Enfermedad Pélvica Inflamatoria. IntraMed News.

Autor: Robert C. Brunham, Sami L. Gottlieb, Jorma Paavonen N Engl J Med 2015; 372: 2039-48

Introducción

La enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) es una inflamación inducida por la infección del tracto reproductivo superior femenino (endometrio, trompas de Falopio, ovarios o peritoneo pélvico); la misma tiene una amplia gama de manifestaciones clínicas. La inflamación se disemina desde la vagina o el cuello uterino hacia el tracto genital superior, siendo la endometritis una etapa intermedia en la patogénesis de la enfermedad. El sello diagnóstico distintivo es el dolor pélvicocombinado con la inflamación del tracto genital inferior; las mujeres con EPI tienen a menudo síntomas y signos muy sutiles. Muchas mujeres tienen diseminación asintomática de la infección hacia el tracto genital superior, lo que resulta en EPI subclínica.

"El sello diagnóstico distintivo es el dolor pélvico combinado con la inflamación del tracto genital inferior; las mujeres con EPI tienen a menudo síntomas y signos muy sutiles."

La EPI es un cuadro clínico preocupante, ya que puede provocar a largo plazo discapacidad reproductiva, incluyendo infertilidad, embarazo ectópico y dolor pélvico crónico. Después de la introducción de la laparoscopia en la década de 1960, la investigación sobre la EPI proliferó a través de los años 1970, 1980 y 1990, llevando a grandes avances en la comprensión de las causas microbianas de la enfermedad y su relación con la discapacidad reproductiva, y permitiendo la estandarización del tratamiento antimicrobiano.

De acuerdo con una estimación nacional, en el 2001 se produjeron más de 750.000 casos de EPI en los Estados Unidos. Durante las últimas dos décadas, las tasas y la gravedad de la EPI han disminuido en América del Norte y el oeste de Europa. Estos descensos han ocurrido en asociación con los esfuerzos en salud pública para controlar la infección por Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae. A pesar de los avances, sin embargo, la EPI sigue siendo un problema, ya que los resultados reproductivos entre las pacientes tratadas siguen siendo subóptimos, la EPI subclínica sigue estando mal controlada, y los programas destinados a la prevención de la enfermedad no son factibles en gran parte del mundo en desarrollo.

Fisiopatología y causas microbianas

La EPI aguda (≤ 30 días de duración) diagnosticada clínicamente es causada por la ascensión espontánea de microbios desde el cuello uterino o la vagina al endometrio, las trompas de Falopio y las estructuras adyacentes. Más del 85% de las infecciones se deben a patógenos cervicales de transmisión sexual o a microbios asociados a vaginosis bacteriana, y aproximadamente el 15% se deben a organismos respiratorios o entéricos que han colonizado el tracto genital inferior (Tabla 1). La EPI subclínica tiene causas similares a las de la EPI aguda y puede ser el doble de común.

La EPI crónica (> 30 días de duración) se define como la infección crónica por Mycobacterium tuberculosis o especies de Actinomyces más que como dolor pélvico recurrente crónico, que sigue siendo común después del tratamiento de la EPI aguda. Esta revisión se centra en la EPI aguda y subclínica.

La infección ascendente desde el cuello uterino se debe frecuentemente a infecciones por N. gonorrhoeae o C. trachomatis adquiridas sexualmente. Mycoplasma genitalium de transmisión sexual ha sido identificado como una probable causa de cervicitis, endometritis, salpingitis, e infertilidad, pero la evidencia es inconsistente. Los factores que determinan qué infecciones ascienden al tracto genital superior no han sido completamente dilucidados, pero los datos de estudios prospectivos sugieren que aproximadamente el 15% de las infecciones por clamidia no tratadas progresan a EPI de diagnóstico clínico.

El riesgo de EPI después de una infección gonocócica puede ser aún mayor. Las relaciones sexuales y la menstruación retrógrada pueden ser particularmente importantes en el movimiento de los organismos desde el tracto genital inferior al superior.

Las bacterias anaerobias y facultativas que se encuentran en la flora vaginal han sido aisladas solas o con N. gonorrhoeae y C. trachomatis en las trompas de Falopio de mujeres con EPI aguda (Tabla 1). Estos organismos se encuentran en mayores concentraciones en asociación con la vaginosis bacteriana, una disbiosis polimicrobiana caracterizada por la reducción de los lactobacilos vaginales normales y el crecimiento excesivo de un microbioma asociado a biofilm anaeróbico mucho más complejo. La vaginosis bacteriana se asocia con la producción local de enzimas que degradan el moco cervical y los péptidos antimicrobianos asociados. Esta degradación puede alterar la barrera cervical a la infección ascendente y facilitar la propagación de los microorganismos hacia el tracto genital superior.

La infección resulta en daño inflamatorio fibrinoso o supurativo a lo largo de la superficie epitelial de las trompas de Falopio y de la superficie peritoneal de las trompas de Falopio y los ovarios, lo que conduce a cicatrices, adherencias, y posiblemente obstrucción tubaria parcial o total. La respuesta inmune adaptativa juega un papel en la patogénesis de la EPI porque la reinfección aumenta considerablemente el riesgo de infertilidad por factor tubario (es decir,  incapacidad para concebir debido al daño estructural o funcional de las trompas de Falopio).

La pérdida selectiva de las células epiteliales ciliadas inducida por la infección a lo largo del epitelio de las trompas de Falopio puede causar alteración del transporte del óvulo, dando como resultado infertilidad de causa tubárica o embarazo ectópico. Las adherencias peritoneales a lo largo de las trompas de Falopio pueden prevenir el embarazo y las adherencias dentro de la pelvis se relacionan con dolor pélvico.

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Manifestaciones clínicas y diagnóstico

La EPI es particularmente común entre las mujeres adolescentes y jóvenes sexualmente activas, que son tratadas frecuentemente en clínicas ambulatorias, consultorios médicos o departamentos de emergencias. La aparición repentina de un dolor abdominal bajo severo durante o poco después de la menstruación ha sido el síntoma clásico utilizado para identificar la EPI aguda, aunque actualmente es bien reconocido que tanto el inicio como la gravedad de los síntomas pueden ser más vagos y sutiles.

Las manifestaciones clínicas más leves, atípicas, se han vuelto más comunes debido al descenso de las tasas de infección por N. gonorrhoeae. Los síntomas asociados con EPI aguda incluyen dolor abdominal inferior o pélvico de gravedad variable, flujo vaginal anormal, sangrado inter-menstrual o postcoital, dispareunia, y disuria. El cuadro clínico puede presentarse con fiebre, pero las manifestaciones sistémicas no son una característica prominente de la EPI. Ocasionalmente, un dolor en el cuadrante superior derecho sugestivo de inflamación y formación de adherencias en la cápsula del hígado (peri-hepatitis o Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis) puede acompañar a la EPI.

Hay mucha evidencia que sugiere que puede ocurrir infección e inflamación en el tracto genital superior dando lugar a complicaciones reproductivas a largo plazo en ausencia de síntomas, una condición llamada EPI subclínica. Las infecciones asintomáticas del tracto genital superior han sido bien documentadas, y la mayoría de las mujeres con infertilidad de causa tubaria no tienen antecedentes de EPI diagnosticada clínicamente, como se ha observado en estudios que muestran una fuerte asociación entre la infertilidad y la evidencia serológica de infección previa por C. trachomatis o N. gonorrhoeae.

Entre mujeres con infertilidad de causa tubaria, las muestras de biopsia muestran daño tubario patológico similar en las mujeres que tienen una historia de EPI y en las que no. Sin embargo, en un estudio que involucró mujeres infértiles sin antecedentes de diagnóstico de EPI, el 60% de las mujeres con infertilidad por factor tubario, en comparación con sólo el 19% de aquellas sin infertilidad de causa tubaria, reportó haber consultado por dolor abdominal; esto sugiere que muchos casos de EPI se pasan por alto y que los médicos deben tener un bajo umbral para considerar el diagnóstico.

"Hay mucha evidencia que sugiere que puede ocurrir infección e inflamación en el tracto genital superior dando lugar a complicaciones reproductivas a largo plazo en ausencia de síntomas, una condición llamada EPI subclínica."

