Cochrane. Objetivos de presión arterial para la hipertensión en personas con nefropatía crónica.

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Antecedentes

La nefropatía crónica (NC) es un factor de riesgo independiente de enfermedad cardiovascular, desarrollo de nefropatía terminal y mortalidad por todas las causas. Afecta a alrededor del 10% de la población mundial. La prevalencia de la hipertensión en personas con NC varía del 22% en el estadio 1 al 80% en el estadio 4. La hipertensión es uno de los principales factores de riesgo independientes de eventos cardiovasculares adversos. Por ello, reducir la presión arterial por debajo de objetivos estándares podría ser beneficioso, pero también podría aumentar el riesgo de eventos adversos. Sigue sin saberse cuál es el objetivo óptimo de presión arterial en personas con hipertensión y NC.

Objetivos

Principal: comparar los efectos de los objetivos de presión arterial estándar y por debajo del estándar para la hipertensión en personas con nefropatía crónica sobre los desenlaces de mortalidad y morbilidad.

Secundario: evaluar la magnitud de las reducciones de presión arterial sistólica y diastólica, el porcentaje de participantes que alcanzaron los objetivos de presión arterial y el número de fármacos necesarios para conseguir los objetivos asignados.

Métodos de búsqueda

Se utilizaron los métodos exhaustivos estándares de búsqueda de Cochrane. Se hicieron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Hipertensión (Cochrane Hypertension), CENTRAL, MEDLINE, Embase, otra base de datos y en dos registros de ensayos hasta el 8 de febrero de 2023. También se contactó con los autores de los artículos relevantes con respecto a otros trabajos publicados y no publicados. No se aplicaron restricciones de idioma.

Criterios de selección

Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) en personas con hipertensión y NC que proporcionaron al menos 12 meses de seguimiento.

Las intervenciones elegibles compararon objetivos más bajos de presión arterial sistólica/diastólica (130/80 mmHg o menos) con los objetivos estándares de presión arterial (140 a 160/90 a 100 mmHg o menos).

Los participantes fueron adultos con NC e hipertensión documentada de una manera estándar en al menos dos ocasiones, o que ya recibían tratamiento para la hipertensión.

Obtención y análisis de los datos

Se utilizaron los métodos estándares de Cochrane. Los desenlaces fundamentales fueron la mortalidad total, el total de eventos adversos graves, el total de eventos cardiovasculares, la mortalidad cardiovascular y la progresión a nefropatía terminal. Los desenlaces importantes fueron los retiros de los participantes por efectos adversos y la cifra de participantes con duplicación del nivel de creatinina sérica o al menos una reducción del 50% de la velocidad de filtración glomerular (VFG) al final del estudio. Se utilizó el sistema GRADE para evaluar la certeza de la evidencia de los desenlaces fundamentales. Esta revisión no recibió financiación.

Resultados principales

Se incluyeron seis ECA que aportaron datos al metanálisis, con 7348 participantes en total (de 840 a 4733 personas por estudio). El seguimiento medio fue de 3,6 años (intervalo de 1,0 a 8,0 años). Tres estudios recibieron financiación pública, dos privada y uno tuvo financiación tanto pública como privada. Todos los ECA aportaron datos individuales de los participantes. Ninguno de los estudios incluidos mantuvo oculta la asignación a los participantes ni a los profesionales sanitarios debido a la necesidad de ajustar el fármaco antihipertensivo para lograr un objetivo concreto de presión arterial. Sin embargo, un comité independiente al que se le ocultó la asignación de los grupos, evaluó todos los eventos clínicos en todos los estudios.

Desenlaces fundamentales. En comparación con los objetivos estándares de presión arterial, es probable que los objetivos más bajos den lugar a poca o ninguna diferencia en la mortalidad total (razón de riesgos [RR] 0,90; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,76 a 1,06; seis estudios, 7348 participantes), los eventos adversos graves totales (RR 1,01; IC del 95%: 0,94 a 1,08; seis estudios, 7348 participantes) y los eventos cardiovasculares totales (RR 1,00; IC del 95%: 0,87 a 1,15; cinco estudios, 6508 participantes), todos con evidencia de certeza moderada. En comparación con los objetivos estándares de presión arterial, los objetivos más bajos podrían dar lugar a poca o ninguna diferencia en la mortalidad cardiovascular (RR 0,90; IC del 95%: 0,70 a 1,16; seis estudios, 7348 participantes) y la progresión a nefropatía terminal (RR 0,94; IC del 95%: 0,80 a 1,11; cuatro estudios, 4788 participantes), ambos con evidencia de certeza baja.

Desenlaces importantes. Se encontró poca o ninguna diferencia en los retiros de los participantes por efectos adversos y en la cifra de participantes con duplicación del nivel de creatinina sérica o al menos una reducción del 50% de la VFG al final del estudio.

Desenlaces exploratorios. En comparación con los grupos de objetivos estándares de presión arterial, los participantes de los grupos de objetivos inferiores lograron valores más bajos de presión arterial sistólica y diastólica al año y requirieron un número mayor de fármacos antihipertensivos al final de los estudios. Un porcentaje mayor de participantes de los grupos de objetivos estándares de presión arterial consiguieron los objetivos que se les asignaron en comparación con los participantes de los grupos de objetivos intensivos.

Conclusiones de los autores

En comparación con un objetivo estándar de presión arterial, los objetivos de presión arterial más bajos probablemente dan lugar a poca o ninguna diferencia en la mortalidad total, los eventos adversos graves totales y los eventos cardiovasculares totales, y podrían dar lugar a poca o ninguna diferencia en la mortalidad cardiovascular total o en la progresión a la nefropatía terminal en las personas con hipertensión y NC. Sin embargo, la evidencia que sustenta estas conclusiones tiene varias limitaciones. Todos los estudios tenían un diseño abierto, las mediciones de la presión arterial se llevaron a cabo en la consulta médica y hubo poca información sobre eventos adversos. Los futuros estudios deben incluir datos de calidad alta sobre eventos adversos, informar sobre resultados de personas con distintas concentraciones de proteinuria y considerar la monitorización de la presión arterial fuera de la consulta. Hay varios estudios en curso y podrían proporcionar nueva evidencia sobre este tema en un futuro próximo.