Cosas del PAC. Un repaso a la sepsis.

La imagen es de aquí

Os propongo hoy revisar algunos conceptos:
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS): es una entidad clínica que puede ser debida a múltiples causas y que se caracteriza por la presencia de al menos dos de las siguientes situaciones:

• Tª>38,3 o < 36
• FC > 90 latidos/minuto
• FR >20 respiraciones/minuto o PCO2 < 32mmHg
• Leucocitos >12.000 o < 4.000 o >10% de formas inmaduras

Sepsis: SRIS debida a infección documentada o sospechada. Otros datos que sugieren sepsis son: estado mental alterado, glucemia > 140 en ausencia de diabetes, proteína C reactiva en plasma  > 2 desviaciones estándar, procalcitonina > 2 desviaciones estándar

Sepsis severa: sepsis + disfunción de órgano aguda o hipoperfusión tisular:

• Hipotensión inducida por sepsis: PAS < 90, PAM  < 40, disminución PAS > 40mm  en adultos o más de dos desviaciones standar por debajo de la normal según la edad
• Lactato por encima de los límites máximos normales de laboratorio
• Diuresis < 0,5 ml/kg/h durante más de 2 h a pesar de una reanimación adecuada con fluidos
• Lesión pulmonar aguda con PaO2/FIO2< 250 con ausencia de neumonía como foco de infección
• Lesión pulmonar aguada con PaO2/FIO2< 200 por neumonía como foco de infección
• Creatinina > 2,0 mg/dL (176,8 μmol/L)
• Bilirrubina > 2 mg/dL (34,2 μmol/L)
• Recuento de plaquetas < 100 000 μL
• Coagulopatía: razón internacional normalizada (INR) >  1.5

Shock séptico: hipotensión inducida por sepsis que se mantiene a pesar de la administración adecuada de fluidos.

Mi caso: se trataba de una mujer de sesenta y tantos años que acude por dolor abdominal en hemiabdomen derecho de 48-72 horas de evolución y que un par de horas antes de ser vista comienza además con hematuria macroscópica sin coágulos, sin otra clínica urinaria ni de ningun otro tipo asociada. Había sido atendida en este mismo servicio la tarde/noche anterior por dolor de similares características, destacando un PAS < 90. El dolor cedió con metamizol iv y remontó sus cifras tensionales con la administración de 1.000 ml de suero fisiológico. Fue la aparición de la hematuria y la persistencia de un dolor moderado/leve la que la trajo de nuevo al PAC.
Sigue tratamiento desde hace tiempo para una distimia controlada por CSM.

Exploración: buen estado general, normocoloreada, bien perfundida, ACP normal, Abdomen blando y depresible, con dolor en hemiabdomen derecho, más llamativo en FID sin signos de irritación. PPR negativa bilateral. 

Constantes: Tª 36,4 axilar, Sat de O2 97%, FC 88 pm y PA 84/53. Interrogada sobre sus cifras habituales de PA, nos dice que suelen estar "algo altas, pero que no sigue tratamiento"; su información coincide con los registros tensionales que figuran en su historia clínica.

Actitud y evolución en el PAC: administramos diclofenaco 1 amp im y 750 cc de suero fisiológico. Vuelvo a evaluar a la paciente que refiere mejoría del dolor, persiste mínima molestia, con una exploración abdominal sin cambios. La PA es de 80/57 y la FC 84 lpm.
Ante las dudas diagnósticas que se me plantean y, sobretodo, por la hipotensión mantenida, decido traslado en SVB a urgencias del hospital.

En el hospital: la exploración es idéntica, así como las constantes. En la Rx de abdomen aparece un asa de intestino delgado dilatada, siendo el resto de la exploración normal y aconsejan control evolutivo para descartar cuadro obstructivo. En la analítica aparecen unos leucocitos de 10.940, una hemoglobina de 9,5 (en junio era mayor de 12), procalcitonina de 2,11, proteína C reactiva de 123,7 y un INR de 1,75, así como una creatinina de 1,07 y una glucemia de 123. Se realiza TAC abdominal apreciándose un apéndice inflamado con apendicolito, inflamación de grasa de vecindad  y líquido libre  en pelvis: apendicitis aguda perforada. Tras consulta con hematología se trasfunden 900 cc de plasma congelado y posteriormente se realiza cirugía urgente.
Durante el postoperatorio persiste hipotensión mantenida a pesar de fluidoterapia que precisa administración de norepinefrina. Su situación mejora en días sucesivos y es dada de alta a las dos semanas del inicio del cuadro.

Conclusión:

•  Mi paciente (y de los demás), tenía una apendicitis, "rara". Estaba séptica, con una hipotensión mantenida y escasa afectación general. Los parámetros analíticos apoyaban el diagnóstico de sepsis, grave, para más señas, y además su hipotensión se mantenía a pesar del aporte de líquidos: shock séptico...Doy gracias al cielo de que no remontara y también agradezco su hematuria que, creo, me hubiera impedido mandarla a casa a pesar de que el suero fisiológico, hipotéticamente,  le hubiera hecho remontar la hipotensión.
• Y segunda conclusión: esto no es fácil, en el PAC tenemos pocos apoyos, y en cualquier momento salta la liebre...Si algo te china en la cabeza, no lo desoigas...Esta vez la suerte ha estado de nuestro lado. 

Os dejamos este enlace a una entrada anterior en la que Arantxi Iriondo repasó el manejo de la fiebre en el paciente esplenectomizado y este otro a un artículo en castellano que recoge recomendaciones para el manejo de la sepsis elaborado en 2012.