El diagnóstico clínico de EPI se basa en el hallazgo de dolor en los órganos pélvicos, como se indica por el dolor a la movilización cervical, la sensibilidad anexial o el dolor a la compresión uterina en el examen bimanual, en conjunto con signos de inflamación del tracto genital inferior. Los signos de inflamación del tracto genital inferior incluyen mucopus cervical, que se visualiza como un exudado del endocérvix o como un moco amarillo o verdoso en un hisopo con punta de algodón colocado suavemente en el orificio cervical ("hisopado" positivo); friabilidad cervical (sangrado epitelial columnar fácilmente inducido); o aumento de glóbulos blancos en el examen microscópico con solución salina de las secreciones vaginales (preparación en fresco).
El dolor pélvico de cualquier tipo tiene alta sensibilidad (> 95%) para EPI, pero poca especificidad. Los hallazgos de inflamación del tracto genital inferior aumentan la especificidad del diagnóstico.

Desafortunadamente, el diagnóstico clínico de la EPI es impreciso. Sólo cerca del 75% de las mujeres que han recibido un diagnóstico clínico de EPI en base a síntomas de dolor pélvico e inflamación del tracto genital inferior tienen confirmación laparoscópica de salpingitis (visualización de inflamación tubaria y uterina, exudados, adherencias, o absceso). Aunque la laparoscopia ha sido considerada el estándar para el diagnóstico de EPI, tiene alta variabilidad interobservador y podría no detectar la endometritis o la inflamación tubaria temprana.

Además, es un procedimiento quirúrgico invasivo que no está fácilmente disponible en muchos lugares y que no se realiza de forma rutinaria, especialmente en mujeres con síntomas leves a moderados. La aspiración endometrial transcervical con hallazgos histopatológicos de aumento del número de células plasmáticas y neutrófilos es más comúnmente utilizada para confirmar el diagnóstico de EPI, y estos resultados se ven a menudo en asociación con salpingitis confirmada laparoscópicamente. Sin embargo, la biopsia endometrial es algo invasiva, requiere habilidad para la interpretación patológica de las muestras, y da como resultado un retraso en el diagnóstico.

Las imágenes por ecografía transvaginal y resonancia magnética (RM) que revelan trompas engrosadas, llenas de fluido están disponibles durante la evaluación diagnóstica y son altamente específicas para salpingitis. Sin embargo, la sensibilidad de la ecografía es solo justa, y aunque la RM tiene una alta sensibilidad, es cara y no suele estar fácilmente disponible en ambientes de bajos recursos. Los estudios Doppler que muestran un aumento del flujo sanguíneo en las trompas de Falopio son altamente sugestivos de infección. Los estudios por imágenes también pueden ser útiles para elaborar alternativas diagnósticas, tales como quiste ovárico, endometriosis, embarazo ectópico o apendicitis aguda; estas condiciones se pueden encontrar en el 10 a 25% de las mujeres con sospecha de EPI.

Todas las pacientes con sospecha de EPI deben someterse a pruebas de PCR para infección cervical o vaginal por N. gonorrhoeae y C. trachomatis; si los resultados son positivos, la probabilidad diagnóstica de EPI aumenta sustancialmente. Las pruebas moleculares para M. genitalium no están aún disponibles comercialmente. El fluido vaginal debe ser evaluado en busca de un aumento del número de glóbulos blancos (más de un neutrófilo por célula epitelial) y de signos de vaginosis bacteriana, incluyendo células del epitelio vaginal con sus márgenes celulares oscurecidos por las bacterias adheridas (es decir, células clave), un pH elevado, y un olor a amina con la adición de hidróxido de potasio (prueba positiva).

Normalmente, la vaginosis bacteriana es una condición no inflamatoria, y si los glóbulos blancos acompañan a las células clave, esto sugiere una EPI. Debe solicitarse una prueba de embarazo de forma rutinaria para ayudar a descartar un embarazo ectópico. Deben realizarse pruebas serológicas para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH); el VIH aumenta el riesgo de absceso tuboovárico. La elevación de la eritrosedimentación o de la proteína C reactiva puede aumentar la especificidad del diagnóstico de EPI.

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Tratamiento

Las guías para el tratamiento de la EPI fueron desarrolladas por los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) en base a los resultados de ensayos clínicos y de consensos de recomendaciones de expertos clínicos (Tabla 2). El tratamiento de la EPI es empírico e implica el uso de una combinación de regímenes de agentes antimicrobianos de amplio espectro para cubrir probables patógenos. El tratamiento debe cubrir los principales patógenos, N. gonorrhoeae y C. trachomatis, independientemente de los resultados de las pruebas.

La necesidad de cubrir anaerobios no ha sido definitivamente establecida en ensayos clínicos aleatorios, pero dado que la vaginosis bacteriana es frecuente en las mujeres con EPI y que a menudo se recuperan anaerobios de las muestras del tracto genital superior, se recomienda el uso de antimicrobianos con cobertura anaeróbica. La cobertura confiable del M. genitalium es problemática, porque la mayoría de las cepas son resistentes a la doxiciclina.

Tabla 2. Tratamiento antimicrobiano de primera línea recomendado por los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) para la enfermedad pélvica inflamatoria.*

Régimen ambulatorio para la enfermedad pélvica inflamatoria leve a moderada: •Doxiciclina (100 mg por vía oral dos veces al día durante 2 semanas) con o sin metronidazol (500 mg por vía oral dos veces al día durante 2 semanas), más uno de los siguientes: •Ceftriaxona (250 mg por vía intramuscular en una dosis única) •Cefoxitina (2 g por vía intramuscular) con probenecid (1 g por vía oral) simultáneamente en una sola dosis •Otra cefalosporina de tercera generación parenteral (cefotaxima o ceftizoxima)

Régimen para pacientes hospitalizadas por enfermedad pélvica inflamatoria moderada a severa con o sin absceso tubo-ovárico† Uno de los siguientes: •Cefotetan (2 g por vía intravenosa cada 12 horas), además de doxiciclina (100 mg por vía oral o por vía intravenosa cada 12 horas) •Cefoxitina (2 g por vía intravenosa cada 6 horas), además de doxiciclina (100 mg por vía oral o por vía intravenosa cada 12 horas) •Clindamicina (900 mg por vía intravenosa cada 8 horas) más gentamicina (3 a 5 mg por kilogramo de peso corporal por vía intravenosa una vez al día)

*Información sobre el tratamiento completo, incluyendo regímenes alternativos y consideraciones adicionales, está disponible en el sitio web del CDC
†La transición a la terapia oral por lo general puede ser iniciada dentro de 24 a 48 horas después de la mejora clínica, y se debe continuar hasta completar 2 semanas de tratamiento.

 La moxifloxacina erradica de manera confiable al M. genitalium; sin embargo, N. gonorrhoeae ha adquirido resistencia a quinolonas, por lo que la monoterapia con quinolonas para la EPI ya no se recomienda como rutina. La sustitución de azitromicina por doxiciclina cubre M. genitalium y simplifica la dosificación. Sin embargo, en un ensayo reciente sobre el tratamiento de la uretritis no gonocócica, se halló que la azitromicina era menos confiable que la doxiciclina para la erradicación de C. trachomatis, por lo que se considera un régimen alternativo.

El estudio de Salud Clínica y Evaluación de la Enfermedad Pélvica Inflamatoria (conocido como PEACH) mostró que entre las mujeres con EPI leve a moderada, la eficacia de la terapia con cefoxitina-doxiciclina, con respecto a las complicaciones a corto y a largo plazo, fue similar en pacientes hospitalizados y ambulatorios. Lo mismo pareció ser cierto para las adolescentes. Las razones para la hospitalización por EPI actualmente incluyen: embarazo, incapacidad para descartar otros diagnósticos, enfermedad severa combinada con incapacidad para tomar medicamentos orales, o absceso tubario.

La mayoría de las mujeres son tratadas con éxito como pacientes ambulatorias con una dosis única de ceftriaxona intramuscular, cefoxitina más probenecid, u otra cefalosporina de tercera generación (cefotaxima o ceftizoxima), seguido de doxiciclina oral con o sin metronidazol durante 2 semanas (Tabla 2). Para las pacientes hospitalizadas, se recomienda la terapia con cefotetan o cefoxitina (administrados por vía parenteral hasta 24 a 48 horas después de la mejoría clínica) junto con doxiciclina, seguido por doxiciclina con o sin metronidazol hasta completar las 2 semanas de tratamiento.

