https://rafalafena.wordpress.com/2024/01/24/manejo-de-la-hematuria-en-ap/
Buenas 
Hoy en el centro de salud he realizado una sesi贸n sobre el manejo que podemos realizar sobre la hematuria desde nuestras consultas. Os dejo por aqu铆 la presentaci贸n para que as铆 pod谩is leerla y revisarla si no hab茅is podido acudir presencialmente. ¡Espero que os resulte 煤til!.
https://www.cardioteca.com/pildoras-ecg
Son criterios estandarizados, y debemos estar siempre atentos a ellos.
De acuerdo con la tercera definici贸n de infarto: ST medido en el punto J, en dos derivaciones contiguas, cuando es ≥ 2 mm en V2-3 en hombres > 40 a帽os o > 2,5 en hombres > 40 a帽os, y ≥ 1 mm en el resto de las derivaciones. En mujeres se considera patol贸gico un ascenso de ST > 1,5 mm en V2-3 y > de 1 mm en el resto.
Son derivaciones contiguas:
https://sesionessanblas.blogspot.com/
El pasado martes, Espe y Javier, plantearon una actividad formativa para actualizarnos y mantener nuestras habilidades alertas ante situaciones de "emergencias" ante Paradas Cardio-Respiratorias.
Iniciaron con un recordatorio del "material que tenemos y como usarlo" as铆 como las bases del tratamiento en situaciones de emergencias: RCP fibrilable; Anafilaxia.
En este Blog, hemos hablado de RCP b谩sica (aqu铆, aqu铆, aqu铆 y aqu铆)
DISPISITIVOS SUPRAGLOTICOS PARA VIA AEREA: AMF 2019;15(3):153-157
https://saludineroap.blogspot.com/2024/01/la-elevacion-de-los-anticuerpos-igg4.html
Conclusi贸n
Normalizar la se帽alizaci贸n de nutrientes
Disminuyendo as铆 la s铆ntesis de purinas
Promoviendo la excreci贸n renal de urato
El 60% de los miembros del panel del DSM-5-TR han recibido dinero de la industria farmac茅utica. Conflictos de intereses que favorecen el sobrediagn贸stico de “trastornos mentales” y su consiguiente tratamiento farmacol贸gico.
Objetivo Evaluar el alcance y los tipos de v铆nculos financieros con la industria de los miembros del panel y del grupo de trabajo del Manual Diagn贸stico y Estad铆stico de los Trastornos Mentales de la Asociaci贸n Americana de Psiquiatr铆a, quinta edici贸n, revisi贸n de texto (DSM-5-TR), publicado en 2022.
Dise帽o An谩lisis transversal.
Ajuste Base de datos Open Payments, Estados Unidos.
Participantes: 92 m茅dicos con sede en los EE. UU. que se desempe帽aron como miembros de un panel (n = 86) o grupo de trabajo (n = 6) sobre el DSM-5-TR con informaci贸n registrada en la base de datos de pagos abiertos de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid durante 2016-19. Este per铆odo se eligi贸 para incluir el a帽o en que comenz贸 el desarrollo del DSM-5-TR y los tres a帽os anteriores, un tiempo consistente con investigaciones previas sobre conflictos de intereses y consistente con los requisitos de divulgaci贸n de la Asociaci贸n Americana de Psiquiatr铆a para la quinta revisi贸n (DSM-5) del manual.
Principales medidas de resultados Tipo y monto de compensaci贸n que recibieron los miembros del panel y del grupo de trabajo del DSM-5-TR durante 2016-19.
Resultados Despu茅s de que se eliminaron los nombres duplicados, se identificaron 168 personas que sirvieron como miembros del panel o del grupo de trabajo del DSM-5-TR. 92 cumpl铆an con los criterios de inclusi贸n de ser un m茅dico con sede en los EE. UU. y, por lo tanto, pod铆an incluirse en Open Payments. De estas 92 personas, 55 (60%) recibieron pagos de la industria. En conjunto, estos miembros del panel recibieron un total de 14,2 millones de d贸lares (11,2 millones de libras esterlinas; 13 millones de euros). Un tercio (33,3%) de los miembros del grupo de trabajo ten铆an pagos reportados en Open Payments.
Conclusiones Los conflictos de intereses entre los miembros del panel del DSM-5-TR fueron prevalentes. Debido a la enorme influencia de las gu铆as de diagn贸stico y tratamiento, los est谩ndares para la participaci贸n en un panel de desarrollo de gu铆as deben ser altos. Debe existir una presunci贸n refutable para que el Manual Diagn贸stico y Estad铆stico de los Trastornos Mentales proh铆ba los conflictos de intereses entre los miembros de su panel y del grupo de trabajo. Cuando no se disponga de personas independientes con la experiencia necesaria, las personas asociadas a la industria podr铆an consultar a los paneles, pero no deber铆an tener autoridad para tomar decisiones sobre las revisiones o la inclusi贸n de nuevos trastornos.
La combinaci贸n de SGLT-2i+GLP-1RA se asocia: incidencia de eventos cardiovasculares en pacientes con DM2 e IAM en comparaci贸n con cualquiera de los f谩rmacos utilizados solos, con un efecto significativo tambi茅n en el rescate mioc谩rdico periinfartado en pacientes sin un segundo evento.
https://cardiab.biomedcentral.com
Pocos estudios exploraron el efecto de la combinaci贸n de inhibidores del cotransportador de glucosa s贸dica-2 (SGLT-2i) y agonistas del receptor del p茅ptido similar al glucag贸n-1 (GLP-1RA) sobre la incidencia de eventos cardiovasculares en pacientes con diabetes tipo 2 (DT2) e infarto agudo de miocardio (IAM).
