En La Mochila del Resi comparten unas rápidas nociones acerca de las dosis de los nuevos anticoagulantes orales, según edad, peso o función renal.
martes, 27 de julio de 2021
miércoles, 21 de julio de 2021
(Preevid) ¿Cuáles son los rangos glucémicos recomendados en el manejo del paciente anciano con diabetes?.
http://www.murciasalud.es/preevid/24306
Los objetivos de control glucémico del anciano con DM2 deberían individualizarse en función de sus características biopsicosociales (fundamentalmente comorbilidad, situación funcional y cognitiva y esperanza de vida).
Entre las recomendaciones de no hacer que incluye Guiasalud se encuentra una de 2016, que plantea “No usar medidas terapéuticas intensivas para conseguir una reducción de hemoglobina glicosilada (HbA1c) < 7,5% en ancianos con multimorbilidad, frágiles, dependientes y con una expectativa de vida <10 años”(1).
Se describe a continuación la información que aportan guías de práctica clínica (GPC)(2-4), un sumario de evidencia(5) y dos documentos de consenso(6,7), todos de reciente publicación y/o actualización:
La actualización de 2021 de los estándares de tratamiento de la diabetes de la "American Diabetes Association" (ADA)(2) incluye un capítulo sobre el paciente mayor y, en cuanto a los objetivos terapéuticos y el control de la glucemia, plantea como recomendación que los adultos mayores que por lo demás están sanos, con pocas enfermedades crónicas coexistentes y con la función cognitiva y el estado funcional intactos, deberían tener objetivos glucémicos más bajos (como HbA1c <7,0–7,5% [53–58 mmol / mol]), mientras que aquellos con múltiples enfermedades crónicas coexistentes, deterioro cognitivo o dependencia funcional deberían tener objetivos glucémicos menos estrictos (por ejemplo HbA1c <8,0–8,5% [64–69 mmol / mol]). (Grado de recomendación C)¤
La guía aporta una tabla donde se describen de forma pormenorizada los objetivos de control en el paciente anciano; se consideran tres posibilidades:
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En caso de anciano sano (con pocas comorbilidades, estado cognitivo y estado funcional intactos) y larga expectativa de vida: un objetivo razonable de HbA1c sería un valor < 7,0 - 7,5 % (58 mmol/mol); respecto a la glucosa basal o preprandial se consideran adecuados niveles de 80-130 mg/dl (4,4-7,2 mmol/l); glucosa a la hora de acostarse sería de 80-180 mg / dL (4,4-10,0 mmol / l). Se matiza, no obstante, que se puede establecer un objetivo de HbA1c más bajo si este se puede lograr sin hipoglucemia recurrente o severa o carga de tratamiento indebida.
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Ante ancianos complejos (con múltiples enfermedades crónicas coexistentes*, discapacidad funcional o deterioro cognitivo leve a moderado) y con esperanza de vida restante intermedia, alta carga de tratamiento, vulnerabilidad a la hipoglucemia o riesgo de caída: se consideran razonables un objetivo de HbA1c de < 8,0% % (64 mmol/mol), de glucosa basal o preprandial de 90-150 mg/dl (5,0-8,3 mmol/l) y de glucosa a la hora de acostarse de 100-180 mg / dL (5,6-10,0 mmol / l).
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En ancianos muy complejos (por ejemplo en situación de cuidados paliativos debido a presencia de una sola enfermedad crónica en etapa terminal, como insuficiencia cardíaca congestiva en etapa 3-4 o enfermedad pulmonar dependiente de oxígeno, enfermedad renal crónica que requiere diálisis o cáncer metastásico no controlado) y con esperanza de vida muy limitada: las decisiones de control de la glucosa deberían basarse en evitar la hipoglucemia y la hiperglucemia sintomática; los niveles de glucosa basal o preprandial deberían ser de 100–180 mg/dL (5,6–10,0 mmol/l) y los de glucosa a la hora de acostarse de 110-200 mg / dL (6,1-11,1 mmol / l).
