Sesiones Alza. Sesión general MIR OSI Donostia-Web 2.0 y gestión del conocimiento: una introducción.

Sesión general Osi Donostia web 2.0 from BI10632

Servicio de Medicina Interna del Hospital de León. Calidad en la asistencia a los enfermos en una consulta monográfica de esclerosis múltiple.

En la Sesión del pasado martes 13 de Diciembre el Dr. Adrián Ares, neurólogo de nuestro Hospital, hace una revisión sobre el concepto de calidad en la asistencia médica. Aunque se hace referencia a la esclerosis múltiple por ser una de sus actividades habituales, los conceptos se pueden considerar generales y nos sirven para replantear el clásico problema de cómo analizamos la calidad de nuestro trabajo. Se plantea la necesidad de tener indicadores útiles y sobre todo estándares de referencia con los que compararse. Otro concepto de difícil solución cuando se habla de calidad es a quién va dirigido: profesionales, usuarios o gestores. Se discute también la necesidad de consultas monográficas para la gestión de determinadas patológías pero complementada con una organización multidisciplinar que implique a todos los profesionales que participan en el manejo.

Para ver la presentación completa pinchar AQUÍ

Servicio de Medicina Interna del Hospital de León. Sesión residentes: manejo de las crisis hipertensivas.

El 19 de diciembre de 2016 el Dr Adrián Argüelles Curto (R3 MI) habló sobre el manejo práctico de las crisis hipertensivas. Éstas se definen por una tensión arterial ≥ 180/120 mmHg, teniendo en cuenta la velocidad del ascenso y la sintomatología del paciente. Se diferencian entre urgencias y emergencias hipertensivas en base a la ausencia o presencia de daño en un órgano diana que pueda ocasionar un riesgo vital. Se comentan las opciones de tratamiento para cada situación y algunas especiales como el feocromocitoma o la eclamsia.
Su presentación se puede ver en el siguiente enlace.

Docencia Rafalafena. Duración del tratamiento con Bifosfonatos

La indicación del tratamiento farmacológico en la osteoporosis ha sido motivo de varias sesiones/entradas en este blog

https://rafalafena.wordpress.com/2015/09/09/revision-osteoporosis/ ( Oliver 09/2015)

https://rafalafena.wordpress.com/2015/03/06/consenso-sobre-osteoporosis-postmenopausica/ ( Nati 03/2015) y otras varias más

En esta ocasión Jaume del Pozo, Médico de Familia, formado en CS Rafalafena, actualmente trabajando en EAP Sabadell Sud y colaborador de DR en varias ocasiones, nos trae una interesante sesión/revisión bibliográfica sobre la duración del tratamiento de bifosfonatos en la que se intenta contestar a las siguientes preguntas

• Cuánto tiempo está indicado continuar el tratamiento con bifosfonatos?
• Es prudente una duración superior a 10 años?
• Es adecuado aconsejar las llamadas “vacaciones terapéuticas”

Sesión: durada-tractament-bifosfonats

(Preevid) No está indicado el tto sistemático con estatinas ni fibratos en la prevención 1ª CV en personas >75 años

