BMJ. Presencia de fructosa en los alimentos y control glucémico.

https://www.bmj.com/content/363/bmj.k4644 

Una nueva revisión de los estudios existentes encuentra que las bebidas azucaradas y pobres en nutrientes que contienen fructosa aumentan el riesgo de diabetes tipo 2 más que otros alimentos que contienen también fructosa como azúcar añadido.

Una serie de estudios recientes han señalado los riesgos potenciales para la salud de las bebidas azucaradas. Los estudios han confirmado que existe un vínculo entre las bebidas azucaradas y la obesidad, además de advertir que solo dos bebidas azucaradas por semana pueden aumentar considerablemente el riesgo de diabetes tipo 2. Ahora, una revisión exhaustiva de la investigación existente confirma que las bebidas que contienen fructosa pueden aumentar el riesgo de diabetes tipo 2 más que otros alimentos que contienen fructosa.
Los investigadores, liderados desde el Centro de modificación de factores de riesgo y nutrición clínica del Hospital St. Michael en Toronto, Canadá, analizaron estudios que se han centrado en la fructosa como una particular amenaza para la salud cardiometabólica. Aunque algunas investigaciones han sugerido que la fructosa podría ser una buena alternativa al azúcar, especialmente para las personas que ya tienen diabetes establecida, estudios más recientes han señalado que la fructosa podría ser especialmente perjudicial para la salud metabólica, incluso más que otros azúcares.
La fructosa es un ingrediente natural presente en múltiples y variados alimentos, como las frutas, los jugos de frutas naturales, la miel e incluso algunas verduras. Sin embargo, algunos fabricantes de alimentos añaden artificialmente este azúcar monosacáridos a refrescos, postres, cereales y otros alimentos como panes y bollería.
El grupo de trabajo quiso evaluar cómo las fuentes alimenticias de azúcares que contienen fructosa afectan el control glucémico de las personas con diabetes y de las personas que no padecen la enfermedad. Para hacerlo, revisaron  las conclusiones de 155 estudios que habían analizado cómo las diferentes fuentes de alimentos afectaban los niveles de azúcar en la sangre de las personas. Los periodos de seguimiento incluían en algunos casos a personas con diabetes y llegaron a ser de hasta tres meses. Durante este tiempo, los investigadores también evaluaron la hemoglobina glicosilada de los participantes, así como los niveles de glucosa e insulina después de los períodos de ayuno. Los revisores evaluaron el sesgo y el nivel de certeza de los estudios tenidos en cuenta.
En general, la revisión encontró que la mayoría de los alimentos azucarados que contienen fructosa no dañan los niveles de azúcar en la sangre cuando no aportan un exceso de calorías. De hecho, las frutas y los jugos de frutas, que son ricos en fructosa, pueden incluso beneficiar los niveles de azúcar en sangre y de insulina de las personas con diabetes, cuando estos alimentos no agregan un exceso de calorías. Sin embargo, algunos alimentos "pobres en nutrientes" que agregan una energía excesiva a la dieta, como las bebidas azucaradas tienen un claro efecto metabólico dañino, aumentando el riesgo de diabetes tipo 2.
Los investigadores plantean la hipótesis de que el mayor contenido de fibra en la fruta, por ejemplo, puede explicar en parte esta diferencia, ya que la liberación de glucosa se ve retardada. Además, la fructosa tiene un índice glucémico más bajo que otros carbohidratos.
Por el momento el nivel de evidencia es bajo y se necesitan más estudios de alta calidad, pero los hallazgos obtenidos podrían, por el momento, ayudar a guiar las recomendaciones sobre la importancia de las fuentes alimenticias de fructosa en la prevención y el control de la diabetes. Hasta que no se disponga de más información los profesionales de la salud pública deben ser conscientes de que los efectos nocivos de los azúcares de fructosa en los niveles de glucosa en sangre, parecen estar mediados por la capacidad de  aporte energético y la fuente concreta de alimento.

Sardomitas. Mitos infecciosos en Atención Primaria. Taquicardias: atención urgente.

