Una de los motivos de consulta que mas vemos en nuestros servicios de urgencias es el mareo y dentro de ellos los sd vertiginosos ocupan un lugar fundamental. Dentro del estudio de los sd vertiginosos el principal caballo de batalla es diferenciar de una manera rápida y fiable los sd vertiginosos de origen perifericos, habitualemetne mas banales, de los de origen central, habitualmente relacionados con ictus en fosa posterior.
Hasta ahora, siempre se le había dado gran importancia a la exploración neurológica exhaustiva y a las pruebas de neuroimagen, y la tomografía computarizada (TC) había sido la prueba más utilizada en pacientes con clínica vertiginosa en el servicio de
urgencias . La TC tiene una sensibilidad de sólo un 16% en el diagnóstico del infarto agudo en comparación con la RM, que tiene un 83% . La imagen en el síndrome
vestibular agudo debe evaluar lesiones agudas en la fosa posterior, una región donde la TC es particularmente poco fiable debido a los artefactos causados por el hueso, y como todos sabeis, el acceso a la RMN es mas que limitado en urgencias….
La importancia de manejar un protocolo sensible y específico para filiar a los pacientes con sospecha de vertigo de origen central es fundamental en nuestro servicio, por eso se ha desarrollado un protocolo llamado HINTS (head impulse, nystagmus, test of skew) que discrimina ambos con una sensibilidad de entre el 88-100% y una especificidad en torno al 95% estudiando el impulso oculocefálico, el nistagmo y el test de skew.
¿COMO REALIZARLO?
-Maniobra de impulso oculocefálico. Se basa en el funcionamiento del reflejo vestibulooculomotor, que estabiliza la mirada en el espacio al realizar un movimiento cefálico . Con el paciente sentado, se le pide que mantenga la mirada fija en un punto (generalmente, la nariz del explorador) y el cuello relajado. Se le realizan movimientos
de giro rápidos y cortos de unos 10-15° con un ritmo alternante e irregular . Los pacientes sin alteraciones vestibulares agudas son capaces de mantener la mirada fija, sin embargo los pacientes con un déficit vestibular grave realizan una sacada de corrección al estimular el lado hipofuncionante que devuelve la mirada al punto de 
fijación. Cuando la maniobra es negativa, sugiere normalidad con alta seguridad, mientras que si es positiva será altamente sugestiva de daño vestibular grave, por lo que en déficits vestibulares grandes es muy improbable que sea negativa (especificidad del 97-100%).
Errores: el paciente debe estar despierto y cooperativo. Esto es esencialmente un “ojo de muñeca” despierto que requiere una fijación consciente en un objeto. Los pacientes con problemas mentales, incapaces de fijar o sedados no pueden hacer esta maniobra. Del mismo modo, los pacientes ansiosos que no pueden relajar el cuello no pueden realizar este procedimiento de manera adecuada. Los falsos negativos a menudo resultan de que un practicante inexperto sea demasiado gentil con el empuje de la cabeza debido al temor de causar una lesión en el cuello.
Contraindicaciones: Cualquier paciente que tenga traumatismo craneoencefálico, traumatismo de cuello, columna vertebral inestable o dolor de cuello relacionado con la disección arterial. Esta maniobra puede extender la lesión. Además, se debe evitar esto en pacientes con estenosis carotídea severa conocida, ya que puede embolizar la placa inestable
–Nistagmo cambiante. Consiste en observar los ojos del paciente en posición de reposo explorando la mirada horizontal y las laterales. La presencia de nistagmo de dirección cambiante, es decir que bate hacia el lado al que se dirige la mirada , refleja una alteración en las estructuras cerebelosas y del tronco del encéfalo . Por tanto, podemos afirmar que este tipo de nistagmo resulta altamente predictivo de patología central.
–Test de Skew. Consiste en la práctica de un test de oclusión ocular en el que el ojo cambia de alineación vertical al ocluirlo y desocluirlo. Esta prueba es positiva en pacientes con patología de fosa posterior y se ha descrito como una manifestación precoz de la oclusión de la arteria basilar .
¿COMO INTERPRETARLO?
Si el examen de HiNT es completamente compatible con el vértigo periférico (prueba de impulso positivo, nistagmo unidireccional y horizontal, prueba negativa de Skew), el cuadro es compatible con una alta sensibilidad y especificidad con un vértigo periférico Ésto parece atractivo, per hay algunas advertencias:
-TODOS los hallazgos deben ser compatible con vertigo periférico (prueba de impulso positivo, nistagmo unidireccional y horizontal, prueba negativa de Skew)para decir que el examen de HiNTs es negagivo. Si, por ejemplo, el paciente tiene un nistagmo horizontal hacia la derecha con la mirada correcta y el test de Skew es normal, pero no tiene hallazgos en la prueba de impulso oculocefálico , no se puede basar el diagnóstico de vertigo periférico en el examen de HiNT ya que éste tendría un resultado preocupante y precesaria de pruebas de imagen complementarias o mas estudios para filiar el origen del sd vertiginoso
-El empleo de estas técnicas requiere un entrenamiento, ya que con la práctica pueden llegar a realizarse en aproximadamente un minuto. Este entrenamiento
no resulta dificultoso cuando está dirigido a estudiar únicamente tres signos pero se debe ser cauto en la interpretacion hasta que la experiencia sea adecuada.