Respuesta

De acuerdo con los documentos revisados, no habría indicación de realizar de manera sistemática tratamiento de la hiperlipemias, ni con estatinas ni con fibratos, en prevención primaria cardiovascular en personas con más de 75 años.
Tras la revisión sistemática, actualizada en 2016⁽¹⁾, los "US Preventive Services Task Force" (USPSTF) concluyeron que la evidencia actual es insuficiente para poder evaluar el balance de beneficios y daños de iniciar el empleo de estatinas en adultos de más de 75 años para prevención primaria de eventos cardiovasculares.
Las recomendaciones de No hacer de la Sociedad española de Medicina Familiar y Comunitaria (Semfyc) en su edición de 2014⁽²⁾ incluyó la recomendación de "No prescribir de forma sistemática tratamiento farmacológico de la hipercolesterolemia para la prevención primaria de eventos cardiovasculares en personas mayores de 75 años". Y aportó, como resumen, el siguiente razonamiento: "Las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de muerte en la mayoría de los países industrializados. El incremento del colesterol total sérico aumenta el riesgo de sufrir una enfermedad cardiovascular. La hipercolesterolemia y las enfermedades cardiovasculares (cardiopatía isquémica y enfermedad cerebrovascular) aumentan con la edad, en especial a partir de los 65 años. Las estatinas, junto a una dieta sana y el ejercicio de forma regular, representan una de las estrategias más efectivas para reducir el riesgo cardiovascular individual y a nivel poblacional. Los ensayos clínicos han demostrado que el tratamiento farmacológico de la hipercolesterolemia es beneficioso a corto plazo para los pacientes que han padecido una 16 enfermedad coronaria (prevención secundaria), y a largo plazo, para las personas con hipercolesterolemia que están actualmente libres de enfermedad coronaria clínica (prevención primaria). Sin embargo, la evidencia sobre el tratamiento farmacológico de la hipercolesterolemia en prevención primaria en pacientes ancianos es muy limitada. No hay evidencia de que en personas mayores de 70 años la reducción de la hipercolesterolemia reduzca la mortalidad por otras causas, la mortalidad por cardiopatía coronaria o las hospitalizaciones por infarto de miocardio o angina inestable. La relación beneficio-riesgo todavía es menos favorable en pacientes mayores de 85 años, en los que además aumentan los problemas asociados al propio tratamiento con estatinas (deterioro cognitivo, caídas, neuropatía y daño muscular)".
El sumario de evidencia de Dynamed⁽³⁾ concluyó que la evidencia es inconsistente sobre el efecto en la mortalidad global y cardiovascular, por el empleo de estatinas en pacientes con edades comprendidas entre 70 y 82 años. Ofrece referencias a estudios en los que se observó, con el tratamiento con estatinas como prevención primaria,  una reducción de incidencia del infarto agudo de miocardio y de la enfermedad coronaria en adultos de más de 75 años; pero también que podría incrementar el riesgo de presentar cáncer en estos grupos de edad.
No hemos identificado experiencias concretas que describan el proceso de deprescripción de estatinas en ancianos; y al buscar con estos términos, tan solo hemos encontrado un estudio transversal realizado en pacientes mayores de 65 años que estaban tomando estatinas, ingresados en un hospital en Australia⁽⁴⁾. De los 180 participantes, con una edad media de 78 años, el 95% manifestaron que aceptarían la deprescripción de la estatina, y el 94%  expresó preocupación con respecto a los posibles efectos secundarios de tomar una estatina.
En dos revisiones narrativas sobre la indicación de estatinas en población anciana^(5,6), se señalan las siguientes situaciones en la que plantearse la deprescripción de estatinas en personas mayores:

• Cuando el médico y el paciente acuerden que no hay beneficio clínico con el tratamiento o los riesgos son mayores que los beneficios potenciales, debe suspenderse el tratamiento.
• La retirada o deprescripción de estatinas debe considerarse cuando:
  • Los beneficios potenciales ya no son clínicamente significativos.
  • En pacientes con deterioro físico grave, deterioro cognitivo, corta esperanza de vida o cuando el objetivo terapéutico cambia de preventivo a paliativo, por lo que reducir el riesgo de eventos CV o la mortalidad no sería relevante.
  • En pacientes con efectos adversos (miositis, rabdomiolisis o fallo hepático grave).
  • En pacientes con signos o síntomas compatibles con efectos adversos debidos a estatinas (mialgia, aumento de transaminasas moderado-grave, deterioro cognitivo o fatiga).
  • En pacientes que necesitan tratamiento con fármacos que interaccionan con estatinas incrementando el riesgo de toxicidad.

Referencias (6):

1. US Preventive Services Task Force., Bibbins-Domingo K, Grossman DC, Curry SJ, Davidson KW, Epling JW Jr, García FA, Gillman MW, Kemper AR, Krist AH, Kurth AE, Landefeld CS, LeFevre ML, Mangione CM, Phillips WR, Owens DK, Phipps MG, Pignone MP. Statin Use for the Primary Prevention of Cardiovascular Disease in Adults: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2016 Nov 15;316(19):1997-2007. [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 05/12/2016]
2. Tranche Iparraguirre S. (Coord.). Grupo de trabajo de la semFYC para el proyecto Recomendaciones de NO HACER. Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria. 2014. [Texto Completo] [Consulta: 05/12/2016]
3. DynaMed Plus [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 - . Record No. 115052, Statins for primary and secondary prevention of cardiovascular disease; [updated 2016 Nov 28, consultado el 4 de diciembre de 2016]; [about 45 screens]. Available from http://www.dynamed.com/login.aspx?direct=true&site=DynaMed&id=115052. Registration and login required.
4. Qi K, Reeve E, Hilmer SN, Pearson SA, Matthews S, Gnjidic D. Older peoples' attitudes regarding polypharmacy, statin use and willingness to have statins deprescribed in Australia. Int J Clin Pharm. 2015 Oct;37(5):949-57. [Resumen] [Consulta: 05/12/2016]
5. Farmacia Atención Primaria Sevilla. Estatinas en pacientes mayores. La ventana farmacoterapéutica. Junio 2014. [Texto Completo] [Consulta: 07/12/2016]
6. Díaz Madero A, Montero Alonso MJ, Hernández Arroyo MJ, Sierra Santos AM, García Ortiz A. Estatinas en personas mayores. El Ojo de Markov. Agosto. 2016. [Texto Completo] [Consulta: 07/12/2016]

