En la elección del régimen antiagregante se debe tener en cuenta el riesgo hemorrágico de los pacientes.
La Academic Research Consortium on High Bleding Risk (ARC-HBR) ha descrito los factores asociados a un riesgo hemorrágico alto.
La presencia de un factor mayor o dos factores menores de la ARC-HBR indica un riesgo hemorrágico alto.
La monoterapia con ticagrelor podría reducir el riesgo de sangrado en este grupo de riesgo alto hemorrágico (TAPD con estrategia abreviada o desescalada).
Hola buenos días 
Os dejo aquí la sesión web de la semana sobre el manejo de los IBP. Espero que sea de vuestro interés. Un saludo
El motivo de realizar esta sesión web fue porque en los últimos años ha habido un incremento en el consumo de los Inhibidores de la Bomba de Protones (IBPs). Esta pauta no siempre está justificada y en muchas ocasiones se alarga más del tiempo recomendado ocasionando diversos efectos adversos. Nuestro objetivo es ser conocedores de sus indicaciones y cuando podemos realizar una deprescripción de estos fármacos y como realizarla de forma adecuada.
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No es raro encontrar casos de confusión de pacientes en cuanto a dosis, fármaco o indicación de un medicamento. El problema es conocido, pero también la solución, aunque es difícil coordinarla. Por parte de Atención Primaria queda la revisión del botiquín de los pacientes y la educación sanitaria. De eso hablamos esta semana. También de UpTodate, de fomentar la Comunitaria, qué No Hacer y otros consejos.
¿Qué se cuece en sanidad?
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El acné vulgar es un trastorno inflamatorio crónico de la unidad pilosebácea que afecta a más del 85% de los adolescentes. Sin embargo, cada vez atendemos a más mujeres adultas con esta condición. Cuando el acné afecta a mujeres mayores de 25 años ya no lo llamamos “acné vulgar”, sino que pasamos a denominarlo “acné de la mujer adulta”, ya que tiene ciertas particularidades en cuanto al pronóstico y el tratamiento que debemos tener en cuenta. Podéis leeros este reciente artículo de revisión si os interesa el tema de D. Branisteanu (o seguir leyendo y os lo resumo).
Diferentes estudios estiman una prevalencia del problema entre el 12 y el 54% (en mujeres adultas). Además, quienes lo padecen presentan cicatrices en casi la mitad de los casos y el 97% admiten que se manipulan las lesiones. La prevalencia va disminuyendo con la edad y mientras que se presenta en el 45% de mujeres entre los 21 y 30 años, el porcentaje cae al 12% entre los 41 y 50 años (alguna cosa buena ha de tener hacerse mayor).
La presentación clínica suele ser la de un acné entre leve y moderadamente grave, siendo infrecuentes los casos más graves (menos del 1%). Y se describen dos formas clínicas: la forma inflamatoria, con pápulas, pústulas y nódulos (con tendencia a dejar cicatrices) y la forma retencional, con microquistes, comedones abiertos e hiperseborrea. En la mujer adulta la distribución también cambia, con lesiones localizadas principalmente en la mitad inferior de la cara, pudiendo extenderse a la región cervical. Claro que esto no es siempre así, y en muchos casos también se afectan otras localizaciones, pudiendo existir además formas mixtas (inflamatorias y no inflamatorias).
Respecto a su evolución y forma de presentación también se diferencian 3 subtipos: el acné persistente (que es el más frecuente, en un 60-80%, en el que simplemente el acné de la adolescente persiste en la vida adulta), el acné de aparición tardía (20-40%), que es aquel que aparece por primera vez a partir de los 25 años de edad (la chica que entra en la consulta diciendo que ella nunca había tenido granos hasta ahora) y, por último, el acné recurrente, que se corresponde a una chica que ya había tenido acné en la adolescencia y que, después de estar unos años bien, este vuelve a aparecer.
