EURHEARTJ. Actualización de la guía europea para el diagnóstico y tratamiento. Insuficiencia cardíaca aguda y crónica.

https://academic.oup.com/eurheartj

Desde la publicación de las Guía ESC 2021 para el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardíaca (IC) aguda y crónica se publicaron varios ensayos controlados aleatorizados que deberían cambiar las pautas de tratamiento antes de completar las próximas guías programadas. Esta actualización 2023 considera los cambios en las recomendaciones para el tratamiento de la IC debido a la aparición de nueva evidencia (hasta el 31 de marzo de 2023).

Se presentaron y discutieron los principales ensayos clínicos controlados aleatorizados y metanálisis. Los ensayos fueron incluidos por votación, presentados y discutidos en detalle antes de llegar a un consenso sobre cualquier posible clase de recomendaciones y nivel de evidencia por asignar.

El Grupo de Trabajo consideró y discutió los siguientes ensayos nuevos y cualquier metanálisis que los incluya: ADVOR (Acetazolamida en la IC descompensada con sobrecarga de volumen), CLOROTIC (Combinación de diuréticos de asa con hidroclorotiazida en pacientes con IC aguda), COACH (Comparación de resultados y acceso a la atención de la IC), DAPA-CKD (Dapagliflozina y prevención de resultados adversos en la enfermedad renal crónica), DELIVER (Evaluación de la dapagliflozina para mejorar la vida de los pacientes con IC con fracción de eyección preservada), EMPA-KIDNEY (EMPAglifloz1 vez/día para evaluar los resultados cardiorrenales en pacientes con enfermedad renal crónica), EMPEROR-Preserved (Empagliflozina outcome trial en pacientes con IC crónica y fracción de eyección conservada), EMPULSE (Empagliflozina en pacientes hospitalizados con IC aguda estabilizada, FIDELIO-DKD (Finerenona en la nefropatía diabética progresiva), FIGARO-DKD (Finerenona en la reducción de la mortalidad y morbilidad en cardiovascular en la nefropatía diabética), IRONMAN (Efectividad del tratamiento con hierro intravenoso vs. atención estándar en pacientes con IC y deficiencia de hierro), PIVOTAL (Terapia IV proactiva con hierro en pacientes en hemodiálisis) REVIVED-BCIS2 (Revascularización para la disfunción ventriculuar isquémica), STRONG-HF (HF: insuficiencia cardíaca) (Seguridad, tolerancia eficacia de optimización rápida asistida por NT-proBNP Testing, of Heart Failure Therapies), TRANSFORM-HF (Comparación de la torsemida con la furosemida para el manejo de la IC) y, TRILUMINATE Pivotal (Estudio clínico para evaluar los resultados cardiovasculares en pacientes tratados con el Sistema Pirovtal de Reparación de la válvula tricúspide).

Los ensayos que tendrían un impacto en las recomendaciones de otras guías ESC en preparación no fueron incluidos para evitar discordancias. Este es el caso de REVIVED-BCIS2, que se considerará en las próximas guías, sobre el síndrome coronario crónico.

Además de seleccionar los ensayos que se incluirán, el Grupo de Trabajo también discutió el cambio en la descripción de la IC con fracción de eyección preservada (ICFEp) para la IC con fracción de eyección normal (ICFEn) y el umbral de la fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) para la ICFEn. Finalmente, el Grupo de Trabajo decidió mantener el término ICFEp y abandonó la intención de hacer cualquier cambio futuro en la terminología que se use en las próximas Guías ESC HF.

Al asignar recomendaciones, como en las Guías ESC HF de 2021, el Grupo de Tarea se centró en los criterios de valoración principales de los ensayos. Esto significa que, para la mayoría de los ensayos de IC, los tratamientos eficaces son los que reducen el riesgo del tiempo hasta la primera aparición de la combinación de hospitalización por IC o muerte cardiovascular (CV). Por supuesto, eso no significa que cada componente pueda reducirse individualmente.

