En la elecci贸n del r茅gimen antiagregante se debe tener en cuenta el riesgo hemorr谩gico de los pacientes.
La Academic Research Consortium on High Bleding Risk (ARC-HBR) ha descrito los factores asociados a un riesgo hemorr谩gico alto.
La presencia de un factor mayor o dos factores menores de la ARC-HBR indica un riesgo hemorr谩gico alto.
La monoterapia con ticagrelor podr铆a reducir el riesgo de sangrado en este grupo de riesgo alto hemorr谩gico (TAPD con estrategia abreviada o desescalada).
Hola buenos d铆as 
Os dejo aqu铆 la sesi贸n web de la semana sobre el manejo de los IBP. Espero que sea de vuestro inter茅s. Un saludo
El motivo de realizar esta sesi贸n web fue porque en los 煤ltimos a帽os ha habido un incremento en el consumo de los Inhibidores de la Bomba de Protones (IBPs). Esta pauta no siempre est谩 justificada y en muchas ocasiones se alarga m谩s del tiempo recomendado ocasionando diversos efectos adversos. Nuestro objetivo es ser conocedores de sus indicaciones y cuando podemos realizar una deprescripci贸n de estos f谩rmacos y como realizarla de forma adecuada.
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No es raro encontrar casos de confusi贸n de pacientes en cuanto a dosis, f谩rmaco o indicaci贸n de un medicamento. El problema es conocido, pero tambi茅n la soluci贸n, aunque es dif铆cil coordinarla. Por parte de Atenci贸n Primaria queda la revisi贸n del botiqu铆n de los pacientes y la educaci贸n sanitaria. De eso hablamos esta semana. Tambi茅n de UpTodate, de fomentar la Comunitaria, qu茅 No Hacer y otros consejos.
¿Qu茅 se cuece en sanidad?
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El acn茅 vulgar es un trastorno inflamatorio cr贸nico de la unidad piloseb谩cea que afecta a m谩s del 85% de los adolescentes. Sin embargo, cada vez atendemos a m谩s mujeres adultas con esta condici贸n. Cuando el acn茅 afecta a mujeres mayores de 25 a帽os ya no lo llamamos “acn茅 vulgar”, sino que pasamos a denominarlo “acn茅 de la mujer adulta”, ya que tiene ciertas particularidades en cuanto al pron贸stico y el tratamiento que debemos tener en cuenta. Pod茅is leeros este reciente art铆culo de revisi贸n si os interesa el tema de D. Branisteanu (o seguir leyendo y os lo resumo).
Diferentes estudios estiman una prevalencia del problema entre el 12 y el 54% (en mujeres adultas). Adem谩s, quienes lo padecen presentan cicatrices en casi la mitad de los casos y el 97% admiten que se manipulan las lesiones. La prevalencia va disminuyendo con la edad y mientras que se presenta en el 45% de mujeres entre los 21 y 30 a帽os, el porcentaje cae al 12% entre los 41 y 50 a帽os (alguna cosa buena ha de tener hacerse mayor).
La presentaci贸n cl铆nica suele ser la de un acn茅 entre leve y moderadamente grave, siendo infrecuentes los casos m谩s graves (menos del 1%). Y se describen dos formas cl铆nicas: la forma inflamatoria, con p谩pulas, p煤stulas y n贸dulos (con tendencia a dejar cicatrices) y la forma retencional, con microquistes, comedones abiertos e hiperseborrea. En la mujer adulta la distribuci贸n tambi茅n cambia, con lesiones localizadas principalmente en la mitad inferior de la cara, pudiendo extenderse a la regi贸n cervical. Claro que esto no es siempre as铆, y en muchos casos tambi茅n se afectan otras localizaciones, pudiendo existir adem谩s formas mixtas (inflamatorias y no inflamatorias).
Respecto a su evoluci贸n y forma de presentaci贸n tambi茅n se diferencian 3 subtipos: el acn茅 persistente (que es el m谩s frecuente, en un 60-80%, en el que simplemente el acn茅 de la adolescente persiste en la vida adulta), el acn茅 de aparici贸n tard铆a (20-40%), que es aquel que aparece por primera vez a partir de los 25 a帽os de edad (la chica que entra en la consulta diciendo que ella nunca hab铆a tenido granos hasta ahora) y, por 煤ltimo, el acn茅 recurrente, que se corresponde a una chica que ya hab铆a tenido acn茅 en la adolescencia y que, despu茅s de estar unos a帽os bien, este vuelve a aparecer.