Hemos trabajado, y seguimos, en nuestro centro para mejorar el uso de antibióticos en diversos procesos infecciosos, es decir indicarlos cuando procede, principio activo adecuado, duración, dosis correcta, y evitar usarlos cuando no está clínicamente indicado.
En esta sesión, referida en esencia a infecciones de vías respiratorias, que son realmente las más frecuentes en nuestras consultas, repasamos, con casos clínicos paradigmáticos, el uso adecuado de antibióticos: http://prezi.com/hwuc43qracns/?utm_campaign=share&utm_medium=copy

Taquicardias: atención urgente

Cada vez que revisamos los procedimientos de RCP, además de la propia atención a la parada cardio-respiratoria, es de especial interesar revisar como debemos tratar las bradicardias y las taquicardias en situación de urgencia.
En esta sesión se revisan las taquicardias, pero las más “miedo” suelen dar, las con complejos QRS anchos: Taq QRS ancho

Doc. Alto Palancia. Síndrome de piernas inquietas.

Sindrome piernas inquietas from docenciaaltopalancia

RedGDPS. El índice tobillo-brazo debe realizarse de forma rutinaria en los DM2.

El índice tobillo-brazo (ITB), definido como la relación entre presión arterial sistólica (PAS) medida en las arterias tibiales y braquiales, es el método más utilizado para detectar la enfermedad arterial periférica (EAP) asintomática, un valor de ITB de ≤0,90 es indicativo de EAP.
Se ha demostrado en estudios poblacionales que el ITB predice el pronóstico cardiovascular y puede ser capaz de mejorar la estratificación del riesgo cardiovascular (RCV) por encima de los factores de riesgo cardiovasculares (FRCV) tradicionales.
Medir el ITB ha sido recomendado en individuos con un nivel moderado de diabetes tipo 2 (DM2) o alto RCV, como los ancianos o las personas con FRCV, aunque su utilidad general como método de cribado en individuos asintomáticos sigue siendo indeterminado.
La importancia pronostica del ITB para evaluar su relación con la aparición de complicaciones micro y macrovasculares en DM2 es polémica, porque las calcificaciones arterioscleróticas  podrían aumentar la rigidez arterial y falsear los valores ITB.
Actualmente, la American Diabetes Association (ADA) sólo recomienda la medición de ITB en ersonas con síntomas (claudicación intermitente) o signos de enfermedad arterial periférica (EAP) (disminución del pulso pedio).
Ante estas preguntas se realizó un estudio con el objetivo de evaluar el valor pronóstico del ITB en la aparición de complicaciones microvasculares (retinopatía, microalbuminuria, deterioro de la función renal y neuropatía  periférica), complicaciones macrovasculares  (eventos cardiovasculares [EvCV] totales, EvCV mayores [MACE], mortalidad cardiovascular [MCV] ) y mortalidad por todas las causas (MCC). Finalmente se evaluó si el ITB es capaz de mejorar la estratificación del riesgo respecto a los FRCV tradicionales.
El estudio era de cohortes prospectivas con 668 personas DM2 con alto riesgo cardiovascular captadas entre agosto de 2004 y diciembre de 2008 y a las que se les siguió regularmente al menos tres veces al año hasta diciembre de 2017 ( 10 años de seguimiento) realizado en la unidad hospitalaria de DM2 de Río de Janeiro(RIO-T2D). 
Durante el seguimiento, 168 individuos tuvieron un EvCV (140 MACE) y 191 individuos murieron (92 MCV ), 156 desarrollaron o empeoraron retinopatía diabética, 194 desarrollaron nefropatía diabética (122 microalbuminuria y 93 deterioraron su función renal) y en 95 empeoró la neuropatía periférica. 
El ITB se asocia significativamente con todas las enfermedades macrovasculares y la mortalidad excepto mortalidad no cardiovascular. El exceso de riesgo oscila entre el 14% (MCC) al 26% (MCV) para descensos de 0,1 en el ITB.