Se reclutaron pacientes con DM2 e IAM sometidos a intervencionismo coronario percut谩neo, tratados con SGLT-2i o GLP-1RA durante al menos 3 meses antes de la hospitalizaci贸n. Los sujetos con HbA1c < 7% al ingreso se consideraron en buen control gluc茅mico y mantuvieron el mismo r茅gimen hipoglucemiante, mientras que a aquellos con mal control gluc茅mico (HbA1c ≥ 7%), al ingreso o durante el seguimiento, se les prescribi贸 un SGLT-2i o un GLP-1RA para obtener una terapia combinada SGLT-2i/GLP-1RA. El resultado primario fue la incidencia de eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) definidos como muerte cardiovascular, s铆ndrome coronario reagudo e insuficiencia card铆aca relacionada con el IAM durante un seguimiento de 2 a帽os. A los 3 meses, se evalu贸 el 铆ndice de rescate mioc谩rdico (IMS) mediante tomograf铆a computarizada por emisi贸n de fot贸n 煤nico.
De los 537 sujetos examinados, 443 completaron el seguimiento. De estos, 99 fueron tratados con SGLT-2i, 130 con GLP-1AR y 214 con su combinaci贸n. La incidencia de MACE fue menor en el grupo de tratamiento combinado en comparaci贸n con los pacientes tratados con SGLT-2i y GLP-1RA, seg煤n lo evaluado mediante el an谩lisis de regresi贸n multivariable de Cox ajustado por factores de riesgo cardiovascular (HR = 0,154, IC del 95%: 0,038-0,622, p = 0,009 frente a GLP-1RA y HR = 0,170, IC del 95%: 0,046-0,633, p = 0,008 frente a SGLT-2i). La MSI y la proporci贸n de pacientes con MSI > 50% fue mayor en el grupo SGLT-2i/GLP-1RA en comparaci贸n con los grupos SGLT-2i y GLP-1RA.
La combinaci贸n de SGLT-2i y GLP-1RA se asocia con una menor incidencia de eventos cardiovasculares en pacientes con DM2 e IAM en comparaci贸n con cualquiera de los f谩rmacos utilizados solos, con un efecto significativo tambi茅n en el rescate mioc谩rdico periinfartado en pacientes sin un segundo evento.
Si una elevaci贸n del segmento ST se acompa帽a de descenso de ST en todas las precordiales deberemos realizar un ecocardiograma urgente para descartar la insuficiencia mitral aguda severa.
Os recuerdo que en esta circunstancia, a menudo, la auscultaci贸n es anodina.
https://academic.oup.com/eurheartj
Desde la publicaci贸n de las Gu铆a ESC 2021 para el diagn贸stico y tratamiento de la insuficiencia card铆aca (IC) aguda y cr贸nica se publicaron varios ensayos controlados aleatorizados que deber铆an cambiar las pautas de tratamiento antes de completar las pr贸ximas gu铆as programadas. Esta actualizaci贸n 2023 considera los cambios en las recomendaciones para el tratamiento de la IC debido a la aparici贸n de nueva evidencia (hasta el 31 de marzo de 2023).
Se presentaron y discutieron los principales ensayos cl铆nicos controlados aleatorizados y metan谩lisis. Los ensayos fueron incluidos por votaci贸n, presentados y discutidos en detalle antes de llegar a un consenso sobre cualquier posible clase de recomendaciones y nivel de evidencia por asignar.
El Grupo de Trabajo consider贸 y discuti贸 los siguientes ensayos nuevos y cualquier metan谩lisis que los incluya: ADVOR (Acetazolamida en la IC descompensada con sobrecarga de volumen), CLOROTIC (Combinaci贸n de diur茅ticos de asa con hidroclorotiazida en pacientes con IC aguda), COACH (Comparaci贸n de resultados y acceso a la atenci贸n de la IC), DAPA-CKD (Dapagliflozina y prevenci贸n de resultados adversos en la enfermedad renal cr贸nica), DELIVER (Evaluaci贸n de la dapagliflozina para mejorar la vida de los pacientes con IC con fracci贸n de eyecci贸n preservada), EMPA-KIDNEY (EMPAglifloz1 vez/d铆a para evaluar los resultados cardiorrenales en pacientes con enfermedad renal cr贸nica), EMPEROR-Preserved (Empagliflozina outcome trial en pacientes con IC cr贸nica y fracci贸n de eyecci贸n conservada), EMPULSE (Empagliflozina en pacientes hospitalizados con IC aguda estabilizada, FIDELIO-DKD (Finerenona en la nefropat铆a diab茅tica progresiva), FIGARO-DKD (Finerenona en la reducci贸n de la mortalidad y morbilidad en cardiovascular en la nefropat铆a diab茅tica), IRONMAN (Efectividad del tratamiento con hierro intravenoso vs. atenci贸n est谩ndar en pacientes con IC y deficiencia de hierro), PIVOTAL (Terapia IV proactiva con hierro en pacientes en hemodi谩lisis) REVIVED-BCIS2 (Revascularizaci贸n para la disfunci贸n ventriculuar isqu茅mica), STRONG-HF (HF: insuficiencia card铆aca) (Seguridad, tolerancia eficacia de optimizaci贸n r谩pida asistida por NT-proBNP Testing, of Heart Failure Therapies), TRANSFORM-HF (Comparaci贸n de la torsemida con la furosemida para el manejo de la IC) y, TRILUMINATE Pivotal (Estudio cl铆nico para evaluar los resultados cardiovasculares en pacientes tratados con el Sistema Pirovtal de Reparaci贸n de la v谩lvula tric煤spide).
