(Preevid) ¿Cuál es el analgésico opioide de elección en pacientes con síndrome coronario agudo?.

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Tras la revisión realizada observamos que, en el momento actual, la morfina sigue siendo el opioide de elección para la analgesia de un paciente con un síndrome coronario agudo (SCA), teniendo en cuenta que su utilización debería limitarse a los casos en los que el dolor es intenso y no mejora tras la utilización de nitratos.

En cuanto a posibles alternativas, se podría considerar la utilización de fentanilo. Aunque fuera de nuestro ámbito, meperidina no se incluye entre las opciones de analgesia opioide en estos pacientes, en nuestro contexto algunos protocolos sí que contemplan su uso.

Se han consultados varios protocolos de actuación^(1-7) realizados en nuestro entorno (seleccionados los publicados a partir de 2020)  y en todos se menciona al cloruro mórfico como analgésico opioide de elección en un paciente con un SCA que presenta dolor importante que no mejora tras la administración de nitratos. En uno de Navarra⁽⁷⁾ se proponen como alternativas fentanilo o meperidina  y en otros dos^(4,6) se sugiere usar meperidina en SCACEST (SCA con elevación del ST), concretamente en SCACEST de localización inferior en el de Castilla-La Mancha⁽⁶⁾.

En la actualización de 2023 de la guía de práctica clínica (GPC) de la European Society of Cardiology (ESC) sobre el manejo del SCA (8) (ver aquí la traducción al español elaborada por la Sociedad Española de Cardiología), entre las medidas farmacológicas agudas, se indica que se deberían considerar los opioides intravenosos (IV) (por ejemplo, morfina 5 a 10 mg) para aliviar el dolor torácico intenso. Respecto a la controversia sobre su efecto en la inhibición plaquetaria inducida por antagonistas del receptor plaquetario P2Y12, afirma que la morfina podría reducir la absorción, retrasar la acción y disminuir el efecto antiagregante de estos inhibidores orales en pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM), aunque este efecto puede variar entre los distintos inhibidores del P2Y12. Añade que, en la actualidad se están desarrollando nuevas investigaciones en este campo, pero que, por el momento, la evidencia clínica disponible no ha demostrado ningún aumento del riesgo de eventos clínicos adversos que resulten de la interacción entre la morfina y fármacos antiagregantes en el contexto del SCA.

Entre las recomendaciones para el manejo inicial del paciente con SCA incluye que los opioides IV (sin especificar cuál) deberían ser considerados para aliviar el dolor (clase de recomendación; nivel de evidencia C)*.

En otra GPC de la ESC de 2020⁽⁹⁾, en este caso sobre el manejo prehospitalario del dolor torácico de origen cardiaco, se comentaba que la potencial interacción desfavorable entre el uso de opioides y el efecto clínico del ticagrelor y los efectos biológicos tanto del prasugrel como del ticagrelor en el contexto de un IAM con elevación del segmento ST, ponía en duda la seguridad del uso sistemático de opioides. Sin embargo, teniendo en cuenta la importancia del control del dolor en estos pacientes, recomendaba el uso de opioides en dosis ajustadas según la evaluación del dolor, matizando que se debería tener cuidado de limitar las dosis tanto como fuese posible a la luz de su posible interacción con la terapia antiplaquetaria oral.

Por otra parte, en una GPC recientemente actualizada del Australian Resuscitation Council se aborda la medicación inicial del paciente con SCA⁽¹⁰⁾ y en el apartado de tratamiento sintomática describe que los opioides, como la morfina o el fentanilo, se utilizan tradicionalmente como analgésicos de primera línea para pacientes con síntomas persistentes de malestar torácico pero que su uso se ha asociado con una absorción más lenta y un inicio tardío de la acción antiplaquetaria. Se considera en la guía que se requiere más investigación sobre esta posibilidad de daño y que, aunque las recomendaciones actuales no prohíben el uso de opioides, sólo deberían usarse para el dolor torácico continuo significativo que no responde a los nitratos. Como recomendación concresta se plantea (declaración de buenas prácticas)* que los opioides como la morfina o el fentanilo se pueden utilizar como analgésicos de primera línea para el malestar torácico persistente que no responde a los nitratos.