En la GPC de 2019 de la “Endocrine Society”(3) también se aborda este tema y se recomienda en este caso que en pacientes de 65 años de edad y mayores con diabetes, se debería evaluar la salud general del paciente y sus valores personales antes de determinar las metas estrategias de tratamiento. (Declaración de buenas prácticas sin clasificar)¤
En esta guía también se clasifican los pacientes en 3 grupos en base a su estado de salud general (grupo 1: buena salud; grupo 2: salud intermedia, y grupo 3: mala salud) y los rangos de glucosa y HbA1c que se consideran razonables por grupo serían:
- Grupo 1: glucemia en ayunas 90–130 mg/dl; glucemia a la hora de dormir 90–150 mg/dl y HbA1c < 7,5%.
- Grupo 2: glucemia en ayunas 90–150 mg/dl; glucemia a la hora de dormir 100–180 mg/dl y HbA1c < 8%.
- Grupo 2: glucemia en ayunas 100–180 mg/dl; glucemia a la hora de dormir 110–200 mg/dl y HbA1c < 8,5%.
Estos valores serían los adecuados en pacientes ancianos que no utilizan medicamentos que pueden causar hipoglucemia (p. ej., insulina, sulfonilurea, meglitinidas). En caso contrario se consideran adecuados objetivos más altos de glucosa y el límite inferior de HbA1c se sitúa en ≥7%, ≥7,5% y ≥8% respectivamente para cada grupo. Se indica también que la toma de decisiones ha de ser compartida y , en consecuencia, el objetivo individualizado puede ser menor.
En el capítulo sobre la diabetes en el paciente mayor de una GPC canadiense publicada en 2018(4) se comenta que en la persona mayor con diabetes y múltiples comorbilidades y/o fragilidad, se deberían utilizar estrategias para prevenir estrictamente la hipoglucemia, que incluyen un objetivo de HbA1c menos estricto.
Este objetivo también varía en base a las características específicas del paciente. En este caso se establecen los objetivos en base a la puntuación del paciente en la Escala de fragilidad clínica (CFS por sus siglas en inglés) de Rockwood (ver), estableciendo que:
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El objetivo de HbA1c será ≤ 7,0% si la puntuación en la CFS del paciente es de 1-3, < 8,0% si la puntuación en la CFS es de 4-5, y < 8,5% si la puntuación en la CFS es de 6-8; en caso de un paciente al final de la vida (puntuación en CFS de 9) no se recomienda la medición de HbA1c, el planteamiento es evitar la hiperglucemia sintomática o cualquier hipoglucemia.
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Respecto a la glucemia preprandial se sugieren como objetivo valores de 4–7 mmol/l, 5–8 mmol/l y 6–9 mmol/l en base a si la puntuación del paciente en la CFS en 1-3, 4-5 ó 6-8. Y los valores objetivo de glucemia postprandial serían, en función de la puntuación CFS, 5–10 mmol/l, <12 mmol/l y <14 mmol/l. En el anciano con puntuación en la CFS de 9 la decision sobre el valor de glucemia debería se individualizada.
En esta guía el umbral mínimo de HbA1c en pacientes con alto riesgo de hipoglucemia (su tratamiento incluye insulina o sulfonilureas) se establece en 7,1% (puntuación en la CFS 4-8).
El sumario de evidencia de Dynamed(5) sobre el manejo de la diabetes tipo 2, en referencia a la información de la GPC actualizada de la ADA comenta que se ha de considerar la heterogeneidad cognitiva, clínica y funcional al elegir objetivos glucémicos para adultos mayores con diabetes. Plantea que en adultos mayores que por lo demás están sanos y tienen pocas enfermedades crónicas coexistentes y estado cognitivo y funcional intacto los objetivos glucémicos deberían ser más bajos (HbA1c <7% -7,5%; 53-58 mmol / mol) pero que en adultos mayores con múltiples enfermedades crónicas coexistentes, deterioro cognitivo o dependencia funcional se deberían usar metas glucémicas menos estrictas (como HbA1c <8% - 8,5%; 64-69 mmol / mol).