Los ensayos que tendr铆an un impacto en las recomendaciones de otras gu铆as ESC en preparaci贸n no fueron incluidos para evitar discordancias. Este es el caso de REVIVED-BCIS2, que se considerar谩 en las pr贸ximas gu铆as, sobre el s铆ndrome coronario cr贸nico.
Adem谩s de seleccionar los ensayos que se incluir谩n, el Grupo de Trabajo tambi茅n discuti贸 el cambio en la descripci贸n de la IC con fracci贸n de eyecci贸n preservada (ICFEp) para la IC con fracci贸n de eyecci贸n normal (ICFEn) y el umbral de la fracci贸n de eyecci贸n ventricular izquierda (FEVI) para la ICFEn. Finalmente, el Grupo de Trabajo decidi贸 mantener el t茅rmino ICFEp y abandon贸 la intenci贸n de hacer cualquier cambio futuro en la terminolog铆a que se use en las pr贸ximas Gu铆as ESC HF.
Al asignar recomendaciones, como en las Gu铆as ESC HF de 2021, el Grupo de Tarea se centr贸 en los criterios de valoraci贸n principales de los ensayos. Esto significa que, para la mayor铆a de los ensayos de IC, los tratamientos eficaces son los que reducen el riesgo del tiempo hasta la primera aparici贸n de la combinaci贸n de hospitalizaci贸n por IC o muerte cardiovascular (CV). Por supuesto, eso no significa que cada componente pueda reducirse individualmente.
Todas las recomendaciones nuevas se suman a las recomendaciones ESC HF 2021 y las recomendaciones modificadas sustituyen a las de las gu铆as ESC HF 2021. Despu茅s de la debida deliberaci贸n, el Grupo de Trabajo decidi贸 actualizar las recomendaciones para las siguientes secciones de las gu铆as ESC H[F 2021:
• IC cr贸nica: IC con fracci贸n de eyecci贸n ligeramente reducida (ICFElr) e ICFEp
• IC aguda
• Comorbilidades y prevenci贸n de la IC.
| Insuficiencia card铆aca cr贸nica |
La gu铆a ESC HF original 2021 adopt贸 la clasificaci贸n de la IC cr贸nica seg煤n la fracci贸n de eyecci贸n del VI (FEVI).
Para aquellos con ICFElr (reducida) y FEVI entre 41% y 49%, el Grupo de Tarea hizo recomendaciones d茅biles de las terapias modificadoras de la enfermedad que tiene evidencia clase I para ser usados en la ICFEr. El Grupo de Trabajo no hizo recomendaciones para el uso de los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2).
Para aquellos con ICFEp (preservada), el Grupo de Trabajo no hizo recomendaciones para el uso de terapias modificadoras de la ICFEr ya que los ensayos cl铆nicos con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), bloqueantes del receptor de angiotensina (BRA), antagonistas de los receptores de mineralocorticoides (ARM) y los inhibidores del receptor de angiotensina-neprilisina (ARNI) no cumplieron sus criterios de valoraci贸n principales.
Se han publicado 2 ensayos de inhibidores de SGLT2, empagliflozina y dapagliflozina, en pacientes con IC y FEVI >40%, que justifican una actualizaci贸n de las recomendaciones, tato para la ICFElr como para la ICFEp.
El primer ensayo fue EMPEROR-Preserved que reclut贸 5988 pacientes con IC (Clase II-IV de la NYHA) [New York Heart Association])cuya FEVI era >40% y ten铆an concentraciones plasm谩ticas elevadas del p茅ptido natriur茅tico pro-tipo B N-terminal (NT-proBNP) (>300 pg/ml para aquellos con ritmo sinusal o >900 pg/ml en presencia de fibrilaci贸n auricular). Se asignaron al azar a empagliflozina (10 mg, 1 vez/d铆a) o placebo.
El resultado primario fue una combinaci贸n de hospitalizaci贸n por IC o muerte CV. Tras una mediana de seguimiento de 26,2 meses, la empagliflozina redujo el criterio de valoraci贸n principal. El efecto fue impulsado principalmente por una reducci贸n en las hospitalizaciones por IC con empagliflozina pero no hubo reducci贸n en la muerte CV. Los efectos se observaron en pacientes con y sin DM2. La mayor铆a de los pacientes estaban tomando IECA/ARAII/ARNI (80%) y un 脽-bloqueante (86%); el 37% recib铆an un ARM.
Un a帽o despu茅s, el ensayo DELIVER inform贸 los efectos de la dapagliflozina (10 mg, 1 vez/d铆a) en comparaci贸n con el placebo en 6263 pacientes con IC. Los pacientes deb铆an tener una FEVI >40% en el momento del reclutamiento, pero tambi茅n fueron inscritos aquellos con una FEVI previa ≤40% que hab铆an mejorado a >40%. Los pacientes elegibles fueron los ambulatorios y los que hab铆an sido hospitalizados por IC. Un criterio de inclusi贸n obligatorio fue una concentraci贸n elevada de p茅ptidos natriur茅ticos (≥300 pg/ml en ritmo sinusal o ≥600 pg/ml en fibrilaci贸n auricular).