Individuos con un ITB de ≤0,90 tuvieron un riesgo 2,1 veces mayor de MCC (IC 95% 1,3-3,5; p = 0,004), un riesgo 2,7 veces mayor de MCV (IC 95% 1,4-5,4; p = 0,004) y un riesgo 2,5 veces mayor de MACE (IC 95% 1,5- 4,4; p = 0,001) en contraste con los que tienen un ITB >0,90.
En cuanto a los resultados microvasculares, un ITB de ≤0,90 se asoció con el desarrollo o empeoramiento de neuropatía periférica: 2,1 veces mayor riesgo (IC 95% 1,1-4,3; p = 0,033), pero no del desarrollo o empeoramiento de la retinopatía o de microalbuminuria.
Se evidenció una interacción (p inferior a 0,10) entre el ITB y la edad para EvCV y mortalidad cardiovascular. El ITB fue un marcador de riesgo más fuerte en individuos jóvenes (inferior a 65 años) que en los individuos mayores de 65 años. Por ejemplo, con un ITB de ≤0.90 los más jóvenes tenían un riesgo 2,5 veces mayor (IC 95% 1,4-4,6, p = 0.003) de tener un MACE, mientras que los individuos mayores de 65 años tenían un riesgo 1,1 veces mayor (IC 95% 0,6-2,1; p = 0,76).
No se detectó interacción por sexo, duración de la diabetes, presencia de complicaciones micro o macrovasculareso control glucémico.
Los tres principales hallazgos:
-Demostró que el ITB es un potente marcador de riesgo para la mortalidad y complicaciones macrovasculares en DM2 con alto RCV, especialmente en los más jóvenes ( menores de 65 años). 
-La ITB mejoró la discriminación de riesgo más allá de un modelo de FRCV estándar,aunque esta mejora fue bastante modesta. 
-La ITB también se asoció con eldesarrollo o empeoramiento de la neuropatía periférica pero
no mejoró la discriminación por riesgo respecto al método estándar. 
Las limitaciones del estudio:
En primer lugar, al ser un estudio observacional no hay relaciones causales y no puede descartarse la confusión residual debido a factores desconocidos o no medidos.
En segundo lugar, reclutó principalmente a personas de mediana y tercera edad con DM2 de larga evolución. Por lo tanto, los resultados podrían no ser extrapolables a individuos más jóvenes con DM2 de reciente aparición.
Y finalmente, la neuropatía periférica no se evaluó anualmente afectando a los resultados, y además,muchos de los participantes no sometidos al segundo examen habían fallecido: pudo aparecer el sesgo de supervivencia.
La principal fortaleza del estudio es su cohorte, bien documentada, sometida a una atención estandarizada y a evaluaciones anuales durante un largo seguimiento (10 años), lo que permitió un análisis exhaustivo de los riesgos excesivos asociados al ITB para complicaciones micro y macrovasculares separadas ypara la mortalidad en personas con DM2.
En conclusión, este estudio proporciona evidencia de que un ITB de ≤0,90 se asocia con un mayor riesgo de mortalidad y EvCV,  desarrollo o  empeoramiento de neuropatía periférica y además el ITB mejora la estratificación del riesgo cardiovascular. De hecho, en el análisis de los resultados el exceso de riesgo asociado con una reducción del ITB fue mayor que el riesgo asociado a la existencia de patología  cardiovascular. Sin embargo, en la práctica clínica los DM2 con EAP asintomática generalmente son mal tratados y mal controlados en comparación con los que tienen enfermedad coronaria o cerebrovascular.Esta por estudiar si con un tratamiento más agresivo mejoraríamos el pronóstico de estos individuos DM2 de alto riesgo con unaITB reducido.
En conjunto, estos hallazgos apoyan la recomendación de que el ITB debería ser ampliamente utilizado en el manejo clínico rutinario de los individuos DM2 y no sólo,como se recomienda
actualmente, en aquellos con signos o síntomas de EAP.

Cardoso CRL, Melo JV, Salles GC, Leite NC, Salles GF4.Prognostic impact of the ankle-brachial index on the development of micro- and macrovascular complications in individuals with type 2 diabetes: the Rio de Janeiro Type 2 Diabetes Cohort Study. Diabetologia. 2018 Nov;61(11):2266-2276. doi: 10.1007/s00125-018-4709-9. Epub 2018 Aug 15.