Todas las recomendaciones nuevas se suman a las recomendaciones ESC HF 2021 y las recomendaciones modificadas sustituyen a las de las guías ESC HF 2021. Después de la debida deliberación, el Grupo de Trabajo decidió actualizar las recomendaciones para las siguientes secciones de las guías ESC H[F 2021:

• IC crónica: IC con fracción de eyección ligeramente reducida (ICFElr) e ICFEp

• IC aguda

• Comorbilidades y prevención de la IC.

Insuficiencia cardíaca crónica

La guía ESC HF original 2021 adoptó la clasificación de la IC crónica según la fracción de eyección del VI (FEVI).

Para aquellos con ICFElr (reducida) y FEVI entre 41% y 49%, el Grupo de Tarea hizo recomendaciones débiles de las terapias modificadoras de la enfermedad que tiene evidencia clase I para ser usados en la ICFEr. El Grupo de Trabajo no hizo recomendaciones para el uso de los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2).

Para aquellos con ICFEp (preservada), el Grupo de Trabajo no hizo recomendaciones para el uso de terapias modificadoras de la ICFEr ya que los ensayos clínicos con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), bloqueantes del receptor de angiotensina (BRA), antagonistas de los receptores de mineralocorticoides (ARM) y los inhibidores del receptor de angiotensina-neprilisina (ARNI) no cumplieron sus criterios de valoración principales.

Se han publicado 2 ensayos de inhibidores de SGLT2, empagliflozina y dapagliflozina, en pacientes con IC y FEVI >40%, que justifican una actualización de las recomendaciones, tato para la ICFElr como para la ICFEp.

El primer ensayo fue EMPEROR-Preserved que reclutó 5988 pacientes con IC (Clase II-IV de la NYHA) [New York Heart Association])cuya FEVI era >40% y tenían concentraciones plasmáticas elevadas del péptido natriurético pro-tipo B N-terminal (NT-proBNP) (>300 pg/ml para aquellos con ritmo sinusal o >900 pg/ml en presencia de fibrilación auricular). Se asignaron al azar a empagliflozina (10 mg, 1 vez/día) o placebo.

El resultado primario fue una combinación de hospitalización por IC o muerte CV. Tras una mediana de seguimiento de 26,2 meses, la empagliflozina redujo el criterio de valoración principal. El efecto fue impulsado principalmente por una reducción en las hospitalizaciones por IC con empagliflozina pero no hubo reducción en la muerte CV. Los efectos se observaron en pacientes con y sin DM2. La mayoría de los pacientes estaban tomando IECA/ARAII/ARNI (80%) y un ß-bloqueante (86%); el 37% recibían un ARM.

Un año después, el ensayo DELIVER informó los efectos de la dapagliflozina (10 mg, 1 vez/día) en comparación con el placebo en 6263 pacientes con IC. Los pacientes debían tener una FEVI >40% en el momento del reclutamiento, pero también fueron inscritos aquellos con una FEVI previa ≤40% que habían mejorado a >40%. Los pacientes elegibles fueron los ambulatorios y los que habían sido hospitalizados por IC. Un criterio de inclusión obligatorio fue una concentración elevada de péptidos natriuréticos (≥300 pg/ml en ritmo sinusal o ≥600 pg/ml en fibrilación auricular).

La dapagliflozina redujo el criterio de valoración principal de muerte o empeoramiento de la IC (hospitalización por IC o visita urgente por IC). Una vez más, el efecto principal se debió a una reducción del empeoramiento de la IC y no hubo reducción en la muerte CV. La dapagliflozina también mejoró la carga de síntomas. Los efectos fueron independientes del estado de la DM2.