Un régimen de clindamicina y un aminoglucósido puede ser particularmente apropiado para las pacientes con absceso tubo-ovárico. El tratamiento adyuvante con antiinflamatorios no esteroideos no mejora los resultados clínicos. La remoción del dispositivo intrauterino (DIU) no acelera la resolución clínica (y puede retrasarla), y en la mayoría de los casos, el DIU se deja en su lugar.

"El tratamiento de la EPI es empírico e implica el uso de una combinación de regímenes de agentes antimicrobianos de amplio espectro para cubrir probables patógenos. El tratamiento debe cubrir los principales patógenos, N. gonorrhoeae y C. trachomatis, independientemente de los resultados de las pruebas."

Resultados reproductivos a largo plazo

Aunque más del 90% de las pacientes con EPI tendrá una respuesta clínica al tratamiento recomendado por el CDC, el resultado del tratamiento a largo plazo es aún subóptimo. En estudios clásicos realizados entre 1960 y 1984, Westrom y colegas siguieron a 2501 mujeres suecas durante varios años después de que se sometieran a laparoscopia y tratamiento para EPI sospechada clínicamente; 1844 mujeres (74%) tenían salpingitis confirmada. En general, se desarrolló infertilidad (es decir, incapacidad de concebir después de 1 año de tratar de quedar embarazada) en el 16% de las mujeres con salpingitis confirmada por laparoscopia, en comparación con el 2,7% de las mujeres con sospecha clínica de EPI pero sin salpingitis. Adicionalmente, el 9% de las mujeres con salpingitis tuvieron un embarazo ectópico subsiguiente.

El estudio PEACH proporciona estimaciones más modernas del riesgo de secuelas reproductivas entre 831 mujeres americanas urbanas tratadas con cefoxitina y doxiciclina por EPI leve a moderada diagnosticada clínicamente entre 1996 y 1999. Después de 3 años de seguimiento, aproximadamente el 18% de las mujeres informó infertilidad, el 0,6% tenía un embarazo ectópico, y el 29% tenía dolor pélvico crónico (dolor reportado en dos o más consultas consecutivas con 3-4 meses de diferencia durante un período de 2 a 5 años); 15% de las mujeres tenía EPI recurrente. Ambos estudios indican que los episodios repetidos de EPI empeoran marcadamente los resultados reproductivos. Es de destacar que el retraso en la consulta por EPI también se ha asociado fuertemente con peores resultados a largo plazo.

Queda poco claro por qué el resultado a largo plazo de la EPI se manifiesta de esa manera, dadas las altas tasas de respuesta clínica. Tal vez el daño en las trompas de Falopio inducido por la infección es producido al mismo tiempo que se administra el tratamiento. Esta observación, junto con la frecuente aparición de EPI subclínica, han puesto de relieve la importancia de reconocer a la prevención de la EPI como una prioridad de salud pública.

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Prevención

La medida más importante de salud pública para la prevención de la EPI es la prevención y control de las infecciones de transmisión sexual por C. trachomatis o N. gonorrhoeae. Muchos países de altos ingresos han implementado programas para detectar y tratar a las mujeres con infección asintomática por C. trachomatis, en base a la evidencia de ensayos controlados aleatorios que indican que la detección y el tratamiento de la infección del cuello uterino por C. trachomatis puede reducir el riesgo de EPI en una mujer en aproximadamente un 30 a 50% por más de 1 año.

El Grupo de Trabajo de los Servicios Preventivos de Estados Unidos, el CDC, y otras organizaciones profesionales recomiendan el screening anual para C. trachomatis de todas las mujeres sexualmente activas menores de 25 años de edad y mujeres mayores con aumento del riesgo de infección (por ejemplo, mujeres con parejas sexuales múltiples o nuevas). Estos grupos también recomiendan la realización de pruebas para N. gonorrhoeae entre las mujeres con mayor riesgo de infección (por ejemplo, mujeres con múltiples parejas sexuales o infección gonorreica anterior y mujeres de comunidades con alta prevalencia de la enfermedad).

La educación sexual integral, la promoción del uso de preservativos, y la provisión de condones son pilares de la prevención de las infecciones de transmisión sexual a nivel mundial y también ofrecen beneficios para la prevención de la EPI. Los datos del estudio PEACH mostraron que el uso persistente del condón durante el seguimiento se asoció con un menor riesgo de EPI recurrente, dolor pélvico crónico e infertilidad. En las mujeres con EPI debida a N. gonorrhoeae o C. trachomatis, la reinfección y la EPI recurrente son frecuentes.

Por lo tanto, la pronta evaluación y tratamiento empírico de las parejas sexuales masculinas de las mujeres con EPI o infección del cuello uterino es esencial. Si las parejas sexuales no pueden vincularse a la atención, el tratamiento expeditivo de las mismas (por ejemplo, proporcionando recetas o medicamentos al paciente para que tome su pareja, sin realizar examen clínico) es un enfoque útil y ha demostrado que reduce el riesgo de reinfección.

Preguntas sin respuesta y necesidades sin dirección

Los Institutos Nacionales de Salud convocaron recientemente a un taller para identificar las necesidades de investigación para la mejora del diagnóstico, el tratamiento, y la prevención de la EPI (Tabla 3). Una de las necesidades más importantes de investigación con respecto a la EPI y a la atención clínica de las mujeres con la enfermedad es el desarrollo de una prueba exacta no invasiva o mínimamente invasiva para confirmar la infección de las trompas de Falopio o los cambios inflamatorios que predicen la enfermedad del tracto reproductivo a largo plazo.

Los biomarcadores de la respuesta inmune a C. trachomatis pueden predecir la infertilidad por factor tubario debido a enfermedad subclínica. Sin embargo, se necesitan biomarcadores adicionales. Los niveles de CA-125 y E-cadherina en suero se correlacionan con el diagnóstico de EPI aguda y se pueden utilizar para realizar un seguimiento de la respuesta al tratamiento.

Se necesitan más estudios antes de que estos ensayos se adopten en la práctica clínica. El análisis inmunohistoquímico y la citometría de flujo están siendo utilizados para definir los patrones de infiltrado celular específicos a partir de muestras de biopsia de endometrio que se correlacionan con la infección. Varios estudios que han evaluado el diagnóstico por imágenes han demostrado el potencial de la resonancia magnética, la ecografía transvaginal, y el Doppler de potencia para mejorar el diagnóstico de la EPI, pero se necesitan estudios de seguimiento más grandes para definir mejor el papel de estas técnicas en el tratamiento de las mujeres sintomáticas y asintomáticas con infección del tracto genital inferior.

En estudios recientes en poblaciones de altos ingresos, menos de la mitad de las mujeres con EPI han tenido evidencia de infección por C. trachomatis o N. gonorrhoeae, y la causa microbiológica exacta de la inflamación sigue siendo poco clara. M. genitalium y microbios asociados con vaginosis bacteriana han sido implicados como causas potenciales. Son necesarios estudios confirmatorios para definir el rol independiente de M. genitalium como causante de la EPI y de secuelas a largo plazo.

Los resultados de un ensayo clínico en curso (ClinicalTrials.gov, número NCT01160640) para evaluar la adición de metronidazol a los regímenes de tratamiento de la EPI se esperan para este año y deberían ayudar a aclarar el papel que juegan los organismos que causan vaginosis bacteriana en la patogénesis de la EPI. Los cultivos anaeróbicos y los métodos de secuenciación profunda están siendo utilizados para identificar los organismos específicos asociados con vaginosis bacteriana más tendientes a causar EPI.

Por razones financieras y logísticas, los programas de prevención de la EPI que se basan en la detección simplemente no están disponibles en países de ingresos medios o bajos, donde la carga de EPI puede ser mayor. El perfil epidemiológico mundial de la EPI no ha sido bien definido. Sin embargo, debido a que se producen estimativamente 95,5 millones de infecciones por C. trachomatis y N. gonorrhoeae a nivel mundial entre las mujeres cada año, y que aproximadamente el 15% de las infecciones no tratadas conducen a EPI, la carga mundial de esta enfermedad es probablemente sustancial.

La proporción de infertilidad que se debe a factor tubario - y por lo tanto causada principalmente por la cicatrización secundaria a la infección genital - varía ampliamente según el entorno. En los Estados Unidos, la infertilidad por factor tubario afecta al 14% de las parejas que buscan tecnología de reproducción asistida por infertilidad; en el África subsahariana, la infertilidad por esta causa puede estar presente en el 65 al 85% de las mujeres que buscan atención médica por infertilidad.