SMI Hosp. León. Enfermedad inflamatoria intestinal.

La Dra. Laura Alcoba (R1 de Aparato Digestivo) repasó esta patología, tanto la enfermedad de Crohn como la colitis ulcerosa. Comentó tanto la fisiopatología como los síntomas y diagnóstico de ambas entidades. A continuación realizó una amplia actualización sobre los diferentes tratamientos disponibles. Su presentación se encuentra disponible en este enlace.

Primun non nocere. Los origenes del "No hacer" fueron el profesionalismo y la ética médica.

Gracias a la amable invitación del departament de salut de la Plana tuve la oportunidad de repasar los orígenes del conjunto de iniciativas que han surgido en los últimos 10 años, que se podrían agrupar con la denominación genérica de less is more. [Presentación]. Contrariamente a lo que se cree la iniciativa Choosing wiselly probablemente la más conocida de todas ellas, no fue la primera. Sus orígenes se remontan tres años antes cuando la American Board of Internal Medicine Foundation otorgo una serie de becas con el objetivo de fomentar los principios de compromiso profesional en medicina establecidos a principio de ese siglo por esta organización asociada a otras sociedades de medicina interna. Estos principios incluían mejorar el acceso de los pacientes a la atención de alta calidad, practicar la atención basada en la evidencia, abogar por una distribución justa y rentable de los recursos finitos y mantener la confianza minimizando los conflictos de intereses.

Timeline de iniciativas reducción intervenciones inapropiadas. Elaboración Rafael Bravo

Uno de los agraciados con la beca fue la Alianza Nacional de Médicos (NPA por sus siglas en inglés), organización profesional de médicos americana, que creo un proyecto para desarrollar y difundir listas de actividades basadas en la evidencia que podrían incorporarse a las prácticas de atención primaria. Este proyecto se materializo en un articulo publicado en Archives of Internal Medicine con el titulo The “Top 5” Lists in Primary Care.Meeting the Responsibility of Professionalism. Texto completo aquí
En este blog y en la revista AMF (como siempre actualizada y atenta a las corrientes emergentes de la medicina) se divulgó una reseña de este articulo al poco de publicarse el original:

Se achaca a Aristóteles la frase: «Así como los ojos de los murciélagos se ofuscan a la luz del día, de la misma manera a la inteligencia de nuestra alma la ofuscan las cosas evidentes» y viene que ni pintada para introducir la siguiente reseña de un artículo muy impactante publicado en la revista Archives of Internal Medicine ⁴.
El sistema de sanidad público de nuestro país, en el que trabajamos la mayoría de los médicos de familia, nos convierte, queramos o no, en asalariados. Esta peculiar situación hace que los que nos pagan, e incluso nosotros mismos, olvidemos que la medicina es una profesión con una serie de principios éticos y deontológicos, valores y conductas que forman las bases de un contrato implícito con el enfermo que se establece en el mismo momento que tomamos contacto con él. También de un contrato colectivo con la sociedad con la que nos comprometemos a que la atención se desarrolle con la mejor calidad técnica, basándose en la mejor evidencia científica disponible y al menor coste posible. Este profesionalismo, que algunos olvidan y otros ven equivocadamente como una secuela de corporativismo rancio, es lo que ha inspirado que tradicionalmente la medicina se considere como el paradigma de las profesiones. Pues bien, apelando a este profesionalismo, un grupo de médicos estadounidenses encuadrados en una alianza cuyos objetivos son el servicio al paciente, la integridad y la profesionalidad ha publicado un artículo⁴ con el título The “Top 5” lists of Primary Care: Meeting the Responsability of Professionalism, en el que desarrollan el proceso de trabajo y conclusiones sobre cinco medidas que deberían llevarse a cabo en Atención Primaria (AP) (con el concepto americano de AP que incluye Medicina de Familia, Medicina Interna y Pediatría). Esas medidas van desde no utilizar técnicas de imagen en los lumbagos, hasta la no realización de electrocardiogramas anuales a pacientes de bajo; las de Medicina Interna incluyen, además: usar solamente estatinas genéricas al iniciar el tratamiento hipolipemiante.
Merece la pena leerlas completas, y sobre todo, aplicarlas.

