(Preevid) ¿Cuáles son los rangos glucémicos recomendados en el manejo del paciente anciano con diabetes?.

http://www.murciasalud.es/preevid/24306 

Los objetivos de control glucémico del anciano con DM2 deberían individualizarse en función de sus características biopsicosociales (fundamentalmente comorbilidad, situación funcional y cognitiva y esperanza de vida). 

Entre las recomendaciones de no hacer que incluye Guiasalud se encuentra una de 2016, que plantea “No usar medidas terapéuticas intensivas para conseguir una reducción de hemoglobina glicosilada (HbA1c) < 7,5% en ancianos con multimorbilidad, frágiles, dependientes y con una expectativa de vida <10 años”⁽¹⁾.

Se describe a continuación la información que aportan guías de práctica clínica (GPC)^(2-4),  un sumario de evidencia⁽⁵⁾ y dos documentos de consenso^(6,7), todos de reciente publicación y/o actualización: 

La actualización de 2021 de los estándares de tratamiento de la diabetes de la "American Diabetes Association" (ADA)⁽²⁾ incluye un capítulo sobre el paciente mayor y, en cuanto a los objetivos terapéuticos y el control de la glucemia, plantea como recomendación que los adultos mayores que por lo demás están sanos, con pocas enfermedades crónicas coexistentes y con la función cognitiva y el estado funcional intactos, deberían tener objetivos glucémicos más bajos (como HbA1c <7,0–7,5% [53–58 mmol / mol]), mientras que aquellos con múltiples enfermedades crónicas coexistentes, deterioro cognitivo o  dependencia funcional deberían tener objetivos glucémicos menos estrictos (por ejemplo HbA1c <8,0–8,5% [64–69 mmol / mol]). (Grado de recomendación C)¤

La guía aporta una tabla donde se describen de forma pormenorizada los objetivos de control en el paciente anciano; se consideran tres posibilidades: 

• En caso de anciano sano (con pocas comorbilidades, estado cognitivo y estado funcional intactos) y larga expectativa de vida: un objetivo razonable de HbA1c sería un valor < 7,0 - 7,5 % (58 mmol/mol); respecto a la glucosa basal o preprandial se consideran adecuados niveles de 80-130 mg/dl (4,4-7,2 mmol/l); glucosa a la hora de acostarse sería de 80-180 mg / dL (4,4-10,0 mmol / l). Se matiza, no obstante, que se puede establecer un objetivo de HbA1c más bajo si este se puede lograr sin hipoglucemia recurrente o severa o carga de tratamiento indebida.

• Ante ancianos complejos (con múltiples enfermedades crónicas coexistentes*, discapacidad funcional o deterioro cognitivo leve a moderado) y con esperanza de vida restante intermedia, alta carga de tratamiento, vulnerabilidad a la hipoglucemia o riesgo de caída: se consideran razonables un objetivo de HbA1c de < 8,0% % (64 mmol/mol), de glucosa basal o preprandial de 90-150 mg/dl (5,0-8,3 mmol/l) y de glucosa a la hora de acostarse de 100-180 mg / dL (5,6-10,0 mmol / l).

• En ancianos muy complejos (por ejemplo en situación de cuidados paliativos debido a presencia de una sola enfermedad crónica en etapa terminal, como insuficiencia cardíaca congestiva en etapa 3-4 o enfermedad pulmonar dependiente de oxígeno, enfermedad renal crónica que requiere diálisis o cáncer metastásico no controlado) y con esperanza de vida muy limitada: las decisiones de control de la glucosa deberían basarse en evitar la hipoglucemia y la hiperglucemia sintomática; los niveles de glucosa basal o preprandial deberían  ser de 100–180 mg/dL (5,6–10,0 mmol/l) y los de glucosa a la hora de acostarse de 110-200 mg / dL (6,1-11,1 mmol / l).

En la GPC de 2019 de la “Endocrine Society”⁽³⁾ también se aborda este tema y se recomienda en este caso que en pacientes de 65 años de edad y mayores con diabetes, se debería evaluar la salud general del paciente y sus valores personales antes de determinar las metas estrategias de tratamiento. (Declaración de buenas prácticas sin clasificar)¤

En esta guía también se clasifican los pacientes en 3 grupos en base a su estado de salud general (grupo 1: buena salud; grupo 2: salud intermedia, y grupo 3: mala salud) y los rangos  de glucosa y HbA1c que se consideran razonables por grupo serían: 

• Grupo 1: glucemia en ayunas 90–130 mg/dl; glucemia a la hora de dormir 90–150 mg/dl y HbA1c < 7,5%. 
• Grupo 2: glucemia en ayunas 90–150 mg/dl; glucemia a la hora de dormir 100–180  mg/dl y HbA1c < 8%. 
• Grupo 2: glucemia en ayunas 100–180 mg/dl; glucemia a la hora de dormir 110–200  mg/dl y HbA1c < 8,5%. 

Estos valores serían los adecuados en pacientes ancianos que no utilizan medicamentos que pueden causar hipoglucemia (p. ej., insulina, sulfonilurea, meglitinidas). En caso contrario se consideran adecuados objetivos más altos de glucosa y el límite inferior de HbA1c se sitúa en ≥7%, ≥7,5% y ≥8% respectivamente para cada grupo. Se indica también que la toma de decisiones ha de ser compartida y , en consecuencia, el objetivo individualizado puede ser menor. 

En el capítulo sobre la diabetes en el paciente mayor de una GPC canadiense publicada en 2018⁽⁴⁾ se comenta que en la persona mayor con diabetes y múltiples comorbilidades y/o fragilidad, se deberían utilizar estrategias para prevenir estrictamente la hipoglucemia, que incluyen un objetivo de HbA1c menos estricto.

