Hace algún tiempo hablamos de la nueva clasificación de la Diabetes (DM) de la Organización Mundial para la Salud (OMS) sobre una anterior del 1999, dando cuenta la inmovilidad que existe en el tema de la clasificación de la DM. En este se tenían en cuenta evidencias relativas a la etiología y a la patofisiología de la misma.
La clasificación inicial del 1965 se fundamentó básicamente en la edad del paciente. En la del
1980, actualizada en el 1985, se incluyeron la DM insulinodependiente y la no insulinodependiente, introduciendo (1985) la clase de la DM relacionada con la malnutrición, y otras clases como la diabetes gestacional (DG). En el 1999, se introdujeron los tipos etiológicos de la DM fundamentando los términos de tipo 1 (DM1) y tipo 2 (DM2).
En este tiempo hemos visto como muchos pacientes no se encuentran dentro una categoría determinada, o cabalgando entre las dos; una DM1 lenta, la conocida como DM autoinmune latente (“latent autoimmune diabetes of adults -LADA)”. A su vez, la diferenciación por edades queda diluida dado que se incrementa la prevalencia de la obesidad entre los jóvenes y ello aumenta la DM2 y por otro lado una gran cantidad de casos de DM1 también puede presentarse en los adultos.
Como comentamos existen propuestas de una clasificación centrada en la situación de las células beta pancreáticas que obligaría a pruebas como el péptido C, los auto-anticuerpos contra células beta-pancreáticas, los marcadores de inflamación de bajo grado, las medidas de la insulinorresistencia y de la masa de células beta-pancreáticas.
Si se sospecha una DM monogénica se recomendaría el genotipado, habida cuenta que la DM1 o la DM2 son poligénicas (más de 100 marcadores genéticos).
La DM2, sería diagnósticada en adultos por descarte del resto de DM, si la edad, el fenotipo, la carencia de anticuerpos, no existe ingesta de glucocorticoides u otra medicación.... Es decir que si no entramos una causa que la justifique entenderemos que padece una DM2. Es un diagnóstico por exclusión.
Sabemos que la DM2 representa el 90-95% de los pacientes con DM y clásicamente se argumentado que la disfunción de las células beta-pancreáticas y con ello la insulinodeficiencia se debe a la insulinorresistencia periférica. Dentro de su definición estaría el hecho de que no precisa insulina (INS) en su tratamiento inicial y la cetoacidosis como complicación aguda es infrecuente pero puede aparecer en casos de enfermedades intercurrentes o infección. La nueva clasificación propone formas híbridas de la DM, cuando existe o una DM alteración inmunológica lenta o en aquella DM2 que tienen propensión a la cetosis. La primera es la LADA.
La DM2, sin embargo, incluye situaciones muy heterogéneas, sea genéticas o ambientales, con pacientes que varían enormemente en su presentación y respuesta al tratamiento. Este hecho ha condicionado que se evalúe la necesidad de una subclasificación con la que mejorar su manejo clínico. El documento que comentamos intenta resumir este escenario y poner un poco de orden a dicha heterogeneidad básicamente según el papel de los condicionantes genéticos. Pues no todos los pacientes con DM2 son obesos ni todos presentan insulinorresistencia, de la misma forma que no todos los DM1 tiene autoanticuerpos ni son propensos a la cetoacidosis.
También se ha sugerido (Schwartz et al) una clasificación betapancreático centrista de la DM identificando hasta 11 vías causantes de la disfunción de las células beta-pancreáticas. Y Ahlqvist et al han propuesto un marco con el que clasificar al individuo adulto escandinavo con DM incidente, según 6 características, el presentar anticuerpos ácido glutámico decarboxilasa (GAD), edad, índice de masa corporal (IMC), HbA1c, modelo para evaluación de la homeostasis de la célula beta-pancreática (HOMA2-B) y la insulinorresistencia (HOMA2-IR)
El test de tolerancia oral a la glucosa (SOG), basal, y a las dos horas son utilizados en el diagnóstico de la DM2 y de la DG, la incorporación de un tercer punto a los 30 minutos permitiría distinguir hasta 4 patrones distintos de comportamiento glucémico. El grupo 3 (13%), aquel que no tienen elevaciones de la GLU a las 2 horas pero sí a los 30 minutos se vio a los 13 años de seguimiento que cuadriplicaban el riesgo de DM2 y duplicaban el riesgo de mortalidad por cualquier causa (MCC) en comparación con los individuos del grupo 1, o aquellos que sin elevaciones a las 2 horas ni a los 30 minutos.
Con todo el tema es si los múltiples genes implicados pueden conducir a generar una subclasificación de la DM2. La determinación de subtipos permitiría aumentar la precisión etiológica y aplicar un tratamiento más individualizado, a la carta. Sin embargo, la DM2 es poligénica estimándose al menos 200 locis genéticos están relacionados con la misma y que las variaciones de los mismos haría variar el riesgo de debutar con DM2.
El fundamento de clasificación a los pacientes con DM MODY (0,4% de las DM) respaldaría el hacerlo con los DM2, sin embargo es mucho más complicado, pues mientras en aquellos solo 12 genes están implicados, en la DM2 cientos. La agrupación de los distintos loci genéticos en al menos 5 grupos que representan distintos mecanismos de la enfermedad podría ayudar a deshacer la heterogeneidad de la DM2 y con ello mejorar el abordaje y manejo del paciente con DM2.
Falta, con todo, mucho trabajo por hacer en este campo.
Udler MS. Type 2 Diabetes: Multiple Genes, Multiple Diseases. Curr Diab Rep. 2019 Jul 10;19(8):55. doi: 10.1007/s11892-019-1169-7.
World Health Organitzation. CLASSIFICATION OF DIABETES MELLITUS 2019
No hay comentarios:
Publicar un comentario