“En las últimas décadas se ha observado en EEUU un importante aumento en la prescripción de opioides para el dolor crónico.
Este hecho se ha asociado con un mal uso de los mismos, dando lugar a
un aumento de muertes por sobredosis y a un incremento en el número de
pacientes que buscan estos tratamientos cuando no están indicados.”
Así empieza este artículo publicado en el NEJM,
en donde su autor afirma que probablemente el 100% de nosotros, como
profesionales y como sociedad, estaríamos de acuerdo en que el
tratamiento del dolor crónico se está centrando demasiado en la
prescripción de opioides, siendo que el papel de esta terapia a largo plazo sigue siendo controvertido, y se desconoce la mejor estrategia para acabar con la epidemia de su mal uso.
Algunos grupos de profesionales en EEUU
plantean establecer normativas más estrictas que limiten la
disponibilidad de los opioides para así racionalizar su uso. Esta
estrategia, reduciría claramente su prescripción, pero también limitaría
el acceso a los pacientes que se benefician o podrían beneficiarse de
estos fármacos.
“Los médicos disponen de escasas
herramientas a su disposición para ayudar a estos pacientes, salvo
únicamente la utilización de medicamentos, ya que no tienen fácil acceso
a las terapias no farmacológicas. Por otra parte, mientras que en otras
enfermedades crónicas los médicos pueden utilizar medidas objetivas
para orientar su gestión, aquí deben confiar solamente en el informe del
paciente (o su familia) sobre los beneficios (como la mejora de la
función) o los daños (tales como la pérdida de control) del
tratamiento”.
Sabemos que el manejo del dolor crónico es complejo.
El dolor crónico es subjetivo, puede presentarse sin evidencia de
lesión de algún órgano o tejido, por lo que da lugar a incertidumbres en
el diagnóstico, a pesar de que se realicen evaluaciones completas. Los
pacientes con dolor crónico buscan desesperadamente un alivio inmediato
de su sufrimiento. Tienden a tener expectativas poco realistas sobre
los beneficios potenciales de los opioides y no aprecian riesgo cuando
escalan sus propias dosis en un intento desesperado (e inútil) para
obtener alivio del dolor.
La formación del médico prescriptor es el enfoque más acertado para hacer frente al mal uso de los opioides,
lo que además permite que se individualice la atención sobre las
necesidades del paciente después de una evaluación beneficio-riesgo.
Después de todo, es la manera en que se manejan todas las enfermedades
crónicas. La educación puede capacitar a los médicos a tomar decisiones
apropiadas y bien informadas acerca de si se debe iniciar, continuar,
modificar o suspender el tratamiento con opioides para cada paciente. La
educación tiene la capacidad tanto de reducir la prescripción excesiva
como de asegurar que los pacientes que lo necesitan conservarán su
prescripción.
Por todo ello, la FDA implantó en julio de 2012 una iniciativa nacional de formación voluntaria “Evaluación de Riesgos compartidos y Estrategia de Mitigación (REMS)”
donde los fabricantes de opioides mayores financiaban la formación
sobre su prescripción segura. Este plan formativo integra todas las
etapas de médico (pregrado, postgrado y continua), ya que la formación
en esta área ha sido históricamente deficiente.
Esta formación incluye el manejo
integral del dolor de forma multidisciplinar, implicando además a
enfermería, farmacéuticos y el equipo de salud mental. Además, el
contenido del plan formativo se puede acoplar a las herramientas de
soporte de decisiones en la historia clínica electrónica.
Dado que la crisis de la “mala
prescripción” de opioides está alcanzando niveles de considerarse una
prioridad nacional, el autor plantea que quizás no sea suficiente el
abordarlo mediante esta formación voluntaria, sino que quizás deberían
publicar un mandato o norma que obligase a formarse y reciclarse para
poder prescribir opiodes.
El autor termina realizando una reflexión: “Creo
que la profesión médica es lo suficientemente compasiva y lo
suficientemente brillante como para aprender a prescribir opioides de
manera que maximice los beneficios y minimice los riesgos. Aunque el
manejo del dolor crónico es complicado y requiere mucho tiempo, debemos
garantizar a nuestros pacientes el acceso a la gestión integral del
dolor, incluyendo el uso apropiado de medicamentos opioides”.
Y en nuestro medio, ¿cómo lo estamos haciendo? Pues seguramente también podemos mejorar. El estudio de utilización de opioides en España,
publicado por la AEMPS, sólo abarca datos hasta el año 2006, pero en él
ya se detalla el impacto que tanto la orden Ministerial de 25 de abril
de 1994 (sobre prescripción y dispensación de ciertos opiodes) y la
oferta de fármacos y sus diferentes vías de administración han tenido en
cuanto a datos de consumo y perfil de utilización.
Datos más recientes de alguna CCAA
reflejan un aumento importante del consumo de opioides en los últimos
10 años, siendo la vía transdérmica, con gran diferencia, la
más utilizada y dentro de la vía oral, el aumento en el consumo se debe a
la prescripción de los opioides más nuevos del grupo.
El año pasado, el Ministerio de Sanidad
junto con el Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos de
Salamanca, publicaron un documento de consenso sobre prácticas para el manejo seguro de opioides en pacientes con dolor crónico. Sus recomendaciones
contemplan todos los procesos críticos del uso de los analgésicos
opioides y consideran las principales causas asociadas a los
errores detectados habitualmente en el curso de su utilización.
Incluyen prácticas dirigidas a las instituciones sanitarias, a los profesionales y a los pacientes o cuidadores, lo que subraya la necesidad de que todos los agentes implicados aborden su papel para garantizar un uso seguro de estos medicamentos.
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