La dapagliflozina redujo el criterio de valoraci贸n principal de muerte o empeoramiento de la IC (hospitalizaci贸n por IC o visita urgente por IC). Una vez m谩s, el efecto principal se debi贸 a una reducci贸n del empeoramiento de la IC y no hubo reducci贸n en la muerte CV. La dapagliflozina tambi茅n mejor贸 la carga de s铆ntomas. Los efectos fueron independientes del estado de la DM2.
| Definici贸n de insuficiencia card铆aca con fracci贸n de eyecci贸n reducida, fracci贸n de eyecci贸n ligeramente reducida y fracci贸n de eyecci贸n preservada. | |||
| Tipo de IC | ICFEr | ICFElr | ICFEp |
| Criterios | |||
| 1 | S铆ntomas ± signosa | S铆ntomas ± signosa | S铆ntomas ± signosa |
| 2 | FEVI ≤410% | FEVI 41%-44%b | FEVI ≥50%| |
| 3 | __ | __ | Evidencia objetiva de anomal铆as card铆acas estructurales y/o funcionales consistentes con disfunci贸n diast贸lica del VI/aumento de las presiones de llenado del VI, incluido el aumento del p茅ptido natriur茅tico c |
| FEVI: fracci贸n de eyecci贸n del ventr铆culo izquierdo. IC: insuficiencia card铆aca. ICFEr: IC con fracci贸n de eyecci贸n reducida. ICFElr: IC con fracci贸n de eyecci贸n levemente reducida. ICFEp: IC con fracci贸n de eyecci贸n preservada. a Es posible que no se presenten signos en las primeras etapas de la IC (especialmente en la ICFEp) y en pacientes tratados de manera 贸ptima. b Para el diagn贸stico de ICFElr, la presencia de otras evidencias de enfermedad card铆aca estructural (por ej., aumento del tama帽o de la aur铆cula izquierda, hipertrofia del VI o medidas ecocardiogr谩ficas de deterioro del llenado del VI) hace que el diagn贸stico sea m谩s probable. c Para el diagn贸stico deICFEp, cuanto mayor es el n煤mero de anomal铆as mayor es la posibilidad de ICFEp | |||
La eficacia de la dapagliflozina fue consistente en aquellos que permanecieron sintom谩ticos a pesar de la mejor铆a de la FEVI, lo que sugiere que estos pacientes tambi茅n pueden beneficiarse de los inhibidores de SGLT2. El beneficio de la dapagliflozina tambi茅n fue consistente en todo el rango de FEVI estudiado.
El uso previo de terapias para la enfermedad CV concomitante fue elevado: el 77% tomaba un diur茅tico de asa, el 77% tomaba un IECA/ARAII/ARNI, el 83% estaba tomando un 脽-bloqueante y el 43%, un ARM.
Un metan谩lisis posterior de datos agregados de los 2 ensayos confirm贸 una reducci贸n del 20% en el criterio de valoraci贸n compuesto de muerte CV o primera hospitalizaci贸n por IC. La muerte CV no se redujo significativamente. La frecuencia card铆aca en la hospitalizaci贸n se redujo un 26 %. Hubo reducciones consistentes en el criterio de valoraci贸n principal en todo el rango de FEVI estudiado. Otro metaan谩lisis de datos de pacientes individuales que incorpor贸 datos de DAPA-HF (dapagliflozina y prevenci贸n de resultados adversos en IC) en la ICFEr con DELIVER confirm贸 que no hab铆a evidencia de que el efecto de la dapagliflozina fuera diferente seg煤n la fracci贸n de eyecci贸n.
Tambi茅n se demostr贸 que la dapagliflozina redujo el riesgo de muerte por causas CV. El Grupo de Trabajo discuti贸 en profundidad los resultados de estos ensayos, centr谩ndose particularmente en el hecho de que ambos cumplieran con sus criterios de valoraci贸n principales, pero lo hicieron por la reducci贸n de las hospitalizaciones por IC y no por la muerte CV.
El Grupo de Trabajo decidi贸 hacer recomendaciones sobre los criterios de valoraci贸n principales. Esto es consistente con todas las recomendaciones hechas en las gu铆as ESC HF 2021 pero no especificaron los umbrales de NT-proBNP para el tratamiento, acorde con las recomendaciones para otras terapias en las gu铆as ESC HF originales de 2021. Sin embargo, cabe se帽alar que en el algoritmo diagn贸stico de IC en las gu铆as ESC HF 2021 est谩 implicada la, concentraci贸n elevada de los p茅ptidos natriur茅ticos. Sobre la base de estos 2 ensayos se hicieron las siguientes recomendaciones para ICFElr e ICFEp.
| Insuficiencia card铆aca aguda |
En la gu铆a ESC HF 2021 se describi贸 el tratamiento de la IC aguda y una declaraci贸n cient铆fica de la Heart Failure Association sobre la IC. A partir de estas publicaciones se han realizado ensayos con diur茅ticos y tambi茅n sobre estrategias de manejo de los pacientes con IC aguda. Los resultados se resumen como sigue.
| Tratamiento medico |
> Diur茅ticos
ADVOR fue un estudio multic茅ntrico, aleatorizado de grupos paralelos, doble ciego, controlado con placebo, que reclut贸 a 519 pacientes con IC aguda, signos cl铆nicos de sobrecarga de volumen (edema, derrame pleural o ascitis) y un nivel de NT-proBNP (porci贸n N terminal del p茅ptido natriur茅tico cerebral) >1000 pg/ml o un nivel de p茅ptido natriur茅tico tipo B >250 pg/ml. Distribuidos al azar, los pacientes recibieron acetazolamida i.v. (500 mg, 1 vez/d铆a) o placebo agregado a un tratamiento con diur茅tico de asa en soluci贸n i.v. estandarizada.
