En los últimos años han aparecido nuevos grupos terapéuticos como parte del arsenal farmacológico para tratar la diabetes mellitus tipo II: los inhibidores de la enzima dipeptidil peptidasa-4 (iDPP-4), los agonistas del péptido similar al glucagón de tipo 1 (aGLP-1) y los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa de tipo 2 (iSGLT-2). Si observamos la tendencia en la prescripción y el consumo de antidiabéticos de los últimos años podemos observar como estos nuevos antidiabéticos están desplazando a otros más antiguos como las sulfonilureas, las glinidas o las glitazonas.
La diabetes es un factor de riesgo cardiovascular sobradamente conocido y se sabe que con la evolución, puede producir complicaciones tanto macrovasculares como microvasculares. En ese sentido, hay evidencia de que suele haber una buena correlación entre el control glucémico (medido indirectamente a través de la HbA1c) y la aparición de estas complicaciones. Por ello, para conocer el grado de control de la enfermedad de nuestro paciente, es importante establecer un objetivo de control de la cifra de HbA1c.
Es imprescindible individualizar este objetivo en función de las características del paciente: no es lo mismo un paciente joven, con una enfermedad de corta duración, sin enfermedad cardiovascular establecida y esperanza de vida larga que un anciano frágil, con esperanza de vida reducida, polimedicado y complicaciones o comorbilidades ya establecidas. En el primer caso nos plantearemos un objetivo de HbA1c más estricto y seremos más incisivos con el tratamiento que en el segundo caso. Es muy importante recalcar que la hipoglucemia en el contexto de la diabetes siempre va a tener causa farmacológica y puede comportar complicaciones importantes, tanto a corto como a largo plazo. Por ello, tenemos que tener el riesgo de hipoglucemias muy en cuenta para establecer el objetivo de control y el tipo de fármacos que pautaremos (un paciente puede tener una cifra de HbA1c en rango objetivo a costa de producir hipoglucemias), lo que nos puede producir la falsa sensación de tener al paciente muy bien controlado y sin embargo puede producirle secuelas muy importantes.
Además de educar al paciente y empoderarlo para que tome conciencia de la enfermedad y se adhiera al tratamiento no farmacológico, si necesitamos introducir fármacos, es importante conocer los diferentes grupos y el perfil de los mismos para decidir cuál sería el mejor para nuestro paciente. El tratamiento farmacológico se establece de forma escalonada y difiere en las diferentes guías clínicas. En el punto que parece no haber debate y en el que coinciden todas las guías, es que la metformina (si no hay contraindicaciones) sigue siendo de 1ª elección. Esto se debe a su experiencia de uso, su perfil de seguridad y su probable beneficio cardiovascular.
Si a pesar de todas las medidas anteriores no conseguimos el objetivo de control que hemos planteado para nuestro paciente, la mayoría de las guías coinciden en la recomendación de añadir otro hipoglucemiante no insulínico. Sin embargo, en este punto es donde encontramos más controversia, ya que algunas guías recomiendan como 2ª opción los nuevos antidiabéticos mientras que otras siguen situando la sulfonilurea como 2ª opción.
Aquí os dejo una tabla resumen del algoritmo recogido en el último boletín de “elComprimido” que hace referencia a este tema y en el que me he basado para esta entrada:
Aunque muchas guías están situando los nuevos hipoglucemiantes por encima de los clásicos como 2º escalón terapéutico, esto se ha producido en gran parte por lo estudios prometedores en los que se observaba una reducción de mortalidad por causa cardiovascular y de eventos adversos cardiovasculares. Sin embargo, estos estudios presentan limitaciones metodológicas que podrían afectar la validez de los resultados y dificultad la interpretación y extrapolación de estos a la práctica clínica.
Por tanto, hay que ser cautos a la hora de prescribir fármacos (conocer muy bien su perfil), evaluar muy bien el beneficio-riesgo y sobre todo, individualizar y tener claro el objetivo que nos planteamos con el paciente.
Para aquellos que quieran profundizar más en este tema, les invito a leer el nuevo boletín de “elComprimido n26” cuyo enlace dejo a continuación:
https://www.elcomprimido.com/docs/Boletines_el_comprimido/elComprimido%20n%C3%BAm%2026_DM2_ESP.pdf
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