¿Y qué hay de la etiopatogenia? ¿Es la misma que la del acné vulgar? Bueno, pues es más complejo de lo que parece. Tradicionalmente se han implicado 4 factores en el desarrollo del acné: el incremento de la secreción sebácea, la colonización bacteriana por Cutibacterium acnes, la hiperqueratinización folicular (que hace que se obstruya el folículo) y una compleja actividad inflamatoria que implica tanto la inmunidad adquirida como la innata. Pero claro, como decimos no es todo tan simple, y estudios recientes apuntan a un desequilibrio entre los diferentes filotipos junto a una disbiosis del microbioma cutáneo. Los factores genéticos también son importantes. Además, factores hormonales periféricos juegan también un importante papel. Así, las hormonas (particularmente los andrógenos) tienen un papel protagonista en este tipo de acné, incluso en mujeres con niveles normales y sin síndrome de ovario poliquístico.
Todo ello tiene implicaciones terapéuticas, claro. Y, aunque a grandes rasgos, todo lo que vale para el acné vulgar también es aplicable para el de la mujer adulta, debemos tener en cuenta algunas consideraciones adicionales para ofrecer el mejor tratamiento a estas pacientes. Lo primero a tener en cuenta es tener claras las expectativas que ofrecemos, y es que la tasa de fracaso terapéutico es mayor en este tipo de acné. Las mujeres de más de 25 años fallan hasta en el 82% tras múltiples tandas de antibióticos orales (quizá no sea entonces el mejor tratamiento) y en el 32% tras isotretinoína oral, un tratamiento que solemos considerar como “definitivo”. Digamos que, si una paciente rebrota de su acné tras tratamiento con isotretinoína, deberíamos considerar otras alternativas terapéuticas. Pero además debemos tener en cuenta otros factores en estas pacientes, como el impacto psicosocial, la posibilidad de embarazo (evidentemente, mayor en este grupo de edad), las preferencias de la paciente y el coste de los tratamientos.
Los tratamientos tópicos son los mismos que en el acné vulgar y no vamos a profundizar en ello (podéis consultar el enlace correspondiente del blog aquí). Pueden utilizarse en monoterapia (excepto los antibióticos), combinados o asociados a algunos tratamientos orales. Los retinoides tópicos son tretinoína, adapaleno, trifaroteno y tretinoína y su principal efecto adverso es la irritación. La clindamicina tópica puede utilizarse como antibiótico asociado a retinoides o peróxido de benzoilo (este último también en monoterapia, a diferentes concentraciones). El ácido azelaico (15-20%) es uno de los tratamientos de elección en este tipo de acné, por su tolerabilidad y actividad antiinflamatoria y como tratamiento de la pigmentación postinflamatoria (y además se considera seguro en el embarazo). Y están por venir nuevos tratamientos, como la clascoterona.
Pero es quizá en el tratamiento sistémico donde tenemos más matices en esta patología. Ya hemos dicho que los antibióticos orales no suelen servir (más que para sacarte de algún apuro puntual y siempre asociados a retinoides o peróxido de benzoilo para evitar resistencias).
La isotretinoína sigue siendo nuestra punta de lanza, también en estas pacientes, pero en este caso no la planteamos como “tratamiento definitivo”, sino como una alternativa más, y en ocasiones combinada, habitualmente a dosis bajas. Tendremos que dejar muy claro que es un fármaco teratógeno y que las pacientes no deben quedarse embarazadas desde un mes antes de empezar el tratamiento hasta dos meses después de finalizarlo, independientemente de la duración del mismo.
