Editorial traducido de American Family Physicians Am Fam Physician. 2023;107(4):342-343 por Steven R.Brown
Como se destaca en el número de este mes de American Family Physician, las recomendaciones para el tratamiento del asma han cambiado recientemente. Las directrices de la Iniciativa Global para el Asma (GINA, por sus siglas en inglés) recomiendan ahora la combinación de un corticosteroide inhalado (CSI) y formoterol como el tratamiento preferido a demanda para el asma en adultos y adolescentes mayores de 12 años. El Programa Nacional de Educación y Prevención del Asma (National Asthma Education and Prevention Program, NAEPP) adopta un enfoque diferente y sugiere una estrategia combinada de rescate a demanda en pacientes con síntomas adicionales. Este enfoque de tratamiento se denomina terapia única de mantenimiento y alivio (SMART, por sus siglas en inglés). Estas recomendaciones y los ensayos controlados aleatorizados (ECA) de SMART estuvieron muy influidos por la industria farmacéutica.
Los doctores Raymond, Peterson y Coulter afirman que «la mayoría de los ECA que evaluaron el SMART utilizaron budesonida/formoterol (Symbicort) «. La budesonida/formoterol es comercializada por Astra-Zeneca bajo la marca Symbicort en Estados Unidos. AstraZeneca informó de más de 2.500 millones de dólares en ventas de Symbicort en todo el mundo en 2021.
La junta directiva de GINA y los miembros del comité científico tienen importantes conflictos de intereses financieros. Doce de los 17 miembros, incluidos ambos presidentes, han recibido honorarios personales de AstraZeneca. La guía de la NAEPP tiene menos miembros con conflictos de intereses similares, y los miembros con conflictos de intereses se recusan de las discusiones sobre temas relacionados. Esta diferencia se alinea con la forma en que SMART se presenta en las guías, en GINA recomendando SMART como la opción preferida, mientras que la NAEPP recomienda incluir SMART como el enfoque preferido para un subconjunto más pequeño de pacientes.
La base de investigación utilizada para crear estas directrices está sustancialmente influenciada por la industria. Una revisión Cochrane de 2021 evaluó un único inhalador combinado (agonista beta2 de acción rápida más un cortiocide inahalado) utilizado como tratamiento de rescate en personas con asma leve. La revisión encontró seis estudios y utilizó cinco para el metaanálisis. Cuatro de los estudios fueron financiados por AstraZeneca, y algunos autores de los estudios eran empleados de AstraZeneca. Otros autores recibieron pagos personales de AstraZeneca.
Una revisión sistemática de 2018 de SMART para el asma persistente encontró 16 ECA, y 15 de ellos evaluaron SMART como terapia combinada con budesonida y formoterol en un inhalador de polvo seco Catorce de los 15 estudios fueron financiados por AstraZeneca, tenían un empleado de AstraZeneca como coautor, o tenían autores que recibieron honorarios u honorarios de Astra-Zeneca.12-27 Muchos de los estudios tienen un riesgo de sesgo alto o poco claro, especialmente en el cegamiento de los participantes y la evaluación de los resultados y en la notificación selectiva.
Los conflictos de intereses pueden influir en las decisiones sanitarias. La influencia de la industria puede dar lugar a recomendaciones más favorables en las guías. La mayoría de los promotores de guías siguen permitiendo conflictos de intereses y muchas no siguen las recomendaciones sobre conflictos de intereses de la Academia Nacional de Medicina (antes Instituto de Medicina) para la creación de guías. La Academia Nacional de Medicina recomienda que los miembros del grupo de desarrollo de guías no tengan conflictos de intereses siempre que sea posible, que los miembros con conflictos de intereses no representen más de una minoría del grupo de desarrollo de guías y que el presidente o los copresidentes no tengan conflictos de intereses. La GINA no sigue estas recomendaciones.
La industria puede influir en el diseño, los resultados y las conclusiones de los ensayos. Los estudios patrocinados por la industria tienen resultados y conclusiones más favorables que los patrocinados por otras fuentes, y los vínculos financieros entre los investigadores principales y la industria se asocian a resultados positivos de los ensayos. La financiación de la industria puede dar lugar a un giro excesivamente positivo a la hora de comunicar los resultados, a que los médicos elijan comparadores inferiores y a que los programas de investigación estén impulsados comercialmente. La investigación financiada por organizaciones gubernamentales puede dar lugar a resultados menos sesgados. Sin embargo, la industria farmacéutica participa en una gran proporción de publicaciones en revistas de alto impacto.
La elección de la medicación de rescate en pacientes con asma afecta a los resultados sanitarios y a los costes de la asistencia sanitaria. Nuestros colegas y pacientes deberían poder tomar esta decisión con directrices y ECA que no estén indebidamente influidos por la industria
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