Chuletas médicas. Insuficiencia Renal Aguda: Clasificación etiológica.

El fracaso renal agudo es el deterioro brusco, en días o semanas, de la tasa de filtrado glomerular, con o sin disminución del volumen urinario. Se produce un acúmulo consecuente de productos nitrogenados en sangre (urea y creatinina) lo que puede alterar el volumen extracelular y el equilibrio electrolítico. En función de su etiología, distinguiremos entre prerrenal, renal o parenquimatoso y postrenal u obstructivo, y para ello podemos emplear pruebas complementarias como la osmolaridad, sodio urinario y la excreción fraccional de sodio.
http://www.chuletasmedicas.com/insuficiencia-renal-aguda-clasificacion-etiologica/

ADUYAN. Diagnóstico y manejo de la sepsis en urgencias.

(2019 02-21) sepsis (doc) from UDMAFyC SECTOR ZARAGOZA II

Doc. Alto Palancia. Diagnostico diferencial Lumbalgias y dolor irradiado a MMII.

En esta ocasión, la Dra. Sandra Camarena Alapont, R4 de MFyC, nos presenta en esta sesión un exhaustivo diagnóstico diferencial de  lumbalgias y dolor irradiado a miembros inferiores.

http://docenciaaltopalancia.blogspot.com/2019/02/diagnostico-diferencial-lumbalgias-y.html

RedgdpS. Nuevo consenso de la American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) y la American College of Endocrinology (ACE) en el manejo de la diabetes tipo 2.

Hace un año justo que comentamos el último  Consenso Terapéutico de la American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) y la American College of Endocrinology (ACE), una puesta a punto del algoritmo terapéutico para el manejo y tratamiento del paciente con diabetes (DM) que desde el 2013 se renueva. Esta revisión, que últimamente es anual, tiene la ventaja no solo de la actualización de la evidencia, de que incluye toda la medicación aprobada por la U.S. Food and Drug Administration (FDA) hasta diciembre del 2018, si no que cuenta con gráficos en presentaciones power point de uso libre que son muy útiles para utilizar en la consulta y en la docencia.
De la misma forma que enfoca el objetivo en el control glucémico para evitar con ello complicaciones microvasculares a largo plazo, se interesa por el control de los factores de riesgo para el desarrollo de la diabetes tipo 2 (DM2), la obesidad, la prediabetes (PRED) que estarían de alguna manera relacionados con las complicaciones macrovasculares. A su vez provee de algoritmos muy útiles en la que se desarrollan las recomendaciones relativas al manejo de la presión arterial (PA) y  de la dislipemia los dos factores de riesgo cardiovascular (FRCV) más importantes relacionados con la enfermedad cardiovascular arterioesclerótica (ECVa).
Como el año pasado se incluye una sección sobre la modificación de los estilos de vida (MEV), sobre la obesidad, y todos aquellos fármacos hipoglucemiantes, hipolipemiantes y antihipertensivos admitidos por la FDA hasta final del año pasado. Los algoritmos complementan todos aquellos publicados por la AACE/ACE del 2015, y que se van actualizando anualmente. Plantea una serie de características:
1,- MEV es fundamental, sin embargo no deben ser óbice para demorar el tratamiento farmacológico y que debe ser iniciado concomitantemente
2,- Se debe garantizar que se minimiza el riesgo de hipoglucemia grave y menos grave.
3,- Garantizar que se minimiza el riesgo de ganancia ponderal. Un tema que debe ser prioritario en todos los pacientes con PRED. La utilización de medicación contra la obesidad podría utilizarse (en USA)
4,- El objetivo de la HbA1c se debe individualizarse según diversos factores que incluyen la edad, esperanza de vida, comorbilidad, duración de la DM, y riesgo de hipoglucemia. En éste se incluyen aquellas recomendaciones relacionadas con el autocontrol glucémico y los nuevos sistemas de monitorización continua de la glucemia.
5,- El nivel de HbA1c ≤6,5% (48 mmol/mol) es el considerado como óptimo si se puede alcanzar con seguridad y de manera adecuada, aunque objetivos más laxos podrían ser apropiados en ciertas personas según sus características.
6,- La elección de los fármacos debe ser individualizado según nivel inicial de la HbA1c, duración de la DM2 y el estado ponderal. El mecanismo de acción, el riesgo de hipoglucemia, la tolerabilidad, el coste, la enfermedad cardíaca o renal...deberían ser considerados.
7,- Si se precisa terapia combinada se precisará que los fármacos elegidos tengan mecanismos complementarios
8,- Las comorbilidades deben ser tratadas, incluyendo el tratamiento de la dislipemia y la hipertensión arterial (HTA), y otras condiciones que se presenten concomitantemente.
9,- Los objetivos se deben alcanzar lo más pronto posible. Evaluando el tratamiento cada 3 meses hasta llegar al objetivo y utilizando diversos criterios que van desde la HbA1c, el autoanálisis glucémico (pre y postprandial), y la monitorización continua (búsqueda de la hipoglucemia), los lípidos, los valores de la PA, y los eventos adversos (aumento de peso, retención hídrica, alteración renal o hepática o ECVa)…
10,- Las terapia farmacológica debe ser lo más sencilla posible para garantizar la adherencia. El coste del fármaco es solo parte del coste total de la asistencia al paciente. Según estos la seguridad y la eficacia deben prevalecer por encima del coste de la medicación.
11,- La terapia insulinica no excluye llegar a conseguir un objetivo ≤6.5% (48 mmol/mol), sin embargo tales pacientes deben ser controlados preferentemente mediante monitorización continua de su glucosa.
12,- El algorritmo incluye todos los fármacos admitidos por la FDA a final de diciembre del 2018.