Poco antes se habia publicado un editorial del revista NEJM sobre la ética médica de la reforma de salud por Howard Brody que recomendaba a cada especialidad médica que generara listas top-5 de diagnósticos o tratamientos que son comúnmente realizados pero que tienen escaso beneficios o conllevan riegos que sobrepasan su utilidad, en concreto decía:

In my view, organized medicine must reverse its current approach to the political negotiations over health care reform. I would propose that each specialty society commit itself immediately to appointing a blue-ribbon study panel to report, as soon as possible, that specialty’s “Top Five” list. The panels should include members with special expertise in clinical epidemiology, biostatistics, health policy, and evidencebased  appraisal. The Top Five list would consist of five diagnostic tests or treatments that are very commonly ordered by members of that specialty, that are among the most expensive services provided, and that have been shown by the currently available evidence not to provide any meaningful benefit to at least some major categories of patients for whom they are commonly ordered. In short, the Top Five list would be a prescription for how, within that specialty, the most money could be saved most quickly without depriving any patient of meaningful medical benefit.

Después de esto llego el Choosing wissely, los No hacer y todo lo demás, pero no olvide que todo nació del profesionalismo y de la ética médica.

BMJ. ¿Qué tratamientos son efectivos para el resfriado común en adultos y niños?.

BMJ 2018; 363: k3786Los descongestionantes no deben ser admninistrados a niños menores de 6, y con mucha precaución en niños menores de 12 años, ya que no existe evidencia de que alivien los síntomas, tales como la nariz tapada o secreción nasal, y su seguridad no está clara

El resfriado común es causado generalmente por virus y en la mayoría de casos se trata de un proceso autolimitado, con mejora clara de los síntomas en un plazo de 7 a 10 días. A pesar de ello,  puede tener un impacto sustancial a nivel laboral o escolar, o sobre el uso de recursos de los servicios de salud o gasto en medicamentos. Los niños sufren alrededor de 6-8 resfriados por año y los adultos tienen entre 2 y 4.
Un nuevo trabajo de revisión  ha analizado la evidencia publicada sobre la efectividad real de los tratamientos para el resfriado común.
Para los adultos, la evidencia sugiere que el uso de descongestionantes solos, o con antihistamínicos o analgésicos, durante un máximo de 3 a 7 días puede tener un pequeño efecto sobre los síntomas nasales. Sin embargo, los efectos secundarios pueden incluir un mayor riesgo de insomnio, somnolencia, dolor de cabeza o malestar estomacal, y el uso prolongado de descongestivos puede provocar congestión nasal crónica que es difícil de tratar. El paracetamol y los medicamentos antiinflamatorios (AINE) a veces se recetan para aliviar el dolor musculoesquelético, pero no parecen mejorar la congestión ni la secreción nasal. Otros tratamientos, como la inhalación de vapor, la equinácea, ungüentos vaporosos, la esencia de eucalipto y el aumento de la ingesta de líquidos, no son efectivos o no se han estudiado en absoluto.
Los autores encontraron a faltar ensayos realizados con niños, especialmente que incluyeran a menores de 12 años que son los que precisamente tienen la mayor carga de resfriados comunes. El analisis de la información disponible indica que los descongestionantes o los medicamentos que contienen antihistamínicos no deben administrarse a niños menores de 6 años y aconsejan precaución entre los 6 y los 12 años. No hay evidencia de que estos tratamientos alivien los síntomas nasales y pueden causar efectos adversos como somnolencia o malestar gastrointestinal. En niños menores de 2 años se han asociado con convulsiones, ritmo cardíaco rápido y muerte. Ninguno de los tratamientos de venta libre o de uso tradicional, como el aire caliente humidificado, los analgésicos, el aceite de eucalipto o la equinácea, están respaldados por pruebas adecuadas. Las irrigaciones nasales salinas pueden ser utilizadas pero probable no sean efectivas en absoluto.
Es probable que las investigaciones en curso proporcionen pronto evidencia relevante o, al menos, rebajen el nivel de incertidumbre que rodea a los tratamientos actuales para el resfriado común. Por el momento, sobre la base de la evidencia actualmente disponible, solo el uso a corto plazo de descongestivos en adultos puede brindar algo de alivio a una nariz taponada y ofrecer la información que se trata de síntomas autolimitados es el mejor consejo que puede ofrecerse a los pacientes.