Hiperprolactinemia. Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria de Fuerteventura

Hiperprolactinemia from Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria de Fuerteventura

Sesion clinica exploracion de la rodilla. Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria de Fuerteventura.

Sesion clinica tania exploracion de la rodilla from Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria de Fuerteventura

María está queriendo irse... y no la dejamos. Foro de Medicina de Familia "La Laguna-Tenerife Norte"

http://mfyclalaguna.blogspot.com.es/

Juan y Pedro son 2 residentes de MIR de 3er año y EIR de 2º año que se encuentran rotando por la planta de medicina interna. Una mañana, el murmullo de la planta es interrumpido por una voz que grita… PARO EN LA 14!

Rápidamente todos los médicos de la planta acudieron a la habitación y comenzaron las maniobras de reanimación. El tiempo pasaba lentamente, y el sudor bañaba las batas de los médicos, que cada 2 minutos se turnaban para la realización de la maniobra que se extendió durante 30 minutos.

Juan y Pedro quedaron muy contentos al poder participar, fue algo maravilloso, era su primera vez.

Al terminar la maniobra Pedro se queda revisando la historia clínica en el SAP para conocer un poco más sobre la paciente pero al ver su edad y sus comorbilidades llama a Juan para comentarle el caso.

María era una paciente multimórbida de 90 años, que vivía en una residencia geriátrica hacía ya 10 años. Presentaba un deterioro cognitivo severo de origen mixto, era dependiente para todas sus ABVD, había requerido 5 ingresos en los últimos 6 meses en el servicio de medicina interna, casi todos por descompensación de su insuficiencia cardiaca secundaria a infecciones respiratorias ,y además, había sido reanimada hacía 1 semana por una parada respiratoria.

Juan y Pedro se preguntan si era necesario reanimar a la paciente! O si deberían haberla dejado descansar hace ya 1 semana!

Ambos comentan esta situación con sus tutores y éstos, antes de darles su opinión , les proponen el reto de revisar los conceptos y la legislación sobre la muerte digna y las voluntades anticipadas, los límites de la medicina y el encarnizamiento terapéutico y los emplazan a una sesión tutorial conjunta dos semanas después.

• Advance directive
• Formulario de voluntades anticipadas
• Hospital Do-Not-Resuscitate Orders: Why They Have Failed and How to Fix Them
• Systematic review of interventions to improve appropriate use and outcomes associated with do-not-attempt-cardiopulmonary-resuscitation decisions
• Los valores del paciente y el establecimiento de las "advance directives"

Docencia Rafalafena. Sesión nefrología

Sesión Nefrología, espero que os sirva de utilidad para el día a día de la consulta.

Nefrologia en atenció primaria (CAT)

Sesión clínica: acalasia. Servicio de Medicina Interna del Hospital de León

El 7 de diciembre de 2016 se presentó el caso de un varón de 50 años con dolor torácico y disfagia intermitente desde hacía varios meses, en la radiografía de tórax se ve una dilatación esofágica. El diagnóstico diferencial lo hizo el Dr. Adrián Curto Argüelles (R3 MI) partiendo de la disfagia y se puede ver en el siguiente archivo.
La solución me correspondió en esta ocasión. Los resultados de las pruebas realizadas junto a sus imágenes y algunos comentarios sobre la acalasia se pueden ver aquí.

El Gerente De Mediado. El desguace de la atención primaria (IV): el domicilio

Postmen like doctors go from house to house.

(Los carteros, como los médicos, van de casa en casa)

Aubede ( Alborada). Philip Larkin.1977

Aubede (Alborada) es uno de los más hermosos y tristes poemas de la literatura inglesa, en el que Philip Larkin describe sin misericordia cómo acecha la muerte y se cobra su pieza, siempre insensible a lo que hagamos (“se muere igual gimiendo o resistiendo”). Tras lo cual los teléfonos seguirán sonando, y la gente afanándose por trabajar, hasta que les llegue su propio turno.