Los  algoritmos en la presentación que adjunta el documento son muy útiles y se distribuyen en 8 diapositivas. Existe una sobre la PRED, con una triple entrada en la que se enfatiza sobre el abordaje de los FRCV como parte consustancial de la ECVa que habitualmente presentan estos individuos, la obesidad, además interrelacionada con esta situación y el abordaje de la disglucemia con la MEV y la utilización de fármacos (metformina, acarbosa, glitazonas y análogos del receptor del péptido-1 similar al glucagón -aGLP-1-.
En cuanto a la diapositiva que aborda los FRCV, se presenta como una doble entrada, con el manejo de la dislipemia por un lado; y el tratamiento farmacológico de la HTA, en el otro. La MEV sería el común denominador de ambas.  El tratamiento farmacológico  con estatinas sería general en el primero y a partir de aquí según las características del paciente se sugiera la modificación en la potencia de éstas y las posibles asociaciones en el tratamiento de la dislipemia. En la HTA se plantearía el tratamiento con monoterapia a partir de 130/80 mmHg de entrada con inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) o antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA2), o con biterapia si la PA de entrada es superior a 150/100 mmHg.
El algoritmo de tratamiento de la glucemia plantea por un lado el objetivo de 6,5% de HbA1c, aunque individualizando los objetivos; y por otro, introduce el tratamiento a partir de  una triple entrada farmacológica según los niveles de HbA1c. Así, si la HbA1c es inferior a 7,5% se planteará la monoterapia, principalmente metformina (MET), pero pueden utilizarse otros fármacos según las características del paciente;  si la HbA1c es de partida  ≥ 7,5% se recomienda la biterapia o triterapia en la que ya se puede introducir la insulina (INS), y a partir de la HbA1c de 9% la  biterapia o triterapia; si bien es cierto que si existe sintomatología insulinopénica (pérdida de peso, polifagia, poliuria…) se recomienda la introducción de la insulina. La consecución de los objetivo se valorará cada 3 meses.
El algoritmo del tratamiento con INS es simple, y está dividido en dos entradas, una para la terapia de inicio con INS basal (prolongada), y otro, para la intensificación con la adición aGLP-1 o de INS prandiales, sean en pauta basal-plus o basal-bolus.
Y la última diapositiva es la correspondiente a los perfiles de cada familia farmacológica, confronta estas con sus efectos secundarios, sean hipoglucemias, peso, afectación renal, gastrointestinal, cardíaca (insuficiencia cardíaca o enfermedad cardiovascular arteriosclerótica), afectación ósea y posibilidad de cetoacidosis.
Personalmente he de decir que es una Guía de Práctica Clínica (GPC) que cada vez me gusta más. Es rápida, ágil, con actualizaciones constantes, no tiene sesgos farmacológicos, sería tal vez la GPC más  ecléctica; aunque hay que decir que tiene unos objetivos más estrictos que otras GPC, pero por otro lado sería la que se más se adapta a todas las opciones a la hora de introducir y asociar fármacos.
Recomendable.