¿Y qu茅 hay de la etiopatogenia? ¿Es la misma que la del acn茅 vulgar? Bueno, pues es m谩s complejo de lo que parece. Tradicionalmente se han implicado 4 factores en el desarrollo del acn茅: el incremento de la secreci贸n seb谩cea, la colonizaci贸n bacteriana por Cutibacterium acnes, la hiperqueratinizaci贸n folicular (que hace que se obstruya el fol铆culo) y una compleja actividad inflamatoria que implica tanto la inmunidad adquirida como la innata. Pero claro, como decimos no es todo tan simple, y estudios recientes apuntan a un desequilibrio entre los diferentes filotipos junto a una disbiosis del microbioma cut谩neo. Los factores gen茅ticos tambi茅n son importantes. Adem谩s, factores hormonales perif茅ricos juegan tambi茅n un importante papel. As铆, las hormonas (particularmente los andr贸genos) tienen un papel protagonista en este tipo de acn茅, incluso en mujeres con niveles normales y sin s铆ndrome de ovario poliqu铆stico.
Todo ello tiene implicaciones terap茅uticas, claro. Y, aunque a grandes rasgos, todo lo que vale para el acn茅 vulgar tambi茅n es aplicable para el de la mujer adulta, debemos tener en cuenta algunas consideraciones adicionales para ofrecer el mejor tratamiento a estas pacientes. Lo primero a tener en cuenta es tener claras las expectativas que ofrecemos, y es que la tasa de fracaso terap茅utico es mayor en este tipo de acn茅. Las mujeres de m谩s de 25 a帽os fallan hasta en el 82% tras m煤ltiples tandas de antibi贸ticos orales (quiz谩 no sea entonces el mejor tratamiento) y en el 32% tras isotretino铆na oral, un tratamiento que solemos considerar como “definitivo”. Digamos que, si una paciente rebrota de su acn茅 tras tratamiento con isotretino铆na, deber铆amos considerar otras alternativas terap茅uticas. Pero adem谩s debemos tener en cuenta otros factores en estas pacientes, como el impacto psicosocial, la posibilidad de embarazo (evidentemente, mayor en este grupo de edad), las preferencias de la paciente y el coste de los tratamientos.
Los tratamientos t贸picos son los mismos que en el acn茅 vulgar y no vamos a profundizar en ello (pod茅is consultar el enlace correspondiente del blog aqu铆). Pueden utilizarse en monoterapia (excepto los antibi贸ticos), combinados o asociados a algunos tratamientos orales. Los retinoides t贸picos son tretino铆na, adapaleno, trifaroteno y tretino铆na y su principal efecto adverso es la irritaci贸n. La clindamicina t贸pica puede utilizarse como antibi贸tico asociado a retinoides o per贸xido de benzoilo (este 煤ltimo tambi茅n en monoterapia, a diferentes concentraciones). El 谩cido azelaico (15-20%) es uno de los tratamientos de elecci贸n en este tipo de acn茅, por su tolerabilidad y actividad antiinflamatoria y como tratamiento de la pigmentaci贸n postinflamatoria (y adem谩s se considera seguro en el embarazo). Y est谩n por venir nuevos tratamientos, como la clascoterona.
Pero es quiz谩 en el tratamiento sist茅mico donde tenemos m谩s matices en esta patolog铆a. Ya hemos dicho que los antibi贸ticos orales no suelen servir (m谩s que para sacarte de alg煤n apuro puntual y siempre asociados a retinoides o per贸xido de benzoilo para evitar resistencias).
La isotretino铆na sigue siendo nuestra punta de lanza, tambi茅n en estas pacientes, pero en este caso no la planteamos como “tratamiento definitivo”, sino como una alternativa m谩s, y en ocasiones combinada, habitualmente a dosis bajas. Tendremos que dejar muy claro que es un f谩rmaco terat贸geno y que las pacientes no deben quedarse embarazadas desde un mes antes de empezar el tratamiento hasta dos meses despu茅s de finalizarlo, independientemente de la duraci贸n del mismo.
