Cardiodata. ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA.

La aterosclerosis en las extremidades inferiores se manifiesta de formas diversas, pero los síndromes más representativos son la claudicación intermitente y la isquemia crítica. En general, epidemiológicamente se trata de dos poblaciones diferentes. En esta ocasión revisaremos la claudicación de miembros inferiores, que fisiopatológicamente corresponde a la angina de esfuerzo coronaria (estable).
En poblaciones de riesgo elevado, se estima que la prevalencia de la enfermedad arterial periférica (EAP) alcanza 30%. Todos los factores de riesgo cardiovascular tradicionales han sido relacionados con esta enfermedad, pero la diabetes (DM) y el tabaquismo son los dos más fuertemente asociados. Las personas con EAP, incluso aquellas asintomáticas, tienen riesgo cardiovascular de tres a cuatro veces comparado con aquellos sin EAP. En un estudio se observó que el riesgo de eventos cerebrovasculares o cardiacos a un año es incluso mayor en personas con EAP que en pacientes con enfermedad coronaria. Así mismo, el riesgo de empeoramiento de los síntomas o de amputación es de 26% a un lapso de cuatro años. El riesgo de amputación es significativamente más alto en los diabéticos. La DM es la primera causa de amputaciones de origen no traumático.
Casi la mitad de las personas con EAP están asintomáticas, mientras que del resto solo la tercera parte tiene claudicación típica, definida como aquel dolor que inicia al deambular y que cede con el reposo. Los signos clínicos de isquemia crónica en las extremidades incluyen disminución de la amplitud de los pulsos, soplos arteriales, llenado capilar lento, atrofia cutánea o de anexos, piel fría y palidez al elevar la extremidad afectada. Por definición, si hay pérdida tisular se trata de una isquemia crítica, que como mencionamos se revisará en otro apartado. Estos síntomas y signos también deben diferenciarse de aquellos ocasionados por la isquemia aguda de las extremidades, que se trata de forma distinta.
Se recomienda hacer screening en sujetos >65 años o en >50 con historia de DM o de tabaquismo. La forma más recomendada de llevarlo a cabo es mediante el índice tobillo brazo (ABI), mediante Doppler. Un valor de 1 a 1.4 se considera normal. Cuando se usa el corte <0.9 (antes considerado como el punto de referencia para definir normalidad) la sensibilidad es de 90% y la especificidad de 95%; sin embargo, en aquellos sujetos con ABI de 0.9-1.0 ya hay un incremento de 10-20% de riesgo cardiovascular respecto a aquellos con ABI >1. La desventaja del método es que en vasos muy calcificados, como los que vemos en ancianos, nefrópatas y diabéticos, puede dar falsos negativos.
La prueba de caminata de 6 minutos y la prueba en banda sin fin con protocolos diferentes a los usados en enfermedad arterial coronaria pueden ser coadyuvantes diagnósticos. Cada uno de ellas tiene sus ventajas. El Duplex, la angiotomografía o la angioresonancia pueden ser también de utilidad, sobretodo el primero, que se usa en la mayoría de los pacientes por las ventajas que conlleva.
La angiografía invasiva con técnica de substracción digital continúa siendo el estándar de oro para hacer el diagnóstico anatómico. El sitio de acceso vascular para realizarla es muy variable, ya que puede ser ipsilateral, contralateral o hasta en la extremidades superiores. En pacientes con nefropatía se puede utilizar la angiografía con CO₂ para evitar la nefrotoxicidad del medio de contraste yodado.
El manejo médico de estos pacientes conlleva varios puntos de importancia. Lo primero es suspender el tabaquismo, que a diferencia de la diabetes, se relaciona más a enfermedad aortoiliaca y femoropoplítea, que son las localizaciones asociadas al síndrome clínico de claudicación (la DM se asocia más a enfermedad multivascular por debajo de la rodilla o de los vasos del pie). Dejar de fumar disminuye el riesgo de eventos cardiovasculares, el riesgo de isquemia crítica y el riesgo de amputación.
El otro aspecto fundamental en el tratamiento de la EAP es el ejercicio. Se ha visto que con programas de 12 semanas de sesiones de ejercicio supervisado, se obtiene mejoría en las escalas de calidad de vida y en las pruebas de caminata.
Un medicamento que se ha estudiado y que ha obtenido resultados favorables es el cilostazol (100 mg dos veces al día), que es un inhibidor de la fosfodiesterasa de tipo III (incrementa 25% la distancia máxima alcanzada en caminadora). Sin embargo, su uso a largo plazo es poco tolerado por los molestos efectos adversos que ocasiona, además de que se contraindica en falla cardiaca.