Garber AJ; Abrahamson MJ; Barzilay JI; Blonde L; Bloomgarden ZT, et al. CONSENSUS STATEMENT BY THE AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS AND AMERICAN COLLEGE OF ENDOCRINOLOGY ON THE COMPREHENSIVE TYPE 2 DIABETES MANAGEMENT ALGORITHM – 2019 EXECUTIVE SUMMARY. ENDOCRINE PRACTICE Vol 25 No. 1 January 2019

Garber AJ; Abrahamson MJ; Barzilay JI; Blonde L; Bloomgarden ZT, et al. CONSENSUS STATEMENT BY THE AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS AND AMERICAN COLLEGE OF ENDOCRINOLOGY ON THE COMPREHENSIVE TYPE 2 DIABETES MANAGEMENT ALGORITHM – 2018 EXECUTIVE SUMMARY. ENDOCRINE PRACTICE Vol 24 No. 1 January 2018

SMI Hosp. León. Sesión Eritema Nudoso.

El 11 de febrero de 2019 la Dra. Carmen Basavilbaso Tárrago (R1 MFyC) repasó los aspectos más relevantes del eritema nodoso que consiste en una paniculitis septal sin vasculitis caracterizada por nódulos cutáneos dolorosos en piernas y brazos. Más frecuente en mujeres jóvenes. Es idiopático en la mayoría de las ocasiones y son muchos los procesos que lo pueden ocasionar (la infección estreptocócica es la causa más frecuente). El diagnostico es clínico. Y el tratamiento sintomático reservando los esteroides para las formas persistentes.

Su presentación se puede descargar aquí.

Docencia Rafalafena. Manejo del dolor oncológico.

Hace unos días tuvimos en Rafalafena una sesión sobre el manejo del dolor en el paciente oncológico. Os dejo aquí la presentación, dónde se explica de forma clara y sencilla el manejo del dolor con toda la evidencia hasta el momento. Fue estupendo el debate posterior, la resolución de dudas y la corrección de falsos mitos. Muchas gracias de nuevo a todos los asistentes por vuestro interés y participación activa en la sesión.

Manejo deL dolor oncológico

RedgedapS. Los beneficios cardiovasculares de la empagliflocina serían independientes del control metabólico.