Tabla 3. Necesidades de investigación identificadas por médicos, profesionales de la salud pública, e investigadores en el Taller de los Institutos Nacionales de Salud del 2011*

• Caracterizar los aspectos fisiopatológicos de la enfermedad
Determinar si M. genitalium y organismos asociados a vaginosis bacteriana desempeñan un papel causal en la enfermedad pélvica inflamatoria y sus secuelas
Determinar si la endometritis histopatológica se correlaciona con la enfermedad pélvica inflamatoria subclínica y sus secuelas

• Identificar biomarcadores
Identificar biomarcadores inmunológicos y otros biomarcadores que se correlacionan con la enfermedad pélvica inflamatoria y sus secuelas, así como pruebas no invasivas para detectarlos y medirlos

• Mejorar la detección de la enfermedad
Desarrollar pruebas polimicrobianas para la infección del tracto genital inferior
Evaluar las pruebas diagnósticas que se administran al paciente para mejorar la detección de casos
Determinar los valores predictivos individuales y combinados de la detección de C. trachomatis y N. gonorrhoeae, de la biopsia endometrial, y de las imágenes (RMN y ecografía) para la detección de la enfermedad pélvica inflamatoria

• Determinar el tratamiento más eficaz
Determinar los beneficios de la cobertura antimicrobiana para anaerobios y especies de micoplasmas
Mejorar los regímenes orales ambulatorios
Determinar los beneficios de los agentes de modulación inmune

• Prevenir la reinfección
Mejorar los mecanismos de tratamiento de la pareja

La mayoría de los médicos en países de bajos y medianos ingresos confían en el manejo sindrómico (por ejemplo, utilizando algoritmos de síntomas genitales para guiar el tratamiento) sin pruebas de diagnóstico. Dado que la mayoría de las infecciones por C. trachomatis y  N. gonorrhoeae en las mujeres son asintomáticas, gran parte se pierde en el diagnóstico. Además, el diagnóstico sindrómico de flujo vaginal es un pobre predictor de infección cervical por N. gonorrhoeae y C. trachomatis.

Se requieren urgentemente pruebas diagnósticas para C. trachomatis y N. gonorrhoeae que sean fáciles de usar en ambientes de bajos recursos. Sin embargo, los costos y la complejidad de los programas de detección aún pueden ser prohibitivos. Además, el espectro de N. gonorrhoeae resistente a las cefalosporinas se cierne en el horizonte. Por lo tanto, la Organización Mundial de la Salud ha concluido que el desarrollo de vacunas contra C. trachomatis y N. gonorrhoeae es una prioridad crítica para la prevención de la EPI y sus secuelas a largo plazo a nivel mundial.

El proceso está más avanzado para C. trachomatis, para el que han emergido vacunas inactivadas o vivas de la investigación básica que requieren un mayor desarrollo clínico. Las vacunas y otras estrategias de prevención de la EPI están en el centro de los esfuerzos para mejorar la salud reproductiva de las mujeres a nivel mundial

Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol

Viletanos. Esclerosis Múltiple. Caso Clínico.

Mediante un caso clínico Klaudia Bialobrzeska (R1 MFyC) nos introduce en el tema de la esclerosis múltiple, la enfermedad neurológica crónica más frecuente en adultos jóvenes en Europa. Se trata de una enfermedad de etiología desconocida que presenta una prevalencia de unos 20-39 casos por 100.000 habitantes.

Puntos Clave:

1. Se caracteriza por la aparición de lesiones focales en la sustancia blanca denominadas placas. Producen pérdida de mielina y destrucción axonal.
2. La relación mujer/hombre oscila de 2 a 4. La edad de comienzo se sitúa entre la tercera y cuarta década de la vida.
3. Los síntoma iniciales más frecuentes son alteraciones visuales (neuritis óptica, alteración de la motilidad ocular..), síntomas sensitivos , síntomas motores (debilidad, fatiga, paresia, tetraparesia..) y síntomas derivados de lesiones en tronco cerebral o cerebelo.
4. El tratamiento de los brotes se basa fundamentalmente en los corticoides. Acortan el tiempo de recuperación pero no se ha demostrado que modifiquen la evolución de la enfermedad. 
5. Los fármacos modificadores del curso de la enfermedad que consiguen disminuir el número de brotes y las lesiones en la RM son los inmunomoduladores (interferir b, acetato de glatirámero..) y los  inmunosupresores (mitoxantrona, natalizumab..) 

Enlaces de Interés:

• Guía de Práctica Clínica sobre la atención a personas con Esclerosis Múltiple. Agencia d´información, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS). Noviembre 2012. [Citado el 24-8-2015]. Disponible en internet en: http://www.cem-cat.org/wp-content/uploads/2014/09/Guia_Practica_Clinica_Esclerosis_Multiple.pdf

http://viletanos.blogspot.com.es/

El parte de confirmación. Clásicos de los cartones.

http://partedeconfirmacion.blogspot.com.es/2015/08/clasicos-de-los-cartones.html

Afortunadamente y con la llegada de la Receta Electrónica, estamos empezando a ver cada vez menos cartones en nuestras consultas, aunque aún quedan... Poco a poco se están convirtiendo en algo parecido a nuestros antiguos discos de vinilo...

Por cuanto empiezan a escasear y ser poco menos que un "rara avis", merecen rendido homenaje por cuanto nos ayudaron y porque aún siguen haciéndolo.

Para tal ocasión traemos hasta nuestro blog a dos clásicos de los cartones de medicamentos y, por que no queremos que nadie se sienta discriminado, ambos sexos se verán igualmente representados a través de sus respectivas partes pudendas.

Para quienes no alcancen a leerlo:

1ª foto: "picor chocho"

2ª foto: "Pilila cada 12 horas. Se la echas un poquito pa atrás y le echas un poco de crema"

IntraMed News. ¿Cómo interpretar los aumentos de la ferritina sérica?.

Autor: J O Cullis Fuente: BMJ 2015; 351 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.h3692 Interpreting raised serum ferritin levels

INDICE:  1.  | 2. Referencias

Puntos principales

• Los niveles de ferritina elevados generalmente se deben a causas tales como la inflamación aguda o crónica, el consumo crónico de alcohol, enfermedad hepática, insuficiencia renal, síndrome metabólico, o malignidad en lugar de ser causados por la sobrecarga de hierro.
   
• Excluir estas causas clínicamente o con las pruebas iniciales, tales como el conteo completo de la sangre, pruebas funcionales del  hígado y renales, y los marcadores inflamatorios (PCR y eritrosedimentación).
   
• Una saturación de transferrina en suero normal (idealmente en ayuno) por lo general excluye la sobrecarga de hierro (donde se encuentra elevada) y sugiere una causa reactiva de ferritina elevada.
   
• Los niveles de ferritina sérica inexplicables > 1000 mg / L hacen necesaria una mayor investigación.
   
• Considere la mutación HFE de la hemocromatosis hereditaria en los individuos con ferritina elevada y una saturación de transferrina elevada > 45%.

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Viñeta clínica Un hombre de negocios de edad 60 años asistió a su médico de cabecera después de un examen de seguro médico en el que se habían observado pruebas de función hepática anormales (alanina aminotransferasa 70 UI / L (rango normal de 10-40 UI / L) y γ-glutamiltransferasa 120 UI / L (normal rango 0-37 UI / L)). El paciente se encontraba bien, en forma y  no tomaba  medicación regular. Su médico general señaló que su conteo sanguíneo completo y la función renal fueron normales, y solicitó serología para hepatitis B y C (que resultó negativa) y el nivel de ferritina sérica, que fue de 567mg / L (rango normal 24-300 mg / L).