En 108 de 256 pacientes (42,2%) del grupo acetazolamida y en 79 de 259 pacientes (30,5%) del grupo placebo se logr贸 el criterio de valoraci贸n principal, la descongesti贸n exitosa definida como la ausencia de signos de sobrecarga de volumen dentro de los 3 d铆as posteriores a la aleatorizaci贸n y sin una indicaci贸n para aumentar la terapia descongestiva. Se produjo una rehospitalizaci贸n por IC o muerte por todas las causas. En 76 pacientes (29,7%) en el grupo de acetazolamida y en 72 pacientes (27,8%) en el grupo de placebo.
La duraci贸n de la estancia hospitalaria fue 1 d铆a m谩s corta con la acetazolamida en comparaci贸n con el con placebo). No se hall贸 una diferencia entre los grupos de acetazolamida y placebo. para otros resultados y eventos adversos. Aunque estos resultados pueden apoyar el agregado de acetazolamida a un r茅gimen diur茅tico est谩ndar. Para ayudar a la descongesti贸n se necesitan m谩s datos sobre los resultados y la seguridad. El ensayo CLOROTIC incluy贸 a 230 pacientes con IC aguda y aleatoriz贸 a hidroclorotiazida oral (25 a 100 mg/d铆a, dependiendo del 铆ndice de filtrado glomerular estimado: IFGe) o placebo, adem谩s de furosemida i.v.
El ensayo tuvo 2 criterios de valoraci贸n coprimarios, cambio en el peso corporal y cambio en la disnea informada por el paciente desde el inicio hasta 72 h despu茅s de la aleatorizaci贸n. Los pacientes en tratamiento con hidroclorotiazida tuvieron mayor disminuci贸n del peso corporal a las 72 h en comparaci贸n con aquellos que recibieron placebo. Los cambios en los pacientes con disnea fueron similares entre los 2 s grupos. Hubo un aumento en la creatinina s茅rica que se produjo con mayor frecuencia en pacientes tratados con hidroclorotiazida (46,5%) que en aquellos que recibieron placebo (17,2%).
Las tasas de rehospitalizaci贸n por IC y muerte por todas las causas fueron similares entre los grupos, al igual que la duraci贸n de la estancia. La falta de un impacto en los resultados cl铆nicos excluye cualquier recomendaci贸n en la presente actualizaci贸n de la gu铆a. Se necesitan m谩s datos sobre los resultados y la seguridad.
Inhibidores del cotransportador 2 de sodio-glucosa EMPULSE prob贸 la eficacia del inicio temprano de empagliflozina en pacientes hospitalizados por IC aguda. El criterio de valoraci贸n principal fue el "beneficio cl铆nico", definido utilizando una combinaci贸n jer谩rquica de muerte por cualquier causa, n煤mero de eventos de IC y tiempo transcurrido hasta el primer evento de IC, o una diferencia de cambio ≥5 puntos desde el inicio en el total del puntaje del Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire de los s铆ntomas a los 90 d铆as, evaluado mediante el m茅todo del 铆ndice de “win-ratio” (N.T: an谩lisis de ganancia). Los eventos de IC se definieron como hospitalizaciones por IC, visitas urgentes por IC y visitas ambulatorias por IC no planificadas.
Se consider贸 un evento relacionado con la IC solo si hubo un empeoramiento de los signos y s铆ntomas de IC con intensificaci贸n del tratamiento (definido como un aumento de los diur茅ticos orales o i.v., aumento de un agente vasoactivo o el inicio de una intervenci贸n mec谩nica o quir煤rgica). Los pacientes fueron aleatorizados en el hospital cuando estaban cl铆nicamente estables, con una mediana de tiempo desde el ingreso hospitalario hasta la aleatorizaci贸n de 3 d铆as, y fueron tratados hasta por 90 d铆as. El criterio de valoraci贸n principal se alcanz贸 en m谩s pacientes tratados con empagliflozina que con el placebo. La eficacia fue independiente de la FEVI y del estado de la diabetes.
Desde el aspecto de la seguridad, la tasa de eventos adversos fue similar en ambos grupos de tratamiento. Estos resultados son consistentes con los hallados con los inhibidores de SGLT2 en pacientes con IC cr贸nica, independientemente de la FEVI, y tambi茅n en aquellos recientemente hospitalizado por IC, una vez que estuvieron cl铆nicamente estables. Sin embargo, se debe tener precauci贸n en los pacientes con diabetes mellitus 2 (DM2) con riesgo de cetoacidosis, particularmente los tratados con insulina, cuando se reduce la ingesta de carbohidratos o se cambia la dosis de insulina. Los inhibidores de SGLT2 no est谩n indicados en los pacientes con diabetes tipo 1.
| Estrategias de manejo |
Desde las 煤ltimas gu铆as se han publicado 2 grandes ensayos: COACH y STRONG-HF.
> Fase de admisi贸n
El ensayo COACH fue un estudio transversal, escalonado y aleatorizado por grupos, e incluy贸 a 5452 pacientes (2972 durante la fase de control y 2480 durante la fase de intervenci贸n) inscriptos en 10 centros de Ontario, Canad谩. Durante la fase de intervenci贸n, el personal del hospital utiliz贸 el Emergency Heart Failure Mortality Risk Grade 30 Day Mortality-ST Depression (‘EHMRG30-ST’) para determinar si los pacientes ten铆an un riesgo de muerte bajo, intermedio o alto dentro de los 7 d铆as o dentro de los 30 d铆as.