Definición de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida, fracción de eyección ligeramente reducida y fracción de eyección preservada.
Tipo de IC	ICFEr	ICFElr	ICFEp
Criterios
1	Síntomas ± signosa	Síntomas ± signosa	Síntomas ± signosa
2	FEVI ≤410%	FEVI 41%-44%b	FEVI ≥50%|
3	__	__	Evidencia objetiva de anomalías cardíacas estructurales y/o funcionales consistentes con disfunción diastólica del VI/aumento de las presiones de llenado del VI, incluido el aumento del péptido natriurético c
FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo. IC: insuficiencia cardíaca. ICFEr: IC con fracción de eyección reducida. ICFElr: IC con fracción de eyección levemente reducida. ICFEp: IC con fracción de eyección preservada. a Es posible que no se presenten signos en las primeras etapas de la IC (especialmente en la ICFEp) y en pacientes tratados de manera óptima. b Para el diagnóstico de ICFElr, la presencia de otras evidencias de enfermedad cardíaca estructural (por ej., aumento del tamaño de la aurícula izquierda, hipertrofia del VI o medidas ecocardiográficas de deterioro del llenado del VI) hace que el diagnóstico sea más probable. c Para el diagnóstico deICFEp, cuanto mayor es el número de anomalías mayor es la posibilidad de ICFEp

La eficacia de la dapagliflozina fue consistente en aquellos que permanecieron sintomáticos a pesar de la mejoría de la FEVI, lo que sugiere que estos pacientes también pueden beneficiarse de los inhibidores de SGLT2. El beneficio de la dapagliflozina también fue consistente en todo el rango de FEVI estudiado.

El uso previo de terapias para la enfermedad CV concomitante fue elevado: el 77% tomaba un diurético de asa, el 77% tomaba un IECA/ARAII/ARNI, el 83% estaba tomando un ß-bloqueante y el 43%, un ARM.

Un metanálisis posterior de datos agregados de los 2 ensayos confirmó una reducción del 20% en el criterio de valoración compuesto de muerte CV o primera hospitalización por IC. La muerte CV no se redujo significativamente. La frecuencia cardíaca en la hospitalización se redujo un 26 %. Hubo reducciones consistentes en el criterio de valoración principal en todo el rango de FEVI estudiado. Otro metaanálisis de datos de pacientes individuales que incorporó datos de DAPA-HF (dapagliflozina y prevención de resultados adversos en IC) en la ICFEr con DELIVER confirmó que no había evidencia de que el efecto de la dapagliflozina fuera diferente según la fracción de eyección.

También se demostró que la dapagliflozina redujo el riesgo de muerte por causas CV. El Grupo de Trabajo discutió en profundidad los resultados de estos ensayos, centrándose particularmente en el hecho de que ambos cumplieran con sus criterios de valoración principales, pero lo hicieron por la reducción de las hospitalizaciones por IC y no por la muerte CV.

El Grupo de Trabajo decidió hacer recomendaciones sobre los criterios de valoración principales. Esto es consistente con todas las recomendaciones hechas en las guías ESC HF 2021 pero no especificaron los umbrales de NT-proBNP para el tratamiento, acorde con las recomendaciones para otras terapias en las guías ESC HF originales de 2021. Sin embargo, cabe señalar que en el algoritmo diagnóstico de IC en las guías ESC HF 2021 está implicada la, concentración elevada de los péptidos natriuréticos. Sobre la base de estos 2 ensayos se hicieron las siguientes recomendaciones para ICFElr e ICFEp.

Insuficiencia cardíaca aguda

En la guía ESC HF 2021 se describió el tratamiento de la IC aguda y una declaración científica de la Heart Failure Association sobre la IC. A partir de estas publicaciones se han realizado ensayos con diuréticos y también sobre estrategias de manejo de los pacientes con IC aguda. Los resultados se resumen como sigue.

Tratamiento medico

> Diuréticos

ADVOR fue un estudio multicéntrico, aleatorizado de grupos paralelos, doble ciego, controlado con placebo, que reclutó a 519 pacientes con IC aguda, signos clínicos de sobrecarga de volumen (edema, derrame pleural o ascitis) y un nivel de NT-proBNP (porción N terminal del péptido natriurético cerebral) >1000 pg/ml o un nivel de péptido natriurético tipo B >250 pg/ml. Distribuidos al azar, los pacientes recibieron acetazolamida i.v. (500 mg, 1 vez/día) o placebo agregado a un tratamiento con diurético de asa en solución i.v. estandarizada.

