes con DM2 sin síntomas, algo que señalan podría estar en relación con la insulinoresistencia. De ahí que la PIO podría, tener alguna acción tanto con la disfunción ventricular como con la arteriosclerosis coronaria. Por contra, aunque en el  PROactive aumentó la incidencia de insuficiencia cardíaca (IC) la mortalidad en el grupo de IC no se aumentó si no que se redujo, lo que lleva a pensar, dada la alta mortalidad,  que probablemente esta IC no fuera tal. En el estudio IRIS Kernan WN et al que hemos comentado, no se detectaron diferencias en la incidencia de IC (p  0,80) u hospitalización por IC (P  0,35).
El estudio que comentamos examina los efectos de la PIO sobre la insulinosensibilidad del miocardio y con ello su acción sobre la función cardíaca. Para ello usan la resonancia magnética nuclear cardíaca (RMN) con la que cuantificar la función sistólica y diastólica, y un clamp insulínico euglucémico con una tomografía de emisión de positrones (PET) con la que cuantificar la sensibilidad insulínica global y miocárdica (captación de glucosa y perfusión miocardica) antes y después de 24 semanas de tratamiento con PIO.
Se trata de un estudio experimental con 12 individuos con DM2 y 12 con una tolerancia normal a la glucosa y con clamp euglucémico insulínico.
La PIO redujo la HbA1c un 0,9%,  y la presión arterial (PA) sistólica y diastólica 7±2 mm Hg y 7±2 mm Hg respectivamente (p inferior a 0,05), al tiempo que incrementaba la sensibilidad insulínica global estimulando la captación de glucosa un 71% (3,4±1,3 a 5,8±2,1 mg/kg por minuto, p inferior a 0,01) en los sujetos con DM2.
La PIO incrementó la captación del glucosa un 75% (0,26±0,14 a 0,42±0,13 mmol/minuto por gramo, p inferior a 0,01) y la perfusión miocárdica un 16% (0,95±0,16 a 1,10±0,25 ml/minuto por gramo, p inferior a 0,5). Según las mediciones de la función diastólica, tanto la velocidad del flujo  atrial a través de la mitral en la diástole temprana (1,04±0,3 a 1,25±0,4) y la velocidad final de llenado del ventrículo izquierdo (349±107 a 433±99 ml/minuto)  estuvieron aumentados (P inferior a 0,01)
El volumen telesistólico y telediastólico, la velocidad máxima de eyección del ventrículo izquierdo y el gasto cardíaco tendieron a aumentar (p no significativa), al tiempo que la fracción de eyección (61±6 a 66±7%) y el volumen sistólico aumentaron significativamente (71±20 a 80±20 l/minuto; para ambos, P inferior a 0,05).
Con este estudio se demuestra que la PIO no tiene efectos negativos sobre la función cardíaca en pacientes con DM2 sin enfermedad CV clínicamente manifiesta y que la disfunción diastólica se presenta precozmente en este tipo de pacientes sin que sea clínicamente manifiesta.
Concluyen que la PIO mejora la sensibilidad a la insulina de una manera general y la sensibilidad del miocardio, la función del ventrículo izquierdo sea sistólica como diastólica en el paciente con DM2 sin enfermedad cardiovascular.
La mejoría de la sensibilidad insulínica tanto esquelética como miocárdica con la PIO y la función sistólica y diastólica estuvieron fuertemente correlacionadas. 
Buenas noticias para la pioglitazona.

Clarke GD, Solis-Herrera C, Molina-Wilkins M, Martinez S, Merovci A, Cersosimo E, Chilton RJ3, Iozzo P, Gastaldelli A, Abdul-Ghani M, DeFronzo RA. Pioglitazone Improves Left Ventricular Diastolic Function in Subjects With Diabetes.Diabetes Care. 2017 Nov;40(11):1530-1536. doi: 10.2337/dc17-0078. Epub 2017 Aug 28.

Vaccaro O, Masulli M, Bonora E, Del Prato S, Nicolucci A, Rivellese AA, Riccardi G; TOSCA.IT Study Group.  The TOSCA.IT trial: a study designed to evaluate the effect of pioglitazone versus sulfonylureas on cardiovascular disease in type 2 diabetes. Diabetes Care. 2012 Dec;35(12):e82. doi: 10.2337/dc12-0954.

Dormandy JA, Charbonnel B, Eckland DJA, et al, on behalf of the PROactive Investigators. Secondary prevention of macrovascular events in patients with type 2 diabetes in the PROactive Study (PROspective pioglitAzone Clinical Trial In macroVascular Events):a randomised controlled trial. Lancet 2005; 366: 1279–89.

Kernan WN, Viscoli CM, Furie LH, et al, for the IRIS Trial Investigators. Pioglitazone after ischemic stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med 2016; 374: 1321–31.




viernes, 17 de noviembre de 2017

D.Rafalafena. Tratamiento de la osteoporosis postmenopáusica.

He elegido este tema para poder mostrar a nuestros compañeros unas pinceladas sobre a quienes hemos de tratar, cómo tratarlos y durante cuánto tiempo. Y de esta forma evitar un uso indiscriminado de fármacos y sobrediagnósticos que en muchas ocasiones supone un gran coste económico para nuestro sistema de salud.
Aqui os dejo la sesión: ¿Cuándo tratar la osteoporosis?

jueves, 16 de noviembre de 2017

Sesiones de San Blas. DOIR: Dolor Oncológico Irruptivo: Manejo desde Atención Primaria.

Hoy Javier nos ha presentado una actualización sobre el Dolor Oncológico Irruptivo (DOIR), con la colaboración de Kyowa Kirin Farmacéutica. Debemos considerar el interés en el dolor oncológico irruptivo (DOIR) como un fenómeno relativamente reciente. Este intereés actual está conduciendo a un proceso de mejor conceptualizacioón y por lo tanto, mejor diagnoóstico y mejoras terapéuticas. La presencia de DOIR, especialmente con caracterıísticas incidentales, se ha confirmado como un factor de mal pronoóstico en el tratamiento del dolor oncológico. Asimismo, la presencia de DOIR se ha correlacionado con un incremento de trastornos emocionales, incremento de la dependencia  física e incremento del dispendio econo ́mico para familias y sistema sanitario (Med Clin (Barc). 2010;135(6)). 
Os dejamos con la presentación

CS Fuensanta. SCACEST revisión guía ESC 2017.


miércoles, 8 de noviembre de 2017

Tratamiento farmacológico del vértigo. docenciaalgemesi.


Tractament farmacologic del vertigen (per Miquel Morera) from docenciaalgemesi


El martes pasado, Miquel Morera hizo una interesante revisión al tratamiento farmacológico del vértigo. En él analizaba un artículo recientemente publicado en la revista AMF, titulado Uso de sedantes vestibulares en el vértigo periférico (AMF 2017) Toda la vida se ha hecho así, de Gerard Suárez y nos dejaba además una revisión de la Cochrane sobre el uso de betahistina para los síntomas de vértigo.

Os dejamos su presentación por si os resulta de utilidad y os enlazamos una sesión-taller que hicimos hace un tiempo sobre diagnóstico y tratamiento no farmacológico del vértigo: maniobras de Dix-Hallpike y Epley (con vídeos explicativos).
Un saludo.