Docencia Algemesí. Tratamiento farmacológico de la hipertensión arterial con diuréticos: Con qué y hasta cuándo.

Tras la revisión realizada de los dos estudios mencionados así como del resto de información disponible procedente de la literatura médica, el PRAC ha concluido lo siguiente: 

En base a los estudios daneses, en pacientes expuestos ahidroclorotiazida, con dosis acumuladas de 50.000 mg o superiores, elriesgo de carcinoma basocelular podría incrementarse en 1,3 veces yel riesgo de carcinoma espinocelular en 4 veces. Dosis acumuladassuperiores se asociaban con un riesgo mayor. Una dosis acumulada de 50.000 mg correspondería por ejemplo, al uso diario de 12,5 mg dehidroclorotiazida durante aproximadamente 11 años... o 25mg/día durante tan solo 5 años (lo cual supone un porcentaje muy elevado de nuestros pacientes hipertensos).

A lo largo de la sesión Carles repasó el mecanismo de acción de los diferentes diuréticos, cómo reducen la presión arterial, sus efectos secundarios más frecuentes, así como el tratamiento recomendado por diferentes guías.

Entre los diuréticos tiazídicos, además de la famosa hidroclorotiazida (la que está presente en la mayoría de combinaciones y sobre la que ha surgido la alerta), disponemos de la clortalidona y la indapamida. Carles indicó que  se han realizado varios ensayos clínicos (ECA) con clortalidona e indapamida en los que demuestran ser más potentes que hidroclorotiazida en cuanto a reducción de cifras de presión arterial, y con una acción más prolongada (mejor cobertura 24h), ECA que también demuestran reducción de eventos cardiovasculares y mortalidad cuando se comparan con diuréticos tiazídicos de dosis más bajas.

Una sesión muy interesante en la que retomamos el debate sobre la carencia de comercialización de combinaciones de antihipertensivos que serían muy útiles como por ejemplo aquellas que contuviesen un inhibidor del enzima conversor de angiotensina (IECA) y un diurético a dosis altas o un diurético diferente de hidroclorotiazida, o un IECA+diurético+calcio antagonista, etc. ¿Por qué será que ningún laboratorio se anima a comercializarlos?  

Tratamiento farmacológico de la hipertensión arterial con diuréticos.¿Con qué y hasta cuándo? from docenciaalgemesi

Epistaxis. Emerg Med Clin.

https://drive.google.com/file/d/

Sesiones Alza. Síndrome de Apnea/Hipoapnea del sueño en el adulto (SAHS).

Este protocolo propone la realización del registro de la pulsioximetría nocturna como primer paso en la detección del SHAS en poblaciones de riesgo o ante la sospecha clínica del mismo.
 Actualización sobre el SHAS en base aúltimo protocolo de la OSi-Donostia.
http://sesionesalza.blogspot.com/2018/12/sindrome-de-apneahipoapnea-del-sueno-en.html

Sardomitas. Patología aguda de la vesícula biliar.

Dolor abdominal inespecífico, dispepsia mal definida, ictericia, dolor cólico irradiado a espalda o en cinturón, fiebre, intolerancia a alimentos grasos….. múltiples motivos de consulta que se pueden relacionar con enfermedades de las vías biliares.
En esta sesión se revisan los procesos agudos más frecuentes (clínica, orientación diagnóstica, incluida la ecografía que vamos realizando cada vez con más destreza, e intervención terapéutica): Patología aguda de la vía biliar