En 108 de 256 pacientes (42,2%) del grupo acetazolamida y en 79 de 259 pacientes (30,5%) del grupo placebo se logró el criterio de valoración principal, la descongestión exitosa definida como la ausencia de signos de sobrecarga de volumen dentro de los 3 días posteriores a la aleatorización y sin una indicación para aumentar la terapia descongestiva. Se produjo una rehospitalización por IC o muerte por todas las causas. En 76 pacientes (29,7%) en el grupo de acetazolamida y en 72 pacientes (27,8%) en el grupo de placebo.

La duración de la estancia hospitalaria fue 1 día más corta con la acetazolamida en comparación con el con placebo). No se halló una diferencia entre los grupos de acetazolamida y placebo. para otros resultados y eventos adversos. Aunque estos resultados pueden apoyar el agregado de acetazolamida a un régimen diurético estándar. Para ayudar a la descongestión se necesitan más datos sobre los resultados y la seguridad. El ensayo CLOROTIC incluyó a 230 pacientes con IC aguda y aleatorizó a hidroclorotiazida oral (25 a 100 mg/día, dependiendo del índice de filtrado glomerular estimado: IFGe) o placebo, además de furosemida i.v.

El ensayo tuvo 2 criterios de valoración coprimarios, cambio en el peso corporal y cambio en la disnea informada por el paciente desde el inicio hasta 72 h después de la aleatorización. Los pacientes en tratamiento con hidroclorotiazida tuvieron mayor disminución del peso corporal a las 72 h en comparación con aquellos que recibieron placebo. Los cambios en los pacientes con disnea fueron similares entre los 2 s grupos. Hubo un aumento en la creatinina sérica que se produjo con mayor frecuencia en pacientes tratados con hidroclorotiazida (46,5%) que en aquellos que recibieron placebo (17,2%).

Las tasas de rehospitalización por IC y muerte por todas las causas fueron similares entre los grupos, al igual que la duración de la estancia. La falta de un impacto en los resultados clínicos excluye cualquier recomendación en la presente actualización de la guía. Se necesitan más datos sobre los resultados y la seguridad.

Inhibidores del cotransportador 2 de sodio-glucosa EMPULSE probó la eficacia del inicio temprano de empagliflozina en pacientes hospitalizados por IC aguda. El criterio de valoración principal fue el "beneficio clínico", definido utilizando una combinación jerárquica de muerte por cualquier causa, número de eventos de IC y tiempo transcurrido hasta el primer evento de IC, o una diferencia de cambio ≥5 puntos desde el inicio en el total del puntaje del Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire de los síntomas a los 90 días, evaluado mediante el método del índice de “win-ratio” (N.T: análisis de ganancia). Los eventos de IC se definieron como hospitalizaciones por IC, visitas urgentes por IC y visitas ambulatorias por IC no planificadas.

Se consideró un evento relacionado con la IC solo si hubo un empeoramiento de los signos y síntomas de IC con intensificación del tratamiento (definido como un aumento de los diuréticos orales o i.v., aumento de un agente vasoactivo o el inicio de una intervención mecánica o quirúrgica). Los pacientes fueron aleatorizados en el hospital cuando estaban clínicamente estables, con una mediana de tiempo desde el ingreso hospitalario hasta la aleatorización de 3 días, y fueron tratados hasta por 90 días. El criterio de valoración principal se alcanzó en más pacientes tratados con empagliflozina que con el placebo. La eficacia fue independiente de la FEVI y del estado de la diabetes.

Desde el aspecto de la seguridad, la tasa de eventos adversos fue similar en ambos grupos de tratamiento. Estos resultados son consistentes con los hallados con los inhibidores de SGLT2 en pacientes con IC crónica, independientemente de la FEVI, y también en aquellos recientemente hospitalizado por IC, una vez que estuvieron clínicamente estables. Sin embargo, se debe tener precaución en los pacientes con diabetes mellitus 2 (DM2) con riesgo de cetoacidosis, particularmente los tratados con insulina, cuando se reduce la ingesta de carbohidratos o se cambia la dosis de insulina. Los inhibidores de SGLT2 no están indicados en los pacientes con diabetes tipo 1.