El protocolo del estudio recomendaba dar de alta temprano a los pacientes de bajo riesgo (≤3 d铆as) y tratados con la atenci贸n ambulatoria estandarizada, con un seguimiento de hasta 30 d铆as mientras que se recomend贸 que los pacientes de riesgo intermedio y alto fueran ingresados en el hospital. Aunque se produjo el alta temprana a una tasa similar en los grupos de intervenci贸n y control (57% vs. 58%), el ensayo logr贸 mostrar una reducci贸n del 12% en el resultado de muerte por todas las causas u hospitalizaci贸n CV en el grupo intervencionista de la atenci贸n primaria, en comparaci贸n con el brazo de control consistente con un efecto favorable de la atenci贸n posterior al alta. Es posible que el ensayo necesite m谩s confirmaci贸n multinacional antes de que pueda incluirse una recomendaci贸n en una gu铆a.
> Fases previas al alta y primeras fases posteriores al alta
La importancia de la evaluaci贸n previa al alta y post alta temprana en pacientes hospitalizados por un episodio de IC aguda ya estaba subrayada en la gu铆a ESC HF original de 2021.
Recientemente, el ensayo STRONG-HF demostr贸 la seguridad y eficacia de un enfoque basado en iniciar y ajustar el tratamiento m茅dico oral para la IC dentro de los 2 d铆as previos al alta hospitalaria prevista y en visitas de seguimiento planificadas para poco despu茅s del alta. En este ensayo, 1078 pacientes hospitalizados por IC aguda que a煤n no recib铆an las dosis completas del tratamiento para la IC, basadas en la evidencia, y hemodin谩micamente estables, con concentraciones elevadas de NT-proBNP en el momento del cribado (>2500 pg/ml) y una disminuci贸n >10% en la concentraci贸n entre las pruebas de detecci贸n y aleatorizaci贸n, antes del alta fueron asignados al azar a la atenci贸n habitual o a la atenci贸n intensiva.
Los pacientes en el grupo de cuidados intensivos recibieron una intensificaci贸n temprana y r谩pida del tratamiento oral de la IC con IECA (o BRA) o ARNI, 脽-bloqueantes y ARM. El objetivo de la primera visita de titulaci贸n, que se produjo dentro de las 48 h anteriores al alta hospitalaria, fue alcanzar al menos la mitad de las dosis objetivo de medicamentos recomendadas. Dentro de las 2 semanas posteriores al alta se intent贸 la titulaci贸n hasta las dosis objetivo completas de las terapias orales, con mediciones apropiadas para el monitoreo de la seguridad.
En las visitas de seguimiento, adem谩s el examen f铆sico y bioqu铆mico, se realizaron evaluaciones como la medici贸n de NT-proBNP a las 1, 2, 3 y 6 semanas despu茅s de la aleatorizaci贸n, para evaluar la seguridad y la tolerancia del tratamiento m茅dico. Los pacientes asignados a la atenci贸n intensiva tuvieron m谩s probabilidades de recibir las dosis completas de tratamientos orales que los del grupo de atenci贸n habitual (IECA 55% vs. 2%, 脽-bloqueantes 49% vs. 4%, y ARM 84% vs. 46%). El estudio se detuvo precozmente por los beneficios obtenidos. A los 180 d铆as se produjo el resultado primario de reingreso por IC o muerte por todas las causas, en el 15,2% del grupo de tratamiento intensivo y en el 23,3% del grupo de atenci贸n habitual.
Las readmisiones por IC se redujeron mientras que la muerte por todas las causas no sufri贸 cambios. En cada grupo se observaron tasas similares de eventos adversos graves (16 % vs. 17 %) y efectos adversos mortales (5% vs. 6%). Sobre la base de los resultados de STRONG-HF se recomiendan la atenci贸n intensiva inicial y un r谩pido aumento de la dosis del tratamiento oral para la IC, y un seguimiento estrecho de la hospitalizaci贸n por IC aguda durante las primeras 6 semanas posteriores al alta, para reducir los reingresos por IC o la muerte por todas las causas.
Durante las visitas de seguimiento se debe prestar especial atenci贸n a los s铆ntomas y signos de congesti贸n, presi贸n arterial, frecuencia card铆aca, valores de NT-proBNP, potasemia e IFGe.
El ensayo STRONG-HF tiene varias limitaciones. Primero, la poblaci贸n fue cuidadosamente seleccionada en funci贸n de las concentraciones basales de NT-proBNP y su disminuci贸n durante la hospitalizaci贸n. Segundo, la mayor铆a de los pacientes en el grupo de control recibi贸 menos de la mitad de las dosis 贸ptimas completas de ACE-I/ARB/ARNI y 脽-bloqueantes y, aunque similar a muchos entornos cl铆nicos del mundo real, su tratamiento relativo insuficiente puede haber favorecido el brazo de cuidados de alta intensidad. Tercero, el estudio se inici贸 antes de la evidencia actual y de las recomendaciones para los inhibidores de SGLT2, que no fueron mandato en el protocolo.
| Comorbilidades |
> Enfermedad renal cr贸nica y diabetes mellitus tipo 2
ESC HF de 2021 emiti贸 recomendaciones para la prevenci贸n de la IC en pacientes con diabetes. Esta actualizaci贸n proporciona nuevas recomendaciones para la prevenci贸n de la IC en pacientes con enfermedad renal cr贸nica (ERC) y DM2. Ensayos anteriores han demostrado los efectos de los BRA en la prevenci贸n de eventos de IC en pacientes con nefropat铆a diab茅tica. Tanto las recomendaciones del Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) como el 2022 American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes indican el tratamiento con un IECA o un BRA para los pacientes con ERC, diabetes e hipertensi贸n o albuminuria.
> Inhibidores del cotransportador 2 de sodio-glucosa
Recientemente se publicaron 2 ensayos controlados aleatorizados que fueron suspendidos tempranamente por motivos de eficacia, y un metan谩lisis. DAPA-CKD fue un ensayo multic茅ntrico, doble ciego, controlado con placebo y aleatorizado que incluy贸 a pacientes diab茅ticos y no diab茅ticos con problemas urinarios, relaci贸n alb煤mina-creatinina ≥200 mg/g e IFGe de 25 a 75 ml/ min/1,73 m2, que fueron asignados al azar 1:1 a 10 mg de dapagliflozina, 1vez/d铆a o placebo.