Es por ello que el tratamiento hormonal es igualmente importante, incluso en pacientes que no tengan ninguna patolog铆a ni alteraciones anal铆ticas. Es particularmente eficaz en aquellas pacientes con seborrea, brotes pre-menstruales, trastornos endocrinol贸gicos, acn茅 refractario a otros tratamientos, acn茅 de aparici贸n tard铆a, alopecia androg茅nica e hirsutismo. Evidentemente, la decisi贸n es m谩s sencilla cuando la paciente precisa un tratamiento anticonceptivo y, en ocasiones, no tanto cuando no es as铆 (porque no puede o no prefiere evitarlos). En este sentido, vale la pena remarcar que no todos los f谩rmacos con actividad antiandrog茅nica son anticonceptivos y que, cada vez m谩s, empleamos la espironolactona, la metformina y la bicalutamida en estas pacientes, por poner algunos ejemplos. El hecho de que nos movamos en un uso off-label tambi茅n debe ser tenido en cuenta, aunque la evidencia cient铆fica est谩 clara al respecto.
Por todo ello, seguramente se siguen utilizando anticonceptivos, que van a suprimir (que no regular) el ciclo menstrual. Pero no por ser anticonceptivos van a ir todos bien para el acn茅 y algunos de ellos incluso pueden empeorarlo. En principio, los anticonceptivos orales con actividad antiandrog茅nica ser铆an los que contienen acetato de ciproterona, dienogest, clormadiona y drospirenona. En cambio, el desogestrel, gestodeno, levonorgestrel, norgestimato, el anillo vaginal, el DIU hormonal, parches e implantes tendr铆an tendencia a empeorar el acn茅.
La espironolactona es un antagonista de la aldosterona e inhibidor de la 5-alfa-reductasa, que se recomienda a dosis bajas (50-100 mg) como monoterapia o tratamiento adyuvante en acn茅 del adulto de la mujer y se considera un f谩rmaco seguro y eficaz, tambi茅n para el acn茅 truncal, aunque en ocasiones puede ocasionar irregularidad del ciclo menstrual, mastalgia y disminuci贸n de la libido.
La metformina es una biguanida cl谩sicamente utilizada como tratamiento de primera l铆nea en la diabetes mellitus tipo 2, pero que en los 煤ltimos a帽os este viejo f谩rmaco ha adquirido protagonismo como una herramienta terap茅utica fundamental para el abordaje del s铆ndrome metab贸lico, ovario poliqu铆stico, estados hiperandrog茅nicos y en m煤ltiples patolog铆as dermatol贸gicas. Su administraci贸n en mujeres con acn茅 del adulto produce una disminuci贸n en los niveles del factor de crecimiento insul铆nico tipo 1 (IGF-1), mol茅cula que a su vez estimula la s铆ntesis de andr茅genos y la conversi贸n perif茅rica de los mismos al activar la enzima 5-alfa-reductasa, lo que regular谩 la producci贸n de sebo en el fol铆culo piloseb谩ceo. La mejor铆a cl铆nica del acn茅 en pacientes con y sin sobrepeso o resistencia insul铆nica ha sido demostrada en numerosos ensayos cl铆nicos y estudios de cohortes, con dosis de entre 500 y 2550 mg/d. Adem谩s, pese a ser un antidiab茅tico oral, no provoca hipoglucemias, aunque en ocasiones da s铆ntomas digestivos. Se recomienda en acn茅 con hiperandrogenismo de origen ov谩rico.
La bicalutamida es un an谩logo de la flutamida, que se utiliza en el c谩ncer de pr贸stata y que act煤a como antagonista de receptores androg茅nicos, pero es un f谩rmaco diabet贸geno y, raramente, puede producir irregularidades en el ciclo menstrual. Se suele emplear en acn茅 con hiperandrogenismo por hipersensibilidad del receptor androg茅nico y hay que suspender el tratamiento 2 meses antes del embarazo.
Como veis el tratamiento del acn茅 de la mujer adulta no se limita a isotretino铆na y anticonceptivos orales, y cada vez se emplean m谩s la metformina y la espironolactona, aunque tenemos que explic谩rselo al paciente e individualizar los tratamientos en funci贸n de cada caso.
Tratamiento 
La dosis principal de esteroides para adultos ser谩 de alrededor de 20 mg / d铆a de hidrocortisona (glucocorticoide) y 100 mcg / d铆a de fludrocortisona (mineralocorticoide)
LA FASCITIS PLANTAR ocurre debido a una irritaci贸n degenerativa en el origen de la fascia plantar.
Se ve m谩s en personas con: -Problemas con el arco del pie (tanto pies planos como arcos altos) -Correr largas distancias -Obeso -Tener el tend贸n de Aquiles tenso -Usar zapatos con poco soporte para el arco o suelas blandas.