Estrategias de manejo

Desde las últimas guías se han publicado 2 grandes ensayos: COACH y STRONG-HF.

> Fase de admisión

El ensayo COACH fue un estudio transversal, escalonado y aleatorizado por grupos, e incluyó a 5452 pacientes (2972 durante la fase de control y 2480 durante la fase de intervención) inscriptos en 10 centros de Ontario, Canadá. Durante la fase de intervención, el personal del hospital utilizó el Emergency Heart Failure Mortality Risk Grade 30 Day Mortality-ST Depression (‘EHMRG30-ST’) para determinar si los pacientes tenían un riesgo de muerte bajo, intermedio o alto dentro de los 7 días o dentro de los 30 días.

El protocolo del estudio recomendaba dar de alta temprano a los pacientes de bajo riesgo (≤3 días) y tratados con la atención ambulatoria estandarizada, con un seguimiento de hasta 30 días mientras que se recomendó que los pacientes de riesgo intermedio y alto fueran ingresados en el hospital. Aunque se produjo el alta temprana a una tasa similar en los grupos de intervención y control (57% vs. 58%), el ensayo logró mostrar una reducción del 12% en el resultado de muerte por todas las causas u hospitalización CV en el grupo intervencionista de la atención primaria, en comparación con el brazo de control consistente con un efecto favorable de la atención posterior al alta. Es posible que el ensayo necesite más confirmación multinacional antes de que pueda incluirse una recomendación en una guía.

> Fases previas al alta y primeras fases posteriores al alta

La importancia de la evaluación previa al alta y post alta temprana en pacientes hospitalizados por un episodio de IC aguda ya estaba subrayada en la guía ESC HF original de 2021.

Recientemente, el ensayo STRONG-HF demostró la seguridad y eficacia de un enfoque basado en iniciar y ajustar el tratamiento médico oral para la IC dentro de los 2 días previos al alta hospitalaria prevista y en visitas de seguimiento planificadas para poco después del alta. En este ensayo, 1078 pacientes hospitalizados por IC aguda que aún no recibían las dosis completas del tratamiento para la IC, basadas en la evidencia, y hemodinámicamente estables, con concentraciones elevadas de NT-proBNP en el momento del cribado (>2500 pg/ml) y una disminución >10% en la concentración entre las pruebas de detección y aleatorización, antes del alta fueron asignados al azar a la atención habitual o a la atención intensiva.

Los pacientes en el grupo de cuidados intensivos recibieron una intensificación temprana y rápida del tratamiento oral de la IC con IECA (o BRA) o ARNI, ß-bloqueantes y ARM. El objetivo de la primera visita de titulación, que se produjo dentro de las 48 h anteriores al alta hospitalaria, fue alcanzar al menos la mitad de las dosis objetivo de medicamentos recomendadas. Dentro de las 2 semanas posteriores al alta se intentó la titulación hasta las dosis objetivo completas de las terapias orales, con mediciones apropiadas para el monitoreo de la seguridad.

En las visitas de seguimiento, además el examen físico y bioquímico, se realizaron evaluaciones como la medición de NT-proBNP a las 1, 2, 3 y 6 semanas después de la aleatorización, para evaluar la seguridad y la tolerancia del tratamiento médico. Los pacientes asignados a la atención intensiva tuvieron más probabilidades de recibir las dosis completas de tratamientos orales que los del grupo de atención habitual (IECA 55% vs. 2%, ß-bloqueantes 49% vs. 4%, y ARM 84% vs. 46%). El estudio se detuvo precozmente por los beneficios obtenidos. A los 180 días se produjo el resultado primario de reingreso por IC o muerte por todas las causas, en el 15,2% del grupo de tratamiento intensivo y en el 23,3% del grupo de atención habitual.