En general, 468 de los 4304 pacientes inscritos (11%) ten铆an antecedentes de IC. Durante una mediana de seguimiento de 2,4 a帽os se observ贸 una reducci贸n en el resultado primario, una combinaci贸n de disminuci贸n sostenida del IFGe ≥50%, enfermedad renal terminal o relacionada con el ri帽贸n o, muerte CV: se redujo un 39% con dapagliflozina en comparaci贸n con el placebo.
Por otra parte, el riesgo del resultado secundario de hospitalizaci贸n por IC o muerte CV disminuy贸 con la dapagliflozina en comparaci贸n con el placebo. EMPA-KIDNEY inscribi贸 a un grupo m谩s amplio de pacientes con ERC y los compar贸 con los del DAPA-CKD, incluidos los pacientes con IFGe 20–45 ml/min/1,73 m2, incluso en ausencia de albuminuria, o con un IFGe de 45-90 ml/min/1,73 m2 y una relaci贸n alb煤mina:creatinina en orina ≥200 mg/g.
Los pacientes fueron aleatorizados 1:1 para recibir empagliflozina 10 mg, 1 vez/d铆a o placebo. En general, 658 de los 6609 pacientes inscritos (10%) ten铆an antecedentes de IC. Durante una mediana de seguimiento de 2 a帽os se observ贸 una reducci贸n en el criterio de valoraci贸n primario compuesto de progresi贸n de la enfermedad renal o muerte CV. El riesgo de hospitalizaci贸n por IC o muerte CV no se redujo significativamente.
DAPA-CKD, EMPA-KIDNEY, CREDENCE (Canagliflozina y eventos renales en diabetes con evaluaci贸n cl铆nica de nefropat铆a establecida) y SCORED (Efecto de la sotagliflozina sobre la salud cardiovascular y renal en pacientes con DM2 e insuficiencia renal moderada que tienen riesgo cardiovascular) recientemente se incluyeron en un metan谩lisis con ensayos de IC. Cuando se incluyeron ensayos de IC y ERC la reducci贸n de las hospitalizaciones por IC y la muerte CV fue similar, independientemente de los antecedentes de diabetes en pacientes con DM2. Sin embargo, los resultados no fueron significativos en los pacientes sin diabetes cuando solo se incluyeron ensayos de ERC.
Sobre la base de estos resultados se recomiendan los inhibidores de SGLT2 en pacientes con ERC y DM2, y con caracter铆sticas adicionales de los participantes en estos ensayos, incluido un IFGe >20–25 ml/min/1,73 m2, para reducir el riesgo de hospitalizaci贸n por IC o muerte CV.
> Finerenona
La finerenona es un ARM selectivo no esteroide que fue probado en 2 ensayos, en pacientes con nefropat铆a diab茅tica. El ensayo FIDELIO-DKD inscribi贸 5734 pacientes con una relaci贸n alb煤mina:creatinina en orina de 30 a 300 mg/g, un IFGe de 25 a 60 ml/min/1,73 m2 y retinopat铆a diab茅tica o enfermedad urinaria con relaci贸n alb煤mina:creatinina de 300-5000 mg/g y un IFGe de 25-75 ml/ min/1,73 m2.
El resultado primario del ensayo, evaluado en un an谩lisis del tiempo transcurrido hasta el evento, fue una combinaci贸n de insuficiencia renal, disminuci贸n de ≥40% en el IFGe desde el inicio durante un per铆odo de ≥4 semanas, o muerte por causas renales. La insuficiencia renal se defini贸 como enfermedad en etapa terminal renal o IFGe <15 ml/min/1,73 m2.
La nefropat铆a en etapa terminal se defini贸 como el inicio de di谩lisis a largo plazo (durante ≥90 d铆as) o trasplante de ri帽贸n. El criterio de valoraci贸n principal del ensayo en el grupo finerenona se redujo un 18% en comparaci贸n con el placebo, durante una mediana de seguimiento de 2,6 a帽os. Con este f谩rmaco no hubo evidencia de reducci贸n en las hospitalizaciones por IC vs. placebo, aunque la finerenona se asoci贸 con menor aparici贸n del criterio de valoraci贸n secundario clave, una combinaci贸n de muerte CV, infarto de miocardio no mortal, accidente cerebrovascular y hospitalizaci贸n por IC.
Se excluyeron de este estudio los pacientes con ICFEr e IC clase II-IV de la NYHA (New York Heart Association). Sin embargo, se pod铆an enrolar los pacientes asintom谩ticos o con ICFElr clase I de la NYHA o con ICFElr o ICFEp, de modo que el 7,7% de los pacientes incluidos ten铆an antecedentes de IC. Los efectos de la finerenona sobre la combinaci贸n de resultados CV y renales, incluidas las hospitalizaciones por IC fueron independientes de una historia previa de IC.
En el ensayo FIGARO-DKD m谩s reciente, el resultado primario, evaluado en un an谩lisis del tiempo transcurrido hasta el evento, fue una combinaci贸n de muerte CV, infarto de miocardio no mortal, accidente cerebrovascular no mortal u hospitalizaci贸n por IC. El ensayo inscribi贸 a pacientes adultos con DM2 y ERC tratados con IECA a la dosis m谩xima tolerada. La ERC se defini贸 seg煤n 1 de 2 conjuntos de criterios: albuminuria persistente y moderadamente elevada (relaci贸n alb煤mina:creatinina en orina 30 a <300 mg/g) y un IFGe de 25 a 90 ml/min/1,73 m2 (ERC en estadio 2 a 4); o albuminuria y relaci贸n alb煤mina:creatinina en orina gravemente elevada, de 300 a 5000 mg/g) y un IFGe >60 ml/min/1,73 m2 (ERC en estadio 1- 2).