Es por ello que el tratamiento hormonal es igualmente importante, incluso en pacientes que no tengan ninguna patología ni alteraciones analíticas. Es particularmente eficaz en aquellas pacientes con seborrea, brotes pre-menstruales, trastornos endocrinológicos, acné refractario a otros tratamientos, acné de aparición tardía, alopecia androgénica e hirsutismo. Evidentemente, la decisión es más sencilla cuando la paciente precisa un tratamiento anticonceptivo y, en ocasiones, no tanto cuando no es así (porque no puede o no prefiere evitarlos). En este sentido, vale la pena remarcar que no todos los fármacos con actividad antiandrogénica son anticonceptivos y que, cada vez más, empleamos la espironolactona, la metformina y la bicalutamida en estas pacientes, por poner algunos ejemplos. El hecho de que nos movamos en un uso off-label también debe ser tenido en cuenta, aunque la evidencia científica está clara al respecto.
Por todo ello, seguramente se siguen utilizando anticonceptivos, que van a suprimir (que no regular) el ciclo menstrual. Pero no por ser anticonceptivos van a ir todos bien para el acné y algunos de ellos incluso pueden empeorarlo. En principio, los anticonceptivos orales con actividad antiandrogénica serían los que contienen acetato de ciproterona, dienogest, clormadiona y drospirenona. En cambio, el desogestrel, gestodeno, levonorgestrel, norgestimato, el anillo vaginal, el DIU hormonal, parches e implantes tendrían tendencia a empeorar el acné.
La espironolactona es un antagonista de la aldosterona e inhibidor de la 5-alfa-reductasa, que se recomienda a dosis bajas (50-100 mg) como monoterapia o tratamiento adyuvante en acné del adulto de la mujer y se considera un fármaco seguro y eficaz, también para el acné truncal, aunque en ocasiones puede ocasionar irregularidad del ciclo menstrual, mastalgia y disminución de la libido.
La metformina es una biguanida clásicamente utilizada como tratamiento de primera línea en la diabetes mellitus tipo 2, pero que en los últimos años este viejo fármaco ha adquirido protagonismo como una herramienta terapéutica fundamental para el abordaje del síndrome metabólico, ovario poliquístico, estados hiperandrogénicos y en múltiples patologías dermatológicas. Su administración en mujeres con acné del adulto produce una disminución en los niveles del factor de crecimiento insulínico tipo 1 (IGF-1), molécula que a su vez estimula la síntesis de andrégenos y la conversión periférica de los mismos al activar la enzima 5-alfa-reductasa, lo que regulará la producción de sebo en el folículo pilosebáceo. La mejoría clínica del acné en pacientes con y sin sobrepeso o resistencia insulínica ha sido demostrada en numerosos ensayos clínicos y estudios de cohortes, con dosis de entre 500 y 2550 mg/d. Además, pese a ser un antidiabético oral, no provoca hipoglucemias, aunque en ocasiones da síntomas digestivos. Se recomienda en acné con hiperandrogenismo de origen ovárico.
La bicalutamida es un análogo de la flutamida, que se utiliza en el cáncer de próstata y que actúa como antagonista de receptores androgénicos, pero es un fármaco diabetógeno y, raramente, puede producir irregularidades en el ciclo menstrual. Se suele emplear en acné con hiperandrogenismo por hipersensibilidad del receptor androgénico y hay que suspender el tratamiento 2 meses antes del embarazo.
Como veis el tratamiento del acné de la mujer adulta no se limita a isotretinoína y anticonceptivos orales, y cada vez se emplean más la metformina y la espironolactona, aunque tenemos que explicárselo al paciente e individualizar los tratamientos en función de cada caso.
Tratamiento 
La dosis principal de esteroides para adultos será de alrededor de 20 mg / día de hidrocortisona (glucocorticoide) y 100 mcg / día de fludrocortisona (mineralocorticoide)
LA FASCITIS PLANTAR ocurre debido a una irritación degenerativa en el origen de la fascia plantar.
Se ve más en personas con: -Problemas con el arco del pie (tanto pies planos como arcos altos) -Correr largas distancias -Obeso -Tener el tendón de Aquiles tenso -Usar zapatos con poco soporte para el arco o suelas blandas.