Los sumarios de evidencia de BMJ Best Practice sobre angina inestable⁽¹¹⁾ e IAM sin elevación del ST⁽¹²⁾, coinciden en sugerir  el uso del cloruro mórfico en aquellos paciente con dolor en los que los nitratos no son eficaces. En cambio, en su sumario de evidencia sobre el IAM con elevación del ST⁽¹³⁾ se considera el uso de opioides IV titulados (por ejemplo, morfina o diamorfina) para la analgesia de todos los pacientes. Añade en este punto que el alivio del dolor es importante no solo para la comodidad del paciente, sino también porque puede reducir el daño miocárdico y microvascular debido a la reducción de la frecuencia cardíaca, la carga de trabajo cardíaca y el consumo de oxígeno.

En cuanto a los sumarios de evidencia de UpToDate, en el que trata sobre el manejo inicial del paciente con sospecha de SCA⁽¹⁴⁾ se comenta, respecto al uso de el sulfato de morfina IV, que puede administrarse para aliviar el dolor torácico intenso y persistente que no se alivia por otros medios, pero que no debería utilizarse de manera sistemática. Explica que la morfina puede reducir la estimulación simpática causada por el dolor y la ansiedad, lo que disminuye la carga de trabajo cardíaco y los riesgos asociados con el exceso de catecolaminas, pero que, sin embargo, puede empeorar los resultados en pacientes con IAM. En otro sumario centrado en el IAM con elevación del ST⁽¹⁵⁾ la morfina se cataloga como una intervención de beneficio incierto. Los autores sugieren  no administrar morfina de manera rutinaria a todos los pacientes con  IAM con elevación del ST (grado de recomendación 2C: recomendación muy débil; otras alternativas pueden ser igualmente razonables) y solo utilizarla para tratar los síntomas torácicos refractarios a los nitratos y otras terapias médicas. Basan esta decisión en que los datos observacionales disponibles sugieren que el uso rutinario de morfina no reduce la mortalidad, y en la existencia de limitados datos procedentes de ensayos clínicos que muestran la morfina puede disminuir el efecto de los inhibidores de P2Y12. En el sumario de evidencia sobre el IAM sin elevación del ST⁽¹⁶⁾ también se indica que, en el contexto de un IAM, la morfina IV debería evitarse si es posible y reservarse para pacientes con un nivel inaceptable de dolor, ya que hay estudios que sugieren que su uso está asociado con resultados efecto adversos.

Y el sumario de evidencia de Dynamed sobre la sospecha de SCA⁽¹⁷⁾ se plantea considerar sulfato de morfina IV si el paciente tiene malestar torácico isquémico a pesar del tratamiento con medicamentos anti-isquémicos a la dosis máxima tolerada (recomendación condicional basada en GRADE).

La búsqueda en las bases de datos de estudios Embase, PubMed y CENTRAL, de ensayos clínicos aleatorios (ECA) que permitan establecer la efectividad y/o seguridad comparativa de morfina frente a fentanilo o meperidina solo identifica dos ECA^(18,19) en los que se compara morfina con fentanilo. En uno de ellos⁽¹⁸⁾ el fentanilo y la morfina se mostraron comparables en cuanto a la incidencia de hipotensión y en la analgesia del dolor torácico de tipo isquémico por lo que los autores concluyen que el fentanilo parece ser una alternativa segura y eficaz a la morfina para el tratamiento del dolor torácico en el ámbito prehospitalario. En el otro⁽¹⁹⁾ se comparó el efecto de la morfina y el fentanilo sobre la agregación plaquetaria  entre pacientes con SCA tratados con ticagrelor y no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la agregación plaquetaria o en los eventos adversos evaluados entre los pacientes que recibieron fentanilo o morfina.

La búsqueda de ECA sobre meperidina no reporta resultados (ni ECA que la comparen con morfina ni ECA que evalúen su efectividad en pacientes con SCA).

Por último, comentar que se ha localizado una revisión narrativa de 2020⁽²⁰⁾ en las que se describen los efectos en los resultados clínicos de diversos fármacos utilizados en procesos de dolor torácico isquémico. Entre ellos se incluye la morfina, el fentanilo y la petidina (meperidina). En relación a este último fármaco se señala que aunque todavía se utiliza en algunas instituciones médicas, no se han realizado estudios clínicos a gran escala ni metanálisis en las últimas décadas sobre el uso de petidina en el dolor torácico agudo y su impacto en los resultados clínicos. Para los autores, la meperidina no es un agente de primera línea para el tratamiento del dolor torácico isquémico agudo. En cuanto a los otros opioides concluyen que la morfina sigue siendo el analgésico comúnmente recomendado en el tratamiento de emergencia del dolor torácico intenso y persistente y que, aunque la evidencia de recomendación clínica es ligeramente inferior a la de la morfina, el fentanilo también es una opción.