¿Cuál debe ser la siguiente investigación?
La ferritina es una proteína de almacenamiento de hierro intracelular y un marcador de las reservas de hierro. Niveles de ferritina sérica normales varían entre los laboratorios, pero en general las concentraciones de > 300 mg / L en los hombres y las mujeres posmenopáusicas y > 200 mg / L en mujeres premenopáusicas se consideran elevadas.¹ Los valores bajos de ferritina proporcionan evidencia absoluta de los niveles deficiencia de hierro.²
Los niveles elevados a menudo indican sobrecarga de hierro, pero no son específicos, como la ferritina es una proteína de fase aguda y también se libera de los hepatocitos dañados; por lo tanto, los niveles elevados de ferritina pueden encontrarse  en trastornos inflamatorios, enfermedades del hígado, el exceso de alcohol, o enfermedades malignas.^{3 4} Esto requiere una mayor investigación en atención primaria para determinar si realmente representan una sobrecarga de hierro.
Es fundamental tener en cuenta dos grandes categorías de causas:

1. Ferritina elevada sin sobrecarga de hierro
   
2. Ferritina elevada debido a la sobrecarga de hierro.

Estos por lo general se pueden distinguir a través de la evaluación clínica y de la medición de la saturación de la transferrina sérica.⁵

1. Ferritina elevada sin sobrecarga de hierro

La mayoría de los pacientes (90%) con hiperferritinemia no tendrán sobrecarga de hierro.^{6 7}Muchas condiciones se asocian con altos niveles de ferritina "reactivos" (recuadro 1), y éstas pueden coexistir (tales como la inflamación y la hepatitis).⁸

Recuadro 1: Las causas de ferritina elevada sin sobrecarga de hierro

Comunes

•    Enfermedad hepática (como la esteatohepatitis no alcohólica o hepatitis viral) •    Exceso de alcohol •    Afecciones inflamatorias agudas y crónicas •    Infecciones •    Malignidad •    Fallo renal •    Síndrome metabólico

Menos comunes

•    Tirotoxicosis •    Infarto agudo de miocardio •    Ferritina elevada debido a la sobrecarga de hierro

La sobrecarga de hierro se produce cuando hay un aumento de la absorción de hierro en la dieta, o después de la administración de hierro o a través de la transfusión de sangre.
Esta sobrecarga de hierro secundaria puede seguir a transfusiones repetidas de sangre, múltiples infusiones de hierro intravenoso (como en los pacientes con insuficiencia renal y cáncer que han sido tratados con hierro parenteral repetido), o la ingestión prolongada de suplementos de hierro.
Puede ocurrir en anemias crónica con eritropoyesis ineficaz (como talasemia intermedia, anemia sideroblástica y anemias hemolíticas crónicas). En tales casos, los que han recibido transfusiones > 20 (por ejemplo, los pacientes con enfermedad de células falciformes, talasemia β, anemia aplásica o mielodisplasia) corren el riesgo de sobrecarga de hierro y en el largo plazo pueden desarrollar cardiaca, hepática o disfunción endocrina disfunción.
La sobrecarga de hierro secundaria también puede deberse a la porfiria cutánea tarda, una porfiria hepática que se presenta con fotosensibilidad cutánea y disfunción hepática debido a la deposición de hierro hepático.
La sobrecarga de hierro primaria (hemocromatosis hereditaria): es la acumulación de hierro debido a la herencia de mutaciones en el gen HFE en el cromosoma 6. Este trastorno autosómico recesivo es el único trastorno más común de genes en las poblaciones del norte de Europa (prevalencia estimada del 0,4%), pero es mucho menos común en otras poblaciones.⁶ Causa absorción excesiva de hierro en la dieta, pero a menudo es asintomática y no reconocida.^{9 10} Las morbilidades asociadas (hepática, endocrina, cardíaca) son graves y evitables: el diagnóstico y el tratamiento oportuno son importantes.

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La evaluación clínica en atención primaria
La evaluación clínica inicial de cualquier paciente con ferritina elevada debe primero considerar las causas reactivas (recuadro 2); si éstas están claramente presentes, una mayor investigación puede ser innecesaria.
Una historia de alcohol es obligatoria, así como la evaluación de la enfermedad hepática. Compruebe el índice de masa corporal y la presión arterial, ya que los niveles de ferritina elevados en ausencia de sobrecarga de hierro se reconocen cada vez más en los pacientes con síndrome metabólico (obesidad, diabetes tipo 2, dislipidemia e hipertensión).^{11 12} El recuadro 2 resume otras causas para ser excluidas.

Recuadro 2: Causa que se deben examinar en el primer encuentro con un paciente con ferritina elevada

Causas y sin sobrecarga de hierro

Enfermedad reciente (como infección aguda) Consumo de alcohol Función anormal del hígado, enfermedad hepática crónica, pruebas de función hepática con cirrosis- considere ecografía hepática-. Hepatitis virales: serología para hepatitis B y C Condiciones  inflamatorias agudas o crónicas: velocidad de sedimentación o proteína C reactiva, o ambas. Síndrome metabólico (obesidad, diabetes tipo 2, dislipidemia, hipertensión) verificar el el índice de masa corporal, la presión sanguínea, la glucosa en sangre, los estudios de lípidos. Insuficiencia renal Malignidad (por ejemplo, pérdida de peso, anorexia) -imagenología según proceda-

Causas con sobrecarga de hierro

Los suplementos de hierro, hierro intravenoso, la historia de transfusión.  Anemia o condiciones conocidas de patología hematológica: hemograma, frotis de sangre, estudios de hemoglobinopatías. Hemocromatosis hereditaria (fatiga, letargo, artralgia, diabetes, pérdida de la libido, impotencia, amenorrea, dolor en el hipocondrio derecho, hepatomegalia, cirrosis, condrocalcinosis, hiperpigmentación de la piel, insuficiencia cardíaca).  Antecedentes familiares de la sobrecarga de hierro Porfiria cutánea tarda (fotosensibilidad cutánea)

Pruebas de primera línea
Éstas incluyen:

• Recuento de sangre y marcadores inflamatorios (PCR o velocidad de sedimentación globular reactiva) para detectar trastornos inflamatorios ocultos.
• Creatinina sérica y electrolitos para la función renal.
• Los resultados de pruebas de función hepática anormales, deberían llevar a la consideración de la detección de la hepatitis viral y a realizar una ecografía abdominal.
• Glucosa en sangre y estudios de lípidos.
• Saturación de transferrina

Si la causa de la ferritina elevada está clara, la prueba más útil para ayudar a la diferenciación de la verdadera sobrecarga de hierro de otras causas es la saturación de transferrina en suero.
Saturación de transferrina normal
En los pacientes con hiperferritinemia inexplicable, la saturación de transferrina normal (<45% en las mujeres, <50% en los hombres) excluye normalmente condiciones de sobrecarga de hierro, y las causas reactivas deben reconsiderarse.^{1 4}
Idealmente, saturación de transferrina debe medirse en una muestra en ayunas por la mañana , ya que los niveles de hierro sérico sufren variación diurna, y pueden aumentar con la reciente ingestión de alimentos, aumentando temporalmente la saturación de transferrina³ Los pacientes tampoco deben ser evaluados durante una enfermedad aguda, cuando los niveles de hierro pueden caer y mostrar engañosamente una  baja saturación de transferrina.
Saturación de transferrina elevada
En adultos sanos, la saturación de transferrina > 45% tiene una sensibilidad del 94% y un valor predictivo positivo del 6% para la hemocromatosis hereditaria.6  Si la elevación es leve, considere repetir la medición en una muestra de ayuno para eliminar los efectos de la comida reciente. En general, se debe ofrecer la detección de mutaciones genéticas (para polimorfismos de C282Y y H63D) de hemocromatosis hereditaria de acuerdo con las prácticas locales en pacientes con aumento de la ferritina inexplicable y de la saturación de transferrina.¹⁴
La mayoría (> 80%) de los europeos del norte con hemocromatosis hereditaria son homocigotos C282Y, 15 con aproximadamente un 5% de heterocigotos compuestos C282Y / H63D (que son significativamente menos propensos a desarrollar la sobrecarga de hierro).¹⁵ La penetrancia clínica es variable, sin embargo, con posible influencia de factores que incluyen la menstruación, la donación de sangre, los suplementos dietéticos, el consumo de alcohol y la hepatitis.
Un estudio de las solicitudes de atención primaria para la estimación de laboratorio de ferritina sérica sugiere que la orientación de muestras de sangre con niveles de ferritina elevados (≥300 mg / L en los hombres, ≥200 mg / L en las mujeres) y niveles de saturación de transferrina (> 50% varones,> 40 % mujeres) para la genotipificación HFE mejora la detección de C282Y en homocigotos con hemocromatosis hereditaria.¹⁰
¿Cuáles son los siguientes pasos?
En los pacientes con sobrecarga de hierro confirmada con ferritina > 1000 mg / L o función hepática anormal independientemente de la causa.
- Recomendar a un hepatólogo,  ya que es más probable que la elevación se deba a una grave patología subyacente.⁸
En los pacientes con resultados positivos de mutación HFE:
- Someter a una nueva evaluación y terapia. La flebotomía es la base del tratamiento en pacientes con sobrecarga de hierro, con el objetivo de alcanzar y mantener las concentraciones de ferritina < 50 g / L.¹⁴
En los pacientes con sospecha de sobrecarga de hierro primaria (es decir, saturación de transferrina elevada, otros rasgos clínicos de hemocromatosis) que carecen de los genotipos HFE comunes.
- Someter a evaluación directa de las reservas de hierro, con pruebas como la resonancia magnética o biopsia de hígado.¹⁵ Puede considerarse la realización de pruebas para  otros genes implicados en la hemocromatosis hereditaria en estos pacientes si se confirman el aumento de las reservas de hierro y se excluyen otros trastornos hepáticos y hematológicos.
En los pacientes con sobrecarga de hierro secundaria (por ejemplo, debido a  anemia hereditaria o adquirida).
- Considerar la quelación del hierro. La flebotomía no se puede utilizar para eliminar el exceso de hierro en la sobrecarga de hierro secundaria, excepto en pacientes que han recibido transfusiones durante la terapia curativa para neoplasias hematológicas.
En los pacientes con un aumento ligero de los niveles de ferritina (300-1000 mg / L) en los que es poco probable (es decir, con saturación normal de transferrina) y no son evidentes otras causas sobrecarga de hierro (como la enfermedad hepática, trastornos inflamatorios).
- Considere la posibilidad de intervenciones que se consideren apropiadas para reducir las concentraciones de ferritina (abstinencia de alcohol, mejora del control glucémico, reducción de peso, y de las concentraciones de triglicéridos). Sugerimos la re-verificación de la ferritina sérica (y otras pruebas pertinentes) tres o cuatro meses después de estas intervenciones.