Añade que los objetivos glucémicos para algunos adultos mayores pueden relajarse como parte de la atención individualizada, pero se ha de evitar la hiperglucemia que conduce a síntomas y riesgo de complicaciones de hiperglucemia aguda.
Un documento de consenso publicado en mayo de 2021(6) considera establecer las intervenciones recomendadas y objetivos de tratamiento según la fragilidad en adultos mayores con diabetes y propone:
- En anciano sano / “prefragil” / con leve fragilidad (funcional e independiente; esperanza de vida > 10 años) : HbA1c <58 mmol / mol (< 7,5%), pero > 42 mmol / mol (> 6%) y glucosa plasmática en ayunas 5,0 a 7,2 mmol / l.
- Fragilidad moderada (> 2 comorbilidades; esperanza de vida reducida): HbA1c <64 mmol / mol (<8,0%) y glucosa plasmática en ayunas 6,0-8,3 mmol / l.
- Fragilidad severa (comorbilidad significativa y déficits funcionales, e independencia limitada; esperanza de vida notablemente reducida): HbA1c <69 mmol / mol (<8.5%) y glucosa plasmática en ayunas 7,0-10,0 mmol / l.
Los autores del documento concluyen que el tratamiento de los adultos mayores con diabetes tipo 2 se complica por las comorbilidades, la reducción de la esperanza de vida y las consecuencias exageradas de los efectos adversos del tratamiento, como la hipoglucemia. Consideran que la evaluación de la fragilidad debería ser un componente de rutina de una revisión de la diabetes para todos los adultos mayores, y que tras valorarla los objetivos glucémicos y las opciones terapéuticas deberían modificarse en consecuencia. Además indican que después de cada intervención, se debería reevaluar la fragilidad, dado el hecho de que la fragilidad es un proceso dinámico y puede mejorarse mediante la eliminación de la hiperglucemia y la hipoglucemia.
Y en otro documento de consenso(7), realizado en nuestro contexto sanitario, encontramos que "los objetivos de control glucémico en el paciente anciano deberían adaptarse a su situación funcional, estado cognitivo, comorbilidades y expectativa de vida. Según la valoración individualizada, se consideran 3 posibilidades:
- ancianos sanos, con buen estado funcional y cognitivo, baja carga de comorbilidad y buena expectativa de vida: las intervenciones terapéuticas y los objetivos pueden ser próximos a los de los adultos jóvenes con diabetes (HbA1c 7-7,5%)
- ancianos frágiles, con discapacidad funcional, demencia o expectativa de vida limitada; debería evitarse la hipoglucemia e hiperglucemia sintomáticas, siendo un objetivo razonable mantener una HbA1c de 7,5- 8,5%; y
- ancianos en situación de cuidados paliativos: la prioridad debe ser preservar la calidad de vida, evitando la hiperglucemia sintomática y la hipoglucemia, y reduciendo las cargas asociadas al tratamiento antidiabético. En este contexto, la determinación de HbA1c no es relevante. Las glucemias deberían mantenerse por debajo del umbral glucosúrico (< 200 mg/dl)".
¤ Ver grados de recomendación en el texto completo del documento.
*Afecciones lo suficientemente graves como para requerir medicamentos o control del estilo de vida; pueden incluir artritis, cáncer, insuficiencia cardíaca congestiva, depresión, enfisema, caídas, hipertensión, incontinencia, enfermedad renal crónica en etapa 3 o mayor, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular); múltiple significa al menos tres de estas patologías.
lunes, 19 de julio de 2021
martes, 13 de julio de 2021
PAPPS. Myplate.
En el blog del PAPPS nos recuerdan que Mi Plato cumple 10 años. Myplate es una herramienta que de forma gráfica y sencilla nos indica cuánto comer de cada uno de los cinco grupos de alimentos. También dispone de encuestas y de la posibilidad de fijar metas
Salud con cosas. Haciendo lo correcto.