Se requer铆an pacientes con un nivel de potasio s茅rico de ≤4,8 mmol/l en el momento de la selecci贸n. El ensayo incluy贸 a 7437 pacientes asignados aleatoriamente a la finerenona o placebo. En una mediana de seguimiento de 3,4 a帽os, las tasas de muerte CV, infarto de miocardio no mortal, accidente cerebrovascular no mortal u hospitalizaci贸n por IC fueron menores en el grupo de tratamiento en comparaci贸n con el placebo. El beneficio fue impulsado por una menor incidencia num茅ricamente peque帽a pero estad铆sticamente significativa de hospitalizaci贸n por IC con la finerenona comparada con el placebo, sin diferencias en la muerte CV.
En los ensayos FIDELIO-DKD y FIGARO-DKD, la aparici贸n de hiperpotasemia fue mayor en el grupo de finerenona que con el placebo. No obstante, la tasa de eventos adversos fue similar entre los dos grupos.
Un an谩lisis conjunto preespecificado a nivel de paciente individual, que incluy贸 13.026 pacientes con nefropat铆a diab茅tica con un seguimiento medio de 3 a帽os en los ensayos FIDELIO-DKD y FIGARO-DKD, mostr贸 una reducci贸n en el resultado CV compuesto, incluidos muerte CV, ictus no mortal, infarto de miocardio no mortal y hospitalizaciones por IC, as铆 como hospitalizaciones por IC sola, con finerenona vs. placebo. Por lo tanto, se recomienda finerenona para la prevenci贸n de la hospitalizaci贸n por IC en pacientes con ERC y DM2.
| Deficiencia de hierro |
ESC HF 2021 hizo recomendaciones fuertes (COR I, LOE C) para el diagn贸stico de la deficiencia de hierro, recomendaciones moderadas (COR IIa, LOE A) para mejorar los s铆ntomas de IC, tolerancia al ejercicio y calidad de vida y, recomendaciones d茅biles (COR IIa, LOE B) para reducir las hospitalizaciones por IC, para el tratamiento con carboximaltosa f茅rrica.
IRONMAN es un nuevo ensayo prospectivo, aleatorizado, abierto y ciego, con criterios de valoraci贸n que incluyeron a pacientes con IC, FEVI ≤45% y saturaci贸n de transferrina <20% o ferritina s茅rica <100 渭g/l, que fueron asignados aleatoriamente 1:1 al tratamiento con derisomaltosa f茅rrica i.v. o el tratamiento habitual. Los pacientes incluidos fueron principalmente ambulatorios, aunque el 14% fue enrolado durante una hospitalizaci贸n por IC y el 18% fue hospitalizado por IC en los 6 meses anteriores. Despu茅s de una mediana de seguimiento de 2,7 a帽os, el 铆ndice de tasas para el criterio de valoraci贸n principal, un compuesto de hospitalizaciones por IC y muertes CV totales(primeras y recurrentes), fue 0,82.
El total de ingresos hospitalarios por IC no se redujo significativamente con la derisomaltosa f茅rrica vs. terapia habitual. Estos resultados se han incluido en un metan谩lisis de estudios aleatorizados controlados que compararon los efectos de la administraci贸n i.v. de hierro con la atenci贸n est谩ndar o el placebo en pacientes con IC y deficiencia de hierro.
En el an谩lisis de Graham et al. que incluy贸 10 ensayos con 3373 pacientes, el hierro i.v. redujo la combinaci贸n del total de hospitalizaciones por IC y muerte CV y la primera hospitalizaci贸n por IC o muerte CV. No hubo ning煤n efecto mortalidad CV o la mortalidad por todas las causas. En otros metan谩lisis se hallaron resultados similares. En el ensayo PIVOTAL, una dosis i.v elevada de hierro en comparaci贸n con un r茅gimen de dosis baja, redujo la aparici贸n de IC primera y recurrente en pacientes sometidos a di谩lisis por ERC terminal.
Seg煤n ensayos y metan谩lisis recientes, ahora se recomienda la suplementaci贸n i.v. de hierro en pacientes con ICFEr o ICFElr y deficiencia de hierro, para mejorar los s铆ntomas y la calidad de vida. Se debe tener en cuenta que reduce el riesgo de hospitalizaci贸n por IC. La deficiencia de hierro fue diagnosticada por una saturaci贸n baja de transferrina (<20%) o una concentraci贸n baja (<100 渭g/l) de ferritina s茅rica. En particular, en IRONMAN se excluyeron los pacientes con hemoglobina >13 g/dl (en mujeres) y >14 g/dl (en hombres).
Las nuevas recomendaciones son las siguientes.
| Recomendaci贸n Clase IA: |
| Suplementar con hierro i.v en pacientes sintom谩ticos con ICFEr e IFElr y deficiencia de hierro, para aliviar los s铆ntomas de IC y mejorar la calidad de vida. |
| Recomendaci贸n Clase IIa A |
| Suplementaci贸n I.v. de hierro con carboximaltosa f茅rrica o derisomaltosa f茅rrica en pacientes sintom谩ticos con ICFEr e ICFElr y deficiencia de hierro, para reducir el riesgo de hospitalizaci贸n por IC. |