En otras ocasiones hemo hablado de reanálisis de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) de renombre, posthoc que estudian alguna característica importante que aporta alguna luz a la explicación de las conclusiones. En este caso, hemos comentado en alguna ocasión cartas científicas publicadas en CIRCULATION con respecto al   Empagliflozin Cardiovascular Outcome Event Trial in Type 2 Diabetes Mellitus Patients–Removing Excess Glucose (EMPA-REG OUTCOME) que hemos considerado interesantes. Este post recoge otra que hemos considerado interesante.
El EMPA-REG OUTCOME fue el primer ECA de la familia de los inhibidores de los cotransportadores 2 sodio-glucosa (iSGLT-2) que sorprendió por sus efectos cardiovasculares (CV).
Una familia con un mecanismo novedoso que al actuar a nivel renal, inhibiendo la reabsorción renal de glucosa y con ello aumentando la secreción urinaria de la misma, ha ido más allá de la reducción de la glucosa plasmática al influir a nivel CV. 
Como sabemos el objetivo primario del EMPA-REG OUTCOME, un ECA de no inferioridad  CV de la empagliflozina en pacientes de prevención secundaria (todos tenían eventos cardiovasculares -EvCA- previos) consistió en un objetivo compuesto por  muerte de origen cardiovascular (MCV), infarto agudo de miocardio (IAM) no fatal y accidente vásculo-cerebral (AVC) no fatal; y como objetivo secundario la hospitalización por angina inestable. Se estudiaron a 7.020 pacientes durante  3,1 años de media; en este tiempo el objetivo primario se cumplió en 490 de 4.687 pacientes (10,5%) en el grupo de empagliflozina y en 282 de 2.333 pacientes (12,1%) en el del grupo placebo, de modo que el hazard ratio (HR)  en el grupo de la  empagliflozina fue de  0,86 (IC 95%  0,74 a 0,99; p=0,04). Desglosado, se constató una reducción de las tasas de MCV  del  38% del riesgo relativo -RR-; en la hospitalización por insuficiencia cardíaca (ICC) se demostró una reducción del RR del 35%  y en la MCC una reducción del RR del 32%.
Sabemos por estudios a  largo plazo como el DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) en pacientes con diabetes tipo 1 (DM1) o el UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study), en pacientes recién diagnosticados con diabetes tipo 2 (DM2), como el control glucémico a largo plazo (más de 10 años) es capaz de influir en los resultados CV, independientemente de los fármacos utilizados en el tratamiento (sea insulina, sulfonilureas o metformina en el caso de la DM2). De ahí que siempre quede la duda de si la mejora de los objetivos CV se deben al control glucémico o al fármaco en sí. En el caso de la empagliflozina en el  EMPA-REG OUTCOME se ha sugerido que estas mejoras son independientes del control glucémico. 
Por ello los autores analizaron el riesgo de MCV y de hospitalización por ICC y un objetivo compuesto por ambos en diferentes subgrupos estratificados tras ajustar la HbA1c control inferior a 7% (si o no)  durante el ECA como un factor de riesgo dependiente y según los niveles de HbA1c; así, inferior a 7%, inferior a 8%, entre 8-9% y ≥9%. El riesgo se analizó a partir de los 3 meses en subgrupos según la reducción de la HbA1c, según tres sistemas admitidos (0,5 y 0,3%, y reducción mediana entre todos los pacientes en 0,4%):
Según éste reanálisis la reducción del riesgo de MCV, ICC, y de ambos entre la empagliflocina y placebo fue consistente en todas las categorías de HbA1c.  A las 12 semanas la reducción  media de la HbA1c fue de 0,4% (0,1% para el placebo y 0,6% para la empagliflocina). Así los beneficios CV de la empagliflocina fueron evidentes si la reducción del la HbA1c fue de 0,5%, de 0,3% o en la mediana.
Con ello señalan que los beneficios CV de la empagliflocina en dicho ECA fueron consistentes con todo el espectro de subgrupos de HbA1c. Lo que señalaría que la HbA1c tendría un escaso papel en la explicación de los efectos de dicho iSGLT2 en la MCV.
Todo ello nos lleva a la impresión de que la utilización de la empagliflocina en prevención de las complicaciones macrovasculares del paciente con DM2 serían independientes de sus efectos glucémicos. Algo que suponíamos pero que había que demostrar.


RESEARCH LETTER. Inzucchi SE, Kosiborod M, Fitchett D, Wanner C, Hehnke U, Kaspers S, George JT, Zinman B. Improvement in Cardiovascular Outcomes With Empagliflozin Is Independent of Glycemic Control. Circulation. 2018 Oct 23;138(17):1904-1907. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.035759.

Zinman B1, Wanner C, Lachin JM, Fitchett D, Bluhmki E, Hantel S, Mattheus M, Devins T, Johansen OE, Woerle HJ, Broedl UC, Inzucchi SE; EMPA-REG OUTCOME Investigators. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2015 Sep 17. [Epub ahead of print]

Sesiones de San Blas. Manejo de la Insuficiencia Cardiaca desde Atención Primaria.-

Lo que hoy siente tu corazón, mañana lo entenderá tu cabeza. AnónimoEste jueves asistimos a la sesión presentada por Blanca (R1 de MFyC), en la que trató un importante tema en la que todos hemos de implicarnos, médicos enfermería, trabajadores sociales. siendo una de las patologías funcionales junto con las Insuficiencias Respiratorias e Insuficiencia Renal que más carga asistencial suponen en las consultas de Atención primaria.
Os dejamos con la presentación, así como con otras entradas sobre este importante problema de salud en este blog:

1. Insuficiencia Cardíaca: Poniendoles cara
2. Manejo No Farmacológico de la Insuficiencia Cardíaca.
3. Referencia de interés en el manejo de la complejidad en la Insuficiencia cardíaca. AMF 2017;13(5):258-269.
4. Boletín CADIME 2016: Insuficiencia Cardíaca.

http://sesionessanblas.blogspot.com/2019/02/manejo-de-la-insuficiencia-cardiaca.html?utm_source=dlvr.it&utm_medium=twitter

Sesiones de San Blas. CASO: ICTUS Vertebrobasilar.

El mareo es al espacio lo que la impaciencia al tiempo. Arthur Schnitzler

Hoy hemos aprendido con Maria (R1. Medicina Familiar y Comunitaria), el manejo clínico del ICTUS Vertebrobasilar y su evolución a partir de un caso clínico. Cuidado que estos R1 vienen con el CODIGO aprendido...
El 80% de los accidentes cerebrovasculares son isquémicos. El 20% de los cuadros isquémicos compromete al tejido irrigado por la circulación posterior (vertebrobasilar). La parálisis del accidente cerebrovascular (ACV) vertebrobasilar puede ser muy invalidante mientras que algunas formas tienen una tasa de mortalidad elevada. Muchos casos de enfermedad vertebrobasilar no son diagnosticados o lo son en forma incorrecta. Algunos síntomas comunes, como los mareos o la pérdida de conocimiento transitorio,  son atribuidos en forma errónea a la isquemia de la circulación posterior. Al principio, los médicos usaban el término "insuficiencia vertebrobasilar" para indicar la causa hemodinámica de los casos de isquemia de la circulación posterior. En los últimos 15 años, los trabajos clínicos y los estudios por imágenes han revolucionado los conceptos que se tenían sobre clínica, etiología, mecanismos, tratamiento y pronóstico de la isquemia de la circulación posterior. 

https://sesionessanblas.blogspot.com/2019/02/caso-ictus-vertebrobasilar.html 

Quid pro quo. ¿Sigue siendo útil la amitriptilina para el tratamiento de la lumbalgia inespecífica crónica?.