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Evolución del caso clínico
La saturación de transferrina sérica en ayunas del paciente fue de 40%, y una ecografía abdominal mostró degeneración grasa en el hígado. Admitió beber 35 unidades de alcohol a la semana. Se cree que el consumo crónico de alcohol es la causa de la hiperferritinemia, y no hubo evidencia de sobrecarga de hierro. Se dieron consejos de estilo de vida y sobre la abstinencia de alcohol, y las mediciones de la función hepática y de ferritina se habían normalizado en las pruebas  tres meses más tarde.

IntraMed. Fibrilación auricular: los puntos clave para su manejo actual.

Fuente: JAMA. 2015;314(3):278-288. doi:10.1001/jama.2015.7505 Treatment of Atrial Fibrillation

La fibrilación auricular es una arritmia frecuente que afecta a más de 2,5 millones de personas en los Estados Unidos y causa morbilidad y mortalidad sustancial, especialmente en relación con el aumento del riesgo de accidente cerebrovascular.
Objetivo: Resumir el tratamiento de la fibrilación auricular en  la prevención del ictus. Evidencia

Método: Revisión de Medline y Ovid con búsqueda bibliográfica exhaustiva sobre la terapia de la fibrilación auricular con exclusión de la anticoagulación y haciendo hincapié en los estudios publicados en los últimos 5 años hasta abril de 2015 (N = 5.044 referencias). También fue revisada la guía 2014de la fibrilación auricular de la Asociación Americana del Corazón, el Colegio Americano de Cardiología y la Heart Rhythm Society.

Hallazgos Deben ser identificadas las causas reversibles de la fibrilación auricular .   Modificación de los factores de riesgo, incluyendo la pérdida de peso y el tratamiento de la hipertensión, la diabetes y la apnea obstructiva del sueño puede reducir los episodios de fibrilación auricular.   La anticoagulación adecuada es necesaria para los pacientes en riesgo de accidente cerebrovascular importante independientemente de la estrategia de tratamiento de control de la frecuencia o del ritmo.   El ritmo sinusal es a menudo necesario para controlar los síntomas; sin embargo, una estrategia alternativa para la fibrilación auricular es el adecuado control de la frecuencia cardíaca. El control de la frecuencia es seguro en pacientes mayores (≥65 años), seguidos por unos años, pero no existen este tipo de datos de seguridad para los pacientes menores de 60 años o para aquellos seguidos por períodos más largos. Por lo tanto, la selección de la terapia es individualizada, teniendo en cuenta los problemas médicos futuros para el paciente.   La elección de un fármaco antiarrítmico se basa en la seguridad primero vs eficacia.   La ablación con catéter es una alternativa no farmacológica eficaz, que es a menudo,  pero no siempre, el tratamiento de segunda línea.   La reducción de la frecuencia y duración de episodios de fibrilación auricular que resultan en una mejora significativa en la calidad de vida son un buen marcador del éxito del tratamiento con drogas y la eliminación completa de la fibrilación auricular no se requiere en muchos pacientes. El control de la frecuencia se consigue normalmente con un β-bloqueante o con bloqueantes de los canales de calcio no dihidropiridínicos.   Es importante evaluar el control adecuado de la frecuencia, tanto durante el descanso como durante la actividad. Si la frecuencia ventricular  queda sin control durante un período prolongado, puede producir miocardiopatía taquicardia mediada.

Conclusiones y relevancia

El abordaje de la fibrilación auricular incluye la prevención y la modificación de las causas que la desencadenan y la anticoagulación adecuada.

El control de la frecuencia es necesario para todos los pacientes.
El mantenimiento del ritmo sinusal con drogas o ablación con catéter debe ser considerado en base a las necesidades individuales de cada paciente.

Puntos clave: La modificación de los factores de riesgo de FA como la hipertensión arterial, la obesidad y la apnea obstructiva del sueño puede reducir la carga de la FA, pero por lo general no la eliminan largo plazo.   Los ensayos clínicos han demostrado que una estrategia de control del ritmo farmacológico no tiene ninguna ventaja sobre una estrategia de control de la frecuencia en pacientes de edad avanzada (edad media 68 a 70 años).   Algunos datos sugieren que una estrategia de control del ritmo ofrece una ventaja de supervivencia en comparación con una estrategia de control de la frecuencia en los pacientes menores de 65 años.   La decisión sobre si se debe utilizar un control del ritmo frente estrategia de control de la frecuencia cardíaca debe ser individualizada en base a los síntomas, la edad, comorbilidades, y la preferencia del paciente.   La selección de un medicamento antiarrítmico para el control del ritmo debe basarse principalmente en la seguridad y en segundo lugar en la eficacia.   Los fármacos antiarrítmicos rara vez suprimen totalmente la FA y no tienen que hacerlo para ser considerados clínicamente eficaces. Una reducción en la carga de síntomas que mejore la calidad de vida a menudo es un objetivo aceptable de la terapia.   Dofetilida es el único medicamento antiarrítmico que se debe iniciar en el hospital. Otros medicamentos antiarrítmicos a menudo se pueden iniciar de forma segura en el ámbito ambulatoria en pacientes de bajo riesgo.   La ablación con catéter generalmente se reserva para pacientes con FA sintomática que no han respondido adecuadamente a la terapia con drogas.   Contando los procedimientos que deben repetirse, la eficacia a largo plazo de la ablación con catéter es de aproximadamente 80%.   Un número de estudios aleatorizados han demostrado la superioridad de la ablación con catéter frente a la terapia con medicamentos para la eliminación de los episodios y síntomas de AF.   La cardioversión con corriente directa está indicada cuando se necesita cardioversión urgente o cuando es necesaria para la conversión a ritmo sinusal.   Los objetivos más adecuados para el control de frecuencia cardíaca son  ≤80 / minuto en reposo y ≤110 / minuto durante el ejercicio suave, como caminar.   Los betabloqueantes y los antagonistas del calcio no dihidropiridínicos son los agentes preferidos para control de la frecuencia cardíaca en la fibrilación auricular.

NPS direct. La risperidona y el riesgo de eventos adversos cerebrovasculares en pacientes con demencia.

Las indicaciones actualizadas para la risperidona son:

Tratamiento de la esquizofrenia y psicosis relacionadas.
Tratamiento a corto plazo de la manía aguda asociada con trastorno bipolar 1
Tratamiento (hasta 12 semanas) de los síntomas psicóticos, o agitación persistente o agresión que no responde a enfoques no farmacológicos en pacientes con demencia moderada a severa del tipo Alzheimer
Tratamiento de la conducta y otros trastornos del comportamiento disruptivo en niños (más de cinco años de edad), adolescentes y adultos con el funcionamiento inferior a la media intelectual o retraso mental en quien comportamientos destructivos (por ejemplo, la agresión, impulsividad y conductas autolesivas) son prominentes
Tratamiento de los trastornos del comportamiento asociados con el autismo en niños y adolescentes.
https://www.tga.gov.au/publication-issue/medicines-safety

Hemos leído. ISRS + AINES: PRECAUCIÓN POR HEMORRAGIA INTRACRANEAL.

Hay varios estudios publicados que han demostrado que el riesgo de sangrado gastrointestinal de los antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) podría aumentar por una interacción con los antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Ambos fármacos son muy utilizados por la población y es probable que se consuman a la vez.

Sin embargo, uno de los datos más relevantes de esta interacción es, que si en los pacientes tratados con ISRS y AINE se prescribía un antisecretor gástrico (IBP, antiH2), el riesgo de hemorragia gastrointestinal resultaba casi inexistente, al contrario de lo que ocurría con los que no tomaban estos fármacos, por lo que se minimiza el riesgo de la interacción.

Ahora se ha publicado en el BMJ que el uso concomitantede los ISRS con los AINEs también puede aumentar el riesgo de hemorragia intracraneal.  

En este estudio, los autores utilizaron la base de datos poblacional del sistema sanitario publico universal de Corea, y se diseñó para definir el riesgo de hemorragia intracraneal en los pacientes tratados con ISRS+AINE, en comparación con los tratados solo con antidepresivos, sin antiinflamatorio. Se excluyeron los pacientes que habían sido diagnosticados con enfermedades cerebrovasculares en el último año.

Como variable principal se midió el tiempo transcurrido hasta la primera admisión hospitalaria por hemorragia intracraneal dentro de los 30 días después de iniciar el tratamiento. Se utilizaron modelos de regresión de Cox emparejados para comparar el riesgo de hemorragia intracraneal en los pacientes que fueron tratados con antidepresivos con y sin AINE, con una proporción de 1: 1 en una cohorte de 4.145. 226 personas.

La variable principal fue mayor para el uso combinado de ISRS con AINE que para el uso de ISRS sin AINE [HR=1,6 (IC95%, 1,32-1,85)]. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el riesgo de hemorragia intracraneal entre los diferentes principios activos de fármacos antidepresivos.

En la tabla 2 del artículo se observa que la incidencia de hemorragia intracraneal en las personas que tomaban ambos fármacos concomitantemente fue de 5,7 por cada mil personas en un año. Es decir, alrededor del 0,57% de las personas que toman estos fármacos conjuntamente sufrirán una hemorragia en un año.

Los autores concluyen que el uso combinado de ISRS y AINE se asoció con unmayor riesgo de hemorragia intracraneal dentro de los 30 días de iniciar el tratamiento concomitante.

Aunque la incidencia es baja, los AINEs son fármacos muy usados por los pacientes como  automedicación, por lo que es aconsejable que a los pacientes que toman un ISRS se les recomiende desde los diferentes puestos de atención sanitaria que tengan cuidado con el uso de AINEs.

IntraMed. Diagnóstico de sensibilidad al gluten no celíaca.

http://www.intramed.net/home.asp

Autor: Catassi C, Elli L, Bonaz B et al Fuente: Nutrients 2015, 7, 4966-4977 Diagnosis of Non-Celiac Gluten Sensitivity (NCGS): The Salerno Experts’ Criteria

Resumen:

La sensibilidad al gluten no celíaca (SGNC) es un síndrome caracterizado por síntomas intestinales y extraintestinales relacionados con la ingesta de alimentos con gluten, en sujetos que no sufren enfermedad celíaca ni alergia al trigo. Dada la carencia de marcadores de la SGNC, es necesario estandarizar el procedimiento para la confirmación del diagnóstico. En este trabajo los autores informan sobre las recomendaciones de los especialistas para ejecutar el protocolo diagnóstico que confirma la SGNC.

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Introducción

La sensibilidad no celíaca al gluten (SGNC) se caracteriza por síntomas intestinales y extraintestinales relacionados con la ingesta de alimentos que contienen gluten, en personas que no sufren de enfermedad celíaca (EC) o alergia al trigo. Aún no existe acuerdo sobre la terminología “SGNC”. Aunque la SGNC se desencadena por los cereales que contienen gluten, la proteína alimentaria responsable aún no fue identificada y quizás contenga componentes diferentes del gluten, por ejemplo, inhibidores de la proteína del cereal amilasatripsina (IAT).

En ese caso, la terminología se debería cambiar. La frecuencia de la SGNC aún se desconoce. Evidencia indirecta sugiere que es mayor que la de la EC. Esta última afecta a alrededor del 1% de la población general. El tratamiento de la SGNC se basa sobre la dieta sin gluten (DSG), aunque no se sabe si es necesaria la evitación estricta y prolongada de todos los productos con gluten. Como la enfermedad puede ser transitoria, es necesario revaluar la tolerancia al gluten en los pacientes con SGNC.

El período de latencia entre la ingesta de gluten y la aparición de síntomas habitualmente esbreve, de horas o días. Las características comunes de la SGNC suelen ser las del síndrome de colon irritable (SCI), es decir, meteorismo, dolor y deposiciones irregulares. La literatura médica actual sugiere que muchos de los pacientes con diagnóstico de SCI son en realidad intolerantesa algún alimento.

Las reacciones más frecuentes son al gluten, la lactosa, las proteínas de la leche, los oligo, di y monosacáridos fermentables y los polioles (FODMAP, por la siglas del inglés). Sin embargo, los pacientes con SGNC a menudo refieren síntomas fuera del aparato digestivo, como cefalea y/o confusión mental, que no se explican por la intolerancia a la lactosa o a los FODMAP.

En años recientes, varios estudios exploraron la relación entre la ingesta de comidas con gluten y la aparición de trastornos/síntomas neurológicos y psiquiátricos, como ataxia, neuropatía, esquizofrenia, autismo, depresión, ansiedad y alucinaciones. Uno de los vínculos postulados entre intestino y cerebro (el eje cerebro-intestino) plantea la existencia de aumento de la permeabilidad intestinal. Eso a su vez permitiría que los péptidos del gluten (u otras proteínas derivadas del trigo) atravesaran la barrera intestinal, entraran al torrente sanguíneo y atravesaran la barrera hematoencefálica, causando neuroinflamación o afectando el sistema opioiode endógeno y la  neurotransmisión en el sistema nervioso. Sin embargo, esta posible relación entre la SGNC y ciertos trastornos neuropsiquiátricos aún no es para nada evidente.

La SGNC no debe ser sólo un diagnóstico de exclusión. Cada vez más es necesario estandarizar el procedimiento que confirme la presunta SGNC. El diagnóstico debería ser evidente antes de iniciar el tratamiento, pero esta certeza no siempre es posible. Esta duda se puede resolver empleando la buena respuesta al tratamiento como la prueba que confirma el diagnóstico.

En octubre de 2014 se realizó el 3er Encuentro Internacional sobre enfermedades relacionadas con el gluten en Salerno, Italia, para lograr consenso sobre cómo confirmar el diagnóstico de SGNC. Se reconoció que en ausencia de biomarcadores sensibles y específicos, el enfoque diagnóstico más específico es el control estrecho y estandarizado del paciente durante la eliminación y la reintroducción del gluten.

En este trabajo se informa acerca del acuerdo y las recomendaciones de los especialistas sobre cómo se debe ejecutar el protocolo para la confirmación de la SGNC.

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Protocolo diagnóstico de la SGNC

El diagnóstico de SGNC se debe considerar en pacientes con síntomas intestinales y/o extraintestinales persistentes, con resultados normales de los marcadores serológicos para EC y AT con una dieta que contiene gluten y que habitualmente refieren empeoramiento de los síntomas tras ingerir alimentos ricos en gluten.

El objetivo de confirmar el diagnóstico de SGNC debe ser doble:

(1) evaluar la respuesta clínica a la dieta sin gluten (DSG)

(2) determinar el efecto de la reintroducción de gluten tras un período de tratamiento con la DSG.