Algunos países se están tomando muy en serio las estrategias para la reducción de tratamientos o pruebas de escaso valor. Cada vez se están publicando más herramientas y recomendaciones para la puesta en marcha en centros sanitarios y servicios de salud de este tipo de estrategias. Vamos a revisar algunas de las más conocidas, principalmente enfocadas a directivos y gestores.
https://saludconcosas.es/haciendo-lo-correcto/
En Salud con Cosas nos explican que existen múltiples iniciativas para reducir la práctica de pruebas y tratamientos de escaso valor. Las estrategias más conocidas son las Choosing Wisely de EE.UU., Canadá o Australia. En España, encontramos las recomendaciones No Hacer, entre otras tanto a nivel nacional como autonómico.
lunes, 12 de julio de 2021
CarPriMur. Hallazgo casual en reconocimiento de empresa.
Efectivamente se trata de un ritmo auricular bajo (p negativa en cara inferior
).
miércoles, 7 de julio de 2021
Signo de #Lancisi!!!.
Onda Venosa Yugular Sistólica causada por Regurgitación Tricuspídea. Ya nunca se te va a olvidar!!!
https://twitter.com/i/status/1412485336316395520
Signo de Lancisi es un Signo clínico en el que una gran ola venosa, o Ola gigante de V, es visible en la vena yugular en pacientes con regurgitación tricuspídea. Es causada por la sangre que fluye hacia atrás en la vena yugular a través de los incompetentes válvula tricúspide durante sístole ventricular. La muestra lleva el nombre de Giovanni Maria Lancisi . . .
GC Varela. Desarmados ante la falta de proyecto vital de los jóvenes más difíciles.
El modelo de provisión de servicios de salud mental, de servicios sociales, educativos, policiales, judiciales y penitenciarios, se enfrenta al reto de atender jóvenes con conductas disruptivas, una miscelánea de adolescentes con trastornos de salud mental y adicciones, con daño cerebral, con discapacidad intelectual, con problemas de neurodesarrollo, con trastornos del espectro autista o con dificultades derivadas de una afectación alcohólica fetal. Algunos de estos chicos y chicas viven en entornos de familias superadas por dicha problemática, otros sufren los rigores de familias desestructuradas o sencillamente malviven en la intemperie frecuentando servicios sociales, comisarías y cárceles. La realidad es que los pacientes jóvenes de alta complejidad conductual están evidenciando la inefectividad de los servicios que se les ofrecen.
http://gestionclinicavarela.blogspot.com/2021/07/desarmados-ante-la-falta-de-proyecto.html
lunes, 5 de julio de 2021
Blog de la Guía Terapéutica. Diez aplicaciones escondidas que realmente mejoran la salud.
La eHealth o eSalud se define como el conjunto de tecnologías de la información y la comunicación (TIC) que, a modo de herramientas, se emplea en el entorno sanitario en materia de prevención, diagnóstico, cuidado, tratamiento, seguimiento y gestión de la salud, y que ha venido para quedarse.
Los serious games, la domotización y las ayudas robotizadas son avances que aún no están generalizados. Habitualmente cada servicio médico crea sus propias aplicaciones de control de pacientes, con chats incluidos para resolver dudas. Sin embargo, también existen algunas aplicaciones de uso libre que ya están en circulación y que han demostrado eficacia en la mejora de la salud.
Para saber qué aplicación elegir, hay que preguntarse: «¿Qué problema resuelve la aplicación?», «¿permite evaluar la enfermedad de forma fiable?», «¿ayuda en la autogestión de la enfermedad?», «¿facilita el seguimiento evolutivo?» y «¿forma parte del tratamiento?». Además de las aplicaciones tan conocidas para medir pasos y registros de pulso, oxígeno, peso y tensión hay algunas aplicaciones realmente útiles en salud que consiguen objetivos, que, por su discreción, pasan desapercibidas. Aquí van unas cuantas.
jueves, 1 de julio de 2021
(PREEVID) Durante la lactancia las vacunas actualmente recomendadas son las basadas en ARNm.