A veces nos sorprendemos al encontrar estudios que analizan tratamiento ya consolidados y que se entiende tiene una suficiente evidencia científica.
En este caso es el de los antidepresivos triclíclicos como tratamiento coadyuvante de dolores neuropáticos crónicos como son las lumbalgias inespecíficas crónicas (LBC).  Sin embargo, tal como apuntan en este artículo existen algunas Guías de Práctica Clínica (GPC) recientes que no recogen esta recomendación y si en cambio antidepresivos más modernos, al tiempo que revisiones sistemáticas de la Cochrane apuntan que no existen evidencias claras de que los antidepresivos sean más efectivos que el placebo en la LBC. La realidad es que los estudios publicados están limitados por su duración, habitualmente menos de 3 meses y por poblaciones pequeñas. Y además, que a pesar de su uso la amitriptilina en bajas dosis (25 mg) no tiene unas evidencias suficientes para su manejo en esta entidad; por lo que el objetivo de este estudio es evaluar si ésta es efectiva en la reducción del dolor, la discapacidad y la ausencia del trabajo más allá de 6 meses en pacientes con LBC cuando se la compara con un comparador activo. 
Se trata, por tanto, de un ensayo clínico aleatorizado (ECA) con dos ramas y con diseño de superioridad, en 146 individuos entre 18-75 años (61,6 varones y 54,8 años de edad media) con LBC (más de 3 meses de dolor) y un seguimiento de 6 meses, a los que se les aleatorizó a recibir amitriptilina 25 mg/d o un comparador (benztropina mesilato 1 mg/día) durante dicho período de tiempo.
Como objetivo primario se determinó la intensidad del dolor a los 3 y 6 meses utilizando una escala analógica digital y una escala descriptora diferencial. Y como objetivo secundario se evaluó la discapacidad según la escala de  Roland Morris Disability Questionnaire y el absentismo laboral utilizando la Short Form Health and Labour Questionnaire.
Según este análisis el 81% (118) de los investigados completaron los 6 meses de seguimiento. El tratamiento con amitriptilina no mostró una mayor reducción del dolor que el comparador a los seis meses, diferencia ajustada de -7,81 (IC 95% -15,7 a 0,10) y a los 3 meses  diferencia ajustada de -1,05 (IC 95% -7,87 a 5,78) y todo ello independientemente del dolor al inicio.
Tampoco hubo diferencia estadísticamente significativa en la discapacidad entre los grupos a los 6 meses,  diferencia ajustada de -0,98 (IC 95% -2,42 a 0,46). Si bien es cierto que hubo una mejoría estadísticamente significativa en la incapacidad a los 3 meses, diferencia ajustada de  -1,62 (IC 95% -2,88 a -0,36).
Y por último, tampoco hubo una diferencia significativa entre los grupos en el  absentismo laboral a los 6 meses, diferencia ajustada de  1,51 (IC 95% 0,43-5,38).
En cuanto a la retirada de los participantes por los efectos adversos fueron idénticos en cada grupo
9 [12%].
Concluyen que no existe mejoría significativas con la amitriptilina a los 6 meses pero que la reducción de la incapacidad a los 3 meses y la mejoría en la intensidad del dolor a los 6 meses, aun que no significativa y con mínimos efectos adversos, podrían sugerir que la amitriptilina podría ser un tratamiento efectivo en la LBC. 
Este estudio tiene la ventaja de su duración pero el inconveniente de su escasa potencia para detectar las diferencias entre los grupos. En fín, no dice mucho.

Urquhart DM, Wluka AE, van Tulder M, Heritier S, Forbes A, Fong C, Wang Y, Sim MR, Gibson SJ, Arnold C, Cicuttini FM. Efficacy of Low-Dose Amitriptyline for Chronic Low Back Pain: A Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med. 2018 Nov 1;178(11):1474-1481. doi: 10.1001/jamainternmed.2018.4222.

Laurie Barclay, MD.Low-Dose Amitriptyline Effective for Chronic Low Back Pain. Medscape January 02, 2019

C.S. Fuensanta. Desprescripción IBP.

Desprescripcion IBP from Centro Fuensanta Valencia. Departamento Hospital General

Sesiones Alza. Trastorno de ansiedad y manejo de benzodiazepinas.

La sesión del Jueves 31 de enero Vanessa Aguilar (R3 de MF y C) nos habló del trastorno de ansiedad y manejo de benzodiacepinas (BZD)

La ansiedad y la coordinación en su atención con el centro de salud mental ya fue objeto de una sesión previa en nuestro centro de salud que conviene repasar

La ansiedad y el consumo de este grupo de fármacos está muy presente en cualquier consulta de AP

Se estima que el consumo medido por DDD es de 82,9 por
1000 habitantes/ día

El consumo de BZD en España triplica al de Alemania o al de Reino Unido 

En la sesión Vanessa hace un repaso sobre los trastornos de ansiedad, la principal indicación de uso de las BZD, y sus posibilidades terapéuticas entre las que están las medidas no farmacológicas

Acceso a la ficha

Nos advierte de los riesgos de dependencia, sobredosificación y abuso de BZD. En la parte final de su intervención nos recuerda algo que cualquier profesional de AP tendría que presente todos los días en su consulta:la deprescipción de BZD

La iniciativa ibotika de los responsables del departamento de Salud y Osakidetza dispone de un material para trabajar con los pacientes para conseguir reducir el consumo de BZD en el insomnio.

Esta iniciativa se puede realizar en condiciones habituales de práctica clínica en cualquier consulta de enfermería o medicina de familia y obtiene buenos resultado

http://sesionesalza.blogspot.com/2019/02/trastorno-de-ansiedad-y-manejo-de.html

Urgencias y emergencias. Bloqueos auriculoventriculares.