Hubo un tiempo en que el mejor ejemplo de la rutina que constituye la vida lo representaban  carteros y médicos, trajinando de casa en casa,como describe el poema,  obligaciones que, por desgracia, hoy parece que se desvanecen en la niebla.

Pero no en todas partes. En Holanda al menos una hora y media del horario diario de un médico de familia está dedicado a realizar atención domiciliaria. Algo similar ocurre en Dinamarca o Noruega, por no citar a Inglaterra como ya comentamos hace unos días. También lo hacen en Francia, donde la atención primaria no es necesariamente la puerta de entrada al sistema; o  Alemania, donde los médicos generales son responsables de realizar la atención a pacientes terminales (aunque se reivindica su insuficiente remuneración en un sistema en que cada acto se factura).

En España, por el contrario, el domicilio es una molestia para la Atención Primaria. Supone salir del centro, en el que se está tan calentito y protegido; implica subir escaleras, atravesar páramos, toparse con olores rancios, enfrentarse a un ambiente que de poco frecuentado se convierte en amenazante. Y así, se procura “disuadir” a los usuarios alegando supuestas y fantasiosas razones para obligarles a acercarse al centro, “donde siempre se les atenderá mejor”

Cuando se habla de “integralidad”, de capacidad de resolución de la Atención Primaria, sus profesionales y las sociedades que les representan reivindican con vehemencia la disponibilidad de aparataje “moderno”, el mismo que emplean sus compañeros del hospital, y que son los que nos convierten “de verdad” en especialistas. Pero casi nadie reclama más domicilios. Menos le importan a la mayor parte de las administraciones, que quizá no sepan cómo incluirlos en sus contratos programa, esos “pequeños tesoros” de Gollum con que creen que mejoran el funcionamiento de sus servicios.

Sin embargo la atención domiciliaria dista mucho de ser algo obsoleto, ineficiente e improductivo. De la mano de Rafa Bravo ya conocimos las experiencias de JayParkinson, aquel médico de Brooklyn que solo atiende pacientes (privados, por supuesto) a través de internet o en su propio domicilio. El domicilio es uno de los grandes “caladeros” de negocio que genera el sistema sanitario cuando se fragmenta: en el sector privado, pero también en el público. Es curioso que todas las iniciativas “realmente “innovadoras” que se fomentan actualmente en los sistemas sanitario suponen una fragmentación del sistema (desde los modelos de unidades especializadas de enfermedades a los modelos de “cronicidad”), mientras que paradójicamente se justifica la necesidad de integración de servicios, hospitales o áreas, precisamente ante la existencia de dicha fragmentación.

Proliferan como hongos tras la lluvia en todos los servicios de salud modelos de atención en domicilio dirigidos e impulsados desde los centros hospitalarios, “los que más saben sobre enfermos terminales, enfermedades raras, o pacientes complejos”.Sin embargo nadie conocerá nunca mejor a una persona enferma que un profesional de la medicina o enfermería de familia que lleve años encargándose de su atención. Y de hecho nadie gestionará mejor que ellos ese servicio de “camas domiciliarias” (mayor en número y complejidad que muchos servicios hospitalarios) que cada centro de atención primaria tiene de forma virtual, como tan brillantemente se exponía en las conclusiones del SIAP de atención en domicilio de 2013.

Se argumentará y con razón que es muy difícil poder realizar atención domiciliaria con 50 pacientes en consulta. Es cierto. Además de imposible es denigrante para médicos y pacientes,salvo circunstancias excepcionales, tolerar esas cifras (y aún más asombrosa es esa tolerancia sumisa ante la situación). Se precisa de tiempos equilibrados entre las diferentes modalidades de atención. Y por supuesto se necesita no solo el compromiso de los médicos de cabecera, sino de todos los profesionales ( de muy diferentes perfiles) que deberían formar parte de la Atención primaria, y en el que el papel de la enfermería es  esencial. Pero los médicos de familia no pueden escurrir el bulto, y delegar la responsabilidad que tienen con todos y cada uno de sus pacientes, en unidades hospitalarias ,“turnos rotatorios”, o cuidados especializados diversos.

La Atención Primaria perdió el control sobre las bajas, sobre la prescripción integral a sus pacientes, la atención a población infantil y en gran medida respecto a las demandas obstétricas. La pérdida del domicilio está a un paso, y con él la renuncia a uno de los escasos aspectos que la podrían convertir ,de verdad, en imprescindible para las personas y para los sistemas sanitarios.

(Fotograma de The Citadel de King Vidor basada en la novela de AJ Cronin)

Publicado por Sergio Minué en 19:4