En caso de estar contraindicadas o no disponer de ellas, debería considerarse administrar una basada en vectores virales en vez de evitar-retrasar la vacunación.
http://www.murciasalud.es/preevid/24283
De la documentación consultada encontramos que: en la mujer en periodo de lactancia las vacunas más adecuadas, y las actualmente recomendadas en nuestro medio, son las basadas en ARNm. En caso de estar contraindicadas o no disponer de ellas, debería considerarse administrar una basada en vectores virales en vez de evitar o retrasar la vacunación.
A principios de este año una pregunta publicada en el banco Preevid (ver abajo), centrada en la vacuna Comirnaty®, recogía que la información consultada indicaba que se debía considerar la vacunación en las mujeres lactantes en las que por su condición de mayor riesgo esta estuviese indicada.
Se ha procedido a realizar una revisión de la información publicada desde entonces de la que destacamos:
La última actualización disponible sobre la estrategia de vacunación frente a COVID-19 publicada por el Sistema Nacional de Salud(1) propone vacunar a las mujeres en periodo de lactancia “con vacunas de ARNm cuando les corresponda según el grupo de priorización al que pertenezcan”.
La Federación de Asociaciones Científico Médicas Españolas(2) explica que todas las vacunas atenuadas e inactivadas usadas hasta ahora, salvo la de la fiebre amarilla, son seguras para el lactante. En cuanto a las vacunas frente a COVID-19, de ARNm y basadas en vectores, también las considera seguras para la mujer, la lactancia y el bebé, pese a no disponerse de estudios definitivos en este grupo de población.
Según la Agencia Europea del Medicamento(3), aunque no se dispone de estudios durante la lactancia, no se espera ningún riesgo durante este periodo con ninguna de las 4 vacunas disponibles (Janssen®, Vaxzevria®, Spikevax® y Comirnaty®).
La web e-lactancia.org(4) ha rebajado el nivel de riesgo de la vacuna y otorga a las vacunas actualmente disponibles contra la COVID-19 (no contienen virus atenuados) un riesgo muy bajo y las considera como seguras, compatibles y con mínimo riesgo para la lactancia y el lactante.
Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE.UU.(5) tampoco consideran un riesgo las vacunas contra la COVID-19 y mencionan que informes recientes han demostrado la presencia de anticuerpos en la leche materna de mujeres que recibieron vacuna de ARNm contra la COVID-19.
Los autores del sumario de evidencia (SE) de Uptodate sobre COVID-19 y embarazo(6) recomiendan que, debido al riesgo de trombosis asociada a trombocitpenia descritos con las vacunas Janssen® y AstraZeneca®, se administre una vacuna de ARNm durante el posparto pero se vacune con otro tipo si no se dispone de estas o no es conveniente utilizarlas (en vez de posponer o retrasar la vacunación).
Por último, destacar la recomendación del “National Advisory Committee on Immunization” de Canadá(7) que, además de recomendar la vacunación con una pauta completa de vacuna basada en ARNm durante la lactancia, añade que debería ofrecerse una vacuna basada en vectores virales si la de ARNm estuviera contraindicada o no accesible, debiendo asesorar a la mujer sobre los riesgos y síntomas de trombosis trombocitopénica relacionada con la vacuna (recomendación discrecional*).
Disponible bibliografía adicional sobre el tema en el sumario de evidencia sobre la enfermedad por Coronavirus COVID-19 elaborado por el Centro Tecnológico de Información y Documentación Sanitarias (CTIDS) del Servicio Murciano de Salud.
*Según sistema GRADE.
(NEJM) Ensayo aleatorizado de un inhibidor selectivo de la transglutaminasa 2 para la enfermedad celíaca.
Ensayo preliminar donde este tratamiento atenuó el daño de la mucosa duodenal inducido por gluten en pacientes con enfermedad celíaca.
(NICE) Borrador de guía para artritis reumatoide moderada que no ha respondido a tratamientos convencionales, a propósito de la disposición de biosimilares.
Se ha recomendado el uso de adalimumab, etanercept e infliximab, tomados con metotrexato.
Adalimumab, etanercept, infliximab, certolizumab pegol, golimumab, tocilizumab y abatacept para la artritis reumatoide moderada después del fracaso de los FARME convencionales
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