La evaluación diagnóstica, por lo tanto, sólo se puede iniciar en el paciente que recibe una alimentación normal, con gluten. Desafortunadamente, muchos de estos pacientes ya están recibiendo DSG cuando consultan por primera vez. En ellos se puede adoptar un proceso diagnóstico más corto, sólo con el paso 2.

En el paso 1 y el paso 2 la evaluación clínica se efectúa con un instrumento autoadministrado que incorpora una versión modificada de la Gastrointestinal Symptom Rating Scale (GSRS). La GSRS está ampliamente difundida para evaluar los síntomas comunes de los trastornos gastrointestinales. El instrumento aquí presentado incluye también puntos que evalúan las manifestaciones extraintestinales de la SGNC. El paciente identifica entre uno y tres síntomas principales que se evaluarán cuantitativamente con una escala numérica cuya puntuación es desde 1 (leve) a 10 (grave).

Paso 1: Definición del paciente que responde a la DSG (paciente que está recibiendo alimentación con gluten)

Se debe efectuar una evaluación clínica y de laboratorio completa a los pacientes con presunto trastorno relacionado con el gluten, a fin de excluir la EC y la alergia al trigo (AT) mientras todavía reciben alimentación con gluten.

Los siguientes pasos determinan la respuesta a la DSG:

1. Al inicio el paciente debe recibir alimentación normal que contenga gluten durante al menos seis semanas. Se evalúa al paciente con el cuestionario diagnóstico del cuadro en la semana -2, -1 y 0 para determinar los síntomas al inicio.

2. En el punto 0 se inicia la DSG tras una explicación detallada (preferentemente por un nutricionista).

3. Línea de tiempo: por lo menos seis semanas de DSG verificada. Aunque los síntomas mejoran al poco tiempo de iniciada la DSG, es necesaria la observación prolongada para investigar adecuadamente la relación causal.

4. Registro de datos: el paciente completará semanalmente el cuestionario del cuadro desde la semana 0 a la 6. El paciente debe identificar entre uno y tres síntomas principales. Los parámetros de respuesta a la dieta son aquéllos con puntuación inicial de por lo menos 3 en la escala numérica.

Cuestionario empleado para el Paso 1 de la evaluación (los mismos puntos se evalúan durante el Paso 2)

La respuesta se evalúa para cada parámetro por separado. Una respuesta sintomática es la disminución de por lo menos el 30% de la puntuación del inicio.

Los pacientes que responden son aquéllos que cumplen con los criterios de respuesta (reducción >30% de una a tres síntomas principales o por lo menos de un síntoma sin empeoramiento de los otros) durante al menos el 50% del tiempo de observación (por ejemplo, al menos tres de seis evaluaciones semanales).

En los pacientes que no responden se deben investigar otras causas posibles de síntomas tipo SCI, por ejemplo, intolerancia a los FODMAP o proliferación bacteriana en el intestino delgado.

El Paso 2 es necesario para confirmar el diagnóstico de SGNC en pacientes que responden al tratamiento con DSG.

Un desafío doble ciego controlado por placebo con grupos cruzados, presenta un buen nivel de evidencia para diagnosticar la SGNC. Antes de iniciar el desafío con gluten, la dieta debe ser estrictamente sin gluten, como si fuera una dieta para celíacos durante al menos cuatro semanas. El paciente necesita la derivación a un nutricionista para evaluar el grado de la DSG. Se pueden efectuar dos tipos diferentes de desafío:

(a)    en la clínica un procedimiento ciego podría ser suficiente.
(b)     para propósitos de investigación, un desafío doble ciego es la primera elección.

En cuanto a la dosis diaria de gluten a emplear, los autores sugieren 8 gramos, dosis cercana a la ingesta diaria promedio de gluten en los países occidentales (10–15 g). Con respecto al “vehículo” del gluten, no se aconsejan las cápsulas de gelatina. Aún no se creó el vehículo más adecuado. Podría ser una barra de granola, pan o un panecillo, quizás diferente para niños o adultos. El vehículo debe contener gluten cocido, distribuido de manera homogénea y se debe analizar a fin de saber exactamente el contenido del factor proinflamatorio IAT.

Los preparados de gluten se deben preparar/examinar para la bioactividad de IAT para que contengan por lo menos 0,3 g de IAT/8 g de gluten o se debe emplear gluten con un contenido de IAT definido. El vehículo no debe contener  FODMAP.

El vehículo del placebo debe carecer por completo de gluten. Los preparados de gluten y placebo deben tener igual aspecto, textura y gusto.

El desafío con gluten comprende un desafío de una semana seguido por un período de eliminación de una semana con DSG y por cruzamiento de los grupos al segundo desafío de una semana.

El paciente responde a un cuestionario autoadministrado con los puntos del cuadro, al inicio y todos los días durante el primer desafío de siete días (o menos si los síntomas evitan que se puedan completar los siete días), el período de eliminación y el segundo desafío de siete días (o menos si los síntomas evitan que se puedan completar los siete días). Durante el desafío, el paciente identificará e informará de uno a tres síntomas principales. Para discriminar entre un resultado positivo y uno negativo es necesaria por lo menos una variación del 30% entre el desafío con gluten y el desafío con placebo.

En los pacientes con un desafío con gluten negativo se deben investigar otras causas posibles de síntomas tipo SCI, por ejemplo intolerancia a los FODMAP o proliferación bacteriana del intestino delgado.

Idealmente, la evaluación clínica efectuada durante la eliminación/reintroducción del gluten debe incluir análisis específicos repetidos serialmente.

Aunque de los marcadores serológicos más específicos para EC, como los anticuerpos transglutaminasa y antiendomisio, son negativos por definición en los pacientes con SGNC, los anticuerpos IgG antigliadina (AAG) se hallan más frecuentemente en estos casos (alrededor del 50%) que en la población general, cuando ingiere alimentos con gluten. Por lo tanto, hallar positividad aislada de los IgG-AAG puede ser una clave para el diagnóstico de SGNC, especialmente en sujetos con manifestaciones extraintestinales. Sin embargo, aún no es evidente si controlar las cifras de IgG-AAG puede ser útil para el diagnóstico durante el período de la eliminación/reintroducción del gluten.

En la actualidad se está trabajando activamente en investigaciones sobre marcadores biológicos de SGNC. Datos preliminares observados en biopsias intestinales de pacientes con SGNC mostraron aumento de los linfocitos intraepiteliales (Marsh I), así como la presencia de marcadores asociados con la inmunidad innata, más que con la adaptativa.

Recientemente, en un estudio basado sobre biopsias intestinales, pacientes con SGNC mostraron aumento del interferon-ARN mensajero de la mucosa tras un desafío con gluten de tres días. En conjunto, estos resultados sugieren la presencia de activación inmunitaria de la mucosa en pacientes con SGNC. Por lo tanto, es importante resolver cuáles son los mecanismos precisos subyacentes a la inducción de la respuesta inmunitaria, así como identificar biomarcadores fiables para el diagnóstico de la SGNC.

Conclusiones y perspectivas a futuro

La SGNC es una entidad clínica recientemente “redescubierta”, diferente de la EC y de la cual se sabe poco. Fue descrita por primera vez a principios de la década de 1980, pero es durante esta última década que se produjo gran aumento del número de pacientes con diagnóstico de SGNC, así como de las publicaciones sobre el tema. Sin embargo, aún hay dudas acerca de su diagnóstico y tratamiento, así de como los mecanismos fisiopatológicos. Puesto que aún no se cuenta con biomarcadores validados para diagnosticar la SGNC, el protocolo diagnóstico sigue siendo engorroso y poco apto para grandes estudios epidemiológicos.

Las recomendaciones proporcionadas en este trabajo ayudarán al médico a diagnosticar con certeza la SGNC y facilitarán las comparaciones entre los diferentes estudios, si se adoptan internacionalmente. Un enfoque más práctico sólo será posible con el desarrollo de biomarcadres u otros factores pronósticos clínicos.

La identificación y validación de biomarcadores contribuirá a los conocimientos sobre la patogenia de la SGNC, a determinar los factores desencadenantes de esta enfermedad y, por último, a determinar la magnitud de la misma.

*Traducción y resumen objetivo Dr. Ricardo Ferreira