Las readmisiones por IC se redujeron mientras que la muerte por todas las causas no sufrió cambios. En cada grupo se observaron tasas similares de eventos adversos graves (16 % vs. 17 %) y efectos adversos mortales (5% vs. 6%). Sobre la base de los resultados de STRONG-HF se recomiendan la atención intensiva inicial y un rápido aumento de la dosis del tratamiento oral para la IC, y un seguimiento estrecho de la hospitalización por IC aguda durante las primeras 6 semanas posteriores al alta, para reducir los reingresos por IC o la muerte por todas las causas.

Durante las visitas de seguimiento se debe prestar especial atención a los síntomas y signos de congestión, presión arterial, frecuencia cardíaca, valores de NT-proBNP, potasemia e IFGe.

El ensayo STRONG-HF tiene varias limitaciones. Primero, la población fue cuidadosamente seleccionada en función de las concentraciones basales de NT-proBNP y su disminución durante la hospitalización. Segundo, la mayoría de los pacientes en el grupo de control recibió menos de la mitad de las dosis óptimas completas de ACE-I/ARB/ARNI y ß-bloqueantes y, aunque similar a muchos entornos clínicos del mundo real, su tratamiento relativo insuficiente puede haber favorecido el brazo de cuidados de alta intensidad. Tercero, el estudio se inició antes de la evidencia actual y de las recomendaciones para los inhibidores de SGLT2, que no fueron mandato en el protocolo.

Comorbilidades

> Enfermedad renal crónica y diabetes mellitus tipo 2

ESC HF de 2021 emitió recomendaciones para la prevención de la IC en pacientes con diabetes. Esta actualización proporciona nuevas recomendaciones para la prevención de la IC en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) y DM2. Ensayos anteriores han demostrado los efectos de los BRA en la prevención de eventos de IC en pacientes con nefropatía diabética. Tanto las recomendaciones del Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) como el 2022 American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes indican el tratamiento con un IECA o un BRA para los pacientes con ERC, diabetes e hipertensión o albuminuria.

> Inhibidores del cotransportador 2 de sodio-glucosa

Recientemente se publicaron 2 ensayos controlados aleatorizados que fueron suspendidos tempranamente por motivos de eficacia, y un metanálisis. DAPA-CKD fue un ensayo multicéntrico, doble ciego, controlado con placebo y aleatorizado que incluyó a pacientes diabéticos y no diabéticos con problemas urinarios, relación albúmina-creatinina ≥200 mg/g e IFGe de 25 a 75 ml/ min/1,73 m2, que fueron asignados al azar 1:1 a 10 mg de dapagliflozina, 1vez/día o placebo.

En general, 468 de los 4304 pacientes inscritos (11%) tenían antecedentes de IC. Durante una mediana de seguimiento de 2,4 años se observó una reducción en el resultado primario, una combinación de disminución sostenida del IFGe ≥50%, enfermedad renal terminal o relacionada con el riñón o, muerte CV: se redujo un 39% con dapagliflozina en comparación con el placebo.

Por otra parte, el riesgo del resultado secundario de hospitalización por IC o muerte CV disminuyó con la dapagliflozina en comparación con el placebo. EMPA-KIDNEY inscribió a un grupo más amplio de pacientes con ERC y los comparó con los del DAPA-CKD, incluidos los pacientes con IFGe 20–45 ml/min/1,73 m2, incluso en ausencia de albuminuria, o con un IFGe de 45-90 ml/min/1,73 m2 y una relación albúmina:creatinina en orina ≥200 mg/g.

Los pacientes fueron aleatorizados 1:1 para recibir empagliflozina 10 mg, 1 vez/día o placebo. En general, 658 de los 6609 pacientes inscritos (10%) tenían antecedentes de IC. Durante una mediana de seguimiento de 2 años se observó una reducción en el criterio de valoración primario compuesto de progresión de la enfermedad renal o muerte CV. El riesgo de hospitalización por IC o muerte CV no se redujo significativamente.

DAPA-CKD, EMPA-KIDNEY, CREDENCE (Canagliflozina y eventos renales en diabetes con evaluación clínica de nefropatía establecida) y SCORED (Efecto de la sotagliflozina sobre la salud cardiovascular y renal en pacientes con DM2 e insuficiencia renal moderada que tienen riesgo cardiovascular) recientemente se incluyeron en un metanálisis con ensayos de IC. Cuando se incluyeron ensayos de IC y ERC la reducción de las hospitalizaciones por IC y la muerte CV fue similar, independientemente de los antecedentes de diabetes en pacientes con DM2. Sin embargo, los resultados no fueron significativos en los pacientes sin diabetes cuando solo se incluyeron ensayos de ERC.

Sobre la base de estos resultados se recomiendan los inhibidores de SGLT2 en pacientes con ERC y DM2, y con características adicionales de los participantes en estos ensayos, incluido un IFGe >20–25 ml/min/1,73 m2, para reducir el riesgo de hospitalización por IC o muerte CV.

> Finerenona

La finerenona es un ARM selectivo no esteroide que fue probado en 2 ensayos, en pacientes con nefropatía diabética. El ensayo FIDELIO-DKD inscribió 5734 pacientes con una relación albúmina:creatinina en orina de 30 a 300 mg/g, un IFGe de 25 a 60 ml/min/1,73 m2 y retinopatía diabética o enfermedad urinaria con relación albúmina:creatinina de 300-5000 mg/g y un IFGe de 25-75 ml/ min/1,73 m2.

El resultado primario del ensayo, evaluado en un análisis del tiempo transcurrido hasta el evento, fue una combinación de insuficiencia renal, disminución de ≥40% en el IFGe desde el inicio durante un período de ≥4 semanas, o muerte por causas renales. La insuficiencia renal se definió como enfermedad en etapa terminal renal o IFGe <15 ml/min/1,73 m2.

La nefropatía en etapa terminal se definió como el inicio de diálisis a largo plazo (durante ≥90 días) o trasplante de riñón. El criterio de valoración principal del ensayo en el grupo finerenona se redujo un 18% en comparación con el placebo, durante una mediana de seguimiento de 2,6 años. Con este fármaco no hubo evidencia de reducción en las hospitalizaciones por IC vs. placebo, aunque la finerenona se asoció con menor aparición del criterio de valoración secundario clave, una combinación de muerte CV, infarto de miocardio no mortal, accidente cerebrovascular y hospitalización por IC.

Se excluyeron de este estudio los pacientes con ICFEr e IC clase II-IV de la NYHA (New York Heart Association). Sin embargo, se podían enrolar los pacientes asintomáticos o con ICFElr clase I de la NYHA o con ICFElr o ICFEp, de modo que el 7,7% de los pacientes incluidos tenían antecedentes de IC. Los efectos de la finerenona sobre la combinación de resultados CV y renales, incluidas las hospitalizaciones por IC fueron independientes de una historia previa de IC.

En el ensayo FIGARO-DKD más reciente, el resultado primario, evaluado en un análisis del tiempo transcurrido hasta el evento, fue una combinación de muerte CV, infarto de miocardio no mortal, accidente cerebrovascular no mortal u hospitalización por IC. El ensayo inscribió a pacientes adultos con DM2 y ERC tratados con IECA a la dosis máxima tolerada. La ERC se definió según 1 de 2 conjuntos de criterios: albuminuria persistente y moderadamente elevada (relación albúmina:creatinina en orina 30 a <300 mg/g) y un IFGe de 25 a 90 ml/min/1,73 m2 (ERC en estadio 2 a 4); o albuminuria y relación albúmina:creatinina en orina gravemente elevada, de 300 a 5000 mg/g) y un IFGe >60 ml/min/1,73 m2 (ERC en estadio 1- 2).

Se requerían pacientes con un nivel de potasio sérico de ≤4,8 mmol/l en el momento de la selección. El ensayo incluyó a 7437 pacientes asignados aleatoriamente a la finerenona o placebo. En una mediana de seguimiento de 3,4 años, las tasas de muerte CV, infarto de miocardio no mortal, accidente cerebrovascular no mortal u hospitalización por IC fueron menores en el grupo de tratamiento en comparación con el placebo. El beneficio fue impulsado por una menor incidencia numéricamente pequeña pero estadísticamente significativa de hospitalización por IC con la finerenona comparada con el placebo,  sin diferencias en la muerte CV.

En los ensayos FIDELIO-DKD y FIGARO-DKD, la aparición de hiperpotasemia fue mayor en el grupo de finerenona que con el placebo. No obstante, la tasa de eventos adversos fue similar entre los dos grupos.

Un análisis conjunto preespecificado a nivel de paciente individual, que incluyó 13.026 pacientes con nefropatía diabética con un seguimiento medio de 3 años en los ensayos FIDELIO-DKD y FIGARO-DKD, mostró una reducción en el resultado CV compuesto, incluidos muerte CV, ictus no mortal, infarto de miocardio no mortal y hospitalizaciones por IC, así como hospitalizaciones por IC sola, con finerenona vs. placebo. Por lo tanto, se recomienda finerenona para la prevención de la hospitalización por IC en pacientes con ERC y DM2.

Deficiencia de hierro

ESC HF 2021 hizo recomendaciones fuertes (COR I, LOE C) para el diagnóstico de la deficiencia de hierro, recomendaciones moderadas (COR IIa, LOE A) para mejorar los síntomas de IC, tolerancia al ejercicio y calidad de vida y, recomendaciones débiles (COR IIa, LOE B) para reducir las hospitalizaciones por IC, para el tratamiento con carboximaltosa férrica.

IRONMAN es un nuevo ensayo prospectivo, aleatorizado, abierto y ciego, con criterios de valoración que incluyeron a pacientes con IC, FEVI ≤45% y saturación de transferrina <20% o ferritina sérica <100 μg/l, que fueron asignados aleatoriamente 1:1 al tratamiento con derisomaltosa férrica i.v. o el tratamiento habitual. Los pacientes incluidos fueron principalmente ambulatorios, aunque el 14% fue enrolado durante una hospitalización por IC y el 18% fue hospitalizado por IC en los 6 meses anteriores. Después de una mediana de seguimiento de 2,7 años, el índice de tasas para el criterio de valoración principal, un compuesto de hospitalizaciones por IC y muertes CV totales(primeras y recurrentes), fue 0,82.

El total de ingresos hospitalarios por IC no se redujo significativamente con la derisomaltosa férrica vs. terapia habitual. Estos resultados se han incluido en un metanálisis de estudios aleatorizados controlados que compararon los efectos de la administración i.v. de hierro con la atención estándar o el placebo en pacientes con IC y deficiencia de hierro.

En el análisis de Graham et al. que incluyó 10 ensayos con 3373 pacientes, el hierro i.v. redujo la combinación del total de hospitalizaciones por IC y muerte CV y la primera hospitalización por IC o muerte CV. No hubo ningún efecto mortalidad CV o la mortalidad por todas las causas. En otros metanálisis se hallaron resultados similares. En el ensayo PIVOTAL, una dosis i.v elevada de hierro en comparación con un régimen de dosis baja, redujo la aparición de IC primera y recurrente en pacientes sometidos a diálisis por ERC terminal.

Según ensayos y metanálisis recientes, ahora se recomienda la suplementación i.v. de hierro en pacientes con ICFEr o ICFElr y deficiencia de hierro, para mejorar los síntomas y la calidad de vida. Se debe tener en cuenta que reduce el riesgo de hospitalización por IC. La deficiencia de hierro fue diagnosticada por una saturación baja de transferrina (<20%) o una concentración baja (<100 μg/l) de ferritina sérica. En particular, en IRONMAN se excluyeron los pacientes con hemoglobina >13 g/dl (en mujeres) y >14 g/dl (en hombres).

Las nuevas recomendaciones son las siguientes.

Recomendación Clase IA:

Suplementar con hierro i.v en pacientes sintomáticos con ICFEr e IFElr y deficiencia de hierro, para aliviar los síntomas de IC y mejorar la calidad de vida.

Recomendación Clase IIa A

Suplementación I.v. de hierro con carboximaltosa férrica o derisomaltosa férrica en pacientes sintomáticos con ICFEr e ICFElr y deficiencia de hierro, para reducir el riesgo de hospitalización por IC.