Además de dejar de fumar e incrementar la actividad física, es necesario el control de los demás factores de riesgo cardiovascular: IECA para el tratamiento de la hipertensión arterial (o ARA), estatinas con la meta de reducir el colesterol-LDL a la mitad, y aunque es controvertido, la Aspirina. La doble terapia antiagregante en pacientes que no son llevados a angioplastia se puede considerar en algunos casos. En este sentido, hay que recordar que el cilostazol, que como mencionamos es un medicamento que mejora los síntomas de estos enfermos, tiene efecto antiagregante. En los pacientes diabéticos el control adecuado de la glucemia es fundamental; la meta debe individualizarse dependiendo de la edad, las complicaciones micro y macrovasculares que estén presentes (en especial nefropatía y cardiopatía), y si hay historia de hipoglucemias. Hay que recordar el riesgo tan elevado de eventos cardiacos o cerebrovasculares de estos individuos, por lo que el seguimiento, motivación y educación en los cambios en el estilo de vida son fundamentales.
Se han hecho comparaciones directas entre el ejercicio y la revascularización. El estudio CLEVER evaluó los resultados de la angioplastia aortoiliaca con stent en pacientes con tratamiento médico óptimo, ejercicio supervisado en pacientes con tratamiento óptimo, contra solamente el tratamiento médico óptimo. A los 6 meses el tiempo pico de caminata en banda sin fin mejoró significativamente en ambos grupos respecto al tratamiento médico óptimo, pero en mayor grado en el grupo sometido a ejercicio supervisado. A los 18 meses de seguimiento no se observaron diferencias entre éste grupo y aquel llevado a angioplastia; además, ambos continuaban siendo mejores que el grupo de tratamiento médico óptimo. Por su parte, en el estudio ERASE se comparó el efecto de la angioplastia periférica y el ejercicio supervisado, contra el efecto del ejercicio solo. A los 12 meses de seguimiento, ambos grupos mostraron mejoría significativa en calidad de vida y la distancia caminada (medida objetivamente), pero la magnitud del efecto fue mayor en el grupo en que se realizaron las dos intervenciones.
En los casos en que se considera oportuna la revascularización, actualmente se recomienda el abordaje endovascular como la primera opción. En general, se inicia con cambios en el estilo de vida, ejercicio y tratamiento médico, y solamente si los síntomas persisten se considera el tratamiento invasivo.
En el caso de enfermedad aortoiliaca, se usa el stent de primera instancia al realizar la angioplastia (primary stenting). En la actualidad, las lesiones más complejas (TASC D) también se consideran apropiadas para el intervencionismo endovascular. Los resultados a cinco años muestran permeabilidad del vaso tratado de 60-86% (primary patency), que mejora a 80-98% si se realiza una segunda intervención. El éxito del procedimiento es >95% y las tasas de mortalidad hospitalaria son muy bajas, comparadas con las de la cirugía de bypass. Los procedimientos híbridos se usan más comúnmente en este segmento que en otros territorios de las extremidades inferiores.
En cambio, en la enfermedad de la arteria femoral común la endarterectomia quirúrgica es el tratamiento de elección, aunque los avances recientes del tratamiento endovascular son promisorios.
En la enfermedad de la femoral superficial y de la poplítea casi todas las lesiones son apropiadas para el tratamiento endovascular, aunque las más complejas (TASC D) deben analizarse siempre tomando en cuenta todos los factores involucrados, para decidir cuál es la estrategia más conveniente. A diferencia de las lesiones iliacas, las recomendaciones internacionales no coinciden en que se deban usar stents de primera instancia, y se reservan sólo para casos de salvamento como son la disección con limitación de flujo o el recoil significativo después de la dilatación con balón. Las tasas de restenosis son altas en estos segmentos, pero conforme hay mayor experiencia con el método se han logrado mejores resultados en cuanto a la permeabilidad a largo plazo utilizando stents, balones medicados, u otras terapias más complejas.
La enfermedad aislada de la poplítea y la enfermedad de las arterias de la pierna usualmente no se asocian al síndrome de claudicación (aunque rara vez lo pueden causar), por lo que en este contexto excepcionalmente se indica la angioplastia.


Lecturas Recomendadas

1.- Olin JW, et. al. Evolving Role of Exersise, Medical Therapy, and Endovascular Options. J Am Coll Cardiol. 1016;67:1338-57.
2.- Iftikhar JK, et. al. Peripheral Artery Disease. N Eng J Med. 2016; 374:861-71.
3.- Murphy TP, et. al. Supervised Exercise Versus Primary Stenting for Claudication Resulting From Aortoiliac Peripheral Artery Disease. Circulation. 2012;125:130-9.
4.- Klein AJ, et. al. SCAI Expert Consensus Statement for Aorto-Iliac Arterial Intervention Appropriate Use. Catheter Cardiovasc Interv. 2014;84:520-8.
5.- Klein AJ, et. al. SCAI Expert Consensus Statement for Femoral-Popliteal Arterial Intervention Appropriate Use. Catheter Cardiovasc Interv. 2014;84:529-38.

Elaborado por:
Dr. Jorge Acuña Valerio
Cardiólogo Intervencionista – Médico Internista
Twitter @jacuval
http://cardiodata.org/blog/enfermedad-arterial-periferica/