Este objetivo también varía en base a las características específicas del paciente. En este caso se establecen los objetivos en base a la puntuación del paciente en la Escala de fragilidad clínica (CFS por sus siglas en inglés)  de Rockwood (ver), estableciendo que: 

• El objetivo de HbA1c será ≤ 7,0% si la puntuación en la CFS del paciente es de 1-3, < 8,0% si la puntuación en la CFS es de 4-5, y < 8,5% si la puntuación en la CFS es de 6-8; en caso de un paciente al final de la vida (puntuación en CFS de 9) no se recomienda la medición de HbA1c, el planteamiento es evitar la hiperglucemia sintomática o cualquier hipoglucemia.

• Respecto a la glucemia preprandial se sugieren como objetivo valores de 4–7 mmol/l, 5–8 mmol/l y 6–9 mmol/l en base a si la puntuación del paciente en la CFS en 1-3, 4-5 ó 6-8. Y los valores objetivo de glucemia postprandial serían, en función de la puntuación CFS, 5–10 mmol/l, <12 mmol/l y <14 mmol/l. En el anciano con puntuación en la CFS de 9 la decision sobre el valor de glucemia debería se individualizada. 

En esta guía el umbral mínimo de HbA1c en pacientes con alto riesgo de hipoglucemia (su tratamiento incluye insulina o sulfonilureas) se establece en 7,1% (puntuación en la CFS 4-8).

El sumario de evidencia de Dynamed⁽⁵⁾ sobre el manejo de la diabetes tipo 2, en referencia a la información de la GPC actualizada de la ADA comenta que se ha de considerar la heterogeneidad cognitiva, clínica y funcional al elegir objetivos glucémicos para adultos mayores con diabetes. Plantea que en adultos mayores que por lo demás están sanos y tienen pocas enfermedades crónicas coexistentes y estado cognitivo y funcional intacto los objetivos glucémicos deberían ser  más bajos (HbA1c <7% -7,5%; 53-58 mmol / mol) pero que en adultos mayores con múltiples enfermedades crónicas coexistentes, deterioro cognitivo o dependencia funcional se deberían usar metas glucémicas menos estrictas (como HbA1c <8% - 8,5%; 64-69 mmol / mol).

Añade que los objetivos glucémicos para algunos adultos mayores pueden relajarse como parte de la atención individualizada, pero se ha de evitar la hiperglucemia que conduce a síntomas y riesgo de complicaciones de hiperglucemia aguda. 

Un documento de consenso publicado en mayo de 2021⁽⁶⁾ considera establecer las intervenciones recomendadas y objetivos de tratamiento según la fragilidad en adultos mayores con diabetes y propone: 

• En anciano sano / “prefragil” / con leve fragilidad (funcional e independiente; esperanza de vida > 10 años) : HbA1c <58 mmol / mol (< 7,5%), pero > 42 mmol / mol (> 6%) y glucosa plasmática en ayunas 5,0 a 7,2 mmol / l.
• Fragilidad moderada (> 2 comorbilidades; esperanza de vida reducida): HbA1c <64 mmol / mol (<8,0%) y glucosa plasmática en ayunas 6,0-8,3 mmol / l.
• Fragilidad severa (comorbilidad significativa y déficits funcionales, e independencia limitada; esperanza de vida notablemente reducida): HbA1c <69 mmol / mol (<8.5%) y  glucosa plasmática en ayunas 7,0-10,0 mmol / l.

Los autores del documento concluyen que el tratamiento de los adultos mayores con diabetes tipo 2 se complica por las comorbilidades, la reducción de la esperanza de vida y las consecuencias exageradas de los efectos adversos del tratamiento, como la hipoglucemia. Consideran que la evaluación de la fragilidad debería ser un componente de rutina de una revisión de la diabetes para todos los adultos mayores, y que tras valorarla los objetivos glucémicos y las opciones terapéuticas deberían modificarse en consecuencia. Además indican que después de cada intervención, se debería reevaluar la fragilidad, dado el hecho de que la fragilidad es un proceso dinámico y puede mejorarse mediante la eliminación de la hiperglucemia y la hipoglucemia.

Y en otro documento de consenso⁽⁷⁾, realizado en nuestro contexto sanitario, encontramos que "los objetivos de control glucémico en el paciente anciano deberían adaptarse a su situación funcional, estado cognitivo, comorbilidades y expectativa de vida. Según la valoración individualizada, se consideran 3 posibilidades: 

1. ancianos sanos, con buen estado funcional y cognitivo, baja carga de comorbilidad y buena expectativa de vida: las intervenciones terapéuticas y los objetivos pueden ser próximos a los de los adultos jóvenes con diabetes (HbA1c 7-7,5%)
2.  ancianos frágiles, con discapacidad funcional, demencia o expectativa de vida limitada; debería evitarse la hipoglucemia e hiperglucemia sintomáticas, siendo un objetivo razonable mantener una HbA1c de 7,5- 8,5%; y
3. ancianos en situación de cuidados paliativos: la prioridad debe ser preservar la calidad de vida, evitando la hiperglucemia sintomática y la hipoglucemia, y reduciendo las cargas asociadas al tratamiento antidiabético. En este contexto, la determinación de HbA1c no es relevante. Las glucemias deberían mantenerse por debajo del umbral glucosúrico (< 200 mg/dl)". 

¤ Ver grados de recomendación en el texto completo del documento.

*Afecciones lo suficientemente graves como para requerir medicamentos o control del estilo de vida; pueden incluir artritis, cáncer, insuficiencia cardíaca congestiva, depresión, enfisema, caídas, hipertensión, incontinencia, enfermedad renal crónica en etapa 3 o mayor, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular); múltiple significa